CC BY
12= ^^
Научные статьи
УДК 616.22-066.52-085
ОСОБЕННОСТИ ЦИТОЛОГИЧЕСКОГО СОСТАВА НАЗАЛЬНОГО СЕКРЕТА У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМИ РИНИТАМИ НА ФОНЕ ФАРИНГОЛАРИНГЕАЛЬНОГО РЕФЛЮКСА
Л. В. Пестакова
ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет
им. акад. И. П. Павлова», Санкт-Петербург, Россия
(Зав. каф. оториноларингологии с клиникой - проф. С. А. Карпищенко)
FEATURES OF NASAL CYTOLOGY IN PATIENTS WITH CHRONIC RHINITIS AND LARYNGOPHARYNGEAL REFLUX
L. V. Pestakova
Pavlov First Saint Petersburg State Medical University, St. Petersburg, Russia
В статье представлена проблема диагностики рефлюкс-индуцированной патологии ЛОРорганов, описан патогенез данной патологии. Приведено исследование цитологического состава назального секрета у 11 больных, страдающих хроническим ринитом и имеющих клинические проявления фаринго-ларингеального рефлюкса. При анализе результатов в исследуемой группе выявлены повышение эксфолиации эпителиальных клеток и умеренная эозинофилия назального секрета.
Ключевые слова: фаринголарингеальный рефлюкс, риноцитограмма.
Библиография: 19 источников.
The article presents the problem of diagnosis of reflux induced pathology of ENT organs and describes the pathogenesis of this disease. This article highlights the research of nasal cytology in 11 patients suffering from chronic rhinitis and laryngopharyngeal reflux. The analysis of the results in the study group showed increased exfoliation of epithelial cells and moderate eosinophilia of nasal secretions.
Key words: laryngopharyngeal reflux, nasal cytology.
Bibliography: 19 sources.
В настоящее время все больше врачей разных специальностей уделяют внимание проблеме га-строэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). В 1997 г. на VI объединенной Европейской неделе гастроэнтерологии (UEGW) в Бирмингеме было заявлено, что XXI век - век гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. По данным российского эпидемиологического исследования МЭГРЕ (Многоцентровое исследование «Эпидемиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в России») распространенность симптомов ГЭРБ в нашей стране чрезвычайно высока и составляет 13,3% населения [6].
«Многоликость» данной патологии, отсутствие в ряде случаев характерного симптома ГЭРБ - изжоги, а также увеличение доли пациентов, предъявляющих жалобы на першение, охриплость, приступообразный кашель, ощущения кома в горле (globus sensation), желание «прочистить горло», а также появление фарингитов, ларингитов [3, 14] и средних отитов [9], не поддающихся стандартной терапии, заставляют врача-оториноларинголога все чаще обращаться к проблемам этиопатогенеза, диагностики и лечения ЛОР-проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
Основным фактором, необходимым для возникновения ГЭРБ, является гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР), который возникает в области перехода пищевода в желудок. Формированию ГЭР спо-
собствуют неэффективность антирефлюксных механизмов, «агрессивная» природа и большой объем рефлюксного материала, продолжительное воздействие рефлюксного материала на слизистую оболочку пищевода [5]. Хотя основное повреждающее действие на клетки слизистой оболочки пищевода оказывают ионы водорода (входящие в состав соляной кислоты), в развитии ГЭРБ играют роль вещества, содержащиеся в желудочном соке (пепсин, желчные кислоты), а также вещества, входящие в состав употребляемой пищи.
В норме в организме здорового человека имеется ряд антирефлюксных механизмов, обеспечивающих надежную защиту от воздействия рефлюксан-та. К ним относятся:
- состоятельность нижнего пищеводного сфинктера (НПС);
- действенный пищеводный кислотный клиренс;
- своевременное опорожнение желудка, которое обусловливается нормальным состоянием моторно-эвакуаторной и секреторной функций желудка, вну-трижелудочным давлением;
- беспрепятственное прохождение пищевых масс через привратник в двенадцатиперстную кишку.
Несостоятельность хотя бы одного из перечисленных выше компонентов ведет к ГЭР [5].
Российская оториноларингология № 1 (74) 2015
^^ =
Кроме того, существует иная форма заболевания, получившая название «фаринголарингеальный рефлюкс» (ФЛР), причиной которого является ГЭР, проникающий проксимально через верхний пищеводный сфинктер. Полагают, что ФЛР может играть важную роль в патогенезе заболеваний глотки [11], а также в развитии таких заболеваний гортани, как: хронический ларингит, узелки голосовых складок, рецидивирующий стеноз гортани [10, 13, 17], функциональные нарушения голосового аппарата, контактные язвы и гранулемы, отек Рейнке [11, 16, 17].
Некоторые авторы отдельно выделяют назофа-рингеальный рефлюкс, и имеются сведения о выявлении рефлюктанта в носоглотке у больных с хроническим риносинуситом [15]. При этом влияние ФЛР на развитие заболеваний носа и околоносовых пазух на настоящий момент остается дискутабельным. Но тот факт, что часть пациентов страдает рецидивирующими ринитами, возникновение которых невозможно объяснить с позиции инфекционной или аллергической теорий, заставляет искать новые этиопатогенетические предпосылки к развитию данного состояния.
Считается, что возможный механизм, объясняющий ассоциацию между ФЛР и ринитом, включает хроническое раздражение слизистой оболочки полости носа и хроническую адгезию бактериальных агентов к слизистой оболочке [11].
Для определения характера воспаления слизистой оболочки в полости носа и выявления цито-морфологических изменений назального секрета применяется цитологическое исследование секрета из полости носа (риноцитограмма). Так, при цитологическом исследовании назального секрета у детей, страдающих гнойным аденоидитом, отмечался нейтрофильно-макрофагальный вариант назоцито-грамм, а также высокий класс деструкции клеток цилиндрического эпителия [8]. В литературе также имеются данные об увеличении процентного содержания эозинофилов, снижении количества клеток цилиндрического эпителия с явлениями модуляции, выраженными процессами метаплазии цилиндрического эпителия в плоский в носовом секрете у детей с аллергическим ринитом и бронхиальной астмой [7]. Однако в доступной литературе не найдено показателей риноцитограмм у лиц, страдающих га-строэзофагеальной рефлюксной болезнью и (или) фаринголарингеальным рефлюксом.
Цель исследования. Изучение цитологического состава назального секрета (риноцитограмм) у пациентов с хроническим ринитом и фарингола-рингеальным рефлюксом.
Пациенты и методы исследования. В исследовании участвовали 11 человек в возрасте от 22 до 77 лет (средний возраст 53,6 ± 4,7 года), из них 4 мужчин и 7 женщин.
Исследование включало сбор анамнеза, ЛОР-осмотр, общеклиническое обследование, заполнение опросника NOSE, опросника для скрининговой диагностики рефлюкс-синдрома, а также забор назального секрета для цитологического исследования.
Основная цель ЛОР-осмотра - выявление эндоскопических признаков заброса желудочного содержимого на слизистые оболочки гортаноглотки, таких как [11]:
- гиперемия и (или) отек в области черпаловид-ных хрящей и межчерпаловидного пространства [19];
- утолщение слизистой оболочки межчерпало-видной области;
- мацерация и складчатость слизистой оболочки межчерпаловидного пространства;
- мацерация в задней трети слизистой оболочки голосовых складок;
- пахидермия.
Опросник для диагностики рефлюкс-синдрома создан на кафедре оториноларингологии Первого СПБГМУ им. И. П. Павлова. Пациенты, набравшие по результатам анкетирования более 10 баллов, имели высокую вероятность наличия рефлюкс-син-дрома. Диагностическая чувствительность и специфичность метода составили 87,8 и 85,7% соответственно [18].
В целях определения тяжести симптомов хронического ринита использовали шкалу оценки симптомов обструкции носовых ходов NOSE, которая дополнена вопросом, касающимся выделений из носа. Степень выраженности симптомов оценивали в баллах.
В исследуемую группу включены пациенты, предъявлявшие жалобы на периодические нарушения носового дыхания и (или) слизистые выделения из полости носа, имеющие эндоскопические признаки заброса желудочного содержимого на слизистые оболочки гортаноглотки и набравшие более 10 баллов при заполнении опросника для диагностики рефлюкс-синдрома.
Критериями исключения:
- острые респираторные воспалительные заболевания;
- острый воспалительный процесс в околоносовых пазухах;
- искривление перегородки носа;
- полипы в полости носа;
- аллергические реакции в анамнезе;
- менее 10 баллов по результатам заполнения опросника для диагностики рефлюкс-синдрома.
У 9 пациентов (81%) имелась сопутствующая патология гортаноглотки. В табл. 1 представлена структура данной патологии.
Цитоморфологические показатели секрета из полости носа изучали методом мазков-перепечат-ков со слизистой оболочки носа с окрашиванием по Гротту и определением клеточного состава.
В качестве контрольной группы использовали показатели риноцитограмм, полученные в результате проведенной работы на кафедре оториноларингологии Первого СПбГМУ им. И. П. Павлова в 2008 г. [2]. Лица, вошедшие в контрольную группу, не имели хронических соматических заболеваний и патологии ЛОРорганов. Критериями отбора в группу служили: отсутствие аллергических реакций в
Т а б л и ц а 1
Структура сопутствующей патологии гортаноглотки
Заболевание Исследуемая группа, N = 9 (%)
Хронический ларингит 3 (33,3%)
Стеноз гортани 3 (33,3%)
Отек Рейнке 1 (11,1%)
Новообразования гортани: полипы голосовых складок саисег 1 (11,1%) 1 (11,1%)
Т а б л и ц а 2 Количество клеток в мазке-отпечатке носового секрета в исследуемой группе и группе контроля
анамнезе, отсутствие вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем).
Статистическая обработка данных выполнена методом вариационной статистики с доверительным интервалом (ДИ) 95%.
Результаты исследования и обсуждение. При анализе результатов заполнения опросника NOSE средний балл в исследуемой группе и в группе контроля составил 9,8 ± 1,9 и 1,1 ± 0,2 соответственно
Научные статьи
(p < 0,05). При оценке зависимости между значениями опросника NOSE и опросника для скринин-говой диагностики рефлюкс-синдрома выявлена достоверная прямая умеренная положительная корреляционная взаимосвязь (коэффициент корреляции составил 0,60, p < 0,05).
При анализе результатов цитологического исследования риноцитограмм в исследуемой группы количество эпителиальных клеток достоверно превышало аналогичный показатель в группе контроля (p < 0,05), что свидетельствовало об увеличении эксфолиации эпителия в исследуемой группе (табл. 2).
Анализ абсолютного значения лейкоцитов в поле зрения выявил, что в исследуемой группе лейкоцитоз носит умеренный характер и достоверно больше в сравнении с контрольной группой.
При анализе данных цитологического исследования у всех 11 больных (100%) в исследуемой группе число эозинофилов достоверно превышало аналогичный показатель в группе контроля (р < 0,05). Максимальные цифры эозинофилии в исследуемой группе наблюдали у больных с сопутствующим хроническим ларингитом (среднее значение 19,2 ± 5,4%). Отношение эозинофилов и нейтрофилов составило V2 (при нормальном отношении равном V6), что свидетельствует о нарушении клеточного состава носового секрета в пользу эозинофилии.
По данным клинического анализа крови в исследуемой группе больных и группе сравнения достоверных различий между значениями эозинофи-лии крови (6,4±1,7% и 4,7±1,5%) и содержанием в ней лейкоцитов (8,7±1,3 • 109/л и 8,6±1,7 • 109/л) не выявлено, что свидетельствует в пользу местного характера изменений.
Статистически значимых различий количественного состава лимфоцитов и моноцитов в мазке-отпечатке носового секрета в группах больных и здоровых мы не наблюдали.
Показатель риноцитограммы Группы больных
исследуемая, n = 11 контроля, n = 25
Эпителиальные клетки 34,4 ± 6,4 62,5 ± 5,4
Эозинофилы 14,1 ± 3,9 2,6 ± 0,3
Нейтрофилы 35,9 ± 7,1 15,9 ± 2,2
Макрофаги 2,6 ± 1,5 14,5 ± 1,2
Лимфоциты 5,4 ± 2,3 4,5 ± 0,6
Лейкоциты (абсолютное значение в поле зрения) 14,2 ± 2,5 3,6 ± 0,4
Выводы
У пациентов с хроническим ринитом на фоне фаринголарингеального рефлюкса наблюдается выраженная воспалительная реакция в полости носа, в пользу которой свидетельствует повышенная эксфолиация эпителиальных клеток, и отмечается умеренная эозинофилия назального секрета при отсутствии изменений со стороны системы крови.
ЛИТЕРАТУРА
1. Иванова Н. А., Терентьева Ж. Н., Черноусова Е. А. Возможности улучшения диагностики и дифференциальной диагностики аллергического ринита у детей дошкольного возраста // Педиатрия. - 2014. - Приложение № 1. - С. 31-34.
2. Колесникова О. М. Роль вазомоторной формы дисфункции эндотелия в патогенезе вазомоторного и аллергического ринитов: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - СПб., 2008. - 18 с.
3. Лунев А. В., Юрченко И. Н. Структура заболеваний гортаноглотки при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Гастроэнтерология. - 2010. - № 2-3. - С. 57.
4. Метод мазков-отпечатков со слизистой носа в диагностике заболеваний органов дыхания / Н. С. Журавская [и др.] // Клиническая лабораторная диагностика. - 2002. - № 2. - С. 40-42.
5. Михайлов А. Н., Римашевский В. Б. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь // Медицинские новости. -2011. - № 8. - С. 6-10.
6. Многоцентровое исследование «Эпидемиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в России (МЭГРЕ): первые итоги»/ Л. Б. Лазебник [и др.] // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. -2009. - № 6. - С. 4-12.
7. Мрясева В.В. Особенности цитологических показателей назального секрета подростков: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - СПб., 2008. - 28 с.
Российская оториноларингология № 1 (74) 2015
8. Новые пути влияния на местные факторы защиты у детей с патологией лимфоглоточного кольца / В. П. Вавилова [и др.] // Лечащий врач. - 2011. - № 6.
9. Петрова Л. Г., Чайковский В. В., Рыбак П. Р. Фаринголарингеальный рефлюкс как одна из причин хронического секреторного среднего отита // Вестн. оторинолар. - 2013. - № 1. - С. 19-21.
10. Рябова М. А., Немых О. В. Хронический ларингит. Принципы патогенетического лечения. - 2010. - 140 с.
11. Солдатский Ю. Л. Оториноларингологические проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Рус. мед. журн. - 2009. - № 2 - С. 54.
12. Солдатский Ю. Л., Погосова И. Е., Завикторина Т. Г. Клинические корреляции между хроническими фарингитами и кислотозависимой патологией ЖКТ в детском возрасте // Мед. совет. Гастроэнтерология. - 2013. - № 2. - С. 50-55.
13. Фаринголарингеальный рефлюкс и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей с хроническими заболеваниями гортани / Т. Г. Завикторина [и др.] // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктоло-гии. - 2008. - № 3. - С. 34-40.
14. Яремчук С. Э. Влияние гастроэзофагеального рефлюкса на развитие хронической патологии верхних дыхательных путей // Журн. ушн., нос. и горл. бол. - 2007. - № 3. - С. 57.
15. DelGaudio J. M. Direct nasopharyngeal reflux of gastric acid is a contributing factor in refractory chronic rhinosinusitis // Laryngoscope. - 2005. - Vol. 115, N 6. - P. 946-957.
16. Gregory N. Postma, Stacey L. Halum. Laryngeal and pharyngeal complications of gastroesophageal reflux disease // GI Motility online. - 2006.
17. Koufman J. A., Sataloff R. T., Toohill R. P. Laryngopharyngeal reflux: consensus conference report // Voice. - 1996. -Vol. 10. - P. 215-216.
18. Pestakova L. V., Mullayarova Y. S. Screening method for diagnosis of reflux-induced laryngopharyngitis in pregnant // Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae. - 2014. - Vol. 18, N 2. - P. 61.
19. Predictors of Outcome in an Open Label, Therapeutic Trial of High-Dose Omeprazol in Laringitis / R. B. Williams [et al.] // Am. Jurn. Gastroenterol. - 2004. - Vol. 42. - Р. 776-785.
Пестакова Любовь Викторовна - врач-интерн каф. оториноларингологии с клиникой Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова. Россия, 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8; тел. (812) 499-71-76, e-mail: lubov.pestakova@gmail.com
References
1. Ivanova N. A., Terent'eva Zh. N., Chernousova E. A. Vozmozhnosti uluchshenija diagnostiki i differencial'noj diagnostiki allergicheskogo rinita u detej doshkol'nogo vozrasta. Pediatrija, 2014, Prilozhenie N 1, pp. 31-34.
2. Kolesnikova O. M. Rol' vazomotornoj formy disfunkcii jendotelija v patogeneze vazomotornogo i allergicheskogo rinitov: avtoref. dis. ... kand. med. nauk. SPb., 2008, 18 p.
3. Lunev A.V., Jurchenko I.N. Struktura zabolevanij gortanoglotki pri gastrojezofageal'noj refljuksnoj bolezni. Gastrojenterologija,
2010, N 2-3, p. 57.
4. Metod mazkov-otpechatkov so slizistoj nosa v diagnostike zabolevanij organov dyhanija. N. S. Zhuravskaja [et al.]. Klinicheskaja laboratornaja diagnostika, 2002, N 2, pp. 40-42.
5. Mihajlov A. N., Rimashevskij V. B. Gastrojezofageal'naja refljuksnaja bolezn'. Medicinskie novosti, 2011, N 8, pp. 6-10.
6. Mnogocentrovoe issledovanie «Jepidemiologija gastrojezofageal'noj refljuksnoj bolezni v Rossii (MJeGRE): pervye itogi». L. B. Lazebnik [et al.]. Jeksperimental'naja i klinicheskaja gastrojenterologija, 2009, N 6, pp. 4-12.
7. Mrjaseva V.V. Osobennosti citologicheskih pokazatelej nazal'nogo sekreta podrostkov: avtoref. dis. ... kand. med. nauk. SPb., 2008, 28 p.
8. Novye puti vlijanija na mestnye faktory zashhity u detej s patologiej limfoglotochnogo kol'ca. V. P. Vavilova [et al.]. Lechashhij vrach,
2011, N 6.
9. Petrova L. G., Chajkovskij V. V., Rybak P. R. Faringolaringeal'nyj refljuks kak odna iz prichin hronicheskogo sekretornogo srednego otita. Vestnik otorinolaringologii, 2013, N 1, pp. 19-21.
10. Rjabova M. A., Nemyh O. V. Hronicheskij laringit. Principy patogeneticheskogo lechenija, 2010, 140 p.
11. Soldatskij Ju. L. Otorinolaringologicheskie projavlenija gastrojezofageal'noj refljuksnoj bolezni. Russkii meditsinskii zhurnal, 2009. N 2, p. 54.
12. Soldatskij Ju. L., Pogosova I. E., Zaviktorina T. G. Klinicheskie korreljacii mezhdu hronicheskimi faringitami i kislotozavisimoj patologiej ZhKT v detskom vozraste. Medicinskij Sovet. Gastrojenterologija, 2013, N 2, pp. 50-55.
13. Faringolaringeal'nyj refljuks i gastrojezofageal'naja refljuksnaja bolezn' u detej s hronicheskimi zabolevanijami gortani. Zaviktorina T. G. [et al.]. Rossiiskii zhurnal gastrojenterologii, gepatologii, koloproktologii, 2008, N 3, pp. 34-40.
14. Jaremchuk S.Je. Vlijanie gastrojezofageal'nogo refljuksa na razvitie hronicheskoj patologii verhnih dyhatel'nyh putej. Zhurnal ushnykh, nosovykh i gorlovykh boleznei, 2007, N 3, p. 57.
15. DelGaudio J. M. Direct nasopharyngeal reflux of gastric acid is a contributing factor in refractory chronic rhinosinusitis. Laryngoscope, 2005, vol. 115, N 6, pp. 946-957.
16. Gregory N. Postma, Stacey L. Halum. Laryngeal and pharyngeal complications of gastroesophageal reflux disease. G. I. Motility online-2006.
17. Koufman J. A., Sataloff R. T., Toohill R. P. Laryngopharyngeal reflux: consensus conference report. Voice, 1996, vol. 10, pp. 215-216.
18. Pestakova L. V., Mullayarova Y. S. Screening method for diagnosis of reflux-induced laryngopharyngitis in pregnant. Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae, 2014, vol. 18, N 2, p. 61.
19. Predictors of Outcome in an Open Label, Therapeutic Trial of High-Dose Omeprazol in Laringitis. R. B. Williams [et al.]. Am. J. Gastroenterol., 2004, vol. 42, pp. 776-785.
Pestakova Lyubov V. - doctor-intern of ENT department, Pavlov First Saint Petersburg State Medical University. Russia. 197022, Saint Petersburg, St. Leo Tolstoy, 6-8, ph. (812) 499-71-76, e-mail: lubov.pestakova@gmail.com
