CC BY
33
8-й Международный научный конгресс «Оперативная гинекология — новые технологии» 8-th International Scientific Congress "Operative Gynecology-Advanced Technologies" 20-22 October 2016, Saint Petersburg
особенности ведения беременности у пациенток с индуцированным многоплодием
© с.А. лучко1, с.И. Михалевич2
1 ГУРНПЦ «Мать и дитя», г. Минск;
2 Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск
Актуальность
Несмотря на непрерывно расширяющееся внедрение вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), способствующих наступлению беременности почти у каждой третьей супружеской пары с проблемами репродуктивной функции, вопросы повышения эффективности дорогостоящей попытки ЭКО и ПЭ, а также оптимизации акушерской тактики ведения многоплодной беременности с самых ранних сроков остаются чрезвычайно актуальными. В настоящее время продолжен поиск оптимальных подходов к тактике ведения и родоразрешения у женщин с индуцированной многоплодной беременностью, обеспечивающих минимизацию перинатальных потерь.
Цель исследования: изучить особенности течения беременности и родов с многоплодием после ЭКО.
Материал и методы исследования
В исследование были включены 211 беременных женщин, из которых были сформированы две клинические группы. 1-я (основная) группа включала 124 беременных с многоплодием после ЭКО и ПЭ, контрольную группу составили 87 женщин со спонтанно наступившей беременностью двойней.
Результаты и обсуждение
Средний возраст женщин 1-й группы составил 33,6 ± 4,5 года; во 2-й группе — 31,8 ± 4,5 года. В структуре причин бесплодия у женщин с индуцированным многоплодием преобладали трубно-перитонеальный фактор (30,3 %) и со-четанные факторы (27,0 %). Среди экстрагени-тальной патологии гипофункция щитовидной железы была у 19 (15,3 %) пациенток 1-й группы и 10 (11,5 %) 2-й группы; аутоиммунный тиреои-дит — у 39 (31,5 %) пациенток с индуцированным многоплодием и у 22(25,3 %) — со спонтанным многоплодием. Экзогенно-конституциональным ожирением страдали 28 (22,6 %) и 31 (35,6 %) женщина соответственно, хроническим пиелонефритом — 16 (12,9 %) и 19 (21,8 %); хроническим тонзиллитом — 29 (23,4 %) и 21 (24,1 %) соответственно, варикозное расширение вен нижних конечностей было у 23 (18,5 %) и 27 (31 %) пациенток. В I триместре беременности угроза прерывания беременности была выявлена у 56,8 % пациенток 1-й группы и у 35,5 % пациенток 2-й группы.
Основными причинами угрозы у пациенток основной группе явились: синдромом гиперстимуляции яичников 8,1 %, угроза выкидыша 24,3 %, у 21,6 % — начавшийся выкидыш, характеризующийся появлением кровянистых выделений из половых путей. У пациенток во 2-й группе были: умеренная рвота беременных у 12,9 %, угроза выкидыша у 16,1 %, начавшийся выкидыш 6,5 %. Причиной кровянистых выделений были: предле-жание хориона одного из плодов; отслойка хориона у одного из плодов; гематома в связи с саморедукцией одного из плодов (у 2 пациенток). Данным пациенткам проводилась гестагеновая поддержка под контролем уровня прогестерона и эстрадиола в сыворотке крови. При оценке концентрации прогестерона у беременных с многоплодием, в том числе и после ЭКО, уровень его был в 1,5 раза выше, чем у беременных со спонтанным многоплодием, при этом несколько ниже был у пациенток с кровянистыми выделениями. Наибольшей прогностической ценностью для развития беременности на ранних сроках является уровень эстрадиола, а также эстрадиол/прогестероновый коэффициент. У 62 (71,3 %) пациенток со спонтанной многоплодной беременностью указанный коэффициент соответствовал 1,5 либо был незначительно ниже, что не требует длительной гестаге-новой поддержки. Гиперандрогения, обусловленная врожденной дисплазией коры надпочечников (ВДКН), была диагностирована у 29 (23,4 %) пациенток 1-й группы и у 18 (20,7 %) — 2-й группы. Исследование уровня гормонов щитовидной железы во время беременности выявило снижение уровня свободного тироксина у каждой 4-й беременной с многоплодием после ЭКО. У беременных со спонтанной многоплодной беременностью гестационный гипотиреоз был выявлен у 11 (12,6 %) пациенток. Во II триместре угроза прерывания беременности сохранялась у 48 % беременных в 1-й группе, и у 27 % — во 2-й группе. Клинические проявления угрозы прерывания беременности у пациенток с индуцированной беременностью наблюдались в 16-21 неделю, а при спонтанном многоплодии — 19-24 недели. Причиной угрозы прерывания беременности явилась истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) у 52 (41,9 %) беременных при индуцированном многоплодии и у 27 (31,2 %) при спонтанном многоплодии. Хирургическая коррекция ИЦН выполнена 39 (75 %) пациенткам 1-й группы,
■ ЖУРНАЛЪ АКУШЕРСТВА и ЖЕНСКИХЪ БОЛЪЗНЕЙ
ТОМ LXVСПЕЦВЫПУСК 2016
ISSN 1684-0461
ТЕЗИСЫ
55
21 (77,8 %) пациентке 2-й группы — поставлен акушерский разгружающий силиконовый пессарий. В III триместре угроза преждевременных родов отмечалась у 39 (31,5 %) пациенток 1-й группы и 21 (24,1 %) 2-й группы. При этом удельный вес преэклампсии легкой и средней степени составил 29,2 и 24,2 % соответственно. Диагностированная хроническая ФПН, подтвержденная с помощью методов УЗИ и ДПМ, морфологически была выявлена у 69,4 % беременных с многоплодием после ЭКО и у 57,9 % — у беременных со спонтанным многоплодием. Для многоплодной беременности характерно диссоциированное развитие плодов. При индуцированном многоплодии удельный вес его составил 22,4 % — при двойне и 29,8 % — при тройне, при спонтанном многоплодии — 16,8 %. В результате проведенных терапевтических ме-
роприятий нам удалось пролонгировать беременность до доношенного срока у 78 (87,6 %) пациенток с двойней после ЭКО и у 20 (57,1 %)—с тройней до 36-37 недель, у 81 (93,1 %) пациентки — при спонтанном многоплодии. При индуцированной двойне роды проведены через естественные родовые пути у 21 (23,6 %) беременной, при спонтанном многоплодии — у 57 (65,5 %) пациенток. При индуцированных двойнях в качестве резерва снижения частоты кесарева сечения можно рассматривать в первую очередь женщин в возрасте до 35 лет, преимущественно с трубно-перитонеаль-ным или мужским фактором бесплодия, имеющих не более 3 попыток ЭКО в анамнезе, в головном предлежании обоих плодов, при отсутствии признаков ФПн, при обязательном информированном согласии пациентки.
оценка гинекологического анамнеза у пациенток с многоПлодной беременностью, наступившей после применения методов врт
© с.А. лучко1, с.И. Михалевич2
1 ГУРНПЦ «Мать и дитя», г. Минск;
2 Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск
Актуальность
Широкое использование вспомогательных репродуктивных технологий привело к увеличению ятрогенного многоплодия, доля которого составляет 30-80 % среди многоплодных беременностей. Представляет интерес анализ выявленной гинекологической патологии у женщин с многоплодной беременностью, наступившей с помощью методов ЭКО.
Цель исследования: выявление значимых факторов и методов лечения бесплодия до проведения ВРТ у пациенток с многоплодной беременностью.
Материал и методы
Проведен ретроспективный анализ первичной медицинской документации 124 пациенток с бесплодием, наблюдавшихся в ГУ РНПЦ «Мать и дитя», в дальнейшем у которых наступила многоплодная беременность с использованием методов ВРТ. При этом у 89 пациенток родилась двойня, а у 35 — тройня.
Результаты и обсуждение
Средний возраст женщин с первичным бесплодием составил — 30,6 ± 4,5 года; с вторичным бесплодием — 32,7 ± 4,5 года, средний возраст пациенток с вторичным бесплодием — 34,6 ± 3,8 года. Среднее образование было у 25 (20,2 %) женщин, у 47 (37,9 %) — среднее специальное и у 52 (41,9 %) — высшее образование. Все пациент-
ки состояли в зарегистрированном браке, повторный брак был у 19 (15,3 %). Достоверно чаще в повторном браке состояли пациентки с вторичным бесплодием (35,2 ± 0,8 %, р < 0,001). Средний возраст супругов у женщин с первичным бесплодием составил 34,6 ± 2,6 года, с вторичным бесплодием — 38 ± 2,6 года. Первичное бесплодие было у 73 (58,9 %) пациенток, вторичное — 51 (41,1 %). Длительность бесплодия у женщин с первичным бесплодием составила 9,4 ± 1,2 года, с вторичным бесплодием — 6,4 ± 1,2 года. Длительность лечения пациенток с первичным бесплодием — 8,6 ± 1,4 года, с вторичным бесплодием — 6,9 ± 1,4 года. После первой попытки ЭКО беременность наступила у 40 (75 %) с первичным бесплодием и у 41 (64,1 %) — с вторичным, 3 и более попыток ЭКО было у 15 (12,1 %) пациенток. Паритет беременности на 1 женщину с вторичным бесплодием, родивших двойню, составил 1,27, а родивших тройню — 1,3. Роды в анамнезе были у 8 (13,3 %) женщин.
Анализ причин бесплодия показал, что каждая пациентка имела в среднем 2,3 ± 0,2 фактора бесплодия. У женщин с первичным бесплодием превалировал трубно-перитонеальный фактор, а с вторичным бесплодием — сочетание нескольких факторов бесплодия. Мужской фактор, как основная причина бесплодия, в обеих группах имеет практически одинаковый удельный вес (4,1 и 5,9 % соответственно). Хронический сальпингоофарит
ЖУРНАЛЪ АКУШЕРСТВА и ЖЕНСКИХЪ БОЛЪЗНЕЙ
ТОМ LXVСПЕЦВЫПУСК 2016
КЫ 1684-0461 ■
