CC BY
15
6. Gong, C. S. Comparison of totally laparoscopic total gaSrectomy using an endoscopic linear Kapler with laparoscopic-assiSed total gaSrectomy using a circular Kapler in patients with gaSric cancer: A single-center experience / C. S. Gong, B. S. Kim, H. S. Kim. - Text : unmediated // World J Gastroenterol. - 2017. - № 23 (48). - Р. 8553-8561.
7. Цацаниди, К. Н. Пищеводно-кишечные и пищеводно-желудочные анастомозы / К. Н. Цацаниди, А. В. Богданов. - Москва, 1969. - 175 с. -Текст : непосредственный.
8. Габричидзе, П. Н. Антирефлюксный пищеводно-тонкокишечный анастомоз в хирургии рака желудка : специальность 14.01.12 «Онкология» : автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук / Габричидзе Петр Нугзарович ; Ростовский научно-исследовательский онкологический институт. - Ростов-на-Дону, 2004. - 26 с. - Место защиты: Ростовский научно-исследовательский онкологический институт. - Текст : непосредственный.
■ УДК 618 И. Ю. БАЕВА
ОСОБЕННОСТИ ВНУТРИУТРОБНОГО РОСТА КРУПНЫХ ПЛОДОВ ОТ МАТЕРЕЙ БЕЗ САХАРНОГО ДИАБЕТА И ИХ СВЯЗЬ С ВНУТРИУТРОБНЫМИ МАРКЕРАМИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ ФЕТОПАТИИ
ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России I. YU. BAEVA
FEATURES OF INTAUTERINE GROWTH OF LARGE FETUSES OF MOTHERS WITHOUT DIABETES MELLITUS AND THEIR RELATIONSHIP WITH INTRAUTERINE MARKERS OF DIABETES FETOPATHY
FSBEI HE «Orenburg State Medical University» of the Ministry of Health ofRussia
Резюме. Проведено проспективное когортное исследование 376 крупных плодов от матерей без сахарного диабета в г. Оренбурге. Входе исследования установлены ультразвуковые параметры крупных плодов с симметричным и асимметричным развитием. Основным ультразвуковым маркером, позволяющим с начала третьего триместра беременности выявить асимметричный рост плода, была окружность живота. Частота встречаемости внутриутробных маркеров диабетической фетопатии была достоверно выше при асимметричной макросомии, что позволяет считать асимметричный тип роста крупного плода одним из маркеров диабетической фетопатии. Полученные данные позволят персонифицировать тактику ведения беременности и выбор способа родоразрешения при макросомии плода.
Ключевые слова: ультразвуковое исследование, крупный плод, диабетическая фетопатия.
Summary. A prospective cohort study of376 large fetuses ofthe mothers without diabetes mellitus from Orenburg was carried out. The study established the ultrasound parameters of the large fetus with symmetric and asymmetric development. The main ultrasound parameter which could indicate an asymmetric fetal growth was the abdominal circumference. Incidence of intrauterine markers of diabetic fetopathy was significantly higher in asymmetric mac-rosomia, which allows us to consider the asymmetric type of large fetus growth as one of the markers of diabetic fetopathy. The data obtained allow to personalize the management of pregnancy and the method of delivery in cases offetal macrosomia.
Key words: ultrasound, large fetus, diabetic fetopathy.
Под термином «крупный плод» понимают его вес 4000 г и более при рождении. Внутриутробная диагностика крупного плода при ультразвуковом исследовании основывается на его размерах, превышающих 90-й процентиль для данного срока беременности [1]. Частота рождения крупного плода, по данным разных авторов, составляет от 5 до 10 % [2]. В последние 2 десятилетия отмечается четкая тенденция к увеличению частоты его рождения [3].
В современном акушерстве проблема крупного плода приобретает все большую актуальность в связи с отсутствием четких алгоритмов ведения беременности и родов при макросомии плода [4, 5].
Принято выделять два типа крупного плода - с симметричным и асимметричным развитием. Симметричный тип обусловлен генетическими факторами (конституциональная макросомия) [6]. При асимметричном развитии крупные размеры плода формируются под влиянием нарушенного углеводного обмена во время беременности.
Подразделение крупных плодов на 2 группы (с симметричным и асимметричным развитием) в проведенном исследовании основано на данных клинических исследований, свидетельствующих о влиянии симметричности фетометричных соотношений на перинатальные осложнения, в том числе неврологические нарушения [7].
Цель исследования — установить зависимость между симметричностью развития крупного плода от матерей без сахарного диабета и частотой встречаемости маркеров диабетической фетопатии.
Материал и методы. Было проведено проспективное когортное исследование 376 крупных плодов от матерей без сахарного диабета в г. Оренбурге. Группа крупных плодов после рождения была разделена на 2 подгруппы - с симметричным развитием (п - 282) и асимметричным (п - 94).
Критериями включения в исследование явились одноплодная беременность у женщин с регулярным 28-дневным менструальным циклом, закончившаяся рождением живых детей.
Критериями исключения явились случаи сахарного диабета у матери, за исключением гестационного, пороки развития плода, аномалии кариотипа.
Ультразвуковые фетометрические параметры измерялись на аппарате экспертного класса «Medison ЭКО7». Гестационный возраст плода определялся с помощью ультразвукового исследования, проведенного в I три-
местре беременности, по копчико-теменному размеру (КТР), по дате последней менструации. Ультразвуковое исследование включало фетометрические параметры в стандартных срезах по стандартным ультразвуковым ориентирам. Размеры головы плода представлены ее окружностью (ОГ), которая вычислялась по измерению бипариетального и лобно-затылочного размеров по формуле эллипса. Бипариетальный размер головки (БПР), лобно-затылочный размер измерялся на уровне срединного М-эхо. Размеры туловища плода представлены окружностью живота (ОЖ), которая измерялась на уровне пупочной вены более центрально от портальной системы печени. Длина бедра (ДБ), измеренная между проксимальным и дистальным метафизами, представляла динамику роста конечностей плода.
Симметричность развития плода определялась по пропорциональности отношений БПР/ОЖ, ДБ/ОЖ. При снижении указанных соотношений менее 20 % развитие плода определялось как асимметричное.
С целью диагностики диабетической фетопатии у плода подсчитывался буккальный коэффициент, кар-диоторакальный индекс, измеряли толщину межжелудочковой перегородки (МЖП) сердца, увеличение подкожно-жирового слоя в области теменных костей (двойной контур головки), в области шеи плода и живота, гепатомегалию, гиперплазию коры надпочечников.
Величина буккального индекса определялась как отношение диаметра щек к бипариетальному размеру головки. Диаметр щек определялся на уровне уголков рта плода от наружного края одной щеки до наружного края другой.
Кардиомегалия определялась по величине кардио-торакального индекса, кардиопатия - по утолщению межжелудочковой перегородки. Измерение кардио-торакального индекса проводилось по общепринятой методике на уровне 4-камерного среза сердца путем подсчета отношения площади сечения сердца к площади сечения грудной клетки.
Полученные данные были подвергнуты статистической обработке с использованием критерия Стьюдента. Статистическая значимость определялась как р < 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение. Основные ультразвуковые фетометрические параметры крупных плодов представлены в таблице 1.
Анализ полученных данных позволил выявить целый ряд особенностей развития крупных плодов с симметричным и асимметричным развитием. Имея общую тенденцию к постепенному увеличению в последовательные сроки внутриутробного периода, окружность головки (ОГ) крупных плодов с симметричным развитием была достоверно больше по сравнению с асимметричным с 33-34 недель беременности (р < 0,05). Эти различия сохранялись до конечного срока внутриутробного развития, что наглядно отображает рисунок 1.
Ряд 1 - крупный плод с симметричным развитием; ряд 2 - крупный плод с асимметричным развитием
Рис. 1 - Динамика ультразвуковых параметров окружности головки крупных плодов
Окружность живота (ОЖ) крупных плодов с симметричным и асимметричным развитием имела достоверные различия на более ранних сроках внутриутробного развития (табл. 1). Установлено, что с 25-26 недель беременности наблюдалась четкая тенденция превалирования этого показателя у плодов с асимметричным развитием (рис. 2), но эти различия оказались недостоверными (табл. 1). Со срока гестации 29-30 недель окружность живота крупных плодов с асимметричным развитием была достоверно больше в сравнении с симметричными.
Таблица 1 - Сравнительная характеристика ультразвуковых фетометрических показателей крупных плодов с симметричным и асимметричным развитием
Срок гестации (нед.) ОГ X ± Sx (мм) ОЖ X ± Sx (мм) ДБ X ± Sx (мм)
Симметричное (п - 282) Асимметричное (п - 94) Р Симметричное (п - 82) Асимметричное (п - 94) Р Симметричное (п - 282) Асимметричное (п - 94) Р
21-22 203,3 ± 3,5 202,9 ± 3,8 > 0,05 180,0 ± 4,6 178,0 ± 3,1 > 0,05 38,1 ± 1,3 37,4 ± 2,3 > 0,05
23-24 214,6 ± 3,5 215,7 ± 3,2 > 0,05 191,0 ± 3,6 193,0 ± 3,5 > 0,05 41,2 ± 2,2 40,9 ± 2,2 > 0,05
25-26 239,3 ± 2,3 234,5 ± 3,1 > 0,05 209 ± 3,2 209,5 ± 3,8 > 0,05 46,4 ± 1,8 45,4 ± 1,9 > 0,05
27-28 270,1 ± 3,2 268,7 ± 3,8 > 0,05 225,9 ± 6,3 225,4 ± 5,7 > 0,05 52,9 ± 1,9 52,0 ± 2,3 > 0,05
29-30 282,0 ± 4,5 280,0 ± 4,1 > 0,05 254,9 ± 3,7 273,0 ± 4,7 < 0,05 57,5 ± 1,1 56,7 ± 2,4 > 0,05
31-32 291,8 ± 3,2 294,0 ± 3,0 > 0,05 287,0 ± 4,3 290,0 ± 3,3 < 0,05 62,7 ± 2,3 1,6 ± 2,2 > 0,05
33-34 315,4 ± 3,1 306,0 ± 3,2 < 0,05 318,9 ± 3,8 329,0 ± 3,9 < 0,05 68,1 ± 1,0 6,1 ± 1,1 > 0,05
35-36 325,8 ± 2,3 317,1 ± 2,4 < 0,05 340,8 ± 3,4 358,1 ± 4,1 < 0,05 72,0 ± 1,3 71,0 ± 1,2 > 0,05
37-38 340,8 ± 2,2 330,0 ± 2,4 < 0,05 360,0 ± 2,3 366,1 ± 3,2 < 0,05 76,6 ± 1,0 73,4 ± 1,0 < 0,05
39-40 344,9 ± 2,4 331,8 ± 2,1 < 0,05 375,2 ± 3,9 382,2 ± 2,4 < 0,05 78,1 ± 1,0 75,6 ± 1,1 < 0,05
Рисунок 2 свидетельствует, что темп прироста этого показателя у крупных плодов с симметричным и асимметричным развитием был максимально высоким с 27-28 недель до 35-36 недель внутриутробного развития, после чего отмечалось незначительное замедление темпов роста туловища, однако до конечного срока гестации наблюдалось его последовательное увеличение (рис. 2).
Ряд 1 - крупный плод с симметричным развитием; ряд 2 - крупный плод с асимметричным развитием
Рис. 2 - Динамика ультразвуковых параметров окружности живота крупных плодов
Наряду с оценкой роста головы и туловища крупных плодов в нашем исследовании проведена оценка роста его конечностей, а именно длины бедра. В результате проведенного исследования было установлено, что рост нижних конечностей у крупных плодов довольно стабилен (табл. 1). Вместе с тем он имеет некоторые особенности, зависящие от симметричности развития крупного плода. Прежде всего, это замедление темпов роста у плодов с асимметричным развитием к 35-36 неделе внутриутробного развития. В результате на сроке доношенной беременности длина бедра крупных плодов с асимметричным развитием оказалась достоверно меньше аналогичного показателя у плодов с симметричным развитием.
При анализе внутриутробных маркеров диабетической фетопатии было установлено, что частота их встречаемости при асимметричном развитии достоверно выше (табл. 2). При этом наиболее частыми маркерами было увеличение буккального коэффициента (74,5 % и 19,5 %
соответственно) и увеличение подкожно-жирового слоя живота (78,7 % и 11,3 %).
Итак, в ходе проведенного исследования были установлены достоверные различия в динамике роста ультразвуковых фетометрических параметров головы, туловища и конечностей крупных плодов с симметричным и асимметричным развитием. При этом наиболее последовательно увеличивалась длина бедра крупных плодов во II-III триместрах беременности. Основным ультразвуковым параметром, позволяющим с начала третьего триместра беременности выявить диспропорциональный рост плода, была окружность живота.
По данным литературы, ультразвуковые размеры окружности живота плода являются наиболее чувствительным критерием, позволяющим прогнозировать крупные размеры плода [8]. Увеличение окружности живота за счет подкожно-жировой складки связано с повышенной секрецией инсулина плода в ответ на гипергликемию у матери и может служить одним из диагностических признаков гестационного сахарного диабета [9]. По данным Ю. А. Дударевой с соавт. (2019), несмотря на принятые на сегодняшний день критерии, диагностика нарушений углеводного обмена остается актуальной. Дополнительным диагностическим критерием макросомии является измерение подкожно жировых складок плода [10]. Согласно данным М. А. Лебедевой, Ч. Г. Гагаева (2019), толщина подкожно-жировой складки в области средней трети плеча - 2,5 мм и бедра - 3 мм и более являются предикторами рождения крупного плода в случаях затрудненной визуализации.
Анализ висцеральных признаков диабетической фетопатии выявил, что увеличение буккального коэффициента и увеличение подкожно-жирового слоя живота встречаются с наибольшей частотой во II-III триместрах беременности. При асимметричной форме макросомии достоверно чаще были диагностированы все изученные маркеры, включая гепатомегалию и спленомегалию, кардиомегалию и увеличение межжелудочковой перегородки, гиперплазию коры надпочечников. Полученные данные свидетельствуют, что асимметричная форма макросомии сама по себе является одним из маркеров развития диабетической фетопатии.
Таблица 2 - Маркеры диабетической фетопатии (ДФ) у крупных плодов в зависимости от симметричности их развития
Маркеры ДФ 27-28 недель 31-32 недели 35-36 недель
Развитие
симметричное (n - 282) асимметричное (n - 94) симметричное (n - 282) асимметричное (n - 94) симметричное (n - 282) асимметричное (n - 94)
Увеличение буккального коэффициента 43 (15,3 %)* 57 (60,6 %)* 55 (19,5 %)* 64 (68,1 %)* 55 (19,5 %)* 70 (74,5 %)*
Увеличение подкожно-жирового слоя живота — 10 (10,6 %) 20 (7,1 %)* 65 (69,1 %)* 32 (11,3 %)* 74 (78,7 %)*
Кардиомегалия, утолщение МЖП — 15 (15,9 %) 10 (3,5 %)* 25 (26,6 %)* 10 (3,5 %)** 35 (37,2 %)**
Гепатомегалия, спленомегалия 3 (1,1 %)* 3 (3,2 %)* 5 (1,8 %)** 15 (15,9 %)** 5 (1,8 %)** 20 (21,3 %)**
Гиперплазия коры надпочечников — — 3 (1,1 %)** 10 (10,6 %)** 3 (1,1 %)** 12 (12,8 %)**
Примечания: * - Р < 0,01; ** - Р < 0,001.
Заключение. Таким образом, в ходе исследования установлены ультразвуковые фетометрические параметры крупных плодов с симметричным развитием (конституциональная макросомия) и асимметричным на протяжении II—III триместров беременности. Полученные данные можно использовать в клинической практике для раннего выявления признаков диабетической фетопатии, что позволит персонифицировать тактику ведения беременности и родов при крупном плоде. __Литература:_
1. Beta, J. Maternal and neonatal complications of fetal macrosomia: sySem-atic review and meta-analysis / J. Beta, N. Khan, A. Khalil [et al.]. - Text : unmediated // Ultrasound Obiftet Gynecol. - 2019. - Vol. 54. - P. 308-318.
2. Ляличкина, Н. А. Макросомия плода : Акушерские и перинатальные исходы / Н. А. Ляличкина, Т. В. Макарова, Л. Ш. Салямова. - Текст : непосредственный // Современные проблемы науки и образования. -2016. - № 3. - С. 71.
3. Ковтуненко, Р. В. Медико-биологические и социально-гигиенические аспекты крупного плода / Р. В. Ковтуненко, Е. А. Толстолобикова, О. В. Клименко [и др.]. - Текст : непосредственный // Материалы VII Международной научно-практической конференции «Состояние здоровья: медицинские, социальные и психолого-педагогические аспекты». - Чита, 2016. - С. 241-249.
4. Magro-Malosso, E. R. Induction of labour for suspected macrosomia at term in non-diabetic women a sySematic review and meta-analysis of randomized controlled trials / E. R. Magro-Malosso, G. Saccone, M. Chen [et al.]. -Text : unmediated // BJOG. - 2017. - Vol. 124. - P. 414-421.
5. Папышева, О. В. Оптимальные сроки родоразрешения при геста-ционном диабете: проблема, требующая консенсусного решения /
■ УДК 616-08-035
0. В. Папышева, Л. Н. Есипова, Н. М. Старцева [и др.]. - Текст : непосредственный // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. - 2019. - Т. 7, № S. - C. 122-128.
6. Aye, S. S. Management of large-for-geSational age pregnancy in non-diabetic women / S. S. Aye, V. Miller, S. Saxena [et al.]. - Text : unmediated // The Obiftetritian and gynecologic. - 2010. - Vol. 12, Iss. 4. - P. 250-256.
7. Бабиянц, А. Я. Проблемы перинатального поражения центральной нервной системы у детей, рожденных женщинами с сахарным диабетом / А. Я. Бабиянц, А. А. Афонин. - Текст : непосредственный // Журнал фундаментальной медицины и биологии. - 2017. - № 2. - C. 28-37.
8. Abdella, R. M. A. Sonographic evaluation of fetal abdominal circumference and cerebroplacental Doppler indices for the prediction of fetal macrosomia in full term pregnant women / R. M. A. Abdella, S. A. M. Ahmed. - Text : unmediated // Middle EaS Fertility Society Journal. - 2014. - Vol. 19, Iss.
1. - P. 69-74.
9. Беловоденко, М. А. Влияние гипергликемии на плод при гестацион-ном и манифестном сахарном диабете типа 2 / М. А. Беловоденко, Е. В. Зенков. - Текст : непосредственный // Journal of Siberian medical Sciences. - 2018. - № 2. - С. 34-42.
10. Дударева, Ю. А. Проблемы диагностики гестационного сахарного диабета и возможные пути их решения / Ю. А. Дударева, С. В. Дронов, И. М. Зубова. - Текст : непосредственный // Забайкальский медицинский вестник. - 2019. - № 2. - C. 18-26.
11. Maruotti, G. M. Third trime Ser ultrasound soft-tissue measurements accurately predicts macrosomia / G. M. Maruotti, G. Saccone, P. Мartinelli. - Text : unmediated // J. Matern Fetal Neonatal. Med. - 2017. - Vol. 30, Iss. 8. -P. 972-976.
12. Лебедева, М. А. Толщина подкожно-жировой клетчатки как предиктор макросомии / М. А. Лебедева, Ч. Г. Гагаев. - Текст : непосредственный // Вестник рентгенологии и радиологии. - 2019. - № 1. - С. 27-31.
В. Г. БУДЗА, Е. Ю. АНТОХИН, Р. И. АНТОХИНА
БИОПСИХОСОЦИАЛЬНЫЕ КОРРЕЛЯТЫ БЛАГОПОЛУЧНОГО И ПАТОЛОГИЧЕСКОГО СТАРЕНИЯ
ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России V. G. BUDZA, E. YU. ANTOKHIN, R. I. ANTOKHINA
BIOPSYCHOSOCIAL CORRELATES OF HEALTHY AND PATHOLOGICAL AGING
FSBEI HE «Orenburg State Medical University» of the Ministry of Health ofRussia
Резюме. В данной работе осуществлен научно-теоретический анализ общих сведений о благополучном и патологическом старении. Рассмотрены факторы благополучного старения -биологические, психологические, социальные, нейропсихологи-ческие функции, - а также этнокультуральные особенности процесса старения. Исследованы этносоциокультуральные особенности, нейропсихологические корреляты, биологические и психологические параметры у пожилых людей с различным типом старения (благополучным, патологическим - доде-ментныйуровень нарушений и пожилые с деменцией) разной национальности (русские и татары). Выявлены факторы благополучного старения. Для благополучного старения характерен изначально высокий уровень образования, высокий уровень религиозности у татар, высокий уровень владения языком/речью. Владение языком, особенно билингвальность, определяет нейропротективнуюроль как при благополучном, так и при патологическом старении. Вредные привычки являются патопротективными факторами старения независимо от национальности.
Ключевые слова: биопсихосоциальные факторы, благополучное старение, патологическое старение.
Summary. In this paper, a scientific and theoretical analysis of general information about healthy andpathological aging is carried out. The factors of successful aging are considered - biological, psychological, social, neuropsychological functions, as well as ethno-culturalfeatures of the aging process. Ethno-sociocultural features, neuropsychological correlates, biological and psychological parameters in elderly people with different types of aging (favorable, pathological - pre-dementia level of disorders and elderly with dementia) of different nationalities (Russians and Tatars) were studied. Factors of favorable aging have been identified. Prosperous aging is characterized by an initially high level of education, a high level of religiosity among the Tatars, and a high level of language/speech proficiency. Language proficiency, especially bilingualism, determines a neuroprotective role in both healthy and pathological aging. Bad habits are pathoprotective factors of aging, regardless of nationality.
Key words: biopsychosocial factors, beneficent aging, pathological aging.
В конце ХХ века в биологии, медицине, психологии значительно возросла заинтересованность проблемой старения, что в большей степени связано с демографи-
