CC BY
25
Результаты
Все пациентки были распределены на 2 равнозначные группы: I группа состояла из 58 беременных, у которых использовали катетер Фолея объемом от 50 до 80 мл, во II группу вошли 46 женщин, которым для подготовки родовых путей были применены от 3 до 9 ламинарий.
Пациентки двух групп были сопоставимы по возрасту (28,3 ± 4,0 и 29,6 ± 4,6 лет), по сроку гестации (40,0 ± 3,3 и 40,0 ± 5,1 недели), но достоверно отличались по паритету родов, так первородящими были в 1-й группе 91,3 % женщин, а во 2-й группе 67,24 % ^ = 3,22, p < 0,01).
Основными показаниями к преиндук-ции родов были: срок гестации > 41 недели и незрелая шейка матки (54,36 % и 41,37 %, в 2 группах соответственно, p < 0,05). А также акушерская патология (гестоз средней степени тяжести, гестационный диабет и крупный плод, плацентарная недостаточность с гипотрофией плода) у 43,47 % пациенток с ламинариями и 34,48 % с катетером Фолея ^ > 0,05).
В 1-й группе исходная оценка готовности шейки матки по шкале Бишопа достоверно отличалась и была 2,93 ± 0,9 балла, по сравнению со 2-й группой 4,09 ± 1,2 балла ^ = 5,622, p < 0,001). После однократной установки ламинарий готовность шейки матки по шкале Бишопа стала 5,19 ± 0,7 балла, а после применения катетера Фолея — 6,24 ± 1,4 балла ^ = 5,09, p < 0,001). Однако динамика созревания шейки матки в обеих группах не имела статистически достоверных отличий (2,15 ± 1,3 и 2,26 ± 0,8 балла; t = 0,52, p < 0,001).
При этом у 68,97 % пациенток после установки катетера Фолея была достигнута оп-
тимальная степень зрелости шейки матки по шкале Бишопа > 6 баллов, что достоверно отличалось от группы ламинарий, всего лишь у 47,82 % женщин шейка стала зрелой ^ = 2,09, p < 0,05). У 52,18 % пациенток после однократной установки ламинарий, потребовались еще 1-2 процедуры по установки ламинарий или катетера Фолея.
Самопроизвольно роды начались в первые 72 часа у 58,69 % пациенток после ламинарий, и у 79,31 % женщин после катетера Фолея (р < 0,05). При этом средний временной интервал до родовой деятельности не отличался в 2 группах — 33,4 ± 17,5 и 31,0 ± 16,1 часов ^ = 0,72, р < 0,05). Роды, которые начались через 72 часа после механического расширения шейки матки, были почти в 2 раза чаще в 1-й группе по сравнению со 2-й группой (26,07 и 13,79 % соответственно, t = 1,55 р < 0,05).
В 2 группах статистически не отличались: время отхождения околоплодных вод от момента постановки (35,6 ± 16,3 и 30,7 ± 15,8 часа), общая продолжительность родов (7,0 ± 2,9 и 6,1 ± 2,6 часа), частота операции кесарева сечения (32,61 и 29,31 %), состояние новорожденного по шкале Апгар (7,7 ± 0,9 и 7,7 ± 0,8 балла). В обеих группах не было случаев гиперстимуляции матки и гнойно-септических осложнений.
Выводы
Установка катетера Фолея является эффективным и безопасным методом подготовки шейки матки к родам.
Ключевые слова: шейка матки, индукция родов, катетер Фолея, ламинарии, механические методы.
особенности ведения ранних сроков беременности у женщин с аутоиммунным тиреоидитом
© С.В. Бескровный, А.А. Шмидт, Ю.А. Островская, О.Л. Красовская
ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, Санкт-Петербург
С целью уточнения роли тиреоидной патологии в генезе невынашивания ранних сроков изучены особенности течения беременности у 50 женщин с аутоиммунным тиреоидитом (АИТ), как компенсированным до наступления настоящей беременности (22 женщины), так и не-
компенсированным, впервые выявленным при настоящей беременности (28 женщин), находящихся под постоянным мониторингом гормонов щитовидной железы и антител к ним.
В группе из 28 женщин 25-34 лет с впервые выявленным при беременности АИТ
увеличение уровня антител к тиреогло-булину в сыворотке крови от 1,5 до 23 раз выше нормы (свыше 100 МЕ/мл) имело место у всех обследованных, а уровня антител к тиреоидной пероксидазе (свыше 30 МЕ/ мл) — у 78,2 % (22) из них. Титры обоих видов антител оказались повышены в крови 74,1 % (21) женщин. Абсолютное снижение функциональных резервов щитовидной железы (ЩЖ) (рост уровня ТТГ свыше 3,4 мМЕ/л) отмечено у 57 % (16) пациенток с впервые выявленным при беременности АИТ. При этом гипофункция (ЩЖ) носила субклинический характер у большинства (2/3) из них. Относительное снижение активности ЩЖ (ТТГ — 2,5-3,4 мМЕ/л) обнаружено у 21 % (6) беременных с признаками угрожающего невынашивания. Только у каждой 5-й беременной (6) с явлениями угрожающего невынашивания уровень ТТГ колебался в пределах 1,0-1,8 мМЕ/мл, что свидетельствовало о достаточных функциональных резервах ЩЖ. Угрожающее или начавшееся невынашивание имело место у всех 22 беременных с некомпенсированной недостаточностью щитовидной железы. Несмотря на попытку быстрого подбора адекватной замещающей дозы Ь-тироксина, проводившейся на фоне применения сохраняющей терапии половыми гормонами, самопроизвольный выкидыш произошел у 60 % этих женщин (у 2/3 — по типу замершей беременности). В группе из 22 женщин с компенсированным до настоящей беременности АИТ, несмотря на нормализацию функции ЦЖ к моменту наступления беременности, ранние сроки последней протекали без явлений угрожающего невынашивания только у 1/3 (7) женщин этой группы. Клинические признаки невынашивания наблюдались у 18,9 % (4), цитологическая картина угрожающего невынашивания по слабо выраженному гипоэстрогенному типу выявлена у 45,5 % (10) беременных. Обследование функции ЩЖ у этих женщин показало, что наступление беременности у них сопровождалось относительным снижением в сыворотке крови уровней обоих тиреоидных гормонов — Т4 до 118,5 ± 4,5 и Т3 до 1,6 ± 0,1 нмоль/л (до беременности — 131,3 ± 4,1 и 1,7 ± 0,1 нмоль/л соответственно), что свидетельствовало о развитии относительной гипотироксинемии. При сохранении среднего
уровня ТТГ в группе (2,3 ± 0,8 мМЕ/л) в пределах нормальных колебаний, рост его у отдельных беременных свыше 2,6 мМЕ/л сопровождался развитием картины угрожающего невынашивания. Нормализация тиреоидной функции больных данной группы приводило к исчезновению симптомов невынашивания. Увеличение исходной, применявшейся до наступления настоящей беременности, суточной дозировки Ь-тироксина производилось постепенно с укороченными, в сравнении с принципами подбора дозы вне беременности, до 5 дней интервалами. Подбор оптимальной суточной дозы тиреоидного препарата осуществлялся в первую очередь под контролем динамики ТТГ в крови, как более стабильного (в сравнении с уровнем свободного Т4) параметра, отражающего не только положительные сдвиги в работе ЩЖ по ликвидации периферического тиреоид-ного дефицита, но и сопутствующее нормализующее влияние тиреоидных гормонов на центральные регуляторные механизмы половой системы в условиях гормонального невынашивания ранних сроков беременности. Параллельно использовался второй метод контроля — динамика цитологического контроля влагалищного эпителия у беременных с невынашиванием беременности ранних сроков тиреоидного генеза. Увеличение суточной дозировки тиреоидного препарата в сравнении с исходной, применявшейся до наступления беременности, дозой составило 1,5-2 раза. Стабильная ликвидация симптомов угрожающего невынашивания достигалась в исследуемой группе беременных женщин при снижении уровня ТТГ в сыворотке крови до 1-1,5 мМЕ/л.
Таким образом, невынашивание беременности ранних сроков характерно для женщин с некомпенсированной недостаточностью ЩЖ на фоне АИТ (и чаще протекает по типу замершей беременности). Вместе с тем развития невынашивания беременности ранних сроков на фоне АИТ следует ожидать даже при исходной, до наступления настоящей беременности, адекватной компенсации функции ЩЖ. Причиной его является типичная для ранних сроков беременности функциональная относительная гипотироксинемия, более выраженная в условиях частичной блокады тиреоидной паренхимы на фоне АИТ.
Цитологическая картина угрожающего невынашивания тиреоидного генеза выявляется уже на фоне относительного снижения функциональных резервов ЩЖ (роста уровня ТТГ в сыворотке крови свыше 2,6 мМЕ/л), не выходящего за пределы физиологической нормы. Применение стандартной сохраняющей терапии половыми гормонами не создает гарантии сохранения беременности у женщин с невынашиванием тиреоидного генеза
в связи со снижением тканевого метаболизма при гипотиреозе. Возможность сохранения беременности на фоне АИТ в значительной степени определяется скоростью и эффективностью компенсации недостаточности ЩЖ. Оптимальная дозировка заместительной тиреоидной терапии достигается при снижении уровня ТТГ в сыворотке крови до 1-1,5 мМЕ/л.
сравнение методов медицинской реабилитации, применяющихся с целью купирования болевого синдрома у беременных женщин с дорсопатиями
© С.Н. Гайдуков, Г.А. Суслова, Я.А. Ваганова
ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» МЗ РФ, Кафедра акушерства и гинекологии, Санкт-Петербург, Россия
Актуальность проблемы
Дорсопатии — это большая группа заболеваний костно-мышечной системы и соединительной ткани, ведущим симптокомплексом которых является боль в туловище и конечностях невисцеральной этиологии. На протяжении жизни дорсалгия возникает у 70-90 % населения в развитых странах и ежегодно отмечается у 20-25 % людей. Несмотря на то что эпизод боли в спине часто бывает кратковременным, примерно у 25 % пациентов в последующем развивается хроническая боль, которая служит причиной длительной нетрудоспособности. За последние десятилетия дорсопатии прогрессируют за счет гиподинамии, нерационального питания, дефектов осанки, неадекватных физических и психоэмоциональных нагрузок, инфекционных осложнений. Возникают ноющие боли в различных отделах позвоночника в зависимости от уровня пораженных сегментов. Боли могут иррадировать в конечности, усиливаются при напряжении мышц, иногда больные жалуются на онемение рук по ночам. Эти состояния сочетаются с повышенной раздражительностью или депрессией. Во время беременности симптомы дорсопатий усиливаются, что существенно сказывается на качестве жизни беременной женщины.
Цель исследования
Целью настоящего исследования является улучшение течения и исходов беременно-
стей и родов для плода и матери с дорсопати-ей при использовании методов медицинской реабилитации.
Материал и методы исследования
За период с октября 2015 года по январь 2017 года обследовано 60 беременных женщин с диагнозом «дорсопатии», среди которых выделены три группы. В первую группу вошли пациенты, которые проходили лечение у мануального терапевта, вторая группа — контрольная, третья группа — беременные женщины, проходившие курс ЛФК. Возраст беременных составил от 22 и до 39 лет, срок гестации — 2-й и 3-й триместр. У беременных, участвующих в исследовании, остеохондроз грудного и/или поясничного отдела позвоночника выявлен у 45 % (27), распространенный остеохондроз позвоночника у 30 % (18), межпозвоночные грыжи позвоночника и грыжи Шморля у 25 % (15). В первой группе число сеансов мануальной терапии составило от 1 до 4. Так, потребовался 1 сеанс в 10 % случаев (2), 2 сеанса — 60 % (12), 3 сеанса — 20 % (4) и 4 сеанса — у 10 % (2) беременных. Курс лечебно-физической культуры составил 10 занятий. Для оценки боли и эффективности применения методов мануальной терапии и ЛФК использовались визуальная аналоговая шкала (ВАШ), вербальная оценочная шкала, опросник ЕигоРо1 — 5Б, опросник Мак-Гилла, опросник Б36, вопро-
