CC BY
61https://dOi.Org/10.26442/20751753.2021.1.200669
практический опыт
особенности ведения пациентов с фибрилляцией предсердий во время пандемии coviD-19: актуальные вопросы и возможные ответы
Д.А. Напалков^, А.А. Соколова, А.И. Скрипка
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет), Москва, Россия edminap@mail.ru
Аннотация
Данная публикация посвящена тактике ведения пациентов с фибрилляцией предсердий во время пандемии новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Среди ключевых вопросов, актуальных в данный период времени, мы посчитали возможным рассмотреть эпидемиологию, распространенность и патофизиологические механизмы развития фибрилляции предсердий у пациентов с COVID-19, а также лечебные стратегии в отношении необходимой госпитализации, контроля/восстановления ритма и профилактики тромбоэмболических осложнений. Отдельным вопросом рассматривается тактика в отношении назначения или продолжения терапии, направленной на профилактику тромбоэмболических осложнений и возможных неблагоприятных межлекарственных взаимодействий у пациентов, проходящих лечение от COVID-19 и получающих антикоагулянтную терапию прямыми оральными антикоагулянтами по поводу фибрилляции предсердий.
Ключевые слова: фибрилляция предсердий, COVID-19, тромбоэмболические осложнения, антикоагулянтная терапия
Для цитирования: Напалков Д.А., Соколова А.А., Скрипка А.И. Особенности ведения пациентов с фибрилляцией предсердий во время пандемии COVID-19: актуальные вопросы и возможные ответы. Consilium Medicum. 2021; 23 (1): 32-34. DOI: 10.26442/20751753.2021.1.200669
Best practice
Features of the management of patients with atrial fibrillation during the covID-19 pandemic: current questions and possible answers
Dmitry A. Napalkov^, Anastasiya A. Sokolova, Alena I. Skripka
Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow, Russia edminap@mail.ru
Abstract
This publication is devoted to the tactics of management of patients with atrial fibrillation during the pandemic of new coronavirus infection (COVID-19). Among the key issues of relevance during this period, we thought it possible to consider the epidemiology, prevalence, and pathophysiological mechanisms of atrial fibrillation in patients with COVID-19, as well as treatment strategies with regard to obvious hospitalization, rhythm control/restoration and prevention of thromboembolic events. A separate issue is the tactics regarding the prescription or continuation of therapy aimed at the prevention of thromboembolic events and possible drug interactions in patients treated for COVID-19 and receiving anticoagulant therapy with direct oral anticoagulants for atrial fibrillation. Keywords: atrial fibrillation, COVID-19, thromboembolic events, anticoagulant therapy
For citation: Napalkov DA, Sokolova AA, Skripka AI. Features of the management of patients with atrial fibrillation during the COVID-19 pandemic: current questions and possible answers, Consilium Medicum. 2021; 23 (1): 32-34. DOI: 10.26442/20751753.2021.1.200669
введение
Пандемия новой коронавирусной инфекции (COVID-19) в 2020 г. захватила мир, дала серьезный повод для размышления клиницистам и обозначила цели исследований для ученых, особенно в области кардиологии. В отличие от гриппа НШ1, который поражает в основном людей среднего возраста обоих полов, при COVID-19 заболеваемость и смертность выше у мужчин, лиц пожилого возраста и имеющих сердечно-сосудистую патологию. Кроме того, имеются данные о том, что умеренное и тяжелое течение COVID-19 может приводить к поражению миокарда (миокардит) и повышенному риску возникновения сердечных аритмий (в частности, фибрилляции предсердий - ФП). В нашей статье мы постарались ответить на основные вопросы из клинической практики, которые задают себе практикующие врачи, столкнувшиеся с влиянием нового вируса на спектр кардиологических заболеваний и особенности их проявлений.
как часто развиваются разные виды аритмий у пациентов, госпитализированных по поводу COVID-19?
В публикациях из Китая, относящихся к начальным этапам пандемии, было отмечено выявление клинически значимых аритмий у 17% пациентов, госпитализированных с COVID-19. При тяжелом течении новой коронавирусной инфекции, когда пациент попадал в отделение интенсивной терапии и реанимации, частота выявляемых аритмий была существенно
выше и достигала 44% [1]. В одном из последних исследований А. ВЬ^Йа и соавт. [2] в анализ были включены 700 пациентов с верифицированным COVID-19, поступивших в госпиталь Университета Пенсильвании с 6 марта по 19 мая 2020 г. Средний возраст поступивших составил 50 лет; 45% из них были мужчины, 71% - афроамериканцы; 11% были переведены в отделение интенсивной терапии и реанимации. У этой группы пациентов было зафиксировано 9 случаев остановки сердца, у 25 пациентов впервые была выявлена ФП, у 9 - отмечались клинически значимые брадиаритмии и у 10 - пробежки желудочковой тахикардии.
какова встречаемость Фп у пациентов, госпитализированных по поводу COVID-19?
На основании имеющихся данных можно говорить о том, что ФП встречается у 19-21% госпитализированных по поводу COVID-19 пациентов [3, 4]. В относительно недавно опубликованном материале Итальянского национального института здоровья было указано на наличие ФП в анамнезе 24,5% из общего числа 355 пациентов (средний возраст -79,5 года; 70% мужчин), погибших от COVID-19 [5].
какие патофизиологические механизмы приводят к манифестации Фп у пациентов с COVID-19?
За относительно короткое время пребывания в организме вируса COVID-19 сложно предположить, что он настолько сильно активирует процессы фиброза в миокарде: обычно
для этого требуются месяцы и годы [6]. Как правило, пациенты, у которых манифестировала ФП, имели более старший возраст и как минимум один дополнительный фактор риска (например, артериальную гипертензию) в сравнении с теми, у которых ФП не была зафиксирована [7].
В то же время влияние самой инфекции COVID-19 тоже невозможно исключить. В числе вероятных механизмов рассматриваются следующие [6]:
1. Активация путей метаболизма, ассоциированных с рецепторами к ангиотензинпревращающему ферменту-2 (кар-боксипептидаза человека, представляющая трансмембранный белок, ^концевовой домен которого является местом присоединения и последующего проникновения в организм вируса SARS-CoV-2). Это происходит у пациентов с артериальной гипертензией, сахарным диабетом 2-го типа, хронической сердечной недостаточностью и хронической болезнью почек, взаимосвязь которых с ФП хорошо известна.
2. Цитокиновый шторм. Резкое высвобождение провоспали-тельных цитокинов может приводить к апоптозу и гибели кардиомиоцитов, что, в свою очередь, вызывает нарушение процессов реполяризации и сердечные (в частности, пред-сердные) аритмии.
3. Эндотелиальная дисфункция. Она провоцируется рядом механизмов при COVID-19 и, в свою очередь, усиливает оксидативный стресс, продукцию провоспалительных цитокинов и ослабляет NO-зависимую вазодилатацию. Все это повышает риск развития ФП.
4. Нарушения водно-электролитного баланса. Гипокалиемия выявляется у 61% пациентов с COVID-19 [8] и связана с избыточной потерей калия с мочой и/или через желудочно-кишечный тракт.
5. Гипоксия. Целый ряд механизмов, в основе которых лежит гипоксия (например, активация симпатоадренало-вой системы), повышает аритмическую нестабильность миокарда.
какая стратегия используется для осуществления контроля ритма и контроля частоты сердечных сокращений у пациентов с Фп на фоне COVID-19?
Основой лечения данных пациентов считается интенсивная терапия, направленная на устранение гипоксии, системного воспаления и ряда других триггеров развития ФП, таких как гипокалиемия, гипомагниемия и ацидоз. Экстренную кардиоверсию следует рассмотреть у гемоди-намически нестабильных пациентов с ФП (в том числе при инфаркте миокарда или развитии острой сердечной недостаточности). У крайне тяжелых пациентов с COVID-19 и гемодинамической нестабильностью вследствие пароксизма ФП предпочтительным вариантом восстановления синусового ритма является внутривенное введение амио-дарона [9]. В то же время следует помнить о том, что у таких пациентов амиодарон может приводить к острому токсическому поражению легких и тяжелой гипотонии. Контроль частоты сердечных сокращений у таких пациентов рекомендуется осуществлять с помощью внутривенного введения дилтиазема [10]. У госпитализированных пациентов с COVID-19 и ФП, получающих антиаритмики, при отсутствии признаков гемодинамической нестабильности рекомендуются их отмена и назначение Р-адрено-блокаторов или недигидропиридиновых антагонистов кальция в сочетании с дигоксином (или без него) [11]. Это позволяет уменьшить риск развития удлинения интервала QT, что может происходить на фоне применения этио-тропной терапии (гидроксихлорохин, азитромицин, лопи-навир/ритонавир), развития миокардита и/или электролитных нарушений. Все запланированные по поводу ФП процедуры аблации должны быть отложены минимум на 3 мес, за исключением клинических ситуаций (например, развитие сердечной недостаточности на фоне ФП).
какие изменения развиваются в системе гемостаза при COVID-19?
Первые данные, полученные из Китая, свидетельствовали о том, что тромбоэмболические осложнения выявлялись с четко не дифференцированной частотой, т.е. у 15-85% пациентов с COVID-19 [12]. Нарушения в системе гемостаза при COVID-19, по-видимому, повышают риск тромбоэм-болий и у пациентов с ФП. Это может быть связано с целым рядом механизмов:
1. Развитие эндотелиальной дисфункции на фоне COVID-19 приводит к повышению экспрессии фактора фон Вил-лебранда и Р-селектина, что способствует повышенной адгезии тромбоцитов на сосудистой стенке [13].
2. Активация клеток эндотелия увеличивает синтез тканевого фактора, усиливающего внешний путь активации системы гемостаза с образованием а-тромбина, который приводит к продукции фибрина и активации тромбоцитов. Образование тромбина, в свою очередь, ведет к образованию тромбов и окклюзии сосудов микроциркуля-торного русла [14].
3. Есть данные об определенном вкладе в повышенный риск тромбообразования образующихся при COVID-19 антител к антифосфолипидам [15].
4. Кроме того, в пораженных COVID-19 сосудах нарушается нормальный синтез оксида азота (N0), что также способствует повышенному риску тромбообразования [16].
требуется ли всем пациентам с Фп, госпитализированным по поводу COVID-19, антикоагулянтная терапия?
Поскольку большинство пациентов с ФП и C0VID-19, госпитализирующихся в стационар, имеют возраст 65 лет и старше, а 70% из них имеют одно и более сопутствующих состояний, повышающих риск тромбоэмболических событий, то им требуется проведение длительной терапии антикоагулянтами. У пациентов с C0VID-19, ФП и стабильной гемодинамикой в качестве антикоагулянтов могут быть назначены нефракционированный гепарин, низкомолекулярные гепарины и прямые оральные антикоагулянты (ПОАК) [17]. Следует отметить, что ПОАК могут вступать в лекарственные взаимодействия с рядом этиотропных препаратов, назначаемых при C0VID-19 (например, лопи-навиром/ритонавиром), из-за чего может в разы повышаться риск кровотечений, однако данная противовирусная терапия уже практически не используется в большинстве стран в связи с ее неэффективностью. Терапию антагонистами витамина К можно рассмотреть у пациентов с искусственными клапанами сердца и антифос-фолипидным синдромом. Так как гепарины практически не вступают в межлекарственные взаимодействия, а также обладают некоторым противовоспалительным действием, неудивительно, что низкомолекулярные гепарины позволили снизить 28-дневную летальность у пациентов с C0VID-19 и признаками коагулопатии [11]. После выздоровления лечение пациентам с ФП целесообразно продолжать в соответствии с современными рекомендациями.
помогает ли прием поак у пациентов с Фп уменьшить риск тяжелого течения COVID-19?
Для ответа на этот вопрос были проанализированы данные Национального шведского регистра, где в качестве конечных точек использовались: госпитализация по поводу лабораторно подтвержденного C0VID-19, перевод в отделение интенсивной терапии + смерть при лабораторно подтвержденном C0VID-19 [18]. Пациенты были распределены на следующие группы: 103 703 пациента с ФП на фоне приема ПОАК, 36 875 пациентов с ФП без антикоагулянтов и 355 699 пациентов без антикоагулянтов, но имеющих в анамнезе сердечно-сосудистые события. В данных группах было зафиксировано 0,35, 0,26 и 0,31% госпитализаций
Межлекарственные взаимодействия [19]
Гидроксихлорохин Азитромицин
Препараты для контроля частоты сердечных сокращений
Верапамил Î -
Дигоксин ÎÎ -
Препараты для контроля синусового ритма
Амиодарон ÎÎÎ ÎÎÎ
Пропафенон - ÎÎÎ
Оральные антикоагулянты
Варфарин - -
Дабигатран ÎÎ ÎÎ
Ривароксабан Î ÎÎ
Апиксабан Î ÎÎ
соответственно; таким образом, был сделан вывод о том, что прием ПОАК при ФП не влияет на частоту госпитализаций в связи с COVID-19. Число переводов в реанимацию и летальных исходов составило 0,16, 0,15 и 0,13% соответственно; таким образом, прием ПОАК на фоне ФП не влиял на вероятность крайне тяжелого течения и летальность при COVID-19.
какие межлекарственные взаимодействия возможны между препаратами для лечения coviD-19 и препаратами, использующимися для лечения Фп?
Основные потенциальные межлекарственные взаимодействия представлены в таблице.
заключение
В настоящее время основные принципы ведения пациентов с ФП и COVID-19 почти полностью совпадают со стратегией их лечения в рутинной клинической практике. Особое внимание следует уделять межлекарственным взаимодействиям, а изучение влияния новой коронавирусной инфекции на риск развития ФП, по-видимому, еще будет продолжаться в ближайшие годы. В настоящее время нет данных о том, что наличие ФП ухудшает течение COVID-19.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ / INFORMATION ABOUT THE AUTHORS
fliTepaTypa/References
1. Wang D, Hu B, Hu C, et al. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA 2020; 323 (11): 1061-9. DOI: 10.1001/jama.2020.1585
2. Bhatla A, Mayer MM, Adusumalli S, et al. COVID-19 and cardiac arrhythmias. Heart Rhythm 2020; 17 (9): 1439-44. DOI: 10.1016/j.hrthm.2020.06.016
3. Inciardi RM, Adamo M, Lupi L, et al. Characteristics and outcomes of patients hospitalized for COVID-19 and cardiac disease in Northern Italy. Eur Heart J 2020; 41 (19): 1821-9. DOI: 10.1093/eurheartj/ehaa388
4. Gopinathannair R, Merchant FM, Lakkireddy DR, et al. COVID-19 and cardiac arrhythmias: a global perspective on arrhythmia characteristics and management strategies. J Interv Card Electrophysiol 2020; 59 (2): 329-36. DOI: 10.1007/s10840-020-00789-9
5. Onder G, Rezza G, Brusaferro S. Case-Fatality Rate and Characteristics of Patients Dying in Relation to COVID-19 in Italy. JAMA 2020; 323 (18): 1775-6. DOI: 10.1001/jama.2020.4683
6. Gawatko M, Kapton-Cieslicka A, Hohl M, et al. COVID-19 associated atrial fibrillation: Incidence, putative mechanisms and potential clinical implications. Int J Cardiol Heart Vasc 2020; 30: 100631. DOI: 10.1016/j.ijcha.2020.100631
7. Sala S, Peretto G, De Luca G, et al. Low prevalence of arrhythmias in clinically stable COVID-19 patients. Pacing Clin Electrophysiol 2020; 43 (8): 891-93. DOI: 10.1111/pace.13987
8. Chen D, Li X, Song Q, et al. Assessment of Hypokalemia and Clinical Characteristics in Patients With Coronavirus Disease 2019 in Wenzhou, China. JAMA Netw Open 2020; 3 (6): e2011122. DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2020.11122
9. Mujovic N, Dobrev D, Marinkovic M, et al. The role of amiodarone in contemporary management of complex cardiac arrhythmias. Pharmacol Res 2020; 151: 104521. DOI: 10.1016/j.phrs.2019.104521
10. Delle Karth G, Geppert A, Neunteufl T, et al. Amiodarone versus diltiazem for rate control in critically ill patients with atrial tachyarrhythmias. Crit Care Med 2001; 29 (6): 1149-53. DOI: 10.1097/00003246-200106000-00011
11. Available at: https://www.escardio.org/Education/COVID-19-and-Cardiology/ESC-COVID-19-Gui-dance. Accessed: 10.06.2020
12. Ribes A, Vardon-Bounes F, Mémier V, et al. Thromboembolic events and Covid-19. Adv Biol Regul 2020; 77: 100735. DOI: 10.1016/j.jbior.2020.100735
13. Iba T, Levy JH, Wada H, et al. Subcommittee on Disseminated Intravascular Coagulation. Differential diagnoses for sepsis-induced disseminated intravascular coagulation: communication from the SSC of the ISTH. J Thromb Haemost 2019; 17 (2): 415-9. DOI: 10.1111/jth.14354
14. Magro C, Mulvey JJ, Berlin D, et al. Complement associated microvascular injury and thrombosis in the pathogenesis of severe COVID-19 infection: A report of five cases. Transl Res 2020; 220: 113. DOI: 10.1016/j.trsl.2020.04.007
15. Zhang Y, Xiao M, Zhang S, et al. Coagulopathy and Antiphospholipid Antibodies in Patients with Covid-19. N Engl J Med 2020; 382 (17): e38. DOI: 10.1056/NEJMc2007575
16. Green SJ. Covid-19 accelerates endothelial dysfunction and nitric oxide deficiency. Microbes Infect 2020; 22 (4-5): 149-50. DOI: 10.1016/j.micinf.2020.05.006
17. Russo V, Rago A, Carbone A, et al. Atrial Fibrillation in COVID-19: From Epidemiological Association to Pharmacological Implications. J Cardiovasc Pharmacol 2020; 76 (2): 138-45. DOI: 10.1097/FJC.0000000000000854
18. Flam B, Wintzell V, Ludvigsson JF, et al. Direct oral anticoagulant use and risk of severe COVID-19. J Intern Med 2020. DOI: 10.1111/joim.13205
19. Hu YF, Cheng WH, Hung Y, et al. Management of Atrial Fibrillation in COVID-19 Pandemic. Circ J 2020; 84 (10): 1679-85. DOI: 10.1253/circj.CJ-20-0566
Напалков Дмитрий Александрович - д-р мед. наук, проф. каф. факультетской терапии №1 лечебного фак-та ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет). E-mail: dminap@mail.ru; ORCID: 00000-0001-6241-2711
Соколова Анастасия Андреевна - канд. мед. наук, доц. каф. факультетской терапии №1 лечебного фак-та ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет)
Скрипка Алена Игоревна - ассистент каф. факультетской терапии №1 лечебного фак-та ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет)
Dmitry A. Napalkov - D. Sci. (Med.), Prof., Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University). E-mail: dminap@mail.ru; ORCID: 00000-0001-6241-2711
Anastasiya A. Sokolova - Cand. Sci. (Med.), Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)
Alena I. Skripka - Assistant, Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)
Статья поступила в редакцию / The article received: 05.02.2021 Статья принята к печати / The article approved for publication: 15.03.2021
omnidoctor.ru
