CC BY
21
УДК 616.43:616.986.988-084
DOI: http://doi.org/10.30978/CEES-2020-2-7
Особенности ведения больных с эндокринными и метаболическими расстройствами в период пандемии СОУЮ-19: основные положения европейского общества эндокринологии
С. М. Ткач, Т. Ю. Юзвенко, А. А. Товкай
Украинский научно-практический центр эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины, Киев
Эпидемия коронавирусной болезни 2019 г. (СОУЮ-19), ассоциирующейся с развитием тяжелого острого респираторного синдрома, вызванного коронавирусом 2 типа (БАРБ-СоУ-2), впервые зарегистрированная в Китае в конце 2019 г., в настоящее время в большинстве стран мира поразила более 3 млн человек и приняла характер пандемии. Сложившаяся критическая ситуация требует, чтобы врачи всех специальностей, включая эндокринологов, объединили усилия в борьбе с вирусом БАРБ-СоУ-2. Только такой подход позволит сохранить здоровье населения и предотвратить неблагоприятные последствия, связанные с СОУЮ-19 у людей, страдающих различными хроническими, в том числе эндокринными заболеваниями. В группу высокого риска и неблагоприятного течения СОУЮ-19 попадают не только пациенты, страдающие сахарным диабетом (СД), но и больные с другими эндокринными и метаболическими расстройствами, такими как ожирение, недоедание и мальнутри-ция, а также надпочечниковая недостаточность.
Ниже приведены основные положения относительно ведения больных с эндокринными рас-
стройствами и СОУЮ-19, разработанные рабочей группой Европейского общества эндокринологии (ЕОЭ) для использования всеми членами ЕОЭ и эндокринным сообществом в данной критической ситуации [1].
Данные о том, что вирус БАРБ-СоУ-2 распространился от зараженных животных и сейчас передается от человека человеку, более чем очевидны. Существует обоснованное подозрение, что в настоящее время основным резервуаром вирусной инфекции являются бессимптомные индивидуумы. Вирус БАРБ-СоУ-2, как и любой другой тип респираторной инфекции, распространяется через инфицированные воздушные капли, которые выделяются изо рта инфицированных людей при разговоре, кашле или чихании. Выявление вируса в фекалиях больных свидетельствует о том, что он передается также фекально-оральным путем. Вирус способен выживать в окружающей среде от нескольких часов до нескольких дней в зависимости от характера поверхности и условий окружающей среды. Ротовая и носовая полость, а также слизистая оболочка глаз являются основными входными воротами инфекции.
Ткач Серпй Михайлович, д. мед. н., проф., головний науковий сшвробгтник. ORCID: http://orcid.org/0000-0003-1772-9562. E-mail: [email protected]; Юзвенко Тетяна Юрпвна, д. мед. н., старший науковий сшвробгтник, заступник директора з науковоТ робота. E-mail: [email protected]; Товкай Олександр Андрмович, к. мед. н., директор УНПЦЕХ, старший науковий отвробгтник вщдшу ендокринно!' хфурги УНПЦЕХ. 01021, м. КиТ'в, вул. Кловський узвв, 13А. 0RCID:http://orcid.org/0000-0002-1329-279X. E-mail: [email protected].
Симптомы инфекции COVID-19
Общие симптомы COVID-19 относительно неспецифичны и похожи на симптомы других распространенных респираторных инфекций, включая лихорадку, кашель, миалгию и одышку. Клинический спектр COVID-19 варьирует от легкой дисфункции с неспецифическими признаками и симптомами острого респираторного заболевания до тяжелой пневмонии с дыхательной недостаточностью, септического шока и острого респираторного дистресс-синдрома, связанного с выраженной аутоиммунной агрессией и развитием так называемого цитокинового шторма. В большинстве случаев COVID-19 протекает бессимптомно, что способствует высокому уровню инфицирования населения и быстрому росту распространения пандемии.
Инфекция COVID-19 и сахарный диабет
У пациентов с СД повышенный риск заболеваемости и смертности от инфекции COVID-19. Пожилые пациенты и лица с серьезными хроническими заболеваниями, такими как болезни сердца, легких и СД, имеют наиболее высокий риск осложнений, связанных с инфекцией COVID-19. Установлено, что хроническая гипергликемия отрицательно влияет на иммунную систему, увеличивая риск заболеваемости и смертности из-за любой инфекции, что связано с органическими осложнениями. Это также относится к инфекции COVID-19 [2]. Во время пандемии гриппа A (H1N1) наличие СД утраивало риск госпитализации и в четыре раза повышало риск госпитализации в отделение интенсивной терапии. Основными сопутствующими заболеваниями у умерших от COVID-19 в Ухане (Китай) были артериальная гипер-тензия (53,8 %), СД (42,3 %), перенесенные ранее сердечные заболевания (19,2 %) и инсульт (15,4 %) [3]. Как и при сезонном гриппе, новые данные относительно COVID-19 указывают на то, инфекция SARS-CoV-2 потенцирует повреждение миокарда, а имеющиеся поражения сердца являются фактором риска развития тяжелых осложнений и ухудшения прогноза [4]. Общая смертность (подтвержденных случаев COVID-19) в Китае к середине февраля 2020 г. составила 2,3 %, хотя эти данные относились в основном к госпитализированным пациентам [5, 6]. Среди лиц без сопутствующих заболеваний смертность от COVID-19 в Китае составила в среднем 0,9 %.
Как указано выше, данные о количестве бессимптомных случаев COVID-19 отсутствуют, так как в большинстве стран универсальный микробиологический скрининг не проводили. Предполагается, что распространенность инфекции в популяции высока или очень высока, что часто приводит к переоценке распространенности летальности. Не вызывает сомнений, что смертность от COVID-19 значительно повышается при наличии сопутствующих заболеваний, в том числе предшествующей сердечно-сосудистой патологии (10,5 %), СД (7,3 %), хронических респираторных заболеваний, артериальной гипертензии и рака (по 6,0 %). Как сообщают, среди лиц старше 60 лет смертность составила в среднем 14,8 % (в возрасте > 80 лет), 8,0 % (70— 79 лет) и 3,6 % (60—69 лет). По сравнению с обычными пациентами тяжелые больные, находящиеся на интенсивной терапии, старше (средний возраст — 51 и 66 лет соответственно) и имеют больше сопутствующих заболеваний (37 и 72 %) [7, 8]. Уровень смертности в мире может варьировать в зависимости от региона, но такие данные не всегда доступны и сопоставимы, так как политика общественного здравоохранения и регистр здравоохранения отличаются в разных регионах.
Сахароснижающие препараты и COVID-19. При рассмотрении взаимосвязей между СД, сахаросни-жающей терапией и COVID-19 важное значение имеет молекула, играющая роль рецептора для SARS-CoV-2, а именно ангиотензинпревращающий фермент-2 (АСЕ-2) [9]. Недавно было высказано предположение, что селективные ингибиторы натрий-зависимого котранспортера глюкозы 2 типа (SGLT-2), агонисты рецептора глюкагонопо-добного пептида-1 (GLP-1), пиоглитазон и даже инсулин могут индуцировать сверхэкспрессию рецепторов ACE-2, что может иметь серьезные негативные последствия для лиц с СД в случае заражения SARS-CoV-2. Эта проблема имеет важное значение, поскольку при СД в период пандемии COVID-19 необходим оптимальный гликеми-ческий контроль, поэтому многие больные вынуждены принимать упомянутые сахароснижа-ющие препараты [10]. Относительно возможной индукции ACE-2 при использовании ингибиторов ACE-2 или блокаторов рецепторов ангиотензина-2 несколько научных обществ, а также Европейское медицинское агентство (EMA) уточнили, что это лишь гипотеза, основанная на некоторых исследованиях in vitro, но не подтвержденная клинически-
ми данными. В связи с этим неоправданно приостанавливать использование лицами, болеющими СОУЮ-19, указанных препаратов, которые эффективно спасают жизни миллионов пациентов, в том числе в период пандемии СОУЮ-19. Многие эндокринологи считают, что подобное заявление необходимо сделать также относительно антиги-пергликемической терапии, поскольку важность приема некоторых сахароснижающих препаратов, в частности агонистов 6ЬР-1 и Б6И-2, для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и заболеваний почек хорошо известна [10, 11].
Как известно, ключевую роль во время инфекции БАРБ-СоУ-2 играет воспаление. Фермент дипепти-дилпептидаза-4 (ЭРР-4) экспрессируется во многих тканях, в том числе в дыхательных путях, что представляет потенциальную мишень для уменьшения степени тяжести СОУЮ-19 [12]. В то же время ЭРР-4 является мишенью инкретиновой терапии, что вызывает вопрос о том, могут ли ингибиторы ЭРР-4, используемые в настоящее время для лечения СД 2 типа, быть эффективными против БАРБ-СоУ-2. Пока научное сообщество осторожно относится к этой гипотезе, так как это является всего лишь предположением на основе доклинических результатов и для окончательных выводов необходимы убедительные клинические данные.
Что должны делать лица с СД для предотвращения заражения СОУЮ-19? Социальное дистанцирование и домашняя самоизоляция в пределах всей популяции в настоящее время в большинстве стран рассматривают как основные меры профилактики распространения инфекции. Особенно это рекомендуется больным с СД из-за повышенной опасности развития СОУЮ-19 вплоть до ограничения контакта с родственниками в пределах квартиры и дома. Каждый больной с СД в период пандемии должен заранее спланировать порядок действий на случай инфицирования. В первую очередь необходимо поддержание хорошего гликемического контроля, поскольку это может помочь снизить риск самой инфекции, а также модулировать степень выраженности клинического проявления заболевания.
Желательно, чтобы пациенты с СД 1 и 2 типа поддерживали постоянную связь с эндокринологом и врачом общей практики, но не непосредственную, которой следует избегать, а при помощи телефона, видеозвонков или электронной почты, которые на период пандемии должны быть основными сред-
ствами коммуникации, гарантирующими оптимальный контроль над заболеванием. Кроме того, рекомендуют обеспечить достаточный запас лекарств и расходных материалов для мониторинга уровня глюкозы в крови в период самоизоляции.
Что делать пациентам с СД, если они уже заражены СОУЮ-19? У пациентов с СД, инфицированных БАРБ-СоУ-2, гликемический контроль во время острого периода, как правило, существенно ухудшен, как и при любых других инфекционных эпизодах. Поэтому внедрение «правил больничного дня» является обязательным для преодоления потенциальной декомпенсации СД. Обращение к врачу по телефону, электронной почте или видеосвязи в случае появления возможных симптомов инфекции СОУЮ-19 также является строго обязательным для получения советов относительно мер, предпринимаемых для снижения риска ухудшения контроля СД или возможности направления к другому специалисту (например, инфекционисту, пульмонологу или реаниматологу), чтобы избежать серьезных системных осложнений вирусной инфекции.
СОУЮ -19 и другие эндокринные
и метаболические нарушения
Ожирение. Данные о специфическом действии СОУЮ-19 на пациентов с ожирением в настоящее время отсутствуют. Тем не менее, как свидетельствует опыт ведения подобных больных в Испании, даже у молодых больных СОУЮ-19, страдающих сопутствующим тяжелым ожирением, заболевание нередко прогрессирует в сторону деструктивного альвеолита с развитием дыхательной недостаточности и смерти. Хотя четкого объяснения этим клиническим наблюдениям в настоящее время нет, предполагают, что драматическому ухудшению сценария при сочетании СОУЮ-19 и ожирения могут способствовать развивающийся синдром апноэ во сне, сурфактантная дисфункция, а также значительно ухудшенный гликемический контроль, связанный с нарушением дыхательной функции либо сопутствующим СД 2 типа, часто сочетающимся с ожирением, особенно у больных в возрасте >65 лет.
Мальнутриция. Что касается пациентов с нарушениями питания, то инфекция СОУЮ-19 связана с высоким риском развития мальнутриции с повышенными требованиями к питанию и наличием тяжелого острого воспалительного статуса. Эти пациенты демонстрируют явное гипорексическое
состояние, способствующее ухудшению пищевого баланса. Расчетные потребности в питании больных в период пандемии составляют 25—30 ккал/кг массы тела и 1,5 г белка/кг массы тела в сутки [13]. В более тяжелых случаях госпитализации рекомендуется диета с высоким содержанием белка (не менее 18 г белка на прием в 2—3 приема в сутки), а также добавление витамина Э особенно в районах с уменьшенной инсоляцией и эндемичных по гиповитаминозу Э [14, 15]. Если требования по полноценной диете не удается осуществить, то может потребоваться дополнительное или полное энтеральное или парентеральное питание. Считают, что адекватная нутритивная поддержка улучшает исход у пациентов с СОУЮ-19 [16].
Надпочечниковая недостаточность. Надпочеч-никовая недостаточность является хроническим состоянием, связанным с отсутствием продукции кортизола. Пожизненное заместительное лечение с целью достижения физиологических концентраций кортизола в плазме для таких пациентов является трудноосуществимой задачей. Основываясь на текущих данных, нет доказательств того, что пациенты с надпочечниковой недостаточностью имеют повышенный риск заражения СОУЮ-19. Однако известно, что пациенты с болезнью Аддисона (первичная надпочечниковая недостаточность) и врожденной гиперплазией надпочечников подвержены более высокому общему риску инфекционных осложнений. Кроме того, первичная надпочечниковая недостаточность связана с нарушением естественных функций иммунитета, особенно с дефектами функции нейтрофилов и естественных клеток-киллеров, что также частично объясняет увеличение частоты инфекционных заболеваний и повышенную смертность в этой группе больных [17]. Последнее также может быть объяснено недостаточным компенсационным увеличением дозировки гидрокортизона во время начала эпизода инфекции. По этим причинам пациенты с недостаточностью надпочечников могут быть подвержены более высокому риску медицинских осложнений и, в конечном итоге, повышенному риску смертности в случае инфекции СОУЮ-19. Однако в настоящее время нет объективных достоверных данных об исходах инфекции СОУЮ-19 у больных с адреналовой недостаточностью.
Даже в случае подозрения на СОУЮ-19 и появления подозрительных симптомов больному с недостаточностью надпочечников необходимо немед-
ленно модифицировать заместительную терапию, по крайней мере удвоить обычные дозы заместительных глюкокортикоидов, чтобы избежать адреналового криза. Кроме того, пациентам рекомендуют иметь дома достаточный запас кортикостероидных таблеток и инъекций, чтобы без дополнительных рисков поддерживать режим социальной самоизоляции, применяемый в большинстве стран для предупреждения распространения пандемии COVID-19.
Действия, которые следует предпринять
в случае подозрения на заражение COVID-19
Если у пациента с эндокринными и метаболическими заболеваниями появляется лихорадка с кашлем или затрудненным дыханием либо он, возможно, подвергся инфицированию COVID-19 (по данным эпидемиологического анамнеза), то необходимо срочно обратиться за медицинской помощью. При контакте с окружающими, особенно медицинским персоналом, следует строго соблюдать масочный режим. После осмотра врач определяет приоритетный метод диагностики COVID-19 и необходимость в госпитализации или обычной самоизоляции, применяющейся у большинства больных. К сожалению, специфическое лечение COVID-19 в настоящее время не разработано, поэтому чаще всего проводят симптоматическую терапию [18]. У госпитализированных тяжелых больных в качестве экспериментального лечения рассматривают применение противомалярийных препаратов (хло-рохин, гидрохлорохин) или противовирусных средств (ремдесивир, лопинавир/ритонавир, фави-пиравир), однако их прием часто сопровождается нежелательными побочными реакциями, в том числе серьезными. Лечение тяжелых больных с пневмонией и острым респираторным дистресс-синдромом осуществляют в отделениях интенсивной терапии и реанимации.
Конфл1кт iHmepecie. Автора заявляють про eidcym-Hicmb конфл 'жту iHmepecie при т'дготовц!' u,iëcmammi. Участь aemopie: 36ip ma обробка мamepiaлy — С. M. Ткач; написання i редагування meKcmy — Т. Ю. Юзвенко; концеп^я, дизайн доcлiджeння —
0. А. Товкай.
niTEPATyPA/REFERENCES
1. Puig-Domingo M, Marazuela M, Giustina A. COVID-19 and endocrine diseases. A statement from the European
Society of Endocrinology. Endocrine. 2020;68:2-5. https://doi.org/10.1007/s12020-020-02294-5.
2. Casqueiro J, Casqueiro J, Alves C. Infections in patients with diabetes mellitus: a review of pathogenesis. Indian J. Endocrinol. Metab. 2012;16(1):27-36. https://doi. org/10.4103/2230-8210.94253.
3. Deng S-Q, Peng HJ. Characteristics of and public health responses to the coronavirus disease 2019 outbreak in China. J. Clin. Med. 2020;9(2):575.
4. Gupta R, Ghosh A, Singh AK, Misra A. Clinical considerations for patients with diabetes in times of COVID-19 epidemic. Diabetes Metab. Syndr. 2 020;14:211-2. https://doi.org/10.1016/j. dsx.2020.03.002.
5. Wu Z, McGoogan J.M. Characteristics of and important lessons from the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) outbreak in China: Summary of a report of 72 314 cases from the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA. 2020. https://doi.org/10.1001/ jama.2020.2648.
6. Center for Disease Control and Prevention. Interim clinical guidance for management of patients with confirmed coronavirus disease (COVID-19). 2020. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/ clinical-guidance-management-patients.html#.
7. Wang D, Hu B, Hu C et al. Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel coronavirus-infected pneumonia in Wuhan, China. JAMA. 2020. https://doi.org/10.1001/jama.2020.1585.
8. Klonoff DC, Umpierrez GE. COVID-19 in patients with diabetes: risk factors that increase morbidity. Metabolism. 2020. https://doi.org/10.1016/j.metabol.
9. Pal R, Bhansali A. COVID-19, diabetes mellitus and ACE2: The conundrum. Diabetes Res Clin Pract. 2020. https://doi.org/10.1016Zj.diabres.2020.108132.
10. Prattichizzo F, La Sala L, Ryde'n L et al. Glucose-lowering therapies in patients with type 2 diabetes and cardiovascular diseases. Eur J Prev Cardiol. 2019; 26(2):73-80. https://doi.org/10.1177/ 2047487319880040.
11. Stoian AP, Banerjee Y, Rizvi AA, Rizzo M. Diabetes and the COVID-19 pandemic: how insights from recent experience might guide future management. Metab Syndr Relat Disord. 2020. https://doi.org/10.1089/ met.2020.0037.
12. Iacobellis G. COVID-19 and Diabetes: can DPP4 inhibition play a role? Diabetes Res Clin Pract. 2020. https://doi.org/10.1016/j.diabres.2020.108125.
13. Barazzoni R et al. ESPEN expert statements and practical guidance for nutritional management of individuals
with SARS-CoV-2 infection. Clin. Nutr. 2020. https://doi. org/10.1016/j.clnu.2020.03.022.
14. Giustina A, Adler RA, Binkley N et al. Controversies in vitamin D: summary statement from an International Conference. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2019;104(2):234-40.
15. Bouillon R, Marcocci C, Carmeliet G et al. Skeletal and extraskeletal actions of vitamin D: current evidence and outstanding questions. Endocr. Rev. 2019;40(4):1109-1151.
16. Ballesteros MD, Rubio Herrera MA, Breton I. Management of disease-related malnutrition in hospitalized patients with COVID-19. Statement of the nutrition section, Spanish Society of Endocrinology and Nutrition, 2020.
17. Bancos I, Hazeldine J, Chortis V et al. Primary adrenal insufficiency is associated with impaired natural killer cell function: a potential link to increased mortality. Eur. J. Endocrinol. 2017;176(4):471-80.https://doi. org/10.1530/EJE-16-0969.
18. Jin YH, Cai L, Cheng ZC, Cheng H, Deng T, Fan YP et al.; for the Zhongnan Hospital of Wuhan University Novel Coronavirus Management and Research Team, Evidence-Based Medicine Chapter of China International Exchange and Promotive Association for Medical and Health Care (CPAM). A rapid advice guideline for the diagnosis and treatment of 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) infected pneumonia (standard version). Mil. Med. Res. 2020;7(1):4. https:// doi.org/10.1186/s40779-020-0233-6.
РЕЗЮМЕ
Особенности ведения больных с эндокринными и метаболическими расстройствами в период пандемии COVID-19: основные положения европейского общества эндокринологии С. М. Ткач, Т. Ю. Юзвенко, А. А. Товкай
Украинский научно-практический центр эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины, Киев
Пандемия коронавирусной болезни 2019 г. (COVID-19), ассоциирующейся с развитием тяжелого острого респираторного синдрома, вызванного коронавирусом 2 типа (SARS-CoV-2), требует, чтобы врачи всех специальностей, включая эндокринологов, объединили усилия в борьбе с вирусом SARS-CoV-2. Только такой подход позволит сохранить здоровье населения и предотвратить неблагоприятные последствия, связанные с COVID-19 у лиц,
страдающих хроническими, в том числе эндокринными заболеваниями. Последние данные свидетельствуют о том, что в группу высокого риска и по телефону, электронной почте или видеосвязи в случае появления возможных симптомов инфекции СОУЮ-19 является строго обязательным для получения соответствующей помощи.
При рассмотрении взаимосвязей между СД, саха-роснижающей терапией и СОУЮ-19 важное значение придают молекуле, играющей роль рецептора для БАРБ-СоУ-2, а именно ангиотензинпревращаю-щему ферменту-2 (АСЕ-2). Недавно высказано предположение, что селективные ингибиторы натрий-зависимого котранспортера глюкозы 2 типа (БСИ-2), агонисты рецептора глюкагоноподобного пепти-да-1 (6ЬР-1), пиоглитазон и даже инсулин могут индуцировать сверхэкспрессию рецепторов АСЕ-2, что может иметь серьезные негативные последствия для лиц с СД в случае заражения БАРБ-СоУ-2. Эта проблема имеет важное значение, поскольку при СД в период пандемии СОУЮ-19 необходим оптимальный гликемический контроль, а многие больные вынуждены принимать указанные сахарос-нижающие препараты.
Опыт ведения больных с тяжелым ожирением свидетельствует о том, что даже у молодых лиц СОУЮ-19 нередко прогрессирует в сторону деструктивного альвеолита с развитием дыхательной недостаточности и смерти, чему могут способствовать развивающийся синдром апноэ во сне, сурфактант-ная дисфункция, а также значительно ухудшенный гликемический контроль. Что касается пациентов с нарушениями питания, то инфекция СОУЮ-19 связана с высоким риском развития мальнутриции с повышенными требованиями к питанию и наличием тяжелого острого воспалительного статуса. Хотя в настоящее время нет объективных достоверных данных об исходах инфекции СОУЮ-19 у больных с адреналовой недостаточностью, такие пациенты могут быть подвержены более высокому риску медицинских осложнений и, в конечном итоге, повышенному риску смертности в случае инфекции СОУЮ-19. В случае подозрения на СОУЮ-19 больному с недостаточностью надпочечников необходимо немедленно модифицировать заместительную терапию, по крайней мере, удвоить обычные дозы заместительных глюкокортикоидов, чтобы избежать адреналового криза.
Ключевые слова: СОУЮ-19, сахарный диабет, эндокринные и метаболические расстройства.
РЕЗЮМЕ
Особливосп ведения хворих з ендокринними \ метабол1чними розладами в перюд пандемп СОУЮ-19: основы положення Свропейського товариства ендокринологп С. М. Ткач, Т. Ю. Юзвенко, О. А. Товкай
УкраУнський науково-практичний центр ендокринноУ х/рург/), трансплантац/У ендокринних орган/в / тканин МОЗ Укра)ни, Ки)в
Пандемт коронав1русноТ хвороби 2019 р. (СОУЮ-19), котра асоц1юеться ¡з розвитком тяжкого гостро-го респ¡раторного синдрому, спричиненого корона-в¡русом 2 типу (БАРБ-СоУ-2), потребуе, щоб л¡кар¡ вах спец¡альностей, зокрема ендокринологи, об'еднали зусилля в боротьб¡ з в¡русом БАРБ-СоУ-2. Лише такий п¡дх¡д дасть змогу зберегти здоров'я населення ¡ запоб^ти несприятливим насл¡дкам, пов'язаним ¡з СОУЮ-19 в ос¡б, котр¡ страждають на хрошчш, зокрема ендокринн¡ захворювання. Останы дан¡ св¡дчать про те, що в групу високого ризику ¡ несприятливого переб^у СОУ1Э-19 потра-пляють не лише пацкнти, як¡ страждають на цукро-вий д¡абет (ЦД), а ¡ хвор¡ з ¡ншими ендокринними та метабол¡чними розладами, такими як ожиршня, недоТдання, мальнутриц¡я та недостатнкть наднир-кових залоз. В огляд¡ представлен¡ основн¡ положен-ня щодо ведення хворих з ендокринними розлада-ми ¡ СОУ1Э-19, розробленими робочою групою Свропейського товариства ендокринологГТ для використання ендокринною спшьнотою в ц¡й кри-тичн¡й ситуацП'.
Наголошуеться, що лТтнТ пац¡енти та особи ¡з сер-йозними хрон¡чними захворюваннями, такими як хвороби серця, легень Т ЦД, мають найвищий ризик ускладнень, пов'язаних з ¡нфекцкю СОУЮ-19. Хрон¡чна пперткемт негативно впливае на ¡мунну систему, збшьшуючи ризик захворюваност¡ та смерт-ност¡ внасл¡док будь-яко'Т ¡нфекцП', зокрема СОУЮ-19. У пац¡ент¡в ¡з ЦД, ¡нф¡кованих БАРБ-СоУ-2, гл¡ке-мтний контроль п¡д час гострого перюду зазвичай значно пог¡ршений. Тому звернення до л^аря по телефону, електронною поштою або через вщеозв'язок у раз¡ появи можливих симптом¡в ¡нфекцп СОУ1Э-19 е строго обов'язковим для отри-мання в¡дпов¡дно''' допомоги.
При розгляд¡ взаемозв'язк¡в м¡ж ЦД, цукрознижу-вальною терап¡ею ¡ СОУ1Э-19 важливе значення надаеться молекулу яка в^грае роль рецептора для БАРБ-СоУ-2, а саме анпотензинперетворювальному
ферменту-2 (АСЕ-2). Недавно висловлено припу-щення, що селективн ¡нпбп"ори натрм-залежного котранспортера глюкози 2 типу (SGLT-2), агонкти рецептора глюкагонопод¡бного пептиду-1 (GLP-1), п¡огл¡тазон ¡ нав¡ть ¡нсулЫ можуть ¡ндукувати над-експрес¡ю рецептор^ ACE-2. Це може мати серйозн негативн¡ насл¡дки для ос¡б ¡з ЦД у раз¡ зараження SARS-CoV-2. Ця проблема мае важливе значення, оск¡льки при ЦД у перюд пандемп COVID-19 необхщ-ний оптимальний гл^емтний контроль, а багато хворих змушен¡ приймати зазначен¡ цукрознижу-вальн препарати.
Досв¡д ведення хворих з ожиршням св¡дчить про те, що навпъ у молодих ос¡б COVID-19 нер¡дко про-гресуе в бк деструктивного альвеол¡ту з розвитком дихально''' недостатност¡ та смерт¡, спричинено''' синдромом апное ув¡ сн¡, сурфактантною дисфункцию, а також значно попршеним гл¡кем¡чним контролем. Що стосуеться пацкнтгё з порушеннями харчування, то ¡нфекцт COVID-19 пов'язана з високим ризиком розвитку мальнутрицп з п¡двищеними вимогами до харчування ¡ наявн¡стю тяжкого гострого запального статусу. Хоча нин немае об'ективних достов¡рниx даних щодо наслщмв ¡нфекцп COVID-19 у хворих з адреналовою недостатнктю, таю пацкнти можуть бути сxильн¡ до вищого ризику медичних усклад-нень ¡, зрештою, до п¡двищеного ризику смертносп в раз¡ ¡нфекцй' COVID-19. У раз¡ п¡дозри на COVID-19 хворому з недостатнктю надниркових залоз слщ негайно модиф¡кувати зам¡сну тератю, принаймн¡ подво'ти звичайн¡ дози замкних глюкокортикощгё, щоб уникнути адреналово''' кризи.
Ключов1 слова: COVID-19, цукровий д^бет, ендо-кринн¡ та метабол¡чн¡ розлади.
SUMMARY Features of management of patients with endocrineand metabolic disorders during the COVID-19pandemic: the statement from European Societyof Endocrinology S. M. Tkach, T. Yu. Yuzvenko, O. A. Tovkai
Ukrainian Scientific and Practical Center for Endocrine Surgery, Transplantation of Endocrine Organs and Tissues of the Ministry of Health of Ukraine, Kyiv
The COVID-19 pandemic requires that doctors of all specialties, including endocrinologists, join forces in the fight against the SARS-CoV-2 virus. Only such an approach will preserve the health of the population and prevent the adverse effects associated with COVID-
19 in people suffering from various chronic, including endocrine, diseases. Recent evidence suggests that not only patients with diabetes mellitus (DM), but also patients with other endocrine and metabolic disorders, such as obesity, malnutrition, as well as adrenal insufficiency, fall into the high-risk and unfavorable course of COVID-19. This review presents the guidelines for the management of patients with endocrine disorders and COVID-19, developed by the working group of the European Society of Endocrinology, for use by the entire endocrine community in this critical situation.
It is emphasized that older people and patients with serious chronic diseases such as heart disease, lung disease, and DM have the highest risk of complications associated with COVID-19 infection. Chronic hyper-glycemia adversely affects the immune system, increasing the risk of morbidity and mortality due to any infection, including COVID-19. In diabetic patients infected with SARS-CoV-2, glycemic control during the acute period is usually substantially impaired. Therefore, contacting a doctor by phone, e-mail or video link in case of possible symptoms of COVID-19 infection is strictly required to receive appropriate assistance.
When considering the relationship between diabetes mellitus, hypoglycemic therapy, and COVID-19, importance is given to a molecule that acts as a receptor for SARS-CoV-2, namely, angiotensin-con-verting enzyme-2 (ACE2). Recently, it has been suggested that selective inhibitors of the sodium-dependent type 2 glucose cotransporter (SGLT-2), glucagon-like peptide-1 receptor agonists (GLP-1), pioglitazone and even insulin can induce overexpression of ACE2 receptors, which may have important negative consequences for people with DM with SARS-CoV-2 infection. This problem is of great importance, because in DM during the COVID-19 pandemic, optimal glycemic control is necessary and many patients are forced to take these sugar-lowering drugs.
The experience of managing patients with severe obesity indicates that even in young adults COVID-19 often progresses towards destructive alveolitis with the development of respiratory failure and death, which can be promoted by developing sleep apnea syndrome, surfactant dysfunction, as well as significantly impaired glycemic control. As for patients with nutrition impairment, COVID-19 infection is associated with a high risk of developing malnutrition, mainly associated with increased nutritional requirements and the presence of severe acute
inflammatory status. Although there is currently no objective reliable data on the outcome of COVID-19 infection in patients with adrenal insufficiency, such patients may be at a higher risk of medical complications and, ultimately, an increased risk of death in case of COVID-19 infection. In case of
suspected COVID-19, a patient with adrenal insufficiency should immediately modify replacement therapy, namely, at least double the usual dose of glucocorticoid replacement to avoid an adrenal crisis.
Key words: COVID-19, diabetes mellitus, endocrine and metabolic disorders.
flama HadxodxeHHn do pedaK^ï22.05.2020 p.
