CC BY
83
УДК: 617.577-001-089.844
ОСОБЕННОСТИ ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ ОПЕРАЦИИ ПРИ ДИСТАЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ И РАЗГИБАТЕЛЕЙ пальцев кисти
Т.Р.МИНАЕВ, О.Н.НИЗОВ, А.А.ЮЛДАШЕВ, Ж.Х.ДАВЛАТОВ
Peculiarities of restorative operations at distal injuries of flexor and extensor tendons of fingers
T.R.MINAEV, O.N.NIZOV, A.A.YULDASHEV, J.H.DAVLATOV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Проанализированы результаты лечения больных с травматическими повреждениями сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев в I анатомической зоне. На основе анализа историй болезни 212 больных обсуждаются недостатки традиционных способов оперативного восстановления и связанные с ними неудовлетворительные исходы. Предложены собственные модификации операций при подобных повреждениях, свободные от минусов традиционных способов и дающие более качественные отдаленные функциональные результаты.
Ключевые слова: сухожилия, сгибатели, разгибатели, дистальное повреждение, пальцы кисты.
Treatment results of patients with at distal injuries of flexor and extensor tendons of fingers in the 1st anatomic zone have been analyzed. On the background of 212 patients history cases deficiencies of traditional ways of restorative operations and unsatisfactory outcomes connected with them are discussed. New own modifications of operations at such injuries and performing more qualitative long-term functional results are offered.
Keywords: tendons, flexors, extensors, distal injuries, fingers.
В хирургии кисти часто приходится иметь дело с повреждениями сухожилий как глубоких сгибателей, так и разгибателей пальцев кисти в I анатомической зоне, т.е. в области прикрепления их к ногтевой фаланге и на уровне дистального межфалангового сустава (рис. 1,2). Восстановительные операции в таких случаях представляют собой определенные трудности из-за наличия очень короткого дистального конца сухожилия.
Некоторые авторы при повреждениях сухожилий глубоких сгибателей предлагали вообще не восстанавливать сухожилие, а выполнять артродез дистального межфалангового сустава в функционально выгодном (полусогнутом) положении [2, 3]. При открытых дистальных повреждениях сухожилий разгибателей с учетом того, что они фиксированы тыльным сухожильным растяжением, и концы их фактически не расходятся, рекомендовалось ограничиться только хирургической обработкой раны с иммобилизацией пальца (гипсовой повязкой, шиной или интраме-дуллярной спицей) в положении гиперэкстензии в дистальном межфаланговом суставе на срок 5-6 недель [4].
Понятно, что такая тактика лечения была вынужденной и объяснялась, прежде всего, отсутствием в то время атравматичного и биологически индифферентного шовного материала. Использование для сухожильного шва шелка, а позже плетеного лавсана или капрона на обычных хирургических иглах с «ушком» приводило к разволокнению и прорезыванию нитью концов сухожилий, а выраженная тканевая реакция -к развитию асептического воспаления. Все это часто заканчивалось появлением лигатурных свищей, расхождением концов сухожилий и в итоге неудачным функциональным результатом.
Время извлекаемых сухожильных швов наступило, когда в качестве шовного материала начали использовать тонкую металлическую проволоку. Металлическая нить будучи монофиламентной и относительно
индифферентной для тканей фактически не вызывала воспалительной реакции, но присущие ей упругость и жесткость ограничивали время ее пребывания в тканях только периодом иммобилизации, т.е. 4-5 неделями, после чего она подлежала удалению.
Оригинальная методика восстановления при закрытых дистальных разрывах тыльного сухожильного растяжения разгибателя пальца была предложена J.I.Bunnel. Он выполнял прошивание проксимального конца сухожилия с последующим проведением концов нити через дистальный конец сухожилия и далее через кожу на кончик ногтевой фаланги, завязывая их там между собой на металлической пуговице. Через 3 -4 недели, после сращения сухожилия пуговица удалялась, и нить извлекалась [1, 5].
Эта методика при всей оригинальности имеет и определенные недостатки, к которым можно отнести риск инфицирования столь длительно не снимаемых швов, развитие пролежней в области опорной пуговицы, определенные трудности при извлечении съемной, внутрисухожильной нити.
Возможность для выполнения полноценных восстановительных операций на сухожилиях специалисты получили только несколько десятилетий назад с появлением определенного инструментария, обеспечивающего прецизионную технику, и специального шовного материала.
Основную роль тут играет качество шовного материала, который должен быть:
— монофиламентным, что обеспечивает хорошее скольжение нити при проведении через сухожильную ткань,
— биологически индифферентным для исключения развития тканевой реакции и асептического воспаления,
— снабжен несъемной атравматичной «безушковой» иглой.
Только при наличии этих условий при выполнении реконструкции можно выполнять несъемный сложный сухожильный шов, не боясь прорезывания нитей и не думая о необходимости их дальнейшего удаления.
Материал и методы
В отделении хирургии сосудов и микрохирургии РНЦЭМП в 2001-2012 гг. прооперированы 1860 больных с повреждением сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев на уровне пальцев и кисти. Пострадавших с травмами сухожилий в I анатомической зоне было 212 (11,4%), из них с повреждениями глубоких сгибателей пальцев 148 (69,8%), разгибателей - 64 (30,1%). Мужчин было 198 (93,4%), женщин - 14 (6,6%). Средний возраст больных - 32,9 года. Послеоперационное течение было в основном гладкое. В ближайшем периоде у 15 (7,1%) больных возникли осложнения в виде краевых кожных некрозов и поверхностных нагноений, что было связано не с методикой операции, а с характером полученной травмы. При гладком послеоперационном течении среднее время пребывания пациентов в стационаре составило 1,5 суток.
Большинство больных приходило к нам на контрольные осмотры после снятия швов и окончания сроков иммобилизации в сроки от 1 до 6 месяцев после операции. Отдаленные результаты удалось проследить у 134 пациентов, из них с повреждениями глубоких сгибателей пальцев 94 (70%), разгибателей - 40 (30%).
Необходимо отметить, что в первые годы работы при дистальных повреждениях сухожилий мы использовали традиционную методику восстановления «конец в конец». Однако спустя некоторое время к нам стали обращаться ранее оперированные больные, недовольные функциональными результатами -деформации, отсутствие активного сгибания или разгибания ногтевой фаланги. На повторных операциях было выявлено, что причиной этого было прорезывание швов на дистальных концах сухожилий, которое чаще всего наступало после прекращения иммобилизации с началом активной разработки и реабилитации. Данные о числе больных, которым были выполнены операции по традиционной методике, а также количестве и характере осложнений и повторных опе-
раций представлены в таблице 1.
Как видно из таблицы, у 28 (42,3%) больных отмечались те или осложнения, потребовавшие проведения повторных операций, у 17 (27,4%) из них пришлось вновь выполнить восстановление сухожилий.
Для решения этой проблемы нами разработаны и многократно клинически проверены модификации восстановительных операций при таком уровне повреждения сухожилий.
При повреждении глубокого сгибателя после прошивания проксимального конца сухожилия (способом Кюнео, Розова), с помощью прямой иглы концы нити проводятся по бокам кости ногтевой фаланги пара-оссально и выводятся на тыл ногтевой фаланги, в небольшую размером 5-6 мм поперечную кожную рану. Далее проксимальный конец сухожилия за нити подтягивается до соприкосновения с надкостницей ногтевой фаланги, а концы проведенных на тыл нитей завязываются, с оставлением узла в глубине раны без вывода его на кожу и без использования пуговицы (рис. 1).
Аналогично выполняется восстановление поврежденного на уровне дистального межфалангового сустава сухожилия разгибателя, только концы нити проводятся параоссально вдоль кости ногтевой фаланги, потом выводятся через небольшой 5-6 мм разрез на кончик пальца, где после гиперэкстензии ногтевой фаланги также завязываются в глубине раны (рис. 2).
Результаты
Данные о числе больных, которым были выполнены операции по нашей методике, а также количестве и характере осложнений представлены в таблице 2.
Как видно из таблицы, число операций с хорошим отдаленным результатом у больных, оперированных по нашей методике, - 64 (89%) — было значительно больше, чем у больных с традиционной техникой — 34 (54,8%). Повторные операции пришлось выполнять всего у 5 (6,9%) из 8 пациентов, причем во всех случа-
Рис. 1. Шов сухожилия глубокого сгибателя пальца в модификации отделения.
Рис. 2. Шов сухожилия разгибателя пальца в модификации отделения.
Особенности восстановительных операций при дистальных повреждениях сухожилий сгибателей и разгибателей
Таблица 1. Отдаленные результаты у больных, оперированных по традиционной методике
Восстановленные сухожилия
Всего больных
Осложнения
Повторные операции
разрыв
контрактура
шов
тендолиз
Сгибатели Разгибатели Всего, абс. (%)
43 19 62
10 5
15 (24,2)
12 1
13 (20,1)
11 6
17 (27,4)
11
11 (17,8)
Таблица 2. Отдаленные результаты у больных, оперированных по модифицированной методике
Восстановленные сухожилия
Всего больных
Осложнения
Повторные операции
разрыв
контрактура
шов
тендолиз
Сгибатели Разгибатели Всего, абс. (%)
51 21 72
5 3
8 (11)
5
5(6,9)
ях это был только тендолиз, а значит, не было необходимости в иммобилизации пальцев и кисти. Эти больные сразу после заживления раны могли начать процедуры по разработке и реабилитации. У остальных 3 пациентов удалось обойтись вообще без операции, ограничившись консервативными физиотерапевтическими мероприятиями.
Клинический пример. Больной П., 29 лет. Диагноз: резаная рана передней поверхности средней фаланги V пальца правой кисти с повреждением сухожилия глубокого сгибателя пальца. Травму получил по неосторожности, порезавшись ножом за 1 час до поступления. Общее состояние больного удовлетворитель-
ное. Локально: по передней поверхности средней фаланги V пальца правой кисти, ближе к дистальной межфаланговой складке имеется умерено кровоточащая поперечная рана 1,5х0,7 см. Отсутствует активное сгибание ногтевой фаланги, чувствительность дисталь-нее раны не нарушена, кровоснабжение полностью компенсированное (рис. 3).
Операция: под местной анестезией после промывания раны растворами антисептиков произведено ее расширение дополнительными багинетными разрезами в дистальном и проксимальном направлениях. Выявлено, что дистальный конец пересеченного сухожилия глубокого сгибателя длиной всего около 0,5
Рис. 3. Вид при поступлении.
Рис. 4. Вид после операции (спереди).
Рис. 5. Вид после операции (с тыла).
Рис. 6. Функция сгибания.
см, что явно недостаточно для выполнения полноценного шва. Проксимальный конец сухожилия, завернувшийся при травме, был выделен через отдельный разрез на уровне дистальной ладонной складки и выведен в основную рану. С учетом короткого дисталь-ного конца было выполнено прошивание проксимального конца по Кюнео с последующей его параоссаль-ной фиксацией к кости ногтевой фаланги по описанной выше методике (рис. 4,5).
Послеоперационное течение гладкое, заживление первичное. Через 10 дней после операции активное сгибание в пальце практически в полном объеме (рис. 6).
Таким образом, считаем, что предложенные нами модификации восстановительных операций при дистальных (в I анатомической зоне) повреждениях сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев достаточно эффективны, имеют свои несомненные преимущества, легки в выполнении и могут широко использоваться в повседневной практике хирургии кисти.
Выводы:
1. При использовании предложенной методики отсутствует риск прорезывания швов на дистальном конце сухожилия.
2. Создаются условия для плотного контакта между проксимальным концом сухожилия и надкостницей ногтевой фаланги, необходимые для полноценного сращения.
3. Нить, которой выполняется основной сухожильный шов, остается под кожей, снижая до минимума риск инфицирования.
4. Не применяется опорная пуговица, длительное использование которой в течение всего периода сращения сухожилия может вызвать пролежень и вторичное инфицирование.
5. Отсутствует необходимость извлечения внутрисухо-жильной нити и неизбежной при этом дополнительной травматизации.
Литература
1. Белоусов А.Е. Пластическая реконструктивная и эстетическая хирургия. СПб Гиппократ 1991; 743.
2. Волкова А.М. Хирургия кисти. Екатеринбург Сред.-Урал. кн. изд-во 1998; 1: 304.
3. Макусев Г.И., Макусев И.Е. Лечение повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти у детей. Казанский мед журн 2001; 4: 272-273.
4. Науменко Л.Ю., Дрюк М.М., Куринний И.М. Ранняя активная разработка при лечении застарелых повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти в критической зоне. Клин хир 1997; 7-8: 52-53.
5. Kleinert H.E., Schepel S., Gill T. Flexor tendon injuries. Surg Clin North Amer 1991; 61: 267-286.
КУЛ БАРМОКЛАРИНИ БУКУВЧИ ВА РОСТЛОВЧИ ПАЙЛАРНИНГ ДИСТАЛ ШИКАСТЛАНИШЛАРИДА ТИКЛОВЧИ ОПЕРАЦИЯЛАРНИНГ ХУСУСИЯТЛАРИ
Т.Р.Минаев, О.Н.Низов, А.А.Юлдашев, Ж.Х.Давлатов Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Кул бармокларини 6укувчи Ba ростловчи пайлар-нинг I aнaтомик со^ада трaвмaтик шикастланишлари-ни хирургик дaволaш нaтижaлaри тaхлил килинган. 212 бемордa ^газ^ген aнъaнaвий aмaлиётлaрнинг кaмчиликлaри ва улар билан боглик коникарсиз нaтижaлaр сабаблари yргaнилгaн. Ушбу шикастлани-шларни даволашда муаллифлар мукаммаллашти-рилган услубни таклиф килишган ва бу ёндашувнинг анъанавий услубларнинг камичиликларидан ^олис эканлиги хамда сифатлирок функционал натижалар бериши кyрсaтилгaн.
Контакт: Минаев Тимур Рафаэлович, РНЦЭМП, отделение хирургии сосудов. 100117, Ташкент, ул.Фархадская, 2. Тел.: +99871-277-91-47 291-1656 miner105@rambler.ru
