CC BY
56
Лучевая диагностика
Особенности ведения больных организующейся пневмонией в многопрофильном стационаре на примере клинических наблюдений
А.С. Винокуров, Е.А. Золотова, С.В. Мичурина, О.И. Беленькая
В связи с особенностями клинической картины и данных лучевых исследований при организующейся пневмонии пациенты с этим патологическим состоянием периодически поступают в терапевтические или пульмонологические отделения общей лечебной сети. При правильной диагностике пациенты с различными формами организующейся пневмонии могут проходить лечение в условиях пульмонологического отделения, в то время как некоторые другие интерстициальные заболевания требуют наблюдения в специализированных центрах. Территориальный принцип стационара с наличием при нем амбулаторно-поликлинического центра в дальнейшем обеспечивает лучший контроль лечения и коррекцию терапии в случае необходимости, а также выполнение компьютерной томографии в динамике. В работе представлен обзор литературы по основным позициям патогенеза, клинической картины, терапии и лучевой диагностики, а также собственные наблюдения пациентов с организующейся пневмонией.
Ключевые слова: организующаяся пневмония, интерстициальные заболевания, криптогенная организующаяся пневмония, компьютерная томография, легкие, глюкокортикостероиды, грудная клетка, симптом "обратного венца".
В последнее время отмечается повышение интереса к проблеме редких и интерстициальных заболеваний легких. Это связано с постепенным углублением знаний об этих заболеваниях, а также со всё большим распространением инструментов неинвазивной диагностики и расширением терапевтических возможностей благодаря со-
Антон Сергеевич Винокуров - ст. лаборант кафедры лучевой диагностики и терапии МБФ ФГАОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" МЗ РФ, врач-рентгенолог отделения компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии ГБУЗ "Городская клиническая больница им. В.П. Демихова" Департамента здравоохранения города Москвы. Елена Александровна Золотова - зав. пульмонологическим отделением ГБУЗ "Городская клиническая больница им. В.П. Демихова" Департамента здравоохранения города Москвы.
Светлана Валерьевна Мичурина - врач-пульмонолог пульмонологического отделения ГБУЗ "Городская клиническая больница им. В.П. Демихова" Департамента здравоохранения города Москвы.
Ольга Игоревна Беленькая — канд. мед. наук, ассистент кафедры лучевой диагностики и терапии МБФ ФГАОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" МЗ РФ, зав. отделением компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии ГБУЗ "Городская клиническая больница им. В.П. Демихова" Департамента здравоохранения города Москвы.
Контактная информация: Винокуров Антон Сергеевич, antonvin.foto@gmail.com
временной фармакотерапии. Пациенты с интер-стициальными и редкими заболеваниями легких нечасто обращаются непосредственно в специализированные центры, поэтому большую роль в дифференциальной диагностике и терапии играют пульмонологические отделения в стационарах общего профиля.
В отличие от пациентов с более редкими заболеваниями (лимфангиолейомиоматоз, лангер-гансоклеточный гистиоцитоз и др.) больные организующейся пневмонией (ОП) успешно могут проходить лечение в пульмонологических отделениях городских/районных больниц без направления их в специализированные пульмонологические центры, о чем свидетельствует и наш собственный опыт ведения таких больных. Иная ситуация, например, с больными идиопатиче-ским легочным фиброзом (ИЛФ), которых госпитализируют в специализированные центры в связи с необходимостью назначения терапии ан-тифибротическими препаратами.
Возможным ограничением для верификации изменений в легких может быть отсутствие в стационаре отделения торакальной хирургии и бронхологической службы, что не позволяет производить различные виды инвазивной диагностики. Кроме того, необходима специальная подготовка врачей-морфологов для правильной
интерпретации полученных данных. В связи с этим значительная роль в дифференциальной диагностике редких заболеваний легких отводится лучевым методам исследований, а именно компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки (ОГК), правильный анализ данных которой позволит выбрать оптимальную маршрутизацию пациента.
Общие сведения, морфология и клиническая картина
Ряд авторов рассматривают организующуюся пневмонию как некую стереотипную реакцию легочной ткани на воздействие эндогенных и экзогенных факторов. На современном уровне этот процесс рассматривается, с одной стороны, как универсальный ответ легкого на повреждение, а с другой - как нормальный процесс восстановления легочной ткани, но в ряде случаев он оказывается избыточным и приводит к фиброзирова-нию ткани легкого [1]. Возможно, широко распространенный ранее термин "хроническая пневмония" в действительности имел под собой морфологическую природу ОП и не был четко связан непосредственно с присутствием инфекционного возбудителя, но ограничения в лучевой диагностике и меньшая распространенность малоинвазивных вмешательств не позволяли правильно интерпретировать это состояние.
Триггером ОП может быть большое количество легочных и внелегочных заболеваний и состояний. Для внелегочных заболеваний, ассоциированных с ОП, обычно характерны системность и аутоиммунный генез изменений. Если ОП развивается в отсутствие четко связанного с ней воздействующего фактора, то следует говорить о криптогенной ОП (КОП), в остальных случаях ОП является вторичной [2]. При этом анамнестически необходимо исключить ряд типичных триггеров ОП и основные ассоциированные заболевания. Именно под формулировкой КОП данная нозология включена в классификацию интерстициальных заболеваний легких наряду с острой интерстициальной пневмонией, входя в раздел "острые или подострые идиопати-ческие интерстициальные пневмонии (ИИП)". Несмотря на то что морфологические изменения находят не только в интерстициальной ткани, КОП включена в классификацию ИИП ATS/ERS (American Thoracic Society/European Respiratory Society - Американское торакальное общество/Европейское респираторное общество) в связи с идиопатическим характером и склонностью к фиброзированию [3].
Из экзогенных факторов наиболее часто удается обнаружить связь с инфекционным пораже-
нием (в том числе на фоне вируса иммунодефицита человека), воздействием токсических веществ, наркотических препаратов, лекарственных средств (химиопрепараты, цитостатики, моноклональные антитела и др.) [4]. Различные "стрессовые" ситуации - пересадка костного мозга, крупные ожоги и др. - также могут служить причиной возникновения ОП.
Гистологический паттерн ОП выявляется также при большом количестве других нозологий -при гранулематозах (туберкулез, саркоидоз, при которых характерные изменения обычно концентрируются по периферии от гранулем), при хронической эозинофильной пневмонии, гиперчувствительном пневмоните, пневмокониозах, в качестве следующей после отека и развития гиалиновых мембран стадии при диффузном альвеолярном повреждении (ДАП) [1], а также при раке и неэпителиальных образованиях легкого. Пусковым фактором ОП нередко служит лучевая терапия (чаще - в комплексном лечении рака молочной железы или патологии внутригрудных лимфоузлов) с прямым воздействием на легкое.
Организующаяся пневмония может сочетаться с другими интерстициальными заболеваниями легких. Так, обострение ИЛФ может протекать именно в виде появления участков ОП. Наибольшую сложность для ведения представляют больные с сочетанием ИЛФ и, например, рака легкого, так как при химиотерапии возможно обострение, которое происходит в виде ОП или ДАП [5]. Хорошо известна ситуация сочетания ОП с неспецифической интерстициальной пневмонией (НСИП) у больных с различными системными заболеваниями соединительной ткани (СЗСТ), такими как системная склеродермия, дерматомиозит/полимиозит, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, синдром Ше-грена и др. При этом легочные проявления при дерматомиозите/полимиозите часто выражаются только в ОП [6]. Более редко ОП развивается в качестве легочной реакции при псориазе, болезни Крона [1].
При ОП на клеточном уровне обнаруживают разрастание грануляционной ткани, состоящей из фибробластов и миофибробластов, в просветах дистальных альвеолярных ходов, терминальных бронхиолах, а также непосредственно в альвеол ах, формирующей своеобразные полипы, или "пробки" (тельца Массона). Наряду с этим имеются изменения и со стороны интерстициальной ткани (асептическое воспаление с участием моно-нуклеаров), а также интраальвеолярная клеточная десквамация, гиперплазия пневмоцитов II типа [4]. В дальнейшем в толщи ткани и стенках альвеол происходит отложение коллаге-
Рис. 1. КТ ОГК в аксиальной и сагиттальной проекциях больного ОП 65 лет. В обоих легких - периброн-ховаскулярные и субплевральные патологические фокусы, преимущественно по типу "матового стекла". Бронхоэктазы не выявлены.
на [1]. Это является выражением фиброзного процесса с развитием тракционных бронхоэкта-зов и бронхиолоэктазов. Обратимость изменений зависит от вовлечения в процесс базальных мембран. Иногда в препаратах обнаруживают преобладание поражения интерстиция, что сближает ОП с клеточным вариантом НСИП [3]. В ситуации с идиопатической НСИП сочетание паттернов, по данным ATS, обнаруживают в 52% случаев [1].
Хорошо известно, что клиническая картина ОП неспецифична. Наиболее частые жалобы -сухой кашель, одышка, лихорадка и общая слабость (гриппоподобные симптомы). Некоторые пациенты отмечают слабопродуктивный кашель с трудноотделяемой светлой или белесоватой мокротой. Реже встречаются боль или неприятные ощущения в грудной клетке и кровохарканье (2% случаев). Зачастую появление симптомов больные связывают с эпизодом перенесенной "респираторной инфекции". Обычно подобные жалобы пациенты предъявляют на протяжении довольно длительного времени (от нескольких недель до месяцев) перед постановкой диагноза, продолжительное течение заболевания часто ассоциировано с потерей массы тела и астенизаци-ей [7]. При аускультации наиболее часто выслушиваются мелкопузырчатые хрипы или крепитация над участками с преимущественным поражением. Функциональные тесты обычно малоинформативны, но иногда позволяют выявить обструктивные нарушения. В анализе мокроты также редко удается обнаружить зна-
чимые изменения. Со стороны лабораторных показателей следует обратить внимание на лейкоцитоз и повышение уровня С-реактивного белка (СРБ). У 6% пациентов клинические проявления полностью отсутствуют, а изменения выявляются лишь при лучевой диагностике [8].
Лучевая диагностика
Лучевая диагностика ОП и дальнейшая оценка эффективности терапии проводятся с помощью КТ. Рентгенография не обладает достаточной чувствительностью и специфичностью в вопросах диагностики ОП. Зачастую при рентгенографии изменения могут быть и вовсе не видны из-за их низкой плотности и/или расположения в базальных отделах легких. Следует задуматься об ОП и в случае отсутствия динамики при рентгенографии ОГК на фоне приема правильно подобранного антибактериального препарата.
При ОП КТ-картина обычно представлена множественным двусторонним поражением с субплевральной и перибронховаскулярной локализацией (мультифокальная форма). В некоторых случаях между непосредственно плеврой и патологическим участком можно увидеть полоску интактной ткани - sparing-симптом. Патологические участки представлены как частичным снижением воздушности по типу "матового стекла", так и более плотными консолидациями (встречаются в 80-95% случаев) [4] либо их сочетанием (рис. 1). Реже ОП проявляется единичным патологическим фокусом с одной стороны, что крайне затрудняет дифференциальную диа-
Рис. 2. Организующаяся пневмония у пациентки 79 лет: аксиальные срезы КТ с увеличенным фрагментом, а также сагиттальное изображение в режиме Мт1Р. Двусторонние мультифокальные уплотнения смешанного типа, в 8П справа имеется симптом "обратного венца" (1). Умеренно выраженные тракционные брон-хоэктазы на фоне уплотнения, которые особенно хорошо видны на боковом изображении (2).
гностику, в первую очередь с новообразованиями. Особенно сложна для интерпретации фокальная ОП в стадии фиброзирования, когда вокруг уплотнения могут появляться линейные тяжи и плевральные утолщения, что крайне схоже с картиной периферического рака.
Наиболее патогномоничным симптомом является "обратный венец" ("обратное гало", "атолла") - участок "матового стекла", по периферии которого имеется ободок консолидации. Обычно этот симптом представлен участком, который широким основанием прилежит к плевре, но встречаются и округлые, а также причудливые фигуры непосредственно в толще легочной ткани (рис. 2). Считается, что "матовое стекло" при этом симптоме соответствует воспалению и отеку межальвеолярных перегородок с наличием клеточного детрита, а консолидация по периферии -непосредственно участкам организации [9]. Если на фоне "матового стекла" в рамках симптома "обратного венца" имеется ретикулярная исчер-ченность, то говорят о симптоме "птичьего гнезда" [10]. При его наличии необходимо проведение дифференциальной диагностики с аденокар-циномой со стелющимся типом роста. В некоторых случаях обнаруживается близкий к "атоллу" симптом "кораллового рифа" - наличие консоли-даций полукруглой или близкой к ней формы, иногда незамкнутой, в центре которой "матовое стекло" отсутствует (рис. 3).
На фоне указанных изменений обычно прослеживаются просветы бронхов, при длительном
течении процесса можно наблюдать образование бронхоэктазов и бронхиолоэктазов тракционно-го типа. Патологические участки часто имеют достаточно четкие контуры и могут располагаться на расстоянии друг от друга, размеры их варьируют. По нашим наблюдениям, большая выраженность изменений обнаруживается в нижних долях легких, что соотносится с данными литературы [2]. Наряду с этим встречаются так называемые перилобулярные уплотнения -полоски консолидации по ходу границ вторичной легочной дольки, которые могут имитировать утолщение междолькового интерстиция, что не подтверждается гистологически (рис. 4). Такие перилобулярные уплотнения редко бывают единственным проявлением ОП на КТ и сочетаются с другими вышеописанными изменениями [9]. Данный симптом связан с преимущественным началом обратного развития патологических изменений с центральных отделов вторичной дольки, в то время как на периферии они сохраняются несколько дольше [11].
Небольшой плевральный выпот может встречаться у 10-35% пациентов, причем чаще при вторичной ОП; в ряде случаев выпот непосредственно не связан с ОП и служит проявлением со-четанной патологии. В 20-30% случаев описывают увеличение внутригрудных лимфоузлов, что с большей вероятностью имеет реактивный характер [4]. О мигрирующем характере изменений сообщают в 11-24% случаев, но этот симптом присущ не только ОП - в дифференциальном ряду
Рис. 3. Организующаяся пневмония у пациентки 55 лет: КТ ОГК в аксиальной проекции с увеличенными фрагментами левого легкого. Характерный симптом "обратного гало" в верхней доле слева (1), а также симптом "кораллового рифа" в нижней доле (2).
Рис. 4. КТ ОГК в аксиальной и сагиттальной проекциях пациентки с ОП 86 лет, обратившейся за медицинской помощью через 2 мес после появления симптомов. Двусторонние мультифокальные уплотнения с выраженными бронхоэктазами и бронхиолоэктазами (стрелки), а также перилобулярные уплотнения в виде субплевральных полосок в левом легком (преимущественно в язычковых сегментах). Осумкованный плевральный выпот малого объема в верхних отделах справа.
присутствуют эозинофильная пневмония и легочные геморрагии [1]. В исходе ОП на фоне лечения могут наблюдаться как полное исчезновение патологических изменений, так и различные остаточные симптомы в виде сетчатого или более грубого фиброза с бронхоэктазами и уменьшением пораженных фрагментов легких в объеме.
Симптом "обратного гало" при ОП обнаруживают в 10-20% наблюдений. Однако он встречается не только при этой патологии, а описан также при хронической эозинофильной пневмонии,
инфаркте легкого, грибковой инфекции, лимфо-матоидном гранулематозе, гранулематозе с по-лиангиитом (Вегенера), а также в редких случаях при саркоидозе [9, 11]. Именно в ситуации дифференциальной диагностики ОП и инфаркта легкого может понадобиться контрастное усиление, в остальном нативного исследования обычно достаточно. Интересно, что почти при всех вышеописанных патологиях возможно формирование участков ОП, хотя этот паттерн не является ведущим в гистологической картине.
Также следует отметить, что ОП нередко приходится дифференцировать с остаточной инфильтрацией при бактериальной пневмонии, когда ее выраженность не столь велика и параллельно могут начинаться процессы фиброзирова-ния легкого. При бактериальной пневмонии обычно отмечается более полное разрешение изменений под влиянием правильно подобранной терапии, с меньшими остаточными явлениями, а также присутствие очаговых изменений и утолщение стенок бронхов, наличие в их просветах патологического содержимого. Изолированные очаговые изменения при ОП нехарактерны и наблюдаются лишь в совокупности с другими симптомами ("матовое стекло", консолидация). Очаги расположены преимущественно перибронхо-васкулярно [4]. Рентгенолога также должна насторожить мультифокальность изменений в легких, что довольно редко встречается при инфаркте легкого (обычно представлен 1-2 патологическими участками), если речь не идет о септической эмболии.
Верификация диагноза и терапия
По поводу ведения пациентов с ОП также имеются различные мнения. Рациональной представляется морфологическая верификация изменений во всех возможных случаях, однако это далеко не всегда выполнимо. Ограничением может быть отсутствие в стационаре торакального отделения с налаженной методикой проведения малоинвазивных вмешательств, а также отсутствие возможности проведения трансбронхиальной биопсии и биопсии под КТ-контролем. Перспективным неинвазивным методом диагностики может оказаться конфокальная лазерная эн-домикроскопия, эффективность применения которой у больных ОП требует дальнейшего изучения [12].
В ряде случаев возможно ведение пациентов без морфологической верификации. Это оправданно при наличии типичной КТ-картины (муль-тифокальная форма) и положительного ответа при пробной терапии глюкокортикостероидами (ГКС) с обязательным КТ-контролем, а также высокого операционного риска при сочетанных патологиях. Морфологическая верификация является необходимым условием в следующих ситуациях:
1) при отсутствии типичной КТ-картины - фокальная форма ОП, сюда же следует отнести и иную КТ-картину, которая особенно схожа с раком легкого (наличие уплотнения в ядерных отделах легкого, возможный масс-эффект и др.);
2) наличие изменений на КТ и наличие рака легкого в анамнезе у близких родственников [2];
3) отсутствие динамики на фоне терапии ГКС;
4) противопоказания к назначению ГКС, неизвестный иммунный статус.
В большинстве случаев лечение больных возможно в условиях отделения пульмонологии, но пациентам с низкими показателями оксигена-ции или в случае нарастания дыхательной недостаточности может понадобиться госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), где им проводится респираторная поддержка. Обычно потребность в кислородной поддержке коррелирует с объемом поражения легких, она может проводиться на начальном этапе при назначении пробной терапии.
При ОП наблюдается достаточно хороший ответ на терапию ГКС, хотя возможны и рецидивы процесса. Механизм действия препаратов на грануляции до сих пор не до конца понятен. Высказывается предположение об индукции лейкоцитов с продуцированием ряда ферментов, которые в дальнейшем и приводят к рассасыванию патологического материала [1]. Также имеются данные о действии препаратов на факторы роста (эн-дотелиальный и основной факторы роста фибро-бластов), которые при их ингибировании тормозят ангиогенез в грануляционной ткани и тем самым приводят к их редукции [13].
В литературе описаны случаи самостоятельного разрешения изменений без применения какой-либо терапии. В основном это относится к случайно выявленной ОП без клинических проявлений. Для этой группы пациентов стратегией первой линии может быть динамическое наблюдение [8].
Основой терапии ОП в настоящее время являются ГКС. Стандартная начальная доза 0,75 мг/кг/сут в расчете на пероральный метил-преднизолон на протяжении 2-4 нед с дальнейшим постепенным снижением дозировки в течение 6 или 12 мес. Но общепринятой дозировки ГКС нет, поэтому встречаются и другие варианты: 60 мг/сут на протяжении 1-3 мес, затем 40 мг/сут до 6 мес и далее 10-20 мг/сут до 1 года [14]. Не следует забывать о корригирующей терапии побочных эффектов ГКС: проводить профилактику язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, гипергликемии и др. Применение ингаляционных ГКС не рассматривается в качестве терапии ОП.
При тяжелом течении ОП возможно внутривенное введение метилпреднизолона в течение 3-5 дней с дальнейшим переходом на перораль-ный прием, а также применение цитостатиков (циклофосфамид, азатиоприн, циклоспорин А, метотрексат) [2, 8]. Применение цитостатиков оправданно в случае рефрактерности к стандарт-
Рис. 5. Рентгенограммы пациентки Ф. в прямой и левой боковой проекциях при поступлении. Обнаруживаются обширные затенения обоих легочных полей, преимущественно в субплевральных зонах, сгущение легочного рисунка с нарастанием выраженности изменений к ба-зальным отделам. Изменения трактованы рентгенологом как "двусторонняя полисегментарная пневмония, возможно вирусная".
ной терапии ГКС при верифицированной ОП. В некоторых работах сообщается о возможности лечения больных с помощью макролидов, у которых доказан противовоспалительный эффект. Отмечено, что при лечении макролидами изменения в легких регрессируют медленнее, чем при стандартной терапии ГКС [15].
В 9-33% наблюдений отмечены рецидивы процесса, причем наибольшее их число приходится на период приема минимальной дозировки ГКС или после окончания их приема. Z. Яа^о
а1. установили, что рецидив ОП чаще развивается у пациентов с мультифокальным поражением, наличием бронхоэктазов, а также с резиду-альными изменениями после курса ГКС [14]. Из этого следует, что именно данные КТ обладают большим прогностическим значением при ОП, чем клинические симптомы и др.
По нашему мнению, КТ ОГК в динамике целесообразно выполнять перед выпиской пациента для начального контроля терапии ГКС, в среднем через 2-3 нед после старта терапии. Последующие исследования при условии стабильной клинической картины можно проводить через 3-6 мес и далее - после окончания приема ГКС в амбулаторных условиях или при плановой госпитализации. Обязательной является выдача пациентам данных КТ на цифровом носителе. В дальнейшем проведение КТ возможно при возникновении схожих клинических симптомов или иных затяжных респираторных жалоб, которые могут быть проявлениями рецидива ОП.
Клиническое наблюдение 1
Пациентка Ф., 57 лет, поступила в городскую клиническую больницу (ГКБ) им. В.П. Демихо-ва 27.02.2018 с жалобами на малопродуктивный кашель, одышку в покое, слабость, ощущение
заложенности в грудной клетке и повышение температуры тела до 39°С. Эти симптомы отмечала уже 10 дней, самостоятельно стала принимать азитромицин (500 мг/сут в течение 3 дней), но самочувствие не улучшалось, и пациентка обратилась в поликлинику, врачом назначен амок-сициллин/клавулановая кислота (1000 мг 2 раза в сутки) в течение 3 дней. Симптомы сохранялись, при повторном обращении за помощью антибактериальный препарат был заменен на ле-вофлоксацин (500 мг 2 раза в сутки). Еще через 3 дня приема препарата симптомы сохранялись, выполнена рентгенография ОГК, и пациентка госпитализирована. Из анамнеза также известно, что страдает розацеа лица. Профессиональные вредности отсутствуют.
При поступлении: температура тела 38°С, частота дыхательных движений (ЧДД) 22 в 1 мин, при аускультации с обеих сторон звучная крепитация, сатурация артериальной крови (Ва02) 75%, СРБ 132,8 мг/л, лейкоциты 12 х 109/л. Остальные лабораторные показатели - в пределах референсных значений. Выполнена рентгенография ОГК (рис. 5). В связи с дыхательной недостаточностью пациентка из приемного отделения была направлена в ОРИТ, где ей проводилась неинвазивная вентиляция легких с повышением 8а02 до 92%. Уже во время пребывания в ОРИТ была выполнена КТ ОГК (рис. 6).
На 2-е сутки нахождения пациентки в ОРИТ был собран консилиум с участием пульмонологов, где лучевые данные и клиническая картина в совокупности были интерпретированы как ОП. Принято решение о необходимости пульс-терапии метилпреднизолоном в дозе 1000 мг внутривенно капельно 1 раз в сутки в течение 3 дней с последующим переходом на перораль-ный прием ГКС из расчета суточной дозы 0,75 мг/кг. Пациентка получала 60 мг преднизо-лона (масса тела 80 кг) утром после завтрака.
Через 10 сут состоялся перевод в пульмонологическое отделение, за время нахождения в ОРИТ самочувствие пациентки улучшилось -уменьшилась одышка, потребность в кислородо-терапии снизилась. В пульмонологическом отделении у пациентки наблюдалась дальнейшая положительная динамика, 8а02 при дыхании атмосферным воздухом 88%. В анализе мокроты патологической флоры в значимых количествах не выявлено. Перед выпиской пациентке была выполнена контрольная КТ ОГК, отмечена положительная динамика изменений (рис. 7а-7в); СРБ 5,5 мг/л. Пациентка выписана с диагнозом КОП под наблюдение пульмонолога в амбулатор-но-поликлиническом центре (АПЦ), ей были даны необходимые рекомендации по терапии:
Рис. 6. КТ ОГК той же пациентки в аксиальной и коронарной проекциях, 1-е сутки нахождения в стационаре. Двусторонние, преимущественно субплевральные сливные патологические участки "матового стекла" и консолидации, справа имеется Брап^-симптом (1), также отмечается увеличение единичных лимфоузлов парааортальной группы (2).
Рис. 7. КТ ОГК той же пациентки в аксиальной проекции: а-в - через 14 дней после поступления на фоне терапии ГКС. Положительная динамика изменений в виде частичной редукции зон консолидаций, на их месте преимущественно сохраняется "матовое стекло", а также ретикулярная исчерченность; г-е - через 4 мес после первичной госпитализации. Наблюдается дальнейшая положительная динамика, в субплевральных отделах - остаточные зоны "матового стекла". Деформация просветов бронхов и бронхиол не отмечается.
преднизолон в форме таблеток 40 мг/сут после завтрака в течение 1 мес, затем снижение дозы до 20 мг/сут в течение 4 нед, далее 10 мг/сут в течение 6 нед, 5 мг/сут в течение 6 нед с дальнейшей отменой; также назначена дополнительная консультация ревматолога.
В июне 2018 г. (через 4 мес) произведена плановая госпитализация для оценки динамики процесса и коррекции лечения. Выполнена КТ ОГК (рис. 7г-7е). За прошедший период наличие СЗСТ было исключено. Пациентка находилась на поддерживающей терапии (преднизолон 10 мг/сут).
Рис. 8. КТ ОГК пациентки С. в аксиальной проекции. Двусторонние субплевральные сливные участки "матового стекла" и фокусы консолидации с нарастанием изменений к базальным отделам, бронхоэктазы в средней доле справа. Кардиомегалия, расширение ствола легочной артерии.
В дальнейшем пациентка наблюдалась в АПЦ, рецидивы процесса отмечены не были.
Клиническое наблюдение 2
Пациентка С., 71 год, госпитализирована в ГКБ им. В.П. Демихова по каналу скорой медицинской помощи (СМП) с жалобами на нарастание одышки, повышение температуры тела до 37,5°С, слабость. Подобные симптомы беспокоили ее в течение 1 нед. Из анамнеза и представленных документов известно, что пациентка страдает системной склеродермией (лимитированная форма, хроническое течение) с синдромом Рейно и интерстициальным поражением легких, диагноз установлен в 2016 г. Вид поражения легких в документации не был указан, рентгенологический архив не предоставлен. С 2017 г. получала терапию: метилпреднизолон 8 мг/сут, циклофосфан 1200 мг внутривенно (последнее введение препарата 3 мес назад). Профессиональные вредности отсутствуют.
При поступлении: температура тела 37°С, ЧДД 20 в 1 мин, частота сердечных сокращений (ЧСС) 80 в 1 мин, при аускультации крепитация в базальных отделах легких, йа02 82%, СРБ 355,5 мг/л, лейкоциты 19 х 109/л, креатинин 110 мкмоль/л. В общем анализе мочи обнаружен белок 0,3 г/л, а также более 100 неизмененных эритроцитов в поле зрения. Остальные лабораторные показатели в пределах референсных значений. Выполнена рентгенография ОГК, на которой с двух сторон в нижних отделах легочных полей определялось усиление и сгущение легочного рисунка (в заключении высказано предположение о двусторонней нижнедолевой пневмо-
нии). В анализе мокроты лейкоциты не обнаружены. Пациентка госпитализирована в пульмонологическое отделение.
В отделении проводилась антибактериальная терапия: ампициллин + сульбактам 1,5 г 3 раза в сутки, через 5 дней после госпитализации состояние пациентки не улучшалось, выполнена контрольная рентгенография ОГК (без динамики), а затем - КТ ОГК, после которой высказано предположение о развитии на фоне интерстици-ального процесса в легких ОП (рис. 8). После проведения КТ ОГК начата терапия ГКС (пред-низолон 20 мг/сут с учетом риска развития острой почечной недостаточности, нефротиче-ского синдрома), дополнительно пациентка получала омепразол (20 мг 2 раза в сутки) и препараты по назначению кардиолога.
Через 1 нед состояние пациентки улучшилось, уменьшилась выраженность одышки, увеличилась толерантность к физической нагрузке, йа02 возросла до 91%. В связи с необходимостью консультации профильного специалиста больная по согласованию переведена в стационар с ревматологическим отделением, результаты КТ ОГК выданы в цифровом виде для оценки динамики.
Клиническое наблюдение 3
Больной Я., 57 лет, поступил с жалобами на одышку и повышение температуры тела до 38-40°С. Симптомы появились 1 нед назад, повысилась температура тела до 40°С, после вызова СМП назначен амоксициллин (дозу не указывает), однако сохранялась гипертермия до 38°С. За 2 дня до госпитализации обратился в поликлинику, вместо амоксициллина назначен ципро-флоксацин (500 мг 2 раза в сутки). Состояние не улучшалось, при повторном обращении из поликлиники госпитализирован в ГКБ им. В.П. Деми-хова по каналу СМП с подозрением на пневмонию.
Из анамнеза также известно, что в 2012 г. перенес резекцию прямой кишки по поводу адено-карциномы, более 10 лет страдает сахарным диабетом 2-го типа, принимает пероральные саха-роснижающие препараты (название указать затрудняется). Профессиональные вредности отсутствуют. Объективно: температура тела 37,5°С, Яа02 90%, ЧСС 110 в 1 мин, ЧДД 20 в 1 мин, лейкоциты 17,9 х 109/л, глюкоза до 12 ммоль/л, при аускультации - влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких. После проведения рентгенографии выполнена КТ ОГК, изменения при первичном исследовании наиболее подозрительны на бактериальную полисегментарную пневмонию (рис. 9а-9в). Больной госпитализирован в пульмонологиче-
(а)
Г
Рис. 9. КТ ОГК пациента Я. в аксиальной проекции: а-в - при поступлении в стационар. Мультифокаль-ные участки уплотнений с двух сторон с преимущественно субплевральным расположением, сливные очаги "матового стекла" в ядерных отделах легких. Небольшие очаги уплотнений в средних отделах легких субплеврально. Двусторонний малый плевральный выпот; г-е - через 3 нед после поступления. Наблюдается уменьшение выраженности изменений, а также рассасывание плеврального выпота; ж-и - через 2 мес после госпитализации. Значительная положительная динамика изменений в легких с остаточными субплевральными зонами "матового стекла".
ское отделение. Начата антибактериальная терапия цефтриаксоном 500 мг 2 раза в сутки. В течение 7 дней клиническая симптоматика сохранялась, по данным повторной КТ ОГК динамика отсутствовала. В анализе мокроты патогенная флора не обнаружена. Пациент обсужден на консилиуме, выдвинуто предположение о наличии ОП. Назначена пробная терапия - преднизолон 60 мг/сут (из расчета 0,75 мг/кг), пациент консультирован эндокринологом, пероральные са-хароснижающие препараты заменены на инсу-линотерапию.
Через 10 дней больной отметил улучшение состояния, уменьшение выраженности одышки,
температура тела 36,8°С, 8а02 92%. Перед выпиской (через 3 нед после госпитализации) проведена контрольная КТ ОГК, отмечена умеренная положительная динамика (рис. 9г-9е). Режим терапии после выписки: преднизолон 40 мг/сут перорально в течение 1 мес, затем снижение дозы до 20 мг/сут в течение 4 нед, далее 10 мг/сут в течение 6 нед, 5 мг/сут в течение еще 6 нед.
Через 2 мес после госпитализации выполнена контрольная КТ ОГК, на которой отмечалась дальнейшая положительная динамика изменений в легких (рис. 9ж-9и). Больной находится под наблюдением в АПЦ у пульмонолога и эндокринолога.
Заключение
На клинических примерах показана возможность ведения больных ОП в условиях пульмонологического отделения многопрофильного стационара. Основным инструментом диагностики ОП с учетом отсутствия возможности морфологической верификации являлись данные КТ с контролем после пробной терапии ГКС. В случае выраженной дыхательной недостаточности пациенты могут наблюдаться в ОРИТ под контролем пульмонолога. Ограничением может быть отсутствие в стационаре ревматолога или специализированного отделения, что не позволяет в полной мере осуществить диагностику и назначение базисного лечения для больных с установленным или предполагаемым СЗСТ. Такие больные, а также пациенты с резистентностью к терапии ГКС должны быть направлены в специализированные профильные учреждения.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Список литературы
1. Kligerman SJ, Franks TJ, Galvin JR. From the radiological pathology archives: organization and fibrosis as a response to lung injury in diffuse alveolar damage, organizing pneumonia, and acute fibrinous and organizing pneumonia. Radio-Graphics 2013 Nov-Dec;33(7):1951-75.
2. Ge Y, Ji M, Huang Y, Gao G, Liu C, Wang S, Zhang L, Ju J. Surgical management of organizing pneumonia: a retrospective study of 24 cases in a single Centre. Journal of Cardiotho-racic Surgery 2019 Jun;14:122.
3. Travis WD, Costabel U, Hansell DM, King TE Jr, Lynch DA, Nicholson AG, Ryerson CJ, Ryu JH, Selman M, Wells AU, Behr J, Bouros D, Brown KK, Colby TV, Collard HR, Cord-eiro CR, Cottin V, Crestani B, Drent M, Dudden RF, Egan J, Flaherty K, Hogaboam C, Inoue Y, Johkoh T, Kim DS, Kita-ichi M, Loyd J, Martinez FJ, Myers J, Protzko S, Raghu G, Richeldi L, Sverzellati N, Swigris J, Valeyre D; ATS/ERS Committee on Idiopathic Interstitial Pneumonias. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society Statement: update of the international multidisciplinary classification of the idiopathic interstitial pneumonias. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2013 Sep;188(6):733-48.
4. Zare Mehrjardi M, Kahkouee S, Pourabdollah M. Radio-pathological correlation of organizing pneumonia (OP): a pictorial review. The British Journal of Radiology 2017 Mar;90(1071):20160723.
5. Kashiwada T, Minegishi Y, Saito Y, Kato T, Atsumi K, Seike M, Kubota K, Terasaki Y, Gemma A. Organizing pneumonia after nivolumab treatment in a patient with pathologically proven idiopathic pulmonary fibrosis. Journal of Nippon Medical School 2019;86(1):43-7.
6. Henry TS, Little BP, Veeraraghavan S, Bhalla S, Elicker BM. The spectrum of interstitial lung disease in connective tissue disease. Journal of Thoracic Imaging 2016 Mar;31(2):65-77.
7. Леншин А.В., Перельман Ю.М., Ильин А.В., Карапе-тян Е.И., Мальцева Т.А. Клинико-рентгенологические особенности организующейся пневмонии (обзор литературы, собственные клинические наблюдения). Бюллетень физиологии и патологии дыхания 2019;72:85-102.
8. Orphan lung diseases. A clinical guide to rare lung disease. Cottin V, Cordier JF, Richeldi L, editors. London, UK: Springer; 2015. 363 p.
9. Kumazoe H, Matsunaga K, Nagata N, Komori M, Wakamat-su K, Kajiki A, Nakazono T, Kudo S. "Reversed halo sign" of high-resolution computed tomography in pulmonary sarcoidosis. Journal of Thoracic Imaging 2009 Feb;24(1):66-8.
10. Walker CM, Abbott GF, Greene RE, Shepard JA, Vummidi D, Digumarthy SR. Imaging pulmonary infection: classic signs and patterns. AJR. American Journal of Roentgenology 2014 Mar;202(3):479-92.
11. Юдин А.Л., Абович Ю.А., Юматова Е.А., Афукова О.А., Афанасьева Н.И., Беленькая О.И., Федорова Г.О., Кулагин А.Л. Аспекты компьютерной томографии в диагностике организующей пневмонии. Российский электронный журнал лучевой диагностики 2019;9(3):176-89.
12. Маменко И.С., Васильев И.В., Табанакова И.А., Соколо-вич Е.Г., Яблонский П.К. Прижизненная конфокальная лазерная эндомикроскопия в диагностике диссеминирован-ных заболеваний легких (обзор литературы и собственные данные). Медицинский альянс 2018;2:61-8.
13. Lappi-Blanco E, Soini Y, Kinnula V, Paakko P. VEGF and bFGF and highly expressed in intraluminal fibromyxoid lesions in bronchiolitis obliterans organizing pneumonia. The Journal of Pathology 2002 Feb;196(2):220-7.
14. Saito Z, Kaneko Y, Hasegawa T, Yoshida M, Odashima K, Horikiri T, Kinoshita A, Saitoh K, Kuwano K. Predictive factors for relapse of cryptogenic organizing pneumonia. BMC Pulmonary Medicine 2019 Jan;19(1):10.
15. Radzikowska E, Wiatr E, Gawryluk D, Langfort R, Bestry I, Chabowski M, Roszkowski K. Organizing pneumonia - clar-ithromycin treatment. Pneumonologica i Alergologica Polska 2008;76(5):334-9.
The Management of Patients with Organizing Pneumonia in Multidisciplinary Hospital on the Example of Clinical Cases
A.S. Vinokurov, E.A. Zolotova, S.V. Michurina, and O.I. Belenkaya
Patients with organizing pneumonia are occasionally admitted to therapeutic or pulmonology departments of city hospitals due to clinical and radiological features of the disease. With correct diagnosis, patients with various forms of organizing pneumonia can be treated in pulmonology department. However, patients with some other interstitial diseases require observation in specialized centers. Territorial principle of hospital with outpatient department provides better control and correction of therapy, as well as computed tomography in dynamics. The article presents literature review on pathogenesis, clinical presentation, radiological diagnosis and therapy, as well as own clinical cases of patients with various forms of organizing pneumonia.
Key words: organizing pneumonia, interstitial lung diseases, cryptogenic organizing pneumonia, computed tomography, lungs, glucocorticosteroids, chest, reversed halo sign.
