ОСОБЕННОСТИ ЦЕНТРАЛЬНОГО ОСТРОГО ВЕСТИБУЛЯРНОГО СИНДРОМА У ПАЦИЕНТОВ, ПОСТУПИВШИХ В НЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ИНСУЛЬТ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Уральский медицинский журнал. 2022. Т. 21, № 6. С. 34-43. Ural medical journal. 2022; Vol. 21, No 6. P. 34-43.

Научная статья

УДК 616.99:595.421:616.072

DOI: 10.52420/2071-5943-2022-21-6-34-43.

ОСОБЕННОСТИ ЦЕНТРАЛЬНОГО ОСТРОГО ВЕСТИБУЛЯРНОГО СИНДРОМА У ПАЦИЕНТОВ, ПОСТУПИВШИХ В НЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ИНСУЛЬТ

Анна Александровна Монак1, Алексеи Александрович Кулеш2, Юлия Владимировна Каракулова3

1 Городская клиническая больница № 4, Пермь, Россия

2' 3 Пермскии государственныи медицинскии университет им. академика Е. А. Вагнера, Пермь, Россия

1 monak1993a@gmail.com

2 aleksey.kulesh@gmail.com

3 julia.karakulova@mail.ru

Аннотация

Введение. Анализ семиотики и этиологической структуры центрального острого вестибулярного синдрома (ц-ОВС) у пациентов, поступивших в неврологическое отделение с подозрением на инсульт, важен для разработки алгоритмов дифференциальнои диагностики для своевременного выявления кандидатов на ре-перфузионную терапию и раннюю вторичную профилактику. Цель исследования - изучить клинические характеристики и определить этиологическую структуру Ц-ОВС у пациентов, поступающих в неврологическое отделение с подозрением на инсульт. Материалы и методы. Обследованы 59 пациентов, в экстренном порядке поступивших в неврологическое отделение с подозрением на инсульт. Проводилась подробная оценка отоневрологического статуса (шкалы NIHSS и eNIHSS, алгоритмы STANDING и HINTS+), поиск причины инсульта и неировизуализация (МРТ DWI). Результаты. У 34 пациентов из 59 установлен ц-ОВС. Спонтанньш нистагм наблюдался у 70 % пациентов, взор-индуцированньш нистагм - у 94 %, односторон-нии положительныи импульсный тест поворота головы - у 18 %, острое снижение слуха - у 21 %, невыраженная мозжечковая дисфункция - у 56 %. У трети пациентов визуализированы очаги поражения головного мозга - инфаркты в бассеинах мозжечковых артерии (n = 9) и два церебеллярных кровоизлияния. У семи пациентов из даннои подгруппы установлена возможная вестибулярная мигрень. У двух пациентов в итоге диагностирована возможная болезнь Меньера. Этиология ц-ОВС осталась неизвестнои у 12 пациентов. Обсуждение. Данное исследование показало, что принципиальное суждение о характере ОВС в соответствии с алгоритмами STANDING и HINTS+ при первичном и повторном осмотре не отличалось, что подтверждает эффективность использования данных диагностических инструментов в экстренных условиях. Заключение. У каждого третьего пациента с ц-ОВС, поступившего с подозрением на инсульт в неврологическое отделение, определяется очаг поражения головного мозга по данным неировизуализации; у четверти пациентов в конечном итоге диагностируется возможная вестибулярная мигрень и болезнь Меньера; у остальных пациентов этиология головокружения остается неизвестнои.

Ключевые слова: головокружение, острыи вестибулярныи синдром, инсульт, этиология

Для цитирования: Монак А.А., Кулеш А.А., Каракулова Ю.В. Особенности центрального острого вестибулярного синдрома у пациентов, поступивших в неврологическое отделение с подозрением на инсульт. Уральский медицинский журнал. 2022;21(6): 34-43. http:// doi.org/10.52420/2071-5943-2022-21-6-34-43.

@ Монак А.А., Кулеш А.А., Каракулова Ю.В. @ Monak A.A., Kulesh A.A., Karakulova Ju.V

Original Article

PECULIARITIES OF CENTRAL ACUTE VESTIBULAR SYNDROME IN PATIENTS ADMITTED TO THE NEUROLOGICAL DEPARTMENT WITH SUSPECTED STROKE

Anna A. Monak1, Aleksej A. Kulesh2, Julija V. Karakulova3

1 City Clinical Hospital № 4, Perm, Russia

2' 3 E. A. Wagner Perm State Medical University, Perm, Russia

1 monak1993a@gmail.com

2 aleksey.kulesh@gmail.com

3 julia.karakulova@mail.ru

Abstract

Introduction. Analysis of the semiotics and etiological structure of central acute vestibular syndrome (c-AVS) in patients admitted to the neurological department with suspected stroke is important for the development of differential diagnostic algorithms for the timely identification of candidates for reperfusion therapy and early secondary prevention. The aim ofthe study was to study the clinical characteristics and determine the etiological structure of the c-AVS in patients admitted to the neurological department with suspected stroke. Materials and methods We examined 59 patients who were urgently admitted to the neurological department with suspected stroke. A detailed assessment of the otoneurological status (NIHSS and eNIHSS scales, STANDING and HINTS+ algorithms), search for the cause of stroke, and neuroimaging (DWI MRI) were performed. Results Thirty-four out of 59 patients had c-AVS. Spontaneous nystagmus was observed in 70 % of patients, blast-induced nystagmus in 94 %, unilateral positive impulse test of head rotation in 18 %, acute hearing loss in 21 %, and unexpressed cerebellar dysfunction in 56 %. One third of patients had visualized foci of cerebral lesions - infarcts in cerebellar artery basins (n = 9) and 2 cerebellar hemorrhages. Possible vestibular migraine was diagnosed in seven patients of this subgroup. Two patients were eventually diagnosed with possible Meniere's disease. The etiology of ts-OVS remained unknown in 12 patients. Discussion This study showed that the principle judgment on the nature of AVS according to STANDING and HINTS+ algorithms did not differ at the primary and repeated examinations, which confirms the effectiveness of using these diagnostic tools in emergency conditions. Conclusion One in three patients with c-AVS admitted to a neurological department with suspected stroke is identified by neuroimaging; a quarter of patients are eventually diagnosed with possible vestibular migraine and Meniere's disease; in the remaining patients the etiology of dizziness remains unknown. Keywords: vertigo, acute vestibular syndrome, stroke, etiology

For citation: Monak A.A., Kulesh A.A., Karakulova Ju.V. Peculiarities of central acute vestibular

syndrome in patients admitted to the neurological department with suspected stroke. Ural medical journal. 2022;21(6): 34-43. (In Russ.). http://doi.org/10.52420/2071-5943-2022-21-6-34-43.

ВВЕДЕНИЕ

В соответствии с современными подходами вестибулярное головокружение подразделяется на центральное (поражение вестибулярных ядер ствола и/или вестибулярных путей головного мозга) и периферическое (поражение вестибулярного нерва или лабиринта), а также на острое, эпизодическое или хроническое [1, 2]. Ключевым понятием в синдромологии острого головокружения является острьш вестибулярньш синдром (ОВС), под которым понимается внезапно развившееся головокружение длительностью более 24 часов, сопровождающееся тошнотои, рвотои, нистагмом и неустоичивостью при ходьбе. В этиопатогенезе ОВС доминирует вестибулярныи неиронит, но у 10-25 % пациентов диагностируется вертеброба-зилярныи инсульт - ведущая причина центрального ОВС (ц-ОВС) [3-6]. Однако при первом контакте с пациентом, которыи предъявляет жалобы на вестибулярное головокружение, невозможно дифференцировать острыи и эпизодическии ве-стибулярныи синдром, «центральная» манифестация которого может быть связана, в частности, с

вестибулярнои мигренью - заболеванием, имеющим чрезвычаино вариабельную клиническую картину [7]. Дифференциальная диагностика ц-ОВС особенно ответственна в условиях приемного отделения, когда решается вопрос о проведении внутривенного тромболизиса и далее при назначении пациенту агрессивных режимов вторичнои профилактики (в частности, двоинои антитромбоцитарнои терапии). При этом клиническая диагностика при ОВС базируется на тщательнои оценке нистагма, окулоцефали-ческого рефлекса, стволовых функции, координации, а также слуха, что зачастую представляет трудности для врачеи-неврологов, не имеющих специальнои подготовки по отоневрологии, особенно в условиях экстреннои помощи [6]. Мы полагаем, что анализ семиотики и этиологическои структуры ц-ОВС послужит первым шагом для разработки алгоритмов дифференциальнои диагностики.

Цель исследования - изучить клинические характеристики и определить этиологическую структуру центрального острого вестибулярного синдрома у пациентов, поступающих в неврологическое отделение с подозрением на инсульт.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Участники исследования. Обследованы 59 пациентов, в экстренном порядке поступивших в неврологическое отделение Регионального сосудистого центра ГАУЗ ПК «ГКБ № 4» г. Перми с подозрением на острое нарушение мозгового кровообращения. Проводилось выборочное включение пациентов. Критерии включения: изолированным ОВС и проведение МРТ головного мозга. В исследование не включены пациенты, у которых ОВС сочетался с признаками поражения черепных нервов и/или проводниковыми расстроиствами.

Методы клиническои диагностики. Сбор анамнеза помимо стандартных разделов включал описание характера головокружения, наличие тошноты, рвоты, головнои боли и инфекционного заболевания в ближаишие две недели. Оценивали следующие характеристики нистагма: наличие спонтанного нистагма, направление, наличие взор-индуциро-ванного нистагма и соответствие нистагма закону Александера. При помощи замедленнои видеосъемки оценивали импульсныи тест поворота головы (ИТПГ) с обеих сторон. Помимо общепринятых позиции неврологического статуса определяли наличие туловищнои атаксии (способность пациента сидеть на каталке/кровати без опоры на руки) и косои девиации (тест с попеременным прикрытием глаз) [6].

Количественную оценку неврологического статуса проводили при помощи шкал NIHSS и eNIHSS [8]. Синдромальньш диагноз ОВС устанавливали на основании алгоритмов STANDING (спонтанныи или позиционныи нистагм, ИТПГ, выраженность атаксии) [9] и HINTS+ (нистагм, ИТПГ, косая де-

виация, острое снижение слуха) [10]. Данное обследование проводили дважды: при поступлении пациента в стационар (неврологом по оказанию экстреннои помощи, которыи не проходил специального обучения по проблемам головокружения) и на следующее утро (неврологом, прошедшим соответствующее обучение). При первичнои и по-вторнои оценке выполняли видеозапись нистагма, которую впоследствии дополнительно анализировали. Мобильность при выписке оценивали при помощи индекса Ривермид, а степень независимости пациентов - с использованием модифи-цированнои шкалы Рэнкина.

Стандартное инструментальное и обследование. Пациентам проводили обследование, направленное на поиск причины острого нарушения мозгового кровообращения, включавшее дуплексное сканирование сонных и позвоночных артерии, трансторакальную и чреспищеводную (по показаниям) эхокардиографию, транскраниальную доп-плерографию с пузырьковым тестом (bubble-test), электрокардиографию и холтеровское монитори-рование сердечного ритма (от 24 до 72 часов).

Неировизуализация и ангиовизуализация. При поступлении в стационар проводили компьютерную томографию (КТ) головного мозга, при наличии показании - КТ-ангиографиюю и КТ-пер-фузию. Всем пациентам на 3-7 сутки выполняли МРТ-исследование головного мозга на магнито-резонансном томографе GE Helthcare Brivo MR355 со значением напряженности магнитного поля 1,5T. Протокол исследования включал следующие импульсные последовательности: Т2, Т1, FLAIR

Пациент с изолированным ОВС, поступившие с апреля по декабрь 2021 г. (п=59)

X

Первичное нейро-отологическое обследование, алгоритмы HINTS+ и STANDING,

KT головного мозга (день 1)

I

1

Центральный ОВС (п=34)

Периферический ОВС (п=25)

Повторное нейро-отологическое обследование, алгоритмы HINTS+ и STANDING (день 2)

МРТ головного мозга с DWI (день 3-7), лабораторно-инструментальное обследование

— ИИ (п=9)

ТИА (п=2)

— ВМК (п=2)

1

OHIMK (п=13) х-ОВС (п=21)

Вестибулярный неврит (п=25)

Диагностические критерии вестибулярной мигрени и болезни _Меньера_

Рис. 1. Дизайн исследования

(Fluid Attenuation Inversion Recovery), градиентную последовательность T2 Star Weighted ANgiography (SWAN), диффузионно-взвешенное изображение (Diffusion-weighted imaging, DWI).

Отологический статус. Всех пациентов консультировал оториноларинголог, выполнялась тональная аудиометрия.

Статистическии анализ. Статистическую обработку проводили с использованием пакета прикладных программ STATISTICA 10.0. На основании анализа распределения данных для всех количественных показателеи (за исключением возраста пациентов оценивалось среднее значение и стандартное отклонение) рассчитывали медиану и межквартильньш размах (Me [Q1; Q3]), а для всех качественных данных определяли доли классов в структуре с последующим выражением в процентах ( %). Сравнительным анализ двух независимых групп по качественному признаку выполняли с помощью критерия Хи-квадрат Пирсона (Pearson Chi-square), двух связанных выборок по качественному признаку при помощи критерия Хи-крадрат МакНемара (McNemar's Chi-Square).

Этическая экспертиза. Всеми пациентами было подписано информированное согласие на участие в исследовании. Работа одобрена локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО ПГМУ им. академика Е. А. Вагнера Минздрава России (протокол № 6 от 19.05.22). Дизаин исследования представлен на рис. 1.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Среднии возраст пациентов составил 63,2 ± 11,1 года. На основании первичного обследования у 34 пациентов из 59 установлен ц-ОВС (табл. 1).

За время лечения в стационаре головокружение регрессировало у 33 пациентов (97 %) с медианным показателем 3 (2-4) дня. У 19 пациентов (57 %) регресс головокружения отмечался в первые три дня, у одного пациента головокружение сохранялось на момент выписки, у осталь-

ных обследованных симптом регрессировал к 4-8 дню лечения. У 21 пациента (84 %) регрессировал спонтанныи нистагм. Вызванныи взором нистагм регрессировал у всех пациентов (табл. 2). Синдро-мальная и нозологическая характеристика головокружения представлена в табл. 3. Примеры МРТ и КТ у пациентов с ОВС вследствие инсульта представлены на рис. 2. Пациенты с ц-ОВС вследствие инсульта и пациенты с ОВС неустановленнои этиологии (х-ОВС) различались по ряду позиции ото-неврологического статуса(табл. 4).

Различии подгрупп сосудистого ц-ОВС и х-ОВС по возрасту, полу, статусу курения, наличию ар-териальнои гипертензии, ишемическои болезни сердца, сахарного диабета, приему антитромботи-ческих препаратов, индексу массы тела и липидно-му спектру не выявлено. При этом в группе сосудистого ц-ОВС наблюдалась тенденция к большеи частоте фибрилляции предсердии [3 (23,1 %) vs 1 (4,8 %), p = 0,11], большии процент проведения внутривенного тромболизиса [5 (38,5 %) vs 2 (9,5 %), p = 0,043], более высокие показатели систолического АД (150 [140; 165] vs 140 [130; 145], p = 0,015), NIHSS (2 [2; 3] vs 0 [0; 1], p = 0,004) и eNIHSS (4 [4;5] vs 2 [1;3], p = 0,001) при поступлении, а также шкалы Рэнкина при выписке (2 [1; 4] vs 1 [0; 1], p = 0,036). В сравнении с пациентами с ц-ОВС вследствие инсульта пациенты с х-ОВС отличались более ред-кои частотои горизонтально-ротаторного нистагма (46,1 % vs 14,2 %) при тенденции к большеи встречаемости чисто горизонтального нистагма (7,6 % vs 38 %), отсутствием вертикального нистагма (р = 0,021), меньшеи представленностью адиадохокинеза (76,9 % vs 33,3 %) и дисметрии в пяточно-коленнои пробе (76,9 % vs 33,3 %) при наличии тенденции к мень-шеи атаксии в позе Ромберга (р = 0,052; р = 0,056).

Общая характеристика пациентов с ц-ОВС

Таблица 1

Показатель Значение

абс. %

Женщин 11 32,3

Индекс массы тела > 25 кг/м2 24 70,5

Артериальная гипертензия 30 88,2

Ишемическая болезнь сердца 8 23,5

Сахарный диабет 3 8,8

Курение 4 11,7

Фибрилляция предсердии 4 11,7

АД систолическое при поступлении > 140 мм рт.ст. 25 73,5

Прием антигипертензивных препаратов 15 44,1

Прием антитромботических препаратов 9 26,4

Общии холестерин > 5,2 ммоль/л 19 55,8

ЛПНП > 1,8 ммоль/л 31 91

NIHSS при поступлении 0-5 баллов 34 100

Внутривенньш тромболизис 7 20,5

Шкала Рэнкина при выписке 0-2 балла 26 76,4

Таблица 2

Жалобы и неврологическии статус при поступлении и повторном осмотре

Симптомы / признаки Первичный осмотр Повторный осмотр P-value (McNemar's Chi-Square)

абс. % абс. %

Жалобы и анамнез

Острое развитие головокружения 34 100 34 100 > 0,05

Ощущение вращения 31 91 31 91 > 0,05

Ощущение падения 4 11,7 4 11,7 > 0,05

Ощущение раскачивания 2 5,8 2 5,8 > 0,05

Ощущение неустоичивости 15 44,1 15 44,1 > 0,05

Тошнота 29 85,3 29 85,3 > 0,05

Рвота 26 76,4 26 76,4 > 0,05

Инфекционные заболевания в ближаишие две недели 0 0 0 0 > 0,05

Неврологическии статус

Спонтанныи нистагм 24 70,5 18 52,9 = 0,036

горизонтальньш 10 29,4 9 26,4 > 0,05

горизонтально-ротаторньш 13 38,2 9 26,4 = 0,017

вертикальный 3 8,8 3 8,8 > 0,05

Взор-индуцированныи нистагм 32 94 27 79,4 > 0,05

однонаправленный 17 50 12 35,2 > 0,05

разнонаправленный 15 44,1 15 44,1 > 0,05

Закон Александера 13 38,2 7 20,5 = 0,021

Косая девиация 0 0 0 0 > 0,05

Положительный ИТПГ с однои стороны 6 17,6 5 14,7 > 0,05

Положительный ИТПГ с обеих сторон 2 5,9 2 5,9 > 0,05

Острое снижение слуха 7 20,5 3 8,8 > 0,05

Туловищная атаксия 12 35,2 2 5,9 = 0,010

Дисметрия в пальце-носовои пробе 19 55,8 18 52,9 > 0,05

Дисметрия в пяточно-коленнои пробе 19 55,8 17 50 > 0,05

Адиадохокинез 14 41,1 17 50 > 0,05

ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенное исследование показало, что пациенты с ц-ОВС характеризуются преимущественно пожилым возрастом, преобладанием мужчин, наличием неблагоприятного сердечно-сосудистого и метаболического профиля в виде повышения масса тела, дислипидемии и артериальнои гипер-тензии (у большинства обследованных), ишеми-ческои болезни сердца (у четверти пациентов), фибрилляции предсердии и сахарного диабета 2 типа (у каждого десятого больного). У 75 % включенных в исследование пациентов наблюдалось повышенное АД при поступлении в стационар, однако антигипертензивные препараты до госпитализации принимали меньше половины пациентов. У всех обследованных выраженность неврологического дефицита при поступлении ограничивалась 5 баллами по шкале NIHSS, что соответствует малому неврологическому дефициту. При этом каждому пятому пациенту проведен внутривенныи тромболизис. У 75 % пациентов по итогу первого этапа лечения в неврологическом отделении достигнут благоприятныи функциональныи исход.

Известно, что более 60 % пациентов описывают сразу несколько типов головокружения, а половина респондентов при повторном опросе через 6 минут по-другому излагают свои ощущения [3, 11]. Однако в проведенном исследовании значимых различии в оценке жалоб и анамнеза при первичном и экспертном осмотре не выявлено, что, на наш взгляд, обусловлено относительнои стереотипностью интенсивного острого головокружения в сравнении с полиморфностью ощущении при эпизодическом вестибулярном синдроме. У девяти из 10 пациентов головокружение оценивалось как вращательное, у каждого десятого имело место ощущение падения; неустоичивость испытывали почти половина обследованных. Тошнота и рвота сопутствовали головокружения в большинстве случаев.

Частота выявления спонтанного нистагма снизилась с 70 % при первичном осмотре до 53 % при повторнои оценке, при этом уменьшилась также встречаемость горизонтально-ротаторного нистагма. Примечательно, что спонтанныи верти-кальныи нистагм, которыи имел место у каждого десятого обследованного, остался неизменным

Таблица 3

Синдромальная и нозологическая характеристика головокружения

Характеристика Количество

абс. %

Результат NIHSS при поступлении

NIHSS0 16 47

NIHSS1-3 15 44

NIHSS4-5 3 9

Результат еNIHSS при поступлении

еNIHSS0 0 0

еNIHSS1-3 19 56

еNIHSS4-6 15 44

Данные МРТ

Очаг инфаркта 9 27

задняя нижняя мозжечковая артерия 3 9

верхняя мозжечковая артерия 3 9

передняя нижняя мозжечковая артерия 3 9

Внутримозговое кровоизлияние в мозжечок 2 6

ЛОР-статус

Острая сенсоневральная тугоухость 3 8,8

Нозологическая характеристика

Ишемическии инсульт 9 27

кардиоэмболическии инсульт 2 6

атеротромботическии инсульт 3 9

лакунарныи инсульт 1 3

Неизвестнои этиологии 2 6

Диссекция 1 3

Геморрагическии инсульт 2 6

ТИА 2 6

Острыи вестибулярныи синдром иного генеза: 21 62

Возможная вестибулярная мигрень 7 21

Возможная болезнь Меньера 2 6

Причина неизвестна 12 35

при динамическом наблюдении. Взор-индуциро-ванныи нистагм отмечался у 94 % пациентов при первичном осмотре, что в основном и определило постановку синдромального диагноза ц-ОВС. Примерно в равнои степени центральным нистагм имел однонаправленныи и разнонаправленныи характер. Известно, что взор-индуцированныи нистагм - важныи признак центральнои вестибу-лярнои дисфункции вследствие поражения ствола или мозжечка, в частности, таких структур, как пирамиды, втулочка, миндалина, а также часть дву-брюшнои и нижнеи полулуннои долек мозжечка [12]. Важно, что у пяти пациентов взор-индуциро-ванныи нистагм исчез ко второму осмотру. В целом изменчивость характеристики нистагма, включая ключевые для постановки диагноза параметры, обосновывает необходимость его видеофиксации.

Несмотря на то что у всех пациентов диагностирован ц-ОВС, нистагм подчинялся закону Александе-ра в 38 % случаев при первичном и у каждого пятого пациента при повторном осмотре. Как известно, данныи феномен, которыи заключается в увеличении интенсивности (амплитуды и частоты) нистагма при взгляде в сторону его быстрого компонента,

является типичным признаком периферическои вестибулярнои дисфункции [13]. Однако не исключено, что наличие закона Александера при полном подавлении спонтанного нистагма вследствие фиксации взгляда могло имитировать одностороннии взор-индуцированныи нистагм и служить причинои некорректнои диагностики ц-ОВС [14].

Косая девиация, которая представляет собои расхождение глаз по вертикали вследствие нарушения отолито-окулярного рефлекса и является признаком поражения ствола мозга [15], не зафиксирована ни у одного пациента. Следует отметить, что в исследовании ].С. Kattah и соавт. (2009) косая девиация наблюдалась у четверти пациентов с ц-ОВС, однако ее оценка, включая выполнение фундоскопии в сомнительных случаях, проводилась неироофтальмологом [15], что, на наш взгляд, неприменимо в сложившеися отечественнои традиции экстреннои неврологии.

Примечательно, что в обследованнои подгруппе пациентов с ц-ОВС одностороннии положитель-ныи ИТПГ наблюдался в 15 % случаев, у двух пациентов отмечено нарушение окулоцефалического рефлекса с обеих сторон. Известно, что поврежде-

Рис. 2. Примеры очагов поражения головного мозга у пациентов с ц-ОВС: А, Б, В - инфаркты в бассеине заднеи нижнеи мозжечковом артерии (МРТ DWI); Г, Д, Е - инфаркты в бассеине переднеи нижнеи мозжечковои артерии (МРТ DWI); Ж - инфаркт в бассеине верхнеи мозжечковои артерии (МРТ DWI); З, И - мозжечковые кровоизлияния (КТ)

Талица 4

Сравнение отоневрологического статуса пациентов с ц-ОВС вследствие инсульта и х-ОВС

Показатели ц-ОВС вследствие инсульта, n = 13 х-ОВС, n = 21 P-value (Pearson Chi-square)

абс. % абс. %

Тошнота 11 84,6 19 90,5 > 0,05

Рвота 11 84,6 15 71,4 > 0,05

Неустоичивость 8 61,5 7 33,3 > 0,05

Спонтанныи нистагм 8 61,5 10 47,6 > 0,05

Горизонтальный нистагм 1 7,6 8 38 = 0,051

Горизонтально-ротаторныи нистагм 6 46,1 3 14,2 = 0,041

Вертикальный нистагм 3 23 0 0 = 0,021

Взор-индуцированныи нистагм 10 76,9 17 81,0 > 0,05

Однонаправленный нистагм 3 23,1 9 42,8 > 0,05

Разнонаправленный нистагм 7 53,8 7 33,3 > 0,05

Закон Александера 2 15,4 5 23,8 > 0,05

Косая девиация 0 0 0 0 > 0,05

Положительный ИТПГ с однои стороны 2 15,4 3 23 > 0,05

Острое снижение слуха 0 0 3 14,2 > 0,05

Туловищная атаксия 5 38,5 7 33,3 > 0,05

Атаксия в позе Ромберга (глаза открыты) 10 76,9 9 42,9 = 0,052

Атаксия в позе Ромберга (глаза закрыты) 11 84,6 11 52,4 = 0,056

Дисметрия в пальце-носовои пробе 4 30,1 6 28,6 > 0,05

Дисметрия в пяточно-коленнои пробе 10 76,9 7 33,3 = 0,014

Адиадохокинез 10 76,9 7 33,3 = 0,014

ние центральных путеи вестибулоокулярного рефлекса может наблюдаться при поражении зоны входа вестибулярного нерва в ствол головного мозга или при инфаркте лабиринта. Положительным тест при инсульте нередко сопровождается нарушением слуха, что указывает на окклюзию перед-неи нижнеи мозжечковои артерии [6, 16], однако такая ситуация имела место только у одного пациента (очаг инфаркта не визуализирован). У двух из пяти пациентов с односторонним положительным ИТПГ выявлен очаг инфаркта (рис. 2).

Следует отметить, что диагностическая значимость ИТПГ зависит от опыта врача и может снижаться при наличии выраженного спонтанного нистагма. Показано, что при выполнении ИТПГ ординаторами-неврологами для диагностики вестибулярного неиронита в приемном отделении его чувствительность составляет 88 %, а специфичность - 64 % [17]. Острое одностороннее снижение слуха, подтвержденное отоларингологом, наблюдалось у трех пациентов, ни у одного из них очаг инфаркта мозга не визуализирован. В даннои ситуации не исключается инфаркт лабиринта, верификация которого возможна при дополнительном МРТ-исследовании с оценкои проходимости артерии улитки и отсроченным (через 4 часа) контрастированием [18, 19].

В неврологическом статусе пациентов не наблюдалось двигательных и сенсорных рас-строиств, а также признаков дисфункции черепных нервов (за исключением VlIl), при этом у половины обследованных имела место динамическая атаксия. Туловищная атаксия, важныи признак ц-ОВС, наблюдалась у трети пациентов при поступлении и у 6 % больных при повторном осмотре. Динамика данного показателя может быть обусловлена как регрессом симптомов (в том числе на фоне проведения внутривенного тромболи-зиса), так и завышеннои первичнои оценкои, свя-заннои с тем, что в силу общего состояния пациента (интенсивное головокружение, рвота) его не всегда возможно посадить.

Важно, что принципиальное суждение о характере ОВС в соответствии с алгоритмами STANDING и HINTS+ при первичном и повторном осмотре не отличалось, что подтверждает эффективность использования данных диагностических инструментов в экстренных условиях даже врачами-неврологами, не имеющими специальнои подготовки по вопросам головокружения [9, 10].

У большинства включенных в исследование пациентов наблюдался регресс головокружения в течение первых трех днеи. Спонтанныи нистагм регрессировал за время лечения у 84 % пациентов, взор-вызванныи нистагм - у всех. Примечательно, что в исследовании Kim M.B. и соавт. у 74 % пациентов с изолированным головокружением вследствие вертебробазилярного инсульта отмечалось усиление головокружения или отсроченное появление очагового неврологического дефицита в течение госпитализации [20].

У 47 % пациентов имел место нулевой результат NIHSS при поступлении, у 44 % обследованных результат шкалы соответствовал малому инсульту (0-3

балла), у 9 % пациентов - инсульту средней степени тяжести (4-5 балла). Таким образом, 9 из 10 пациентов в соответствии с результатами исследования POINT [21] и рекомендациями ESO 2021 г. [22] являются кандидатами на терапию АСК и клопидогрелем, тогда как каждому десятому пациенту может быть назначена двойная антитромбоцитарная терапия АСК и тикагрелором [23]. Также данная характеристика выраженности неврологического дефицита свидетельствует о том, что пациенты с ОВС в большинстве случаев не рассматриваются в качестве кандидатов на реперфузионную терапию. В соответствии с рекомендациями ESO, внутривенныи тромболизис при малом инсульте целесообразен только в ситуации его инвалидизирующего характера, который определяется, в частности, неспособностью пациента к передвижению [24]. Поэтому наличие выраженнои туло-вищнои атаксии, на наш взгляд, должно указывать на инвалидизирующии характер инсульта и служить аргументами для проведения тромболизиса.

У трети пациентов с ц-ОВС при проведении МРТ визуализирован острый инфаркт, который с оди-наковои частотои располагался в бассеинах заднеи и переднеи нижнеи мозжечковои артерии, а также верхнеи мозжечковои артерии. У двух пациентов имело место церебеллярное кровоизлияние (рис. 1). В исследовании Kim M.B. и соавт. у 78 % пациентов наблюдался инфаркт мозжечка, у 17 % обследованных - поражение продолговатого мозга и у 1,4 % пациентов - инфаркт моста [20]. В недавнем исследовании 46 пациентов с инсультом и ОВС в 30 % случаев выявлен инфаркт в бассеине заднеи нижнеи мозжечковои артерии, по 7 % - в зоне пе-реднеи нижнеи/верхнеи мозжечковои или заднеи мозговои артерии, у 7 % - в бассеине перфорантов базилярнои артерии; также у 7 % обследованных наблюдалось внутримозговое кровоизлияние, что близко к результатам нашеи работы [25].

С точки зрения причины мозговои катастрофы выявлены как ведущие патогенетические механизмы, так и диссекция у одного пациента. У двух пациентов диагностирована ТИА, что на первый взгляд противоречит определению ОВС. Однако в настоящем исследовании ОВС устанавливался на основании наличия у пациента головокружения на момент первого контакта с врачом.

Для пациентов с ц-ОВС, у которых не был диагностирован инсульт, характерно преобладание горизонтального спонтанного нистагма, тогда как для пациентов с сосудистым ц-ОВС - горизонтально-ротаторного. При этом ни у одного пациента с несосудистым ц-ОВС не зафиксирован вертикаль-ныи нистагм, которыи имел место у четверти пациентов с инсультом. Также значительно реже в группе несосудистого ц-ОВС отмечался адиадохо-кинез и дисметрия в пяточно-коленнои пробе. В исследовании C.M. Kim с соавт. взор-индуцирован-ныи меняющии направление нистагм наблюдался у 48 % пациентов с вертебробазилярным инсультом [20], тогда как в работе В. Nham (2021) у пациентов с данным типом инсульта горизонтальный, вертикальный, торсионный спонтанный нистагм выюв-лен в 69 %, 25 %, 6 % и 37 % случаев соответственно [25]. При тщательном сборе анамнеза у семи паци-

ентов из группы несосудистого ц-ОВС установлена возможная вестибулярная мигрень, у двух пациентов - возможная болезнь Меньера. В итоге этиология ц-ОВС осталась неизвестнои у 12 пациентов. Мы можем предположить два объяснения этого феномена. Во-первых, у данных пациентов также могла иметь место вестибулярная мигрень или болезнь Меньера, однако сбор анамнеза и/или особенности течения заболевании не позволили верифицировать их в соответствии с диагностическими критериями. Во-вторых, у пациентов с ц-ОВС неизвестнои этиологии мог быть инсульт, однако стандартная методика выполнения МРТ с толщинои среза 5 мм) не позволила визуализировать мелкие очаги. При проведении дальнеиших исследовании целесообразно применять тонкосрезовую последовательность (2 мм). Также гиподиагностика инфаркта мозга могла быть обусловлена достаточно широким временным интервалом для проведения неировизуализации - 3-7-и день. В последующих исследованиях целесообразно ограничить данныи промежуток до 3-5 днеи.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенное исследование показало, что пациенты с ц-ОВС, в экстренном порядке поступившие

с подозрением на инсульт в неврологическое отделение, преимущественно характеризуются высоким сердечно-сосудистым риском и, несмотря на малыи неврологическии дефицит, в каждом пятом случае рассматриваются в качестве кандидатов на проведение внутривенного тромболизиса. В течение первых суток заболевания субъективные характеристики головокружения неизменны, однако существенно меняется частота и особенности нистагма, что обосновывает необходимость его видеофиксации. Подтверждена высокая эффективность диагностических алгоритмов STANDING и HINTS+ в условиях реальнои неврологическои практики. У двоих из трех обследованных с ц-ОВС очагов инфаркта или кровоизлияния не выявлено, данные пациенты отличаются от пациентов с сосудистым ц-ОВС преобладанием горизонтального спонтанного нистагма, отсутствием вертикального нистагма и более редкои частотои координатных нарушении. Почти у половины из этих пациентов имеется возможная вестибулярная мигрень (чаще) или возможная болезнь Меньера (реже). В остальных случаях (треть пациентов с ц-ОВС) требуется дополнительная неировизуализация (МРТ с тонко-срезовым DWI), углубленное отоневрологическое обследование и динамическое наблюдение.

СПИСОК ИСТОЧНИКОВ

1. Парфенов В.А., Замерград М.В., Мельников О.А. Головокружение: диагностика и лечение, распространенные диагностические ошибки : уч. пособие. 3-е изд., доп. М.: МИА, 2019. 208 с.

2. Newman-Toker D.E., Edlow J.A. TiTrATE: A Novel, Evidence-Based Approach to Diagnosing Acute Dizziness and Vertigo. Neurol Clin. 2015;33(3):577-viii. https://doi.org/10.1016/j.ncl.2015.04.011.

3. Edlow J.A., Gurley K.L., Newman-Toker D.E. A New Diagnostic Approach to the Adult Patient with Acute Dizziness. J Emerg Med. 2018;54(4):469-483. https://doi.org/10.1016/j.jemermed.2017.12.024.

4. Saber Tehrani A.S., Kattah J.C, Kerber K.A. et al. Diagnosing Stroke in Acute Dizziness and Vertigo: Pitfalls and Pearls. Stroke. 2018;49(3):788-795. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.117.016979.

5. Парфенов В.А. Вестибулярный нейронит. Медицинский Совет. 2021;(2):31-36.

6. Кулеш А.А., Демин Д.А., Гусева А.Л., Виноградов О.И., Парфенов В.А. Вестибулярное головокружение в неотложной неврологии. Российский неврологический журнал. 2021;26(4):50-59.

7. Lempert T., von Brevern M. Vestibular Migraine. Neurol Clin. 2019;37(4):695-706. https://doi.org/10.1016/j.ncl.2019.06.003.

8. Olivato S., Nizzoli S., Cavazzuti M. et al. e-NIHSS: an Expanded National Institutes of Health Stroke Scale Weighted for Anterior and Posterior Circulation Strokes. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2016;25(12):2953-2957. https://doi.org/10.1016/j.js trokecerebrovasdis.2016.08.011.

9. Vanni S., Pecci R., Edlow J.A. et al. Differential Diagnosis of Vertigo in the Emergency Department: A Prospective Validation Study of the STANDING Algorithm. Front Neurol. 2017;8:590. https://doi.org/10.3389/fneur.2017.00590.

10. Newman-Toker D.E., Kerber K.A., Hsieh Y.H. et al. HINTS outperforms ABCD2 to screen for stroke in acute continuous vertigo and dizziness. Acad Emerg Med. 2013;20(10):986-996. https://doi.org/10.1111/acem.12223.

11. Newman-Toker D.E., Cannon L.M., Stofferahn M.E. et al. Imprecision in patient reports of dizziness symptom quality: a cross-sectional study conducted in an acute care setting. Mayo Clin Proc. 2007;82(11):1329-1340. https://doi. org/10.4065/82.11.1329.

12. Choi K.D., Kim J.S. Vascular vertigo: updates. J Neurol. 2019;266(8):1835-1843. https://doi.org/10.1007/s00415-018-9040-3.

13. Jeffcoat B., Shelukhin A., Fong A. et al. Alexander's Law revisited. J Neurophysiol. 2008;100(1):154-159. https://doi. org/10.1152/jn.00055.2008.

14. Strupp M., Magnusson M. Acute Unilateral Vestibulopathy. Neurol Clin. 2015;33(3):669-685. https://doi.org/10.1016/j. ncl.2015.04.012.

15. Kattah J.C., Talkad A.V., Wang D.Z. et al. HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome: three-step bedside oculomotor examination more sensitive than early MRI diffusion-weighted imaging. Stroke. 2009;40(11):3504-3510. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.109.551234.

16. Newman-Toker D.E., Curthoys I.S., Halmagyi G.M. Diagnosing Stroke in Acute Vertigo: The HINTS Family of Eye Movement Tests and the Future of the "Eye ECG". Semin Neurol. 2015;35(5):506-521. https://doi.org/10.1055/s-0035-1564298.

17.Machner B., Erber K., Choi J.H. et al. Usability of the head impulse test in routine clinical practice in the emergency department to differentiate vestibular neuritis from stroke. Eur J Neurol. 2021;28(5):1737-1744. https://doi.org/10.1111/ene.14707.

18. Liqun Z., Park K.H., Kim H.J. et al. Acute Unilateral Audiovestibulopathy due to Embolic Labyrinthine Infarction. Front Neurol. 2018;9:311. https://doi.org/10.3389/fneur.2018.00311.

19. Nam H.W., Yoo D., Lee S.U. et al. Pearls & Oy-sters: Labyrinthine Infarction Mimicking Vestibular Neuritis. Neurology. 2021;97(16):787-790. https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000012297.

20. Kim M.B., Boo S.H., Ban J.H. Nystagmus-based approach to vertebrobasilar stroke presenting as vertigo without initial neurologic signs. Eur Neurol. 2013;70(5-6):322-328. https://doi.org/10.1159/000353285.

21. Johnston S.C., Easton J.D., Farrant M. et al. Clopidogrel and Aspirin in Acute Ischemic Stroke and High-Risk TIA. N Engl J Med. 2018;379(3):215-225. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1800410.

22. Dawson J., Merwick A., Webb A. et al. European Stroke Organisation expedited recommendation for the use of short-term dual antiplatelet therapy early after minor stroke and high-risk TIA. Eur Stroke J 2021;6(2):CLXXXVII-CXCI. https://doi. org/10.1177/23969873211000877.

23. Johnston S.C., Amarenco P., Denison H. et al. Ticagrelor and Aspirin or Aspirin Alone in Acute Ischemic Stroke or TIA. N Engl J Med. 2020;383(3):207-217. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1916870.

24. Berge E., Whiteley W., Audebert H. et al. European Stroke Organisation (ESO) guidelines on intravenous thrombolysis for acute ischaemic stroke. Eur Stroke J. 2021;6(1):I-LXII. https://doi.org/10.1177/2396987321989865.

25. Nham B., Reid N., Bein K. et al. Capturing vertigo in the emergency room: three tools to double the rate of diagnosis. J Neurol. 2022;269(1):294-306. https://doi.org/10.1007/s00415-021-10627-1.

Сведения об авторе Information about the author

А. А. Монак - врач-невролог; A. A. Monak - neurologist;

А. А. Кулеш - доктор медицинских наук, профессор; A. A. Kulesh - Doctor of Science (Medicine), Professor;

Ю. В. Каракулова - доктор медицинских наук, Y. V. Karakulova - Doctor of Science (Medicine),

профессор. Professor.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflicts of interests. The authors declare no conflicts of interests.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Этическая экспертиза. Исследование одобрено локальным этическим комитетом ПГМУ им. академика Е.А Вагнера (протокол № 6 от 19.05.22).

Ethics approval. The study was approved by the local ethical committee of E.A. Wagner Perm State Medical University (№ 6 from 19.05.22).

Информированное согласие на участие в исследовании было подписано всеми пациентами. Informed consent to participate in the study was signed by all patients.

Статья поступила в редакцию 20.06.2022; одобрена после рецензирования 22.08.2022; принята к публикации 08.11.2022.

The article was submitted 20.06.2022; approved after reviewing 22.08.2022; accepted for publication 08.11.2022.