CC BY
27
Специальный выпуск: Материалы XIXмеждународного конгресса "Здоровье и образование в XXI веке"
18-20 декабря 2017, г. Москва
ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С РИСКАМИ СОСУДИСТОГО ГЕНЕЗА В ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ: ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ
Барышников И.В.
Клиника Бикод, г. Москва, Российская Федерация ООО СпектрМед, г. Москва, Российская Федерация
Аннотация. Представлен анализ данных литературы по состоянию проблемы ведения пациентов с сосудистыми рисками в пластической хирургии. Для выбора тактики ведения пациентов, нуждающихся в пластических вмешательствах, необходимо чётко представлять гендерные, возрастные, этнические, поведенческие, социально-экономические, генетические и фенотипические сосудистые факторы риска, а также клинические данные анамнеза и обследования пациентов в отношении наличия конкретных преморбидных состояний и заболеваний, обусловливающих эти риски. Несмотря на то, что имеется большое разнообразие способов пластических вмешательств, не существует универсальных методик ведения пациентов, что особенно важно для пациентов с сосудистыми рисками. Необходимо отметить, что большинство сосудистых осложнений можно предотвратить путем принятия мер в отношении указанных факторов риска, одним из которых является рефлексотерапия, а также разработка и внедрение стратегии ведения пациентов, обращающихся к пластическому хирургу. Ключевые слова: хирургия, сосудистые риски, осложнения, управление, рефлексотерапия, акупунктура.
Пластическая хирургия - одна из самых широких хирургических специальностей, которая связана с дефектами во всех органах и системах тела человека, и управление сосудистыми осложнениями в этой области имеет первостепенное значение для получения успешного результата ведения хирургических пациентов. Согласно данными исследования Международного общества эстетической пластической хирургии (ISAPS) в мире за 2014 г. было сделано около 9,7 млн. пластических операций и 10,6 млн. косметических процедур. При этом на международном рынке пластической хирургии Россия входит в число стран лидеров. С каждым годом пластическая медицина все больше набирает популярность. Вместе с тем, по данным литературы, указанные тенденции обуславливают появление различных осложнений, в том числе и сосудистых. Кроме того, имеется большое разнообразие способов пластических вмешательств, но не существует универсальных методик ведения пациентов, что особенно важно для пациентов с сосудистыми рисками.
Люди, подвергающиеся высокому риску возникновения сосудистых осложнений (в связи с наличием одного или нескольких факторов риска, таких как повышенное кровяное давление, диабет, гиперлипидемия, или уже заболевания, которое уже развилось), нуждаются в оказании помощи, в том числе путем консультирования. В связи с этим, необходимо отметить, что большинство сосудистых осложнений можно предотвратить путем принятия мер в отношении указанных факторов риска, одним из которых является рефлексотерапия, а также разработки и внедрения стратегии ведения пациентов, обращающихся к пластическому хирургу.
Многие авторы доказали влияние акупунктуры и ее разновидностей на состав нейромедиаторов в головном мозге, изучая активность ферментных систем и производя количественные измерения промежуточных и конечных продуктов действия метаболических каскадов. Нейропротективный эффект акупунктуры заключается также в снижении высвобождения оксида азота (NO) и модулировании активности фермента NO-синтазы, т.е. влиянии на продукцию и элиминацию свободных радикалов. G. Ulett и соавт. подтвердили влияние акупунктуры на когнитивные, эмоциональные и противоболевые процессы. Имеются данные о том, что действие аккупунктурной аналгезии подразумевает вовлечение гуморальных факторов. Предотвращение индуцированного акупунктурой эффекта аналгезии с помощью введения налоксона и антител к эндорфинам дает основание предполагать, что они вовлечены в этот процесс не без участия эндорфинов.
Получены данные о воздействии акупунктуры на эндогенную опиоидную систему. В связи, с чем имеется предположение, что положительное влияние данного метода на настроение, поведение, обучение и память опосредовано именно этим влиянием.
В исследованиях с применением функциональной магнитно-резонансной томографии (фМРТ) установлено, что действие акупунктуры может быть реализовано посредством модулирования активности лимбической системы. Для подтверждения данной теории J. Fang и соавт. проводили фМРТ 10 здоровым добровольцам во время акупунктуры по точкам LR3, LR2, ST44. Авторы выявили, что гемодинамический и психофизиологический (сенсорные ощущения) ответы на акупунктуру были в целом одинаковыми для всех четырех точек. Акупунктура вызывает обширную деактивацию лимбико-паралимбико-неокортикальной системы. Деактивированные участки были выявлены в медиальной префронтальной коре (полюс лобной доли), височной доле (амигдала, гиппокамп, парагиппокамп) и в задней медиальной коре (предклинье). В сенсомоторных участках (соматосенсорная кора,
добавочная моторная кора), таламусе и паралимбических структурах (островок и передняя срединная
—--—
Специальный выпуск: Материалы XIXмеждународного конгресса "Здоровье и образование в XXI веке"
18-20 декабря 2017, г. Москва
цингулярная кора) наблюдали активацию. Полученные результаты дают основания предполагать, что акупунктура вызывает противоболевое, противотревожное действие и другие терапевтические эффекты через внутренний нейрональный круг, который играет ведущую роль в аффективных и когнитивных аспектах боли, регуляции эмоций, процессов памяти, а также автономной, эндокринной, иммунологической и сенсомоторной функций.
Данные многих авторов свидетельствуют, что для большинства пациентов единственной альтернативой лечения является именно пластическая хирургия в случае, когда другая терапия не удалась. Именно поэтому, в пластической хирургии важен тщательный отбор пациентов с проведением оценки состояния их здоровья. В дополнение к этому, пластическим хирургам необходимо также глубокое знание нехирургических и хирургических процедур для коррекции сосудистых нарушений.
Для решения различных дефектов, хирурги имеют широкий спектр способов их реконструкции, в том числе использование аутогенных и аллогенных трансплантатов, синтетических материалов. Однако, как отмечают ученые, эти способы характеризуются присущими им достоинствами или недостатками.
Согласно данным статистики, несмотря на то, что за последние 30 лет частота периоперационных событий снизилась благодаря последним разработкам в области хирургических технологий, периоперационные осложнения сосудистого генеза остаются существенной проблемой. По данным Всемирной организации здравоохранения глобальная эпидемия сосудистых проблем будет только увеличиваться.
Недавно проведенное исследование с участием 1351 пациента, которым выполняли некардиальные хирургические вмешательства, продемонстрировало, что при нарушениях перфузии миокарда во время стресс-сцинтиграфии частота кардиальных событий возрастала по мере увеличения возраста независимо от других клинических переменных. С учетом увеличения популяции пожилого возраста, в которой повышена частота сосудистых заболеваний, и доступности передовых хирургических технологий пациенты с некардиальными хирургическими вмешательствами по-прежнему требуют особого внимания. В последние десятилетия в связи с этим было разработано несколько индексов риска для стратификации пациентов хирургического профиля. L. Goldmanetal и др. в 1977 г. разработал первый многофакторный индекс риска. Этот индекс был разработан с участием большой популяции пациентов, нуждающихся в хирургическом вмешательстве, и включал 9 независимых факторов риска, связанных с опасными для жизни осложнениями. Особенности патологического процесса, нарушения гомеостаза, инфекция, тактические, технические и организационные ошибки врачей, уровень технической обеспеченности - типичный комплекс причин, как указывают авторы, требующий грамотной профилактики и адекватного лечения на ранних этапах в любой клинике и больнице. В 1986 г. этот индекс был модифицирован A. Detsky и др. Ученые использовали предтестовые вероятности и представили модифицированный индекс риска в виде простой номограммы.
В настоящее время наиболее широко используемой моделью оценки риска при некардиальных хирургических вмешательствах является индекс, разработанный T. Lee и др. в 1999 г. Этот показатель определяет 6 прогностических факторов риска основных осложнений сосудистого генеза: оперативные вмешательства высокого риска, ишемическая болезнь сердца, застойная сердечная недостаточность, цереброваскулярная патология, инсулинозависимый сахарный диабет и почечная недостаточность. Авторы также указывают на следующие возможные сосудистые риски в пластической хирургии, к которым относятся: повышенное артериальное давление, сердечнососудистые заболевания, пролапс митрального клапана, вредные привычки (курение), заболевания органов дыхания, анемия, нарушение свертываемости крови, прием нестероидных противовоспалительных препаратов и некоторых биологических добавок растительного происхождения. Указанные риски могут приводить к неожиданным кровотечениям, гематомам, проблемам кровообращения, аритмиям, повторным сердечным приступам, подострому бактериальному эндокардиту, инфицированию, серьезным заболеваниям сердца, почек, что в итоге может привести даже к летальному исходу.
Тромбоэмболия является очень тяжелым осложнением в различных областях хирургии, в том числе и в пластической. Тромбоз глубоких вен и легочной эмболии может приводить даже к смерти. При изучении литературы, особое внимание было уделено стратегии, направленной на профилактику возникновения сосудистых осложнений, в том числе тромбоза глубоких вен и легочной эмболии в пластической хирургии. Основными факторами риска данной группы осложнений являются: травмы, сосудистые проблемы в анамнезе, пожилой возраст, использование оральных контрацептивов или заместительной гормональной терапии. Важным инструментом алгоритма ведения таких пациентов, как указываю авторы, является их информирование о симптомах тромбоза глубоких вен и легочной эмболии, а также исчерпывающее объяснение рисков и преимуществ антикоагулянтной профилактики.
Случаи возникновения венозной тромбоэмболии являются важной проблемой в пластической хирургии в связи с их часто бессимптомным течением и высокой частотой заболеваемости и смертности. Однако, истинная
частота этой группы осложнений неизвестна, так как общих рутинных процедур диагностики и разработанных
—--—
~ 42 ~
Специальный выпуск: Материалы XIXмеждународного конгресса "Здоровье и образование в XXI веке"
18-20 декабря 2017, г. Москва
специальных мер профилактики часто недостаточно при ведении пациентов в пластической хирургии. Исследователями была проведена систематическая оценка всех опубликованных руководств для изучения тенденций разработки мер профилактики тромбоэмболии в пластической хирургии. Учеными было сделано заключение о том, что существует значительная нехватка исследований категории А или B доказательств в пользу применения тромбопрофилактики для пациентов пластических хирургов. Таким образом, авторы заключили, что существует необходимость в проведении дальнейших исследований.
Таким образом, обобщение данных литературы позволило выделить основные рекомендации в этой области. В особенности, при подготовке к операции необходимо «свести риски к нулю». Исходя из данных литературы, можно сделать вывод, что для выбора рационального способа ведения пациентов в пластической хирургии, необходимо чётко представлять гендерные, возрастные, этнические, поведенческие, социально-экономические, генетические и фенотипические сосудистые факторы риска, а также клинические данные анамнеза и обследования пациентов в отношении наличия конкретных преморбидных состояний и заболеваний, обусловливающих эти риски. Выяснение этих вопросов в предоперационном периоде позволит улучшить точность диагностики и даст возможность более дифференцированно подойти к выбору операции и послеоперационного ведения больных в каждом конкретном случае и уменьшить количество сосудистых осложнений. Анализ литературы показал, что имеется большое разнообразие способов пластических вмешательств, но не существует универсальных методик ведения пациентов, что особенно важно для пациентов с сосудистыми рисками.
CASE MANAGEMENT FOR PATIENTS WITH VASCULAR RISKS IN PLASTIC SURGERY: RECOVERY METHODS
Baryshnikov I. V.
BCode Clinic, Moscow, Russian Federation SpectrMed LLC, Moscow, Russian Federation
Annotation. The analysis of data literature as the problem of management of patients with vascular risk in plastic surgery. For choice of tactics of patients needing plastic surgery, must be clear of gender, age, ethnic, behavioral, socioeconomic, genetic and phenotypic vascular risk factors and clinical data of the anamnesis and examination of patients in relation to the availability of specific premorbid conditions and diseases that contribute to these risks. Despite the fact that there is a great variety of methods of plastic surgery, there are no universal methods of management of patients, which is especially important for patients with vascular risk. It should be noted that the majority of cardiovascular complications can be prevented by taking measures against these risk factors, one of which is reflexology, as well as development and implementation of a strategy for the management of patients seeking a plastic surgeon. Key words: surgery, vascular risks, complications, management, reflexology, acupuncture.
