CC BY
41
РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, № 4, 2014
клинически и рентгенологически была неэффективна. У 2 пациентов, закончивших 8 циклов лечения по плану и наблюдавшихся в динамике без лечения, у которых по данным контрольного рентгенологического (КТ) обследования выявлен рост имеющихся очагов поражения, но клинически прогрессирование было сомнительным, уровень СРБ оставался прежним (в ходе последующего наблюдения КТ-оценка не подтвердила прогрессирования заболевания.) У 3 пациентов, которые завершили лечение по плану и наблюдаются с клинико-рентгенологической стабилизацией процесса уровень СРБ остался низким.
Заключение. Уровень СРБ крови у пациентов с диссеминированным раком желудка может быть использован как прогностический маркер течения заболевания и критерий эффективности проводимой специализированной химиотерапии.
Варда Л.А., Аносов Н.А.
ВОЗМОЖНОСТИ МРТ В ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОВЕДЕННОГО
лечения метастатических опухолей печени методом
ХИМИОЭМБОЛИЗАЦИИ ПО КРИТЕРИЯМ RECIST 1.1 И EAST
СПб ГБУЗ «Городской клинический онкологический диспансер», г. Санкт-Петербург
Цель - с помощью МРТ оценить эффективность химиоэмболизации печеночной артерии лекарственно-насыщенными гепасферами (ХЕПА-ЛНГ) по степени васкуляризации опухолей (критерии EAST) и по изменению размеров образований (критерии RECIST 1.1).
Материал и методы. За 2011-2012 гг. в ОЛД № 2 19 пациентам было выполнено МРТ-исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства с динамическим внутривенным контрастированием. Из них 4 исследования выполнено до и после химиоэмболизации метастатических опухолей печени; 15 исследований выполнено только после химиоэмболизации на 3-10-е сутки и повторно через 2-3 мес. МРТ органов брюшной полости выполнялось на аппарате MAGNETOM Espree (Siemens) с напряженностью поля 1,5 Тл, взвешенных по Т2 и T2 с использованием жироподавления в корональ-ной, аксиальной плоскостях и Т1-взвешенных изображениях с использованием жироподавления в трех ортогональных проекциях с задержкой дыхания, не превышающей 19-24 с. Для внутривенного контрастирования применялись парамагнитные препараты гадолиния (Gd-ВЕКФ) - магневист и омнискан. Контрастное вещество вводилось в локтевую вену вручную в количестве 15-20 мл (в зависимости от массы тела пациента). Первая серия МР-срезов выполнялась через 12 с от начала введения контрастного вещества и соответствовала ранней артериальной фазе исследования. Серия МР-срезов, выполняемая через 90 с от начала введения контрастного вещества, соответствовала венозной фазе исследования, отсро-
ченная фаза выполнялась спустя ~10 мин соответственно. Оценку эффективности терапии осуществляли путем измерения диаметров всех образований и сравнения размеров с предыдущими МРТ (и/или КТ)-исследованиями в динамике через 2-3 мес в соответствии с критериями RECIST 1.1, а также по интенсивности усиления МР-сигнала (васкуляризации) патологических образований через 1 мес от начала терапии и в процессе дальнейшего лечения, согласно критериям EAST).
Результаты. МРТ-исследования у всех пациентов были выполнены с четким соблюдением методики, что позволило точно оценить размеры и интенсивность усиления МР-сигнала (васкуляризации) патологических образований до начала лечения и в процессе регионарной химиотерапии.
Согласно данным МРТ, полного ответа на лечение не наблюдалось.
По критериям RECIST частичный ответ, стабилизация и прогрессирование наблюдались в 42% (n = 8), 37% (n = 7), 21% (n = 4) случаев соответственно. По критериям EAST частичный ответ (снижение опухолевой васкуляризации более чем на 50%), стабилизация и прогрессирование (увеличение опухолевой васкуляризации более чем на 20%) наблюдали в 53% (n = 10), 26% (n = 5), 21% (n = 4) случаев соответственно.
Заключение. Таким образом, результаты проведенных исследований позволяют сделать вывод, что МРТ является достоверным методом оценки эффективности ХЕПА-ЛНГ метастатических опухолей печени по критериям как RECIST 1.1, так и EAST. Критерии EAST являются более ранним прогностическим фактором ответа на лечение.
Ветшева Н.Н., Жаворонкова О.И., Степанова Ю.А., Ионкин Д.А., Чжао А.В.
ОСОБЕННОСТИ УЛЬТРАЗВУКОВОГО МОНИТОРИНГА КРИОДЕСТРУКЦИИ
злокачественных новообразований печени на различных этапах лечения
ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, г. Москва
Цель - определение возможностей и техники ультразвукового (УЗ) контроля при проведении криодеструк-ции первичного и метастатического поражения печени.
Материал и методы. С 2012 г. криодеструкция злокачественных новообразований печени была выполнена 14 пациентам (мужчин - 8 (57,1%), женщин - 6 (42,9%), средний возраст - 54±3 года): метастатическое поражение (МТС) печени - 8, гепато-целлюлярный рак (ГЦР) - 5, холангиоцеллюлярный рак (ХЦР) - 1. Для проведения криодеструкции использовали аппараты «КРИО-MT» и «КРИО-01» «ЕЛАМЕД». Вмешательство производилось из ла-паротомного доступа под ультразвуковым контролем. Размеры очагов в печени были от 1,5 до 9 см, число очагов - от 1 до 10 (4±3). Длительность крио-
ВСЕРОССИЙСКАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ
деструкции составила от 2 до 5 мин замораживания при температуре от -175 до -186oC. Число сеансов на 1 очаг варьировало от 1 до 9 (в среднем 3,4).
У 2 пациентов раком головки поджелудочной железы (ПЖ) с МТС в печени применяли одновременное криовоздействие на рак ПЖ и МТС в печени.
У 3 больных с ГЦР и у 1 с МТС колоректального рака криодеструкция была дополнена чрескожной алкоголизацией очагов в послеоперационном периоде. Всем больным в последующем была проведена адъювантная химиотерапия, в 6 случаях - дополненная региональной химиоэмболизацией.
Всем пациентам выполняли УЗ-исследование: до криовоздействия, интраоперационно и в послеоперационном периоде на 1, 3 и 7-е сутки после вмешательства. Кроме осмотра брюшной полости выполнялось и исследование плевральных полостей. Доопераци-онно УЗ-исследование позволяло четко определить характер поражения и локализовать зону воздействия.
Были определены следующие этапы УЗ-контроля и диагностические характеристики изменений, происходящих в тканях при криовоздействии: 1) навигация; 2) формирование «iceball»; 3) оттаивание; 4) после удаления аппликатора.
Для оценки адекватности выполнения криодеструк-ции применяли магнитно-резонанасную томографию, желательно в первые сутки после воздействия.
Результаты. Нами были отмечены следующие осложнения криодеструкции: внутрибрюшное кровотечение (n = 3), нагноение послеоперационной раны (n = 1). В двух наблюдениях кровотечение потребовало релапаротомии, в одном случае гемостаз был осуществлен путем применения рентгенэндо-васкулярных методик. Летальных исходов в послеоперационном периоде отмечено не было. Отмечавшийся в 5 наблюдениях умеренный гидроторакс не потребовал проведения пункционных вмешательств.
В отличие от довольно часто встречающегося асцита после криовоздействия на патологический очаг поджелудочной железы, проявление асцита после криодеструкции новообразования печени было отмечено лишь в 1 наблюдении.
Заключение. Ультразвуковой мониторинг является доступной, удобной и простой методикой контроля на всех этапах криодеструкции и в послеоперационном периоде у пациентов с первичным и метастатическим раком печени.
Вишневский В.А., Ионкин Д.А., Жаворонкова О.И., Шуракова А.Б., Чжао А.В.
МЕТАСТАЗЫ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА В ПЕчЕНИ. АНАЛИЗ ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
применения радиочастотной
ТЕРМОАБЛЯЦИИ
ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, г. Москва
Цель - улучшение результатов лечения пациентов с метастазами колоректального рака в печени.
Материал и методы. С 2002 г. в институте накоплен опыт выполнения радиочастотной термоабляции (РЧА) у 128 больных с метастазами колоректального рака в печени. Из них 58 (45,3%) мужчин и 70 (54,7%) женщин; средний возраст составил 51,4±5,4 (27-83) года. Показаниями к выполнению РЧА послужили: резидуальная или рецидивная опухоль после ранее проведенной РЧА или оперативного метода лечения, общие противопоказания к проведению резекции печени (тяжелое соматическое состояние больного, ко-агулопатия и т. д.), низкий функциональный резерв печени. Всем пациентам (кроме трех наблюдений) первым этапом производилось удаление первичной опухоли. Вмешательство производилось под ультразвуковым контролем. Всего было выполнено 224 сеансов РЧА. Чрескожная РЧА была выполнена в 189 наблюдениях. Среднее число сеансов 2,2±1,7 (от 1 до 8). РЧА в открытом поле зрения была выполнена в 35 наблюдениях. Контроль эффективности производился с применением УЗИ, МРТ, начиная с первых суток после вмешательства. В дальнейшем на протяжении первого года УЗ-контроль выполнялся каждые 3 мес, МРТ - раз в полгода. В последующем контроль выполнялся раз в 6 мес. Всем больным в послеоперационном периоде проводилась адъювантная химиотерапия. Для сравнения использовались показатели выживаемости пациентов, перенесших резекционные вмешательства на печени.
Результаты. Среди послеоперационных осложнений наиболее часто отмечался экссудативный плеврит (19,2%). Среди тяжелых осложнений были отмечены следующие: внутрибрюшное кровотечение (п = 2; 0,9%), травма желчного пузыря (п = 2; 0,9%), гемо-билия (п = 2; 0,9%), сочетанное повреждение желудка и подвздошной кишки (п = 1; 0,45%), изолированная травма желудка (п = 1; 0,45%), печеночная недостаточность (п = 1; 0,45%), и сердечно-легочная недостаточность (п = 1; 0,45%). Внутрибрюшное кровотечение и травматическое повреждение внутренних органов во всех случаях послужили показанием к выполнению лепаротомии. Оба случая гемобилии были излечены с применением рентгенэндоваскулрных методик. В 4 (1,78%) наблюдениях были отмечены ожоги в местах стояния пассивных электродов. 2 (1,08%) больных умерли в первые 2 мес после вмешательства (один -в результате полиорганной недостаточности, второй - после неоднократных релапаротомий при множественном повреждении органов брюшной полости).
В сроки 6-8 мес у 63% больных возникли новые очаги, несмотря на проводимую химиотерапию и повторные сеансы РЧА, в том числе у 26% - внутри-печеночные, у 34% - внепеченочные (в первую очередь, в легкие) и у 45,8% - внутри- и внепеченочные.
После ЧРЧА 1-, 2-, 3-, 4- и 5-летняя выживаемость составили 84,2; 55,7; 39,7; 29,7 и 16,3% соответственно. Медиана выживаемости составила 32 мес.
Заключение. Применение РЧА у больных с терминальными стадиями колоректального рака при тяжелом соматическом состоянии либо при деком-пенсированных сопутствующих заболеваниях позволяет обеспечить 5-летнюю выживаемость у 16,3% больных. Небольшое число тяжелых послеоперационных осложнений позволяет рекомендовать РЧА к широкому применению у больных с метастазами ко-лоректального рака в печень. Необходим дальнейший поиск новых вариантов комбинированного лечения пациентов данной группы.
