CC BY
11
В. А. Милягин, К. В. Шпынев, З. М. Шпынева, Д. Е. Филичкин, И. В. Милягина
39
эссенциальной АГ а именно уровня свободной воды в форменных элементах крови, в качестве дополнительного критерия диагностики стадий заболевания. Энтропия системы гидратации биомакромолекул крови является критерием стабильности и структурно-функциональной целостности данной биологической систе-
мы. Ее величина достоверно возрастает с утяжелением заболевания, что, с одной стороны, свидетельствует о нарушении механизмов адаптивных реакций организма, а с другой - может быть использовано в клинической практике в качестве дополнительного критерия диагностики стадий эссенциальной АГ.
Литература
1. Литвинов Н. В., Дьяков М. Ю., Судиловская Н. Н. и др. Роль изменения гидратации плазмы крови в нарушении фармакометаболизирующей функции печени у больных хроническими лейкозами // Судьба больных после стационарного лечения и оперативных вмешательств. Труды 24-й конференции, 16-17 мая 1996 г. - Смоленск, 1996.- С. 390-392.
2. Лунина Л. М. Изменение уровня свободной и связанной воды в эритроцитах при вирусном гепатите А у детей // Детские инфекции (сборник научных трудов). - Л., 1990. - Вып. 2. - С. 154-156.
3. Никитин Г. А. Микроциркуляция и обменно-трофические процессы в слизистой оболочке желудка больных язвенной болезнью: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук.- Смоленск, 2002.-С.44.
4. Новожилова Л. Ю., Молотков О. В. О возможности скрининга злокачественных новообразований по состоянию фракций воды в крови // Биохимия опухолевой клетки. - Минск, 1990. - С. 78-80.
5. Фаращук Н. Ф. состояние процессов гидратации в жидких средах при воздействии внешних факторов и некоторых заболеваниях: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук.- Смоленск, 1994.
УДК 616.12-008.331.1
ОСОБЕННОСТИ ЦЕНТРАЛЬНОГО АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ
В. А. Милягин, К. В. Шпынев, З. М. Шпынева, Д. Е. Филичкин, И. В. Милягина
ГОУ ВПО СГМА
Кафедра терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики ФПК и ППС
Артериальная гипертония (АГ) является ведущим фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, характеризующихся высокой распространенностью и смертностью. Традиционное измерение артериального давления (АД) на плече используется для диагностики заболевания, оценки риска сердечно-сосудистых осложнений, эффективности подобранной антигипер-тензивной терапии [1, 5]. Однако в связи с особенностями распространения волн давления по артериальной системе периферическое давление может отличаться от центрального - давления в аорте и отходящих от нее ветвях к сердцу, головному мозгу и почкам [5, 8]. Изучение особенностей центрального АД сдерживалось необходимостью применения инвазивных методов исследования. С внедрением за рубежом метода для
неинвазивной оценки центрального давления на основании контурного анализа пульсовой волны, появились новые возможности для исследования сердечно-сосудистого риска и влияния гипотензивных препаратов на центральное давление и прогноз [7]. В России подобных исследований еще не проводилось. В основу метода контурного анализа пульсовой волны положена инвертированная генерализованная функция передачи, позволяющая преобразовать пульсовую волну лучевой артерии в аортальную пульсовую волну [2].
Материал и методы. Обследовано 149 больных АГ (76 мужчин и 73 женщины) в возрасте от 14 до 82 лет (средний возраст 46 лет). Больные АГ, принимающие гипотензивные препараты и достигшие целевых уровней АД, в исследование не включались. Контур-
40
Вестник Смоленской Медицинской Академии № 2, 2008
ный анализ пульсовой волны проводился на аппарате SphygmoCor (AtCor Medical, Австралия). Регистрация пульсовой волны на лучевой артерии осуществлялась методом аппланационной тонометрии. Центральная пульсовая волна рассчитывалась автоматически программным обеспечением аппарата с использованием инвертированной генерализованной функции передачи. С целью калибровки центрального давления, периферическое АД измерялось на плече с помощью автоматического сфигмоманометра (AND, Япония) после 10 минутного отдыха пациентов в положении сидя.
Результаты исследования и обсуждение
Все обследованные пациенты были разделены на 3 возрастные группы: до 35, от 35 до 54 и старше 55 лет. Подобное разделение предполагало разные риски сердечно-сосудистых событий в полученных подгруппах [4]. Группа больных до 35 лет насчитывала 35 человек, большинство из которых были мужчины (30 человек). Больных в возрасте от 35 до 54 лет было 69 человек (24 мужчины и 45 женщин). Численность самой старшей возрастной группы составила 45 человек с примерно одинаковым распределением мужчин и женщин (22 и 23 человека соответственно).
Основные показатели периферической и центральной гемодинамики в разных возрастных группах приведены в таблице 1.
Таблица 1
Показатели периферической и центральной гемодинамики у больных АГ (M±SD)
Показател и Возраст
< 35 35-54 55
n=35 n=69 n=45
P_SP, мм рт.ст. 146±11 153±22 161±18
P_DP, мм рт.ст. 89±10 99±12 95±11
P PP, мм рт.ст. 57±11 54±17 66±17
P_AI, % 45±15 86±17 91±10
C_SP, мм рт.ст. 123±10 142±21 149±17
C_DP, мм рт.ст. 90±10 100±12 97±11
C_PP, мм рт.ст. 33±7 42±16 53±15
С_Р1, мм рт.ст. 22±9 130±17 133±14
C_P2, мм рт.ст. 122±10 142±21 149±17
C AP, мм рт.ст. -1±4 12±8 16±8
C AGPH HR 75, % 1±10 24±9 27±7
С T1R, мс 146±9 136±8 133±9
C TTI 2552±341 2661±384 2759±468
C DTI 3816±488 4433±674 4354±470
C SVI, % 153±33 169±31 162±30
Сокращения: показатели периферической гемодинамики: P_SP - систолическое АД, P_DP - диастолическое АД, Р_РР - пульсовое АД, Р_А1 - индекс аугментации; показатели центральной гемодинамики: С_SP -систолическое АД, С_DP - диастолическое АД, С_РР - пульсовое АД, С_АР - давление аугментации, C_AGPH_HR75 - индекс аугментации, С_Т^ - время начала отраженной волны, С_ТТ1 - индекс времени напряжения, C_DTI - индекс времени диастолы, C_SVI - показатель субэндокардиальной жизнеспособности.
Полученные значения центральных систолического АД (САД) и пульсового (ПАД) не совпадают с периферическим показателям, они меньше во всех возрастных группах. Это связано с явлением амплификации давления - увеличением амплитуды пульсовой волны по мере прохождения ее по артериальному дереву. В основе явления лежат различие в жесткости между артериями эластического (аорта и ее ветви) и мышечного типа (плечевая артерия) и наложение отраженных волн на нисходящую волну, увеличивающих ее амплитуду [2, 5, 8]. Разница между центральными и периферическими показателями АД меняется с возрастом. Если у молодых пациентов разница между центральным и периферическим ПАД была около 24 мм рт.ст., то в двух более старших группах она составила 12 и 13 мм рт.ст. Уменьшение амплификации давления у лиц старше 35 лет может быть объяснено увеличением жесткости аорты, уменьшением разности жесткости между аортой и плечевой артерией и более быстрым возвращением к сердцу отраженной волны, которая увеличивает амплитуду давления в центре (аугментация центрального давления) [8]. Аналогичная разница была и между уровнями центрального и периферического САД в различных возрастных группах. Но если мы будем рассматривать разницу в уровнях АД между периферическим САД и не центральным САД, а амплитудой первой волны центрального пульса (С_Р1), с той волной, которая в действительного подвергается амплификации, то обнаружим, что у больных АГ с возрастом амплификация пульсовой волны не снижается.
Явление аугментации давления неодинаково выражено в разных возрастных группах больных АГ У пациентов до 35 лет прироста центрального САД (ПАД) за счет отраженной волны не наблюдалось. Давление аугментации составило -1±4. Относительный показатель прироста давления - индекс аугментации - был 1±10 %. В группе от 35 до 54 лет наблюдалось появление аугментации: она составила в абсолютных числах 12±8 мм рт.ст., в относительных - 24±9 %. Наибольшие значения показателей давления и индекса аугментации были выявлены в старшей возрастной группе - соответственно 16±8 мм рт.ст. и 27±7 %. Явление аугментации давления у больных АГ, вероятно, связано и с возрастными дегенеративными изменениями, так как оно наблюдается и у нормотензивных лиц старших возрастных групп, и с ремоделированием сосудистой стенки в результате АГ. Полученные нами результаты свидетельствуют, что с увеличением возраста больных время до начала отраженной волны уменьшается, т.е. увеличивается скорость распространения пульсовых волн - основной интегральный показатель жесткости сосудов.
По данным литературы, показатели аугментации у женщин превышают показатели аугментации у мужчин [6]. При сравнении показателей между мужчинами и женщинами среди больных АГ нами была выявлена аналогичная тенденция. Если индекс аугментации мужчин молодого возраста был 0±10 %, то у женщин он был
В. А. Милягин, К. В. Шпынев, З. М. Шпынева, Д. Е. Филичкин, И. В. Милягина
больше и составил 7±9 %. Среди пациентов от 35 до 54 лет индекс аугментации составлял 18±8 % у мужчин и 28±8 % у женщин. В старшей возрастной группе - 25±8 % и 30±6 % соответственно.
Диастолическое АД (ДАД) во всех возрастных группах в аорте было больше, чем на периферии на 1-2 мм рт.ст. Обращают на себя внимание возрастные изменения ДАД. У больных до 55 отмечается тенденция к росту как периферического, так и центрального ДАД, но при переходе к старшей возрастной группе ДАД снижается. Если у молодых пациентов повышение САД и ДАД происходит параллельно, что может быть результатом повышенного периферического сопротивления, то изолированное увеличение САД у пожилых может свидетельствовать о нарушении демпфирующей функции аорты.
Явление аугментации давления не только приводит к увеличению нагрузки на левый желудочек, но и ухудшает временные и амплитудные показатели диастолы в аорте, так как отраженная волна, в норме улучшающая приток крови в диастолу, приходит в систолу. В результате снижается коронарная перфузия и ухудшается кровоснабжение субэндокардиальных слоев миокарда. Для комплексной оценки систолы и диастолы нами использовались показатели, характеризующие площадь под участком волны, соответствующим систоле, а также диастоле. Соотношение этих показателей демонс-
трирует индекс субэндокардиальной жизнеспособности. Если все три показателя у больных АГ в возрасте от 35 до 54 лет были больше, чем у пациентов до 35 лет, то в самой старшей группе наблюдалось некоторое уменьшение показателя диастолы и в связи с этим индекса субэндокардиальной жизнеспособности.
Выявленные особенности центрального АД у больных АГ имеют важную практическую значимость. Так, в крупных рандомизированных исследованиях было показано неодинаковое изменение периферического и центрального АД под влиянием различных антигипер-тензивных препаратов и наличие связи между прогнозом заболевания и центральным, но не периферическим давлением [3, 10].
Таким образом, изучение особенностей центрального давления у больных АГ показало, что имеются существенные различия в уровнях центрального и периферического САД и ПАД; факторы, влияющие на величину АД, не одинаково проявляют себя в центре и на периферии; разница уровней центрального и периферического АД определяется возрастом, зависит от пола. Знание особенностей центрального АД у больных гипертонией может быть использовано при оценке прогноза заболевания и риска сердечно-сосудистых осложнений, а также с целью оптимизации подбора гипотензивной терапии (9).
Литература
1. Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (второй пересмотр) ВНОК. - М.: Медицина, 2004 - 20 с.
2. Chen C. H., Nevo E., Fetics B. et al. Estimation of central aortic pressure waveform by mathematical transformation of radial tonometry pressure. Validation of generalized transfer function // Circulation. - 1997. - V. 95. - P. 1827-1836.
3. Dhakam Z., McEniery C. M., Yasmin et al. Atenolol and eprosartan: differential effects on central blood pressure and aortic pulse wave velocity // Am J Hypertens. - 2006. - V. 19. - P. 214-219.
4. Franklin S. S., Larson M. G., Khan S. A. et al. Does the relation of blood pressure to coronary heart disease risk change with aging? The Framigham Heart Study // Circulation. - 2001. - V. 103. - P. 1245-1249.
5. Mancia G., De Backer G., Dominiczak A. et al. Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology // Journal of Hypertension. - 2007. - V. 25. - P. 1105-1187.
6. McEniery С. М., Yasmin, Hall I.R. et al. Normal vascular aging: differential effects on wave reflection and aortic pulse wave velocity // Journal of the American College of Cardiology. - 2005. - V. 46. - P. 1753-1760.
7. O'Rourke M. F, Adji A. An updated clinical primer on large artery mechanics: implications of pulse waveform analysis and arterial tonometry // Current Opinion in Cardiology. - 2005. - V. 20. - P. 275-281.
8. O'Rourke M. F. From theory into practice: arterial haemodynamics in clinical hypertension // Journal of Hypertension. - 2002. - V. 20. - P. 1901-1915.
9. Protogerou A. D., Papaioannou T. G., Blacher J. et al. Central blood pressures: do we need them in the management of cardiovascular disease? Is it a feasible therapeutic target? // Journal of Hypertension. - 2007, - V. 25. - P. 265-272.
10. Williams B., Lacy P.S., Thom S. M. et al. Differential impact of blood pressure-lowering drugs on central aortic pressure and clinical outcomes: principal results of the Conduit Artery Function Evaluation (CAFE) study // Circulation. - 2006. - V. 113. - P. 1213-1225.
