CC BY
38
УДК 616.321-008.1 М.Л. ШТЕЙНЕР1- 2
1Самарская городская больница № 4, г. Самара
2Самарский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Самара
Особенности установки назогастрального зонда в неврологической практике
Контактная информация:
Штейнер Михаил Львович — доктор медицинских наук, доцент, курса эндоскопии кафедры хирургии института профессионального образования
Адрес: 443056, г. Самара, ул. Мичурина, 125, тел.: +7 (846) 260-33-61, e-mail: gb4@mail.ru
Проанализирован опыт проведения 235 установок назогастрального зонда неврологическим пациентам с нарушениями акта глотания на фоне бульбарного синдрома. В 212 случаях (90,21%) установка была осуществлена успешно. Предложена авторская методика установки назогастрального зонда. Суть ее заключается в насильственном преодолении верхнего пищеводного сфинктера за придания зонду максимальной жесткости. Причинами неудавшейся установки зонда были искривление носовой перегородки, выраженное психомоторное возбуждение, дивертикул Ценкера, выраженный спазм верхнего пищеводного сфинктера. Затруднения с интубацией, потребовавшие эндоскопического контроля, возникли в 15 случаях (6,38%). Причинами затруднений были бессимптомная интубация трахеи, частичный парез гортани, липома корня надгортанника. Предложен термин «сложная назогастральная интубация».
Ключевые слова: назогастральный зонд, жесткий проводник назогастрального зонда, нарушение глотания, трудная назогастральная интубация, неотложная неврологическая практика.
(Для цитирования: Штейнер М.Л. Особенности установки назогастрального зонда в неврологической практике. Практическая медицина. 2022. Т. 20, № 2, С. 78-81.) DOI: 10.32000/2072-1757-2022-2-78-81
M.L. SHTEINER1- 2
1Samara City Hospital No. 4, Samara 2Samara State Medical University, Samara
Features of nasogastric intubation in neurological practice
Contact details:
Shteiner M.L. — MD, physician-endoscopist, Associate Professor of the Department of Surgery with the course of endoscopy Address: 125 Michurin St., Samara, Russian Federation, 443056, tel.: +7 (846) 260-33-61, e-mail: gb4@mail.ru
We analyzed 235 nasogastric tube placements (100.00%) in neurological patients with dysphagia due to bulbar syndrome. In 212 cases (90.21%) the installation was successful. A new technique for installing a nasogastric tube is proposed. The essence of this approach lies in the forced advancement through the upper esophageal sphincter by maximizing probe stiffness. The reasons for the failed probe placement were deviated nasal septum, pronounced psychomotor agitation, Zenker's diverticulum, and pronounced upper esophageal sphincter spasm. Difficulties with intubation that required endoscopic control happened in 15 cases (6.38%). The causes were asymptomatic tracheal intubation, partial paresis of the larynx, lipoma of the epiglottis. The term ««difficult nasogastric intubation» was proposed.
Key words: nasogastric tube, rigid mandrin of a nasogastric tube, dysphagia, difficult nasogastric intubation, emergency neurological practice.
(For citation: Shteiner M.L. Features of nasogastric intubation in neurological practice. Practical medicine. 2022. Vol. 20, № 2, P. 78-81)
Назогастральные зонды (НГЗ), предложенные доктором А. Левиным в 1921 г., призваны решать самые разнообразные проблемы. В неотложной хирургической практике НГЗ используют для декомпрессии желудка при развившейся кишечной непроходимости, для энтерального питания пациентов, для внутреннего введения медикаментов, при нейрогенной анорексии, когда по самым разным причинам естественный пероральный прием пищи не представляется возможным [1-5].
Энтеральное питание через НГЗ имеет широкое распространение в реаниматологической практике, особенно у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких по самым различным поводам [6-8]. Изредка, при невозможности использовать «толстый» зонд, прибегают к промыванию желудка через НГЗ при острых отравлениях или же при кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта [9, 10].
Проведение НГЗ в типичных случаях, при отсутствии нарушения самого акта глотания, особенно его произвольной фазы, достаточно хорошо проработано. Несмотря на наличие определенных вариаций [11], установка основана на продвижении НГЗ в пищевод и далее в желудок на фоне активных глотательных движений, совершаемых пациентом [12].
Однако ситуация меняется, когда активное глотание невозможно, например у интубированных пациентов, находящихся в коматозном или сопорозном состоянии. И если способы контроля за положением зонда более или менее идентичны [2, 12], то вопросы преодоления верхнего пищеводного сфинктера решаются по-разному.
У интубированных пациентов чаще всего для интубации пищевода используется обратный маневр Селлика, реже используются различные варианты предварительной заморозки НГЗ для придания им жесткости, что позволяет насильственно преодолевать спазмированный верхний пищеводный сфинктер [6, 8, 13].
Описаны и более редкие варианты назогастраль-ной интубации. Так, Соколовым М.Н. (2009) предложено использовать для этой цели однопросвет-ную эндотрахеальную трубку [14].
Существенное значение зондового питания отмечено в неотложной неврологической практики, особенно при острых нарушениях мозгового кровообращения. Раннее зондовое питание связано с улучшением выживаемости после инсульта, поэтому пациентам рекомендуется начинать зондо-вое питание в течение 24 ч после госпитализации. Кормление через НГЗ является предпочтительным методом кратковременного кормления в острой фазе инсульта, поскольку его преимущество заключается в том, что его легко разместить у постели больного [15-17]. При этом у неврологических пациентов при инсультах, сопорозном состоянии, нередко имеет место психомоторное возбуждение. Это практически исключает использование для на-зогастральной интубации обратный маневр Селли-ка. Различные варианты замораживания зондов для придания последним жесткости также является неудачным вариантом в этой ситуации. Локальное переохлаждение орофарингеальной зоны у инсультного пациента может стать причиной инфекционных осложнений, являющихся бичом таких пациентов [15, 18, 19]. Ситуацию нередко усугубляет не только нарушение самой произвольной фазы глотания, например при стволовых инсультах и устойчивый
спазм верхнего пищеводного сфинктера на фоне недостаточности смыкания голосовой щели. Это делает ситуацию крайне опасной в плане возможной аспирации [20-22]. Поэтому необходим поиск методом установки НГЗ, учитывающий реалии именно к неотложной неврологической практике.
Разработка такого варианта и явилось задачей настоящей работы.
Материал и методы
Проанализирован опыт проведения 235 установок НГЗ (100%) неврологическим пациентам с нарушениями акта глотания на фоне бульбарного синдрома за период с 2000 по 2021 гг. В этиологии бульбарного синдрома абсолютно превалировали стволовые инсульты. Установка НГЗ была осуществлена успешно в 212 случаях (90,21%). При этом в 210 наблюдениях НГЗ был установлен пациентам неврологического отделения стационара (89,36%) и в 2 случаях (0,85%) назогастральная интубация была проведена пациентам новой коронавирус-ной инфекцией COVID-19, течение которой осложнилось развитием острого нарушения мозгового кровообращения с выраженным бульбарным синдромом (с 17.05.2020 на базе стационара Самарской городской больницы № 4 по настоящее время функционирует коронавирусный госпиталь).
Установка НГЗ осуществлялась по оригинальной методике. Для придания НГЗ жесткости использовались биопсийные форцепты фирм Olympus или Pentax, предназначенные для забора биопсийного материала в процессе торцевой эзофагогастроду-оденоскопии (форцепты были рассчитана на стандартный диаметр биопсийного канала 2,8 мм).
Использовались НГЗ 14-16 размеров по шкале Шарьера, только со слепым концом и имеющие не менее четырех боковых фенестр на дистальном конце.
Медикаментозное сопровождение установки НГЗ не использовалось.
Многоразовые форцепты, выполняющие роль металлического проводника и определяющие жесткость НГЗ, обрабатывались по общим правилам механической очистки, предварительной дезинфекции и стерилизации.
Для облегчения проведения назогастрально-го зонда через нижний носовой ход использовался глицерин, в которой обмакивался слепой конец НГЗ.
При затруднении интубации пищевода использовалась диагностическая орофаринголаринго-скопия, которая выполнялась с помощью гибкого бронхоскопа, проведенного трансназально через соседнюю ноздрю или перорально.
Результаты и обсуждение
В основе предлагаемой методике лежит идея насильственного преодоления верхнего пищеводного сфинктера за счет придания НГЗ достаточной жесткости. Она обеспечивается проведением по внутреннему каналу зонда закрытого эндоскопического форцепта, который выполняет роль жесткого металлического направителя. В качестве критерия достаточной жесткости зонда принималось его полностью выпрямленное положение (в фабричной упаковке зонд свернут в виде овала) после проведения закрытого форцепта по внутреннему каналу зонда до внутренней поверхности слепого дисталь-ного конца. Форцепт должен упираться в слепой конец НГЗ под давлением.
Пациент находился строго на спине, с немного возвышенным положением туловища и головы. Голова пациента наклонялась кпереди к груди. Подобное положение было необходимо для создания оптимального угла наклона НГЗ к задней стенке глотки, после прохождения его через полость носа и выхода из хоан в носоглотку. НГЗ с жестким на-правителем проводился, как правило, через нижний носовой ход. В ряде случаев при плохой проходимости нижнего носового хода и сохранении контакта с пациентом использовался прием так называемого косого хода, давно используемый в эндоскопическом кабинете Самарской городской клинической больницы при проведении бронхоскопии. НГЗ вводится пациенту в преддверие носа. Далее просим пациента сделать глубокий вдох носом. При этом отмечается увеличение объема полости носа за счет изменения положения носовых раковин. Перед эндоскопистом оказывается видимый функциональный проход, через который на высоте вдоха и проводится НГЗ. Такой ход мы назвали «косым», так как на уровне преддверия носа он начинается на уровне средней носовой раковины, или среднего носового хода; на уровне же хоан, перед самым выходом в носоглотку, зонд бронхоскоп в нижний носовой ход [23].
Пройдя через хоаны НГЗ, упирается под углом в заднюю стенку глотки и при дальнейшем аккуратном проведении, имея смазанный дистальный конец для уменьшения трения, плавно скользит по задней стенке носоглотки, переходит в ротоглотку и подводится к спазмированному верхнему пищеводному сфинктеру. Врач ощущает это как появление препятствия к продвижению НГЗ. После осторожных ввинчивающих движений верхний пищеводный сфинктер «пропускает» НГЗ — ощущение «провала». Далее зонд проводится через пищевод в свод желудка до заданной третьей метки, как и при обычной методике. Крайне важно все время, до появления чувства «провала», обеспечивать максимальное приведение головы пациента к груди. В противном случае дистальный конец зонда может отходить от задней стенки глотки, сворачиваться в полости рта или же возможна интубация трахеи.
Затем проверяется правильность положения зонда путем аспирации содержимого желудка. Иногда содержимое в желудке натощак практически отсутствует. В этой ситуации используется следующий прием. Шприцом Жане подается 50-70 мл воздуха в трубку зонда. При нахождении дистального конца зонда в желудке при аускультации в области мечевидного отростка выслушивается характерный шум. После этого НГЗ фиксируется у носа с помощью клейкой ленты так, чтобы при этом ноздри не зажимали зонд.
В 23 случаях (9, 79%) попытка установки НГЗ успехом не увенчалась. У 17 пациентов (7,23%) не удалось провести НГЗ через полость носа из-за выраженного искривления носовой перегородки. Еще у 2 пациентов (0,85%) на фоне искривления носовой перегородки носовая полость была преодолена, однако начавшееся выраженное носовое кровотечение вынудило удалить зонд до введения его в пищевод.
В 2 случаях (0,85%) провести зонд не позволило выраженное психомоторное возбуждение. При этом риск дополнительного угнетения дыхательного центра у пациента со стволовым инсультом резкого ограничил объем и, следовательно, эффективность медикаментозной седации.
В единственном случае (0,43%) не удалось преодолеть спазм верхнего пищеводного сфинктера (для уточнения ситуации была проведена диагностическая орофаринголарингоскопия).
В другом случае НГЗ (0,43%) был без осложнений проведен к пищеводу, успешно преодолен верхний пищеводный сфинктер (было совершенно четкое ощущение «провала»), но практически сразу же в пищеводе возникало препятствие для продвижения зонда. Проведенная орофаринголарингоскопия зафиксировала преодоление зондом верхнего пищеводного сфинктера. Для уточнения ситуации было принято решение извлечь зонд и провести эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) в экстренном порядке. При выполнении ЭГДС был обнаружен в верхней трети пищевода гигантский ценкеровский дивертикул с явлениями выраженного дивертикулита. От дальнейшей назогастральной интубации было решено воздержаться из-за угрозы перфорации дна дивертикула.
Затруднения с интубацией возникли в 15 случаях (6,38%). При этом в 4 случаях (1,70%) удалось обойтись без проведения диагностической орофаринголарингоскопии. В 2 случаях (0,85%) после нечеткого ощущения провала появилась выраженная кашлевая реакция, свидетельствующая о трахеальной интубации. Тракция зонда в проксимальном направлении, усиление сгибания головы позволили при повторной попытке провести зонд в пищевод. Завершение назогастральной интубации прошло без осложнений. В 2 случаях причиной сомнений в правильности стояния НГЗ стал необычный тембр шума в области мечевидного отростка при введении воздуха через НГЗ. Было заподозрено сворачивание дистальной части зонда в своде желудка на фоне его перистальтики. Небольшая тракция зонда в проксимальном направлении позволило ликвидировать патологическое скручивание зонда, что было подтверждено аускультативно при повторном введении воздуха.
В 11 случаях (4,68%) трудности с интубацией потребовали проведение диагностической орофа-ринголарингоскопии. В 7 случаях (2,98%) при введении воздуха не был аускультатирован характерный шум у мечевидного отростка. При проведении уточняющего эндоскопического исследования отмечена интубация зондом трахеи. При этом резкого кашлевого реприза, который позволил бы правильно трактовать данную ситуацию, не было!
В одном случае (0,43%) была обнаружена крупная липома корня надгортанника, которая изменила положение его проксимальной части: она частично перекрывала вход в пищевод. Ситуацию удалось преодолеть на фоне небольшого разгибания шеи пациента. В 3 случаях (1,28%) был обнаружен парез половины гортани. Это меняло при фонации конфигурацию орофарингеальной зоны. Для интубации пищевода в этой ситуации помог следующий прием: после подведения дистального конца НГЗ к пищеводному сфинктеру ввинчивающие движения проводились на фоне небольшого поворота согнутой головы пациента (30-35°) в сторону пораженной половины гортани .
Для обозначения подобных ситуаций предложен термин «сложная назогастральная интубация». Во всех описанных 15 случаев, потребовавших проведение уточняющей эндоскопической диагностики, назогастральную интубацию удалось успешно завершить.
Выводы
Коренным отличием предлагаемого варианта установки назогастрального зонда является вариант преодоления зондом верхнего пищеводного сфинктера. Если при сохраненном глотании он преодолевается практически естественным путем, на фоне активных произвольных глотательных движений, то в условиях нарушения глотания он преодолевается, по сути, насильственно, нередко на фоне патологического спазма сфинктера верхнего пищеводного сфинктера. Этот вариант введения назогастрального зонда требует особого опыта, сопряжен с большим риском, чем традиционный вариант установки, но в условиях острых неврологических катастроф с нарушением глотательной функции является предпочтительным.
Литература
1. Eatock F.C., Chong P., Menezes N. et al. A randomized study of early nasogastric versus nasojejunal feeding in severe acute pancreatitis // Amer. J. Gastroenterol. — 2005. — Vol. 100 (2). — Р. 432-439.
2. Best C. Nasogastric feeding in the community: safe and effective practice // Brit. J. Community Nurs. — 2013. — Vol. 10. — Р. 8-12.
3. Sanaie S., Mahmoodpoor A., Najafi M. Nasogastric tube insertion in anaesthetized patients: a comprehensive review // Anaesthesiol Intensive Ther. — 2017. — Vol. 49 (1). —Р. 57-65.
4. Rizzo S.M., Douglas J.W., Lawrence J.C. Enteral Nutrition via Nasogastric Tubefor Refeeding Patients with Anorexia Nervosa: A Systematic Review // Nutr. Clin. Pract. — 2019. — Vol. 34 (3). — Р. 359-370.
5. Сивков О.Г., Сивков А.О., Попов И.Б., Зайцев Е.Ю. Эффективность назогастрального и назоеюнального питания в раннюю фазу обострения панкреатита // Общая реаниматология. — 2021. — Т. 17, № 6. — С. 27-32.
6. Mohanchandra M., Anirban K., Sekhar R.B. Nasogastric tube insertion in anaesthetised, intubated adult patients: A comparison between three techniques // Indian. J. Anaesth. — 2018. — Vol.62 (8). — Р. 609-615.
7. Powers J. Securing Orogastic and Nasogastric Tubes in Intubated Patients. // Crit. Care Nurse. — 2019. — Vol. 39 (4). — Р. 61-63.
8. Ou G.W., Li H., Shao B. et al. Comparison of different methods of nasogastric tube insertion in anesthetized and intubated patients: A meta-analysis // World. J. Clin. Cases. — 2021. — Vol. 9 (26). — Р. 7772-7785.
9. Орлов Ю.П. Современная тактика оказания неотложной помощи и новые методы в интенсивной терапии при острых отравлениях // Вестник интенсивной терапии. — 2017. — № 3. — С. 58-62.
10. Sebek L.L.G, de Winter B.C.M., Bethlehem C. et al. A diagnostic tool for self-poisoned patients: Analysis of gastric content and lavage fluids // Neth. J. Med. — 2020. — Vol. 78 (6). — Р. 404-407.
11. Pallin D.J., Saltzman J.R. Is nasogastric tube lavage in patients with acute upper GI bleeding indicated or antiquated? // Gastrointest Endosc. — 2011. — Vol. 74 (5). — Р. 981-984.
12. Blumenstein I., Shastri Y.M., Stein J. Gastroenteric tube feeding: techniques, problems and solutions // World. J. Gastroenterol. — 2014. — Vol. 20 (26). — Р. 8505-8524.
13. Mandal M., Karmakar A., Basu S.R. Nasogastric tube insertion in anaesthetised, intubated adult patients: A comparison between three techniques // Indian J Anaesth. — 2018. —Vol. 62 (8). — Р. 609-615.
14. Патент РФ на изобретение № 2365386 от 31.03.2008 «Способ Соколова введения назогастрального зонда» / Н.М. Соколов // Изобретения. Полезные модели (Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам). — 27.08.2009. — № 24.
15. Kumar S., Selim M.H., Caplan L.R. Medical complications after stroke // Lancet Neurol. — 2010. — Vol. 9. — P. 105-118.
16. Shaker R., Geenen J.E. Management of Dysphagia in Stroke Patients // Gastroenterol. Hepatol. (N.Y.). — 2011. — Vol. 7 (5). -Р. 308-332.
17. Rowat A. Enteral tube feeding for dysphagic stroke patients // Brit. J Nurs. — 2015. — Vol. 24 (3). — Р. 138, 140, 142-145.
18. Teramoto S. Novel preventive and therapeutic strategy for poststroke pneumonia // Expert Rev. Neurother. — 2009. — Vol. 9. — Р. 1187-1200.
19. Кутлубаев М.А. Инфекционно-воспалительные осложнения церебрального инсульта // Клиническая медицина. — 2014. — № 10. — С. 66-72.
20. Шнайдер Н.А., Бахтина Е.А. Постинсультная дисфагия // Вестник клинической больницы № 51. — 2008. — № 3. — С. 12-15.
21. Armstrong J.R., Mosher B.D. Aspiration Pneumonia After Stroke: Intervention and Prevention // Neurohospitalist. — 2011. — Vol. 1 (2). — Р. 85-93.
22. Штейнер М.Л., Жестков А.В. Оценка акта глотания в эндоскопической практике // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. — 2016. — № 4 (40). — С. 68-78.
23. Удостоверение на рационализаторское предложение № 388 от 26.10.2017 «Вариант трансназального проведения бронхоско-па» / М.Л. Штейнер, А.В. Жестков, Ю.И. Биктагиров, Е.А. Коры-масов, Е.П. Кривощеков // Принято ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» МЗ РФ к использованию 2.11.2017.
WWW.PMARCHIVE.ru
САЙТ ЖУРНАЛА «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА»
