Особенности ультразвуковой картины патологии желчевыводящих путей в зависимости от длительности описторхозной инвазии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Информация об авторах: 664003, Иркутск, ул. Красного восстания, 1, тел. (3952) 243447, e-mail: leventa@yandex.ru, Усов Лев Акимович - д.м.н., профессор; Левента Алексей Иванович - к.ф.н., заведующий кафедрой; Одинец Александр Дмитриевич - ассистент.

СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ

© СВЯТЕНКО И.А., БЕЛОБОРОДОВА Э.И., СВЯТЕНКО Л.А. - 2010

ОСОБЕННОСТИ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ КАРТИНЫ ПАТОЛОГИИ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ДЛИТЕЛЬНОСТИ ОПИСТОРХОЗНОЙ ИНВАЗИИ

И.А. Святенко, Э.И. Белобородова, Л.А. Святенко (Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск, ректор - д.м.н., акад. РАМН, проф.

В.В. Новицкий, кафедра терапии ФПК и ППС, зав. - д.м.н., проф. Е.В. Белобородова)

Резюме. Нами изучались особенности ультразвуковой картины (эхоструктура, функциональное УЗИ) желчевыводящих путей при хроническом описторхозе в зависимости от длительности инвазии. Обследовано 150 пациентов с диагнозом хронический описторхоз, тождественных по степени выраженности активности процесса и интенсивности инвазии. Контрольную группу составили 30 практически здоровых лиц. На основании критерия длительности паразитоза основная выборка пациентов подразделялась на три подгруппы: до 5 лет, от 5 до 10 лет, от 10 до 15 лет. Выявлена зависимость между длительностью описторхозной инвазии (с одной стороны) и степенью выраженности эхоструктурных изменений, а также типом моторно-тонических нарушений желчевыводящих путей (с другой стороны).

Ключевые слова: описторхоз, ультразвуковое исследование, хронический холецистит, желчевыводящие пути.

THE FEATURE OF ULTRASOUND CHARACTERISTIC OF PATHOLOGY OF BILE-EXCRETING TRACTS ACCORDING TO THE DURATION OF OPISTHORCHOSIS INVASION

I.A. Svyatenko, E.I. Beloborodova, L.A. Svyatenko (Siberian State Medical University, Tomsk)

Summary: The investigation of feature of ultrasound characteristic (echo structure, functional ultrasound study) of bile-excreting tracts for chronical opisthorchosis according to the duration of invasion has been carried out. 150 patients with chronical opisthorchosis, monogenic to the extent of evidence of the process activity have been examined. The group for the control includes 30 practically healthy people. Three sub-groups have been chosen on the basis of the criterion of the duration of invasion: up to 5 years, from 5 to 10 years, from 10 to 15 years. There has been revealed the dependence between the duration of the opisthorchosis invasion on the one hand and the degree of manifestation of the echo structural changes as well as the type of motor-tonic disturbances of the bile-excreting tracts on the other hand

Key words: opisthorchosis, ultrasound study, chronical cholecystitis, bile-excreting tracts.

Описторхоз остается важной медико-социальной проблемой [1,6], актуальной для ряда краев и областей Российской Федерации, и, в частности, Западно-Сибирского региона. Проблемность ситуации, сложившейся по данному биогельминтозу, обусловлена двумя факторами: неблагоприятной эпидемиологической обстановкой и полиорганностью поражений, вызываемых повреждающими факторами гельминта.

Согласно эпидемиологическим данным, заболеваемость описторхозом имеет тенденцию к неуклонному росту и прогрессивному распространению на смежные с облигатными нозоареалами территории [1,6]. В России, в течение года, описторхозом дополнительно заражаются до 100 тыс. человек, и этот показатель ежегодно растет [1].

Приведем некоторые данные статистического анализа, характерные для Сибирского региона. Так, в Новосибирской области ежегодно из всех заболевших гельминтозами, регистрируемых в учреждениях здравоохранения, у 97,8% диагностируется заболевание описторхозом [2].

Поражение гепатобилиарной системы, является обязательным, но не единственным патогенетическим проявлением паразитоза. Данный биогельминтоз, обладая широким спектром повреждающих факторов (механический, иммуно-аллергологический, интоксикационный, нейрогенный, вторично-инфекционный), вызывает полиорганные патологические процессы, характеризующиеся полиморфизмом и неспецифичностью клинических проявлений.

В настоящее время отмечается тенденция к латентному и субклиническому течению данного паразитоза [1], что затрудняет своевременную диагностику, но не является гарантом отсутствия прогрессирования патоморфологических изменений панкрето-гепатобилиарной системы. Установление длительности описторхозной инвазии является важным критерием, определяющим выбор медикаментозной тактики ведения пациента. Однако, анамнестические данные не всегда достаточно информативны, особенно в случаях стертых форм течения заболевания. Необходим метод диагностики и дополнительные критерии, позволяющие повысить достоверность полученной при сборе анамнеза информации.

Ультразвуковое исследование является высокоинформативным методом в оценке анатомо-функционального состояния гепатобилиарной системы. Данный вид диагностического исследования обладает широким спектром преимуществ перед другими интросомническими методами оценки абдоминальной области: широкая доступность практическому здравоохранению, неинвазивность, отсутствие рисков связанных с проведением процедуры (побочных проявлений), отсутствие противопоказаний.

Целью проводимой нами работы являлось: изучение эхолокационных особенностей гепатобилиарной системы в группах пациентов с различным анамнестическим стажем описторхозной инвазии. Выявление специфичной ультразвуковой картины, позволит повысить достоверность имеющихся диагностических методов оценки длительности пара-

зитоза. В медицинских информационных источниках отсутствуют данные о проведении аналогичных исследований.

Материалы и методы

Нами обследовано 180 человек, мужчин и женщин, в возрасте от 18 до 40 лет. Основная группа состояла из 150 человек и подразделялась на три равные по численности подгруппы, в зависимости от анамнестической длительности описторхозной инвазии: до 5 лет, от 5 до 10 лет, более 10 лет. В контрольную группу вошло 30 человек, обследование которых не выявило описторхозной инвазии и иной патологии.

Обязательными условиями для включения в репрезентативную выборку являлись: наличие верифицированного диагноза хронического описторхоза; низкая степень интенсивности инвазии; холецистопатический вариант заболевания (установленный клинически), протекающий по типу хронического некалькулезного холецистита, умеренной степени активности. Критерии - низкая степень инвазии и хо-лецистопатический тип течения паразитоза - выбраны для изучения, как наиболее часто встречающиеся в настоящее время [5].

Из исследования исключались лица:

- с состоянием, затрудняющим проведение ультразвуковой диагностики (УЗД), либо способным исказить его результаты (эмфизема легких, выраженный метеоризм);

- имеющие противопоказания к проведению хотя бы одного метода обследования;

- манифестные и осложненные формы описторхозной инвазии;

- другая органическая (системные заболевания, постоперационные состояния желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), инфекционные процессы, заболевания и аномалии развития органов брюшной полости) и функциональная (неврозы, гиподинамия, переедание, голодание) патология, входящая в спектр причинных факторов первичной и вторичной диски-незии желчевыводящих путей;

- не подписавшие информированное согласие на участие в исследовании.

Обследование пациентов включало в себя следующие этапы: 1) диагностику описторхозной инвазии; 2) предварительное скрининговое УЗИ абдоминальной области, с целью выявления других возможных причин билиарной дисфункции; 3) последующее проведение (в сформированных группах исследования) комплексного УЗ-сканирования, оценивающего анатомические и функциональные особенности гепатобилиарной системы.

Верификация и расширенная диагностика описторхоза осуществлялась лицам всех подгрупп исследования и основывалась на данных: анамнеза, объективного осмотра, комплекса паразитологических и иммунологических исследований.

УЗИ проводилось на диагностическом приборе Philips (Ultrasound Inc.,

Medison Co. Ltd. США, Республика Корея), в двумерном режиме (2D) серой шкалы реального времени, конвексным датчиком, с частотой от 3.5 до 5 МГц.

Данный диапазон частот обладает оптимальной разрешающей способностью для оценки гепатобилиарной системы.

УЗ-сканирование оценивало стандартные анатомические параметры печени (топографию, размеры и их соотношение, архитектонику органа), состояние протоковой системы и желчного пузыря (структуру, эхогенность стенки, содержимое полости, форму, размер, диаметр) и моторно-тоническое состояние желчевыделительной системы (функциональное УЗИ). Подготовка пациентов к эхолокационному обследованию, его проведе-

ние и трактовка полученных результатов соответствовали общепринятым методикам и оценочным нормативам. Для достижения наиболее оптимального уровня исследования различных анатомо-функциональных частей гепатобили-арной системы использовали различные доступы: косое, поперечное, продольное сканирование. Нами применялась традиционная методика оценки моторики билиарной системы, основанная на изменении волюметрических показателей желчного пузыря после холецистокинетического завтрака, как наиболее доступная для практического здравоохранения. Исследование осуществлялось натощак - при воздержании от приема пищи в течение 6-10 часов.

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с использованием пакета прикладных компьютерных программ SNANISTICA. Количественные параметры оценивали в процентах. Отличия сравниваемых показателей считали значимыми при р<0,05 [4].

Результаты и обсуждение

В качестве эталона для сравнения принимали эхолокационные характеристики, полученные при обследовании контрольной группы, и не выявившие отклонений в анатомофункциональных параметрах гепатобилиарной системы от существующих региональных норм.

У всех пациентов с описторхозной инвазией наблюда-

лись той или иной степени выраженности эхографические признаки анатомо-структурных и /или моторно-тонических изменений желчевыделительной системы. Выраженность УЗ-изменений в исследуемых группах прогрессировала в зависимости от длительности описторхозной инвазии и достоверно отличалась от контрольной группы (р<0,05).

В основной группе эхо-картина холецистита наблюдалась в 145 (96,6%) случаях. Отсутствие сонографических признаков воспаления желчного пузыря было выявлено только у

пациентов первой подгруппы (п=5). Ультразвуковые проявления холангиохолецистита отмечались в 7 (4,66%) случаях и соответствовали давности инвазии более 10 лет (пациенты третьей подгруппы).

Таблица 1

Ультразвуковая характеристика тубулярного компонента билиарного тракта у пациентов с хроническим описторхозом, чел. (%)

Показатель УЗД Частота встречаемости признака

1 подгруппа (n=50) 2 подгруппа (n=50) 3 подгруппа (n=50)

Повышение эхогенности стенок протоков 50 (100%) 50 (100%) 50 (100%)

Утолщение стенок протоков 5 (10%) 15 (30%) 30 (60%)

Расширение диаметра внутрипеченочных протоков 0 (0%) 10 (20%) 15 (30%)

Таблица 2

Ультразвуковая картина желчного пузыря в исследуемых подгруппах пациентов, чел. (%)

Показатель УЗД Частота встречаемости признака

1 подгруппа (n=50) 2 подгруппа (n=50) 3 подгруппа (n=50)

Повышение эхогенности стенок 45 (90%) 50 (100%) 50 (100%)

Утолщение стенок 1 (2%) 5 (10%) 17 (34%)

Форма 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)

Увеличение объема 0 (0%) 2 (4%) 6 (12%)

Уменьшение объема 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)

Содержимое полости: - эхонегативное, однородное (норма) - неоднородное (сладж, осадок) 42 (84%) 14 (28%) 0 (0%)

8 (16%) 36 (72%) 50 (100%)

На рисунках 1, 2, 3 приведены, визуализируемые нами, варианты эхограмм динамики изменений тубулярного компонента билиарной системы у пациентов с различной продолжительностью описторхозной инвазии.

Результаты функционального УЗИ (табл. 3) значимо отличались (p<0,0S) у пациентов с давностью описторхозной инвазии до S лет (1 подгруппа) и при более длительной продолжительности заболевания (2 и 3 подгруппы). Нами наблюдалась зависимость между типом моторно-тонических нарушений ЖВП и длительностью описторхозной инвазии. При анамнезе описторхоза до S лет преобладал гиперкине-тический тип билиарной дисфункции, при более длительном течение паразитоза - гипокинетический.

DHII I я,3° 15.0 си Ж 1.3 25-03-2008

ГП|Ь,ГЛ С5-2 ГОбщ. ТНп 0.4 13:25:15

о- • 20 У50/М90

ГГТТТГ ,> /Э2*/У«6

Рис. 1. Эхограмма правой доли печени (RLL), наблюдаемая у пациентов с длительностью описторхозной инвазии до 5 лет. Незначительное уплотнением стенок желчных протоков.

УЗ-сканирование показало наличие диффузных изменений печени (за счет усиления эхосигнала от протокового компонента) у всех пациентов основной группы.

Рис. 2. Вариант сонографической картины печени, наблюдаемой в группе пациентов с длительностью описторхозной инвазии от 5 до 10 лет. Умеренно выраженные изменения стенок внутрипеченочных желчных протоков.

Незначительное увеличение размеров печени (без расширения протоковой системы) отмечалось во второй (n=2) и третьей (n=3) подгруппах пациентов и отсутствовало у испытуемых с давностью описторхоза менее 5 лет. У пациентов с длительностью инвазии более 10 лет в двух случаях (n =2) визуализирована эхо-картина перидуктального фиброза.

Эхоструктурные изменения желчевыделительной системы (протоков и желчного пузыря) наблюдались у всех пациентов основной группы и зависели от длительности инвазии. Результаты УЗ-исследования билиарной системы представлены в таблицах 1 и 2.

Рис. 3. Эхографическая картина диффузных изменений печени за счет выраженного уплотнения и утолщения стенок желчных протоков. Длительность описторхозной инвазии 10 лет.

Воспалительные изменения в жёлчном пузыре - динамичный процесс, который в большинстве случаев активно меняет свою эхографическую картину, как в сторону улучшения, так и в сторону ухудшения [2].

Литературные данные [3,5] свидетельствуют о неизбежности отрицательной динамики патоморфологических изменений желчевыделительной системы на фоне хронического описторхоза. Описторхоз является причиной развития моторно-тонических нарушений ЖВП [7].

Так, несмотря на низкую степень интенсивности паразитарной инвазии, в сравниваемых подгруппах пациентов, выявлена тенденция к прогрессированию ультразвуковых проявлений патологических изменений билиарной системы. Однако, наблюдаемая нами при хроническом описторхозе эхо-картина структурных изменений печени и желчевыделительной системы, была не специфичной и соответствовала унифицированным критериям вторичных дискинезий различной этиологии.

По мере прогрессирования процесса постепенно утрачиваются функции желчного пузыря, в первую очередь сократительная и всасывательная [5]. Гипотония желчного пузыря и гипомоторные нарушения ЖВП, с одновременным гипертонусом сфинктера Одди являются часто наблюдаемыми состояниями при хроническом течении описторхозной инвазии [7].

Результаты проведенного нами функционального УЗИ, подтверждают имеющиеся в литературе данные [5], о наличии определенной динамики моторных нарушений в зависимости от длительности паразитарного поражения ЖВП, с преобладанием гипотонически - гипокинетических форм (в 87% случаев) после 5-7 летнего анамнеза описторхоза.

Таким образом, эхоструктурные изменения билиарной системы прогрессируют по мере увеличения продолжительности инвазии, однако не являются специфичными исключительно для описторхоза и не могут быть использованы как критерии дополнительной диагностики в установлении длительности паразитоза. Тип

РНI LIPS Пдд

*39

С5-2

15.0 си т 1.3 07-05-2008 Г06«. тип 0.4 11:02:40

20 У50/И90 / 92*6 / Усрб

Таблица З

Особенности распределения типа моторно-тонических нарушений билиарного тракта в зависимости от длительности описторхозной инвазии, чел. (%)

Тип функционального состояния билиарного тракта Частота встречаемости

1 подгруппа (n =50) 2 подгруппа (n =50) 3 подгруппа (n =50)

Норма 5 (10%) 0 (0%) 0 (0%)

Гиперкинетический 45 (90%) 2 (4%) 0 (0%)

Гипокинетический 0 (0%) 48 (96%) 50 (100%)

моторных нарушений билиарной системы при хроническом описторхозе достоверно зависит от длительности инвазии: гиперкинетический - при давности инвазии до 5 лет, гипокинетический - при длительности паразитоза более 5 лет. Выявленная закономерность динамики моторных наруше-

ний желчевыводящих путей может быть использована в качестве дополнительного диагностического критерия в оценке длительности описторхозной инвазии. Функциональное УЗИ является важным уточняющим методом диагностики в определении давности гельминтоза.

ЛИТЕРАТУРА

1. Коненков В.И.. Бородин Ю.И.. Горчаков В.Н. и др. Паразитарные инвазии: лямблиоз, описторхоз (научноинформационное издание) - Новосибирск, 2006. - 40 с.

2. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика / Под ред. В.В. Митькова. - М.: Издательский дом Видар-М, 2003. - 720 с.

3. Ильченко A.A. Хронический бескаменный холецистит // Consilium Medicum. - 200S. - Т. 7. №6. - C4S6-4S9.

4. Майборода A.A.. Калягин A.H.. Зобнин Ю.В.. Щербатых A.B. Современные подходы к подготовке оригинальной статьи в журнал медико-биологической направленности в свете

концепции «доказательной медицины» // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - 2008. - Т. 76. №1. - С.5-8.

5. Пальцев А.И. Хронический описторхоз с позиций системного подхода. Клиника, диагностика, патоморфоз, лечение // Русский медицинский журнал. - 2005. - Т. 7. №2. -С.96-100.

6. Поляков Е.В., Лысенко А.Я., Константинова Т.Н. и др. Описторхоз у детей и подростков // Мед. помощь. - 2002. -№6. - С.31-34.

7. Яковенко Э.П., Григорьев П.Я. и др. Место желчегонных препаратов в клинической практике // Лечащий врач. - 2005.

- №6. - С.62-67.

Информация об авторах: Белобородова Эльвира Ивановна - д.м.н., профессор; Святенко Ирина Александровна -

заочный аспирант, e-mail: irinasvyatenko@mail.ru

ЛЕКЦИИ

© ХАРЬКОВ Е.И., ДАВЫДОВ Е.Л., ГРИНШТЕЙН Ю.И., КУСАЕВ В.В. - 2010

ОСОБЕННОСТИ ФАРМАКОТЕРАПИИ В ПОЖИЛОМ И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ (СООБЩЕНИЕ I)

Е.И. Харьков, Е.Л. Давыдов, Ю.И. Гринштейн, В.В. Кусаев

(Красноярский государственный медицинский университет им. про( проф. И.П. Артюхов; кафедра внутренних болезней педиатрического с

з. В.Ф. Войно-Ясенецкого - ректор - д.м.н., )акультета, зав. - д.м.н., проф. Е.И. Харьков;

кафедра терапии ИПО, зав. - д.м.н., проф. Ю.И. Гринштейн)

Резюме. В первой части обзора представлены данные об особенностях применения лекарственных средств у лиц старшего возраста. Рассматриваются вопросы режима дозирования лекарств, полипрагмазии, приверженности к лечению пожилых пациентов, проблемы взаимодействия лекарств с пищей.

Ключевые слова: пожилой и старческий возраст, фармакотерапия, приверженность к лечению, полипрагмазия.

FEATURES OF PHARMACOTHERAPY IN ELDERLY AND SENILE AGE (THE MESSAGE I)

E.I. Kharkov, E.L. Davidov, Yu.I. Grinshteyn, V.V. Kusaev (Krasnoyarsk State Medical University named after prof. V.F. Voyno-Yasenetsky)

Summary. In the first part of the review the data of features of use of drugs in persons of advanced age has been presented. The questions under consideration were the mode of drugs dosage, polypragmasia, adherence to treatment of elderly patients, problems of interaction of drugs with food.

Key words: elderly and senile age, pharmacotherapy, adherence to treatment, polypragmasia.

Пожилые люди представляют наиболее гетерогенную группу больных. Даже находясь в одинаковом возрасте, различные индивидуумы в физиологическом отношении являются более молодыми или старыми по сравнению друг с другом. В отличие от детского возраста - процесс старения органов и систем может начинаться с 40 лет и протекать совершенно по-разному у различных людей. Кроме того, пожилые больные страдают от множественных заболеваний и возрастных изменений психики, что создает значительные трудности при их лечении [1].

Большую часть лекарственных средств (ЛС), производимых фармацевтическими компаниями, принимают люди старших возрастных групп, однако до сих пор довольно редко можно встретить в листе-вкладыше рекомендации по применению препаратов в пожилом и старческом возрасте. Основной причиной этого является то, что в начальные фазы клинических испытаний ЛС проводятся на молодом контингенте испытателей, не имеющих возрастных измене-

ний фармакокинетики и фармакодинамики, свойственной пожилым людям, поэтому рекомендации по их применению в данных возрастных категориях очень часто отсутствуют [18,20]. Подбор адекватной терапии у пожилых людей затруднен, поскольку результаты клинических исследований не всегда можно экстраполировать на больных-геронтов с соответствующей патологией. При мета-анализе 214 рандомизированных исследований, в которых изучались подходы к лечению острого инфаркта миокарда, выяснилось, что в 2/3 случаев из них исключали пациентов в возрасте старше 75 лет [16].

В контролируемых исследованиях недостаточно изучены эффективность и безопасность нестероидных противовоспалительных средств, противоопухолевой терапии у пожилых больных. Долгое время вызывала сомнение польза анти-гипертензивной терапии (АГТ) у людей старческого возраста, еще в 1999 г. F. Gueyffier и соавт. в исследовании INDANA (Individual Data Analysis of Antyhypertensive Drug Intervention