CC BY
16
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ |
Г.Т. Каиров, А.П. Балановский, Ю.Н. Чернов, С.В. Свирко, В.В. Удут
НИИ фармакологии ТНЦ СО РАМН, Родильный дом № 1, г. Томск
ОСОБЕННОСТИ
ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ НА ОРГАНАХ МАЛОГО ТАЗА У БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНЫМ ВЕГЕТАТИВНЫМ ОБЕСПЕЧЕНИЕМ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Наряду с совершенствованием инструментария и техники лапароскопических операций, ведется поиск способов исключения и мер профилактики опасных, агрессивных патофизиологических последствий воздействия на организм пациента «газово-компрессионного» фактора и операционной позиции больного при эндовидео-хирургических вмешательствах [1, 2, 3, 4].
Несмотря на хорошо изученные патофизиологические последствия карбоперитонеума и операционной позиции Тренделенбурга на гемодинамику больных, большинство исследований в этой области носят констатирующий характер [1, 2, 5, 6, 7] и пригодны лишь для ретроспективного анализа влияния операционной позиции и напряженного кар-боксиперитонеума на центральную и периферическую гемодинамику в интра- и послеоперационном периодах. Разработка методов профилактики гемо-динамических осложнений при эндовидеохирурги-ческих вмешательствах стала насущной необходимостью. Однако, без оценки функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы пациентов в предоперационном периоде, любые действия хирурга, — направленные на предупреждение специфических для лапароскопических вмешательств патофизиологических последствий напряженного карбоксиперитонеума и операционной позиции больного, — будут носить случайный характер.
Цель исследования — оценить влияние карбок-сиперитонеума и положения Тренделенбурга на состояние церебральной гемодинамики у больных с различными типами вегетативного обеспечения деятельности.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Исследования выполнены у 45 женщин, страдающих трубно-перитонеальным бесплодием. Средний возраст больных составил 26 лет. Первичное бесплодие выявлено у 52,4 % обследованных, вторичное — у 47,6 % женщин. Воспалительные процессы гениталий выявлены у 69 % женщин с первичным и у 31 % пациенток с вторичным бесплодием. Предшествующие хирургические вмешательства на органах малого таза перенесли 11 % больных.
Лапароскопию выполняли в условиях комбинированного эндотрахеального обезболивания по общепринятой методике [8]. У всех пациенток диагностическая лапароскопия завершилась хирургической, при которой была выполнена операция сальпингоовариолизис.
Функциональные возможности сердечно-сосудистой системы определяли с помощью клиноор-тостатической пробы (КОП) [9] за 1 сутки до операции. Показатели гемодинамики — систолическое артериальное давление (САД), диастолическое артериальное давление (ДАД) и частоту сердечных сокращений (ЧСС) — регистрировали на мониторе <^11а1шах-4000» в положении лежа на спине и стоя на 1-й, 3-й и 10-й минутах ортостаза. В качестве контрольной группы использовали показатели КОП, полученные у 45 здоровых женщин, сопоставимых по возрасту.
Состояние церебральной гемодинамики больных оценивали методом реоэнцефалографии (РЭГ) с помощью 4-х канального реографа 4РГ-
к
ОСОБЕННОСТИ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ НА ОРГАНАХ МАЛОГО ТАЗА У БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНЫМ ВЕГЕТАТИВНЫМ ОБЕСПЕЧЕНИЕМ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
1А со скоростью движения ленты самописца 25 мм/сек по общепринятой методике [10] на следующих этапах операции: I — до инсуффляции газа в брюшную полость; II — после наложения карбоперитонеума (12 мм рт. ст.); III — после перевода больной в положение Тренделенбурга (15 е); IV — после десуффляции, V — после перевода больной в горизонтальное положение.
Анализировали следующие показатели РЭГ
[10]: а (сек) — анакрота, отражающая период полного раскрытия сосудов под действием притока крови в исследуемую область; ß (сек) — катакро-та, свидетельствующая о преобладании оттока и снижении объема и скорости кровотока в исследуемой области; РИ (относительные единицы) — ре-ографический индекс, характеризующий величину артериального кровотока в исследуемой области. К (%) — соотношение времени притока (а) и времени оттока (ß) крови в исследуемой области; ПТС (%) — показатель тонического напряжения сосудов, определяемый как отношение времени восходящей части волны реоэнцефалограммы (а) к длительности всей волны (а + ß). Результаты обработаны статистически в среде «Statistica -5»
[11].
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
По данным КОП, в основной группе выделено три варианта вегетативного обеспечения деятельности: избыточное (31,1 %), нормальное (40 %) и недостаточное (28,9 %). Для нормального вегетативного обеспечения деятельности было характерно кратковременное повышение САД на 20 мм рт. ст., преходящее увеличение ЧСС на 30 ударов в минуту и отсутствие жалоб, что свидетельствует о достаточных резервных возможностях сердечно-сосудистой системы. Избыточный тип вегетативного обеспечения характеризовался подъемом САД более 20 мм рт. ст., повышением ДАД, увеличением ЧСС более 30 ударов в минуту и ощущением прилива к голове, что отражает чрезмерную активацию симпато-адреналовой реакции во время ортостаза. Недостаточному типу вегетативного обеспечения были присущи падение САД более чем на 10-15 мм рт. ст. и появление жалоб на покачивание и слабость во время вставания, что демонстрирует «истощение» резервных возможностей симпатических механизмов и возникновение вагальной реакции с увеличением депонирования крови в нижней половине тела, приводящем к снижению сердечного выброса [1, 2, 9]. Достоверных различий в распределении вариантов реакции сердечно-сосудистой системы на КОП в контрольной группе нами не выявлено (таблица 1).
Состояние церебральной гемодинамики больных с различными вариантами вегетативного обеспечения на этапах операции представлены в таблице 2.
Таблица 1
Распределение вариантов вегетативного обеспечения деятельности в основной и контрольной группах (в %)
Варианты вегетативного Группы обследованных
обеспечения деятельности Основная (n = 45) Контрольная (n = 45)
Избыточное 31,1 31,0
Нормальное 40,0 39,9
Недостаточное 28,9 29,1
У больных с избыточным вегетативным обеспечением на 1-м этапе исследования выявлен повышенный тонус мозговых сосудов и снижение венозного оттока (увеличение р в 1,2 раза и ПТС в 1,1 раза, при снижении а и К1 в 1,2 раза), по сравнению с показателями больных с достаточным вегетативным обеспечением. У лиц с недостаточным вегетативным обеспечением регистрировали снижение тонуса мозговых сосудов и замедление венозного кровотока (снижение РИ в 1,4 раза, р — в 1,4 раза, К1 — в 1,3 раза, ПТС — в 1,4 раза, на фоне увеличения а в 1,2 раза), по сравнению со значениями больных с достаточным вегетативным обеспечением.
Через 5 минут после создания напряженного пневмоперитонеума (11-й этап исследования) у больных с достаточным вегетативным обеспечением регистрировались существенные изменения церебральной гемодинамики: резко снижалась скорость кровотока в системе нижней полой вены и повышался тонус мозговых сосудов, о чем наглядно свидетельствует достоверное увеличение анакроты в 1,6 раза и катакроты — в 2,1 раза (р < 0,05), по сравнению с 1-м этапом исследования. Наряду с этим, инсуффляция газа в брюшную полость приводила к снижению реографического индекса в
1.4 раза, а показателя тонуса сосудов (ПТС) — в 1,3 раза (р < 0,05).
После перевода больных в операционную позицию Тренделенбурга (111-й этап исследования) показатель тонуса сосудов и соотношение времени приток/отток снижались в 1,1 и 1,3 раза, соответственно (р < 0,05). Реографический индекс снижался в 1,2 раза по сравнению со 11-м этапом исследования (р < 0,05). Выраженное замедление кровотока в исследуемой области демонстрирует достоверное увеличение времени артериального притока в 1,6 раза и скорости венозного оттока — в 2,1 раза (р < 0,05).
Снятие напряженного пневмоперитонеума (ГУ-й этап исследования) приводило к достоверному увеличению реографического индекса в 1,8 раз, соотношения времени приток/отток и показателя тонуса сосудов (ПТС) — в 1,3 раза (р < 0,05). Снижение анакроты в 2,5 раза и катакроты в
1.5 раза (р < 0,05) отражают улучшение церебрального кровообращения у больных с достаточным вегетативным обеспечением.
При переводе пациентов в горизонтальную позицию ^-й этап исследования) регистрировали дальнейшее снижение тонуса сосудов и уве-
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ |
Таблица 2
Состояние церебральной гемодинамики на этапах операции у больных с различным вегетативным обеспечением деятельности (М ± m)
Показатели Варианты вегетативного обеспечения деятельности
реоэнцефалограммы Достаточный п = 18 Избыточный п = 14 Недостаточный п = 13
До инсуффляции газа в брюшную полость 0-й этап исследования)
РИ (отн. ед.) 1,15 ± 0,12 1,29 ± 0,07** 0,82 ± 0,13**
а (сек) 0,17 ± 0,02 0,14 ± 0,01** 0,22 ± 0,03**
в (сек) 0,85 ± 0,04 0,96 ± 0,03** 0,61 ± 0,03**
К1(%) 16,28 ± 1,72 13,47 ± 1,51** 12,64 ± 1,30**
птс (%; ) 12,85 ± 2,10 14,67 ± 1,98** 9,55 ± 1,10**
После наложения карбоперитонеума (И-й этап исследования)
РИ (отн. ед.) 0,84 ± 0,11* 0,65 ± 0,10* 0,61 ± 0,04*
а (сек) 0,27 ± 0,03* 0,31 ± 0,04* 0,41 ± 0,02*
в(сек) 1,81 ± 0,07* 1,98 ± 0,02* 1,88 ± 0,04*
К1(%) 11,91 ± 2,12* 9,63 ± 1,57* 15,13 ± 1,22*
ПТС (%; ) 10,03 ± 0,56* 7,39 ± 0,44* 17,98 ± 2,77*
После перевода в положение Тренделенбурга (Ш-й этап исследования)
РИ (отн. ед.) 0,71 ± 0,05* 0,52 ± 0,02* 0,56 ± 0,09*
а (сек) 0,32 ± 0,01* 0,42 ± 0,05* 0,32 ± 0,02*
в (сек) 1,99 ± 0,06* 2,34 ± 0,12* 1,90 ± 0,06*
К1(%) 9,06 ± 1,25* 7,22 ± 1,30* 16,04 ± 1,11*
ПТС (%; ) 9,19 ± 0,22* 6,58 ± 0,31* 18,41 ± 0,66*
После десуффляции (IV- й этап исследования)
РИ (отн. ед.) 1,25 ± 0,13* 0,98 ± 0,08* 0,96 ± 0,14*
а (сек) 0,13 ± 0,02* 0,35 ± 0,05* 0,16 ± 0,06*
в (сек) 1,31 ± 0,12* 1,67 ± 0,16* 1,73 ± 0,23*
К1(%) 11,44 ± 2,02* 10,27 ± 1,73* 13,20 ± 1,77*
ПТС (%; ) 12,20 ± 1,26* 11,65 ± 1,12* 8,47 ± 1,33*
После перевода в горизонтальное положение ^-й этап исследования)
РИ (отн. ед.) 1,33 ± 0,11 1,14 ±0,12* 1,03 ± 0,09
а (сек) 0,10 ± 0,03 0,36 ± 0,06 0,15 ± 0,02
в (сек) 0,91 ± 0,13* 1,39 ± 0,10* 0,64 ± 0,11*
К1(%) 15,96 ± 2,00* 11,63 ± 1,96* 14,11 ± 1,70*
ПТС (%; ) 14,89 ± 1,10* 13,74 ± 1,16* 16,98 ± 2,22*
Примечания: п - число наблюдений; РИ (отн. ед.) - реографический индекс; а (сек) - анакрота; в (сек) - катакрота; К1 (%) - соотношение времени восходящей (а) к нисходящей (в) части волны реограммы; ПТС (%) - показатель тонуса сосудов, рассчитанный как отношение времени восходящей части волны реограммы к длительности всей волны; * - достоверные различия показателей ^ < 0,05) от I-го этапа исследования; ** - достоверные различия показателей ^ < 0,05) от значений больных с достаточным вегетативным обеспечением на !-м этапе исследования
личение скорости кровотока в церебральных сосудах.
У больных с избыточным вегетативным обеспечением инсуффляция газа в брюшную полость индуцировала снижение РИ в 2 раза и повышение тонуса сосудов в 2 раза, что, в свою очередь, приводило к снижению скорости притока в 2,2 раза и венозного кровотока — в 2,1 раза.
Перевод больных в позицию Тренделенбурга (111-й этап исследования) еще более усугубляли вы-
явленные расстройства церебральной гемодинамики.
Десуффляция (ГУ-й этап исследования) приводила к достоверному увеличению ре-ографического индекса в 1,9 раза, соотношения времени приток/отток — в 1,4 раза, показателя тонуса сосудов (ПТС) — в 1,8 раза (р < 0,05). Однако, увеличение анакроты в 1,2 раза и катакроты в 1,4 раза (р < 0,05) наглядно свидетельствуют о сохранении редуцированного церебрального кровообращения.
При переводе больных в горизонтальную позицию ^-й этап исследования) установлено увеличение показателя тонуса сосудов в 1,2 раза и соотношения времени приток/отток — в 1,1 раза, что отражает снижение артериального притока и венозного оттока, вызванного соче-танным действием карбоперитонеума и позиции Тренделенбурга у лиц с избыточным вегетативным обеспечением деятельности.
Изменения церебральной гемодинамики у больных с недостаточным вегетативным обеспечением, вызванные напряженным карбоперитонеумом (11-й этап исследования), характеризовались резким снижением мозгового кровообращения и тонуса сосудов, что проявлялось увеличением анакро-ты в 2,3 раза и катакроты — в 3,1 раза, снижением реографического индекса в 2,3 раза и тонуса сосудов (ПТС) — в 1,9 раза (р < 0,05), по сравнению с 1-м этапом исследования.
При переводе в позицию Тренделен-бурга (111-й этап исследования) регистрировали снижение РИ в 1,8 раза и артериального притока — в 1,7 раза (р < 0,05) на фоне дальнейшего повышения показателя тонуса сосудов, соотношения времени приток/отток и замедления венозного оттока (в 1,6, 1,1 и 2 раза, соответственно).
Десуффляция (ГУ-й этап исследования) приводила к увеличению реографи-ческого индекса в 1,7 раза, соотношения времени приток/отток и показателя тонуса сосудов (ПТС) — в 1,2 раза а снижение анакроты в 2 раза (р < 0,05) и катакроты в 1,1 раза (р > 0,05) свидетельствовало об увеличении скорости артериального притока и незначительном увеличении скорости венозного оттока.
При переводе больных в горизонтальную позицию ^-й этап исследования) регистрировали те же изменения показателей РЭГ.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, напряженный карбоперитонеум и положение Тренделенбурга повышают тонус моз-
ОСОБЕННОСТИ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ НА ОРГАНАХ МАЛОГО ТАЗА У БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНЫМ ВЕГЕТАТИВНЫМ ОБЕСПЕЧЕНИЕМ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
говых сосудов, снижают скорость артериального и венозного церебрального кровотока, выраженность которых тесно связана с типом вегетативного обеспечения деятельности. Повышение давления в полых венах, вызванное карбоперитонеумом и позицией Тренделенбурга, у больных с достаточным вегетативным обеспечением приводит к замедлению церебрального кровотока. У больных с избыточным вегетативным обеспечением инсуффляция газа в брюшную полость и операционное положение Тренделенбурга ведут к снижению артериального и венозного кровотока в сосудах мозга. Напряженный карбоперионеум и операционная позиция Тренделенбурга у больных с недостаточным вегетативным обеспечением индуцируют резкое снижение церебрального кровообращения.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Патогенез кардиореспираторных дисфункций при лапароскопической холецистэктомии /Азбаров А.А., Буров Н.Е., Бутовский С.А. и др. //Альманах МНОАР. - 2000. - № 0 (сигнальный). - С. 3-8.
2. Влияние напряженного карбоксиперитонеума на вегетативную регуляцию сердечного ритма при ЛХЭ /Ситкин С.И., Голубев А.А., Золин В.П. и др. //Эндоскопич. хирургия. - 1999. -№ 2. - С. 64-68.
3. Hemodynamic consequences of high- and low-pressure capnope-ritoneum during laparoscopic cholecystectomy /Dexter S.P., Vuce-
10.
vic M., Gibson J. et al. //Surg. Endosc. - 2000. - Vol. 14. - № 6. -P. 596-597.
Marshall, N.J. Study of venous blood flow changes during laparoscopic surgery using a thermodilution technique /Marshall N.J., Bes-sell J.R., Maddern G.J. //Aust. N. Z. J. Surg. - 2000. - Vol. 70. -№ 9. - P. 639-643.
Старков, Ю.Г. Влияние пневмоперитонеума на венозную гемодинамику нижних конечностей при лапароскопических операциях /Старков Ю.Г., Шишин К.В. //Эндоскопич. хирургия. -1999. - № 3. - С. 61-62.
Chui, A.K. Trendelenburg patient positioning: a reevaluation /Chui A.K., Moultan C.E., Lau W.Y. //J. Am. Coll. Surg. - 2000. - Vol. 190. - № 6. -P. 760-761.
Rishimani, A.S. Hemodynamic and respiratory changes during laparoscopic cholecystectomy with high and reduced intraabdominal pressure /Rishimani A.S., Gautam S.C. //Surg. Laparosc. Endosc. -1996. - Vol. 6. - № 3. - P. 201-204.
Пашкова, И.Л. Выбор метода анестезии при лапароскопических вмешательствах /Пашкова И.Л.: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. -М., 1995. - 20 с.
Вейн, А.М. Заболевания вегетативной нервной системы /Вейн А.М., Вознесенская Т.Г., Голубев В.Л. - М., 1991. - 622 с. Полищук, В.И. Техника и методика реографии и реоплетизмогра-фии /Полищук В.И., Терехова Л.Г. - М., 1983. - 176 с. Тюрин, Ю.Н. Анализ данных на компьютере /Тюрин Ю.Н., Макаров А.А. - М., 1995. - С. 180-185.
Hamodynamische Auswirkungen eines Pneumoperitoneums in Steinschnittposition /Rist M., Rauh R., Klingel R. et al. //Zentralbl. Chir. -2001. - Bd. 1. - S. 75-79.
VI КОНГРЕСС С МЕЖДУНАРОДНЫМ УЧАСТИЕМ "ПАЛЛИАТИВНАЯ МЕДИЦИНА И РЕАБИЛИТАЦИЯ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ" -Средиземноморское побережье Турции, 24-30 апреля 2004 г.
Прием заявок и тезисов до 15 февраля 2004 г., бесплатно.
ИЗДАЕТСЯ СБОРНИК НАУЧНЫХ ТРУДОВ "АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ СОВРЕМЕННОЙ РЕВМАТОЛОГИИ И КАРДИОЛОГИИ". - ВЫП. 21.
Волгоград, 2004.
Прием тезисов до 15 февраля 2004 г.
II МЕЖДУНАРОДНЫЙ КОНГРЕСС ХИРУРГОВ -Петрозаводск, 25-28 июня 2004 г.
Прием заявок и тезисов до 1 марта 2004 г.
4
5
6
8.
9
