CC BY
4Особенности тиреоидной патологии в популяции детей и подростков, проживающих в условиях зобной эндемии северных территорий Particular a thyroid gland pathologies in a population of children and the teenagers living in conditions endemic goiter of northern territories
Кузнецова E.C.1, Гирш Я.В.2, Кияев A.B.3
1Окружной кардиологический диспансер ХМАО-Югра, Сургут
2Сургутский государственный университет ХМАО-Югра. Медицинский институт 3Областная детская клиническая больница №1, Екатеринбург
Проведен ретроспективный анализ результатов 3002 ультразвуковых исследований щитовидной железы для изучения структуры тиреоидной патологии у детей и подростков, проживающих на северных территориях Ханты-Мансийского автономного округа (2000-2008 гг). в 32,7% случаев у детей и подростков выявлены признаки диффузного эндемического зоба. Эхопризнаки диффузных изменений ЩЖ, характерных для тиреоидита, выявлены в 4,2% случаев. Одноузловой и многоузловой зоб составили 2,1% и 0,7%, соответственно. в 60,3% по данным УЗИ обследования патологии ЩЖ не выявлено. Разработаны основные ультразвуковые модели коллоидного зоба, узлового паренхиматозного зоба и аденомы щитовидной железы.
Ключевые слова: узлы щитовидной железы, дети, тонкоигольная аспирационная биопсия, ультразвуковое исследование.
For studying structure pathologies of a thyroid gland at children and the teenagers living in northern territories Khanty-Mansiysk of autonomous region (2000-2008) the retrospective analysis of results of 3002 ultrasonic researches of a thyroid gland is lead. To 32.7 % of cases at children and teenagers attributes endemic goiter a craw are revealed. Chronic lymphocytic thyroiditis, changes thyroid gland, are revealed in 4.2 % of cases. The one-central and multinodal craw was made with 2.1 % and 0.7 %, accordingly. In 60.3 % according to ultrasonic of inspection of pathology a thyroid gland it is not revealed. The basic ultrasonic models colloidal a craw, central cellular a craw and an adenoma of a thyroid gland are developed.
Keywords: thyroid nodules, children, fine-needle aspiration biopsy, thyroid ultrasound.
ВВЕДЕНИЕ
Высокая распространенность патологии щитовидной железы (ЩЖ) у детей и подростков, различные подходы к диагностике на ранних стадиях придают особую значимость указанной проблеме [1,2]. Учитывая влияние гормонов щитовидной железы на все процессы роста, интеллектуального развития и репродуктивного здоровья, настораживает отсутствие тенденции к снижению частоты тиреопатий в детской возрастной группе [2,3]. Формирование узлового зоба и фокальных изменений в ЩЖ во многом определяется наличием хронического йодного дефицита. Совершенствование методов ультразвуковой диагностики позволяет выявлять в ткани ЩЖ даже мельчайшие образования, что приводит к значительному увеличению числа пациентов с очаговой патологией в детской возрастной группе [4,5]. Морфология малых очаговых образований у детей изучена недостаточно. в этой связи, оценка структуры тиреоидной патологии у детей и подростков в условиях легкого йодного дефицита северных территорий по результатам ультразвуковых исследований и тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы является актуальной и своевременной.
материалы и методы
Для изучения структуры тиреоидной патологии у детей и подростков, проживающих
на северных территориях Ханты-Мансийского автономного округа-Югры, проведен ретроспективный анализ результатов 3002 ультразвуковых исследований (УЗИ) ЩЖ за период 20002008 гг. Обследование проводилось на УЗ аппаратах Шшоп 730 ^Е, США) т1 5000 (АиГ,США) УШ-7 ^Е, США) мультичастотными датчиками 5-12 МГц. При УЗИ щитовидной железы учитывалась зависимость размеров железы от физического развития, пола, площади поверхности тела (форму-
формирование узлового зоба и фокальных изменений в ЩЖ во многом определяется наличием хронического йодного дефицита.
ла Brunn): (ШП*ДП*ТП) +
(ШЛ*ДЛ*ТЛ)*0,479, где Ш,
Д, Т - соответственно ширина, длина и толщина правой и левой долей щитовидной железы; 0,479- коэффициент поправки на эллипсо-идность. Наличие зоба определяли соответственно рекомендациям ВОЗ по превышению исходного объема ЩЖ верхнего предела нормы (97 перцентили), рассчитанного на площадь поверхности тела (ППТ) и пол (Zimmerman M.B., 2001): ППТ=В 0,425 * Р 0,725 * 71.84 *10 -4 где В - вес в кг, Р - рост в сантиметрах.
За узел принимали образование более 5 мм в диаметре,
____________________Таблица 1
Структура патологии щитовидной железы у детей и подростков по данным ультразвуковых исследований, 2000-2008 гг. (абс., %)
Вероятные УЗИ признаки тиреоидита, диффузного токсического зоба (ДТЗ) Вероятные УЗИ признаки диффузноэндемического зоба Одно- узловой зоб Много- узловой зоб Норма Всего
n % n % n % n % n % n %
125 4,2 984 32,7 63 2,1 20 0,7 1810 60,3 3002 100
имеющее границы, контур, форму различной эхострук-туры и эхогенности [6]. 90 детям и подросткам проведена тонкоигольная аспирацион-ная биопсия (ТАБ) под ультразвуковым контролем методом «свободной руки» с использованием одноразовых игл 20 и 23 G и шприцов объемом 10 и 20 мл в режиме реального времени на стационарном УЗ-сканере «Voluson 730» линейным датчиком 7-12 МГц. Показаниями для пункционной биопсии являлись образования ЩЖ размерами 10 мм и более, выявленные при ультразвуковом исследовании и характеризующиеся очаговостью, наличием контуров [3]. Окраску цитологических препаратов проводили по методике Романовского-Гимзы в клинической лаборатории окружного кардиологического диспансера, центра диагностики и сердечно-сосудистой хирургии. Информативными считали препараты, содержащие по 6-8 клеточных скоплений, в каждом из которых имелось по 8-10 фолликулярных клеток. У каждого пациента исследовали, как минимум, по 2 препарата.
Статистический анализ результатов исследования был выполнен с помощью программ Microsoft Excel и Statistica 6.0. Для описания количественных признаков в группе вычисляли медиану
(Ме), квартили, диапазон (тт-тах). Для сравнения двух независимых выборок по выраженности количественных признаков применяли критерии Манна-Уитни. Для анализа различия двух групп по распределению качественных признаков использовали точный критерий Фишера и критерий Х2. Для оценки зависимости между количественными признаками применяли коэффициент корреляции Спирмена (г). в процессе анализа вывод о статистической значимости принимали при р<0,05. Значение информативности У) рассчитывали по Кульбаку (2): У = 10*^ (р1/р2)*0.5(р1-р2), (2), где р1 и р2 - вероятность явления в диапазонах у детей сравниваемых групп. Достаточно информативными считались признаки с суммарной информативностью более 2. Сила влияния признака оценивалась по величине относительного риска (ОР), рассчитанного как отношение относительных вероятностей состояния при наличии исследуемого признака и при его отсутствии (3): ОР = р 1/р2, (3), где р1 и р2 - вероятность явления в диапазонах у детей сравниваемых групп. Рассчитывался логарифмический диагностический коэффициент (ДК) (4) показывающий во сколько раз вероятность патологии у ребенка выше в основной группе в сравнении с контрольной:
Таблица 2
цитологическая структура выявленной патологии при пункции щитовидной
железы под УЗ-контролем
цитологическое заключение Количество (абс.) Удельный вес, %
Коллоидный зоб 49 54%
Паренхиматозный зоб 23 25,5%
Фолликулярная опухоль, возможно аденома S % 00
Фолликулярная опухоль, возможно CR 1 1,1%
Всего 90 100%
_______________________Таблица 3
Эхопризнаки коллоидного зоба, паренхиматозного зоба, аденомы щитовидной
железы (абс.,%)
Эхопризнаки Коллоидный зоб Паренхиматозный зоб Аденома
% Абс. % Абс. % Абс.
Форма:
овальная 63,3 31 52,2 12 62,5 5
округлая 30,6 15 21,8 5 25 2
неправильная 6,1 3 26 6 12,5 1
Границы:
ровные 87,7 43 73,9 17 87,5 7
неровные 12,3 6 26,1 6 12,5 1
Контуры:
четкие 91,8 45 82,6 19 87,5 7
нечеткие 8,2 4 15,4 4 12,5 1
Ободок ограничения:
гипоэхогенный 65,3 32 39,1 9 87,5 7
нет 34,7 17 60,9 14 12,5 1
Эхогенность:
гипер- 6,1 3 4,4 1 25 2
изо- 34,7 17 26 6 62,5 5
гипо- 59,2 29 69,6 16 12,5 1
Эхостуктура:
однородная 24,5 12 0 0 37,5 3
неоднородная 75,5 37 100 23 62,5 5
Кальцинаты:
есть 8,2 4 8,7 2 12,5 1
нет 91,8 45 91,3 21 87,5 7
Капсула ЩЖ
сохранена 97,9 48 95,6 22 87,5 7
прерывистая 2,1 1 4,4 1 12,5 1
Васкуляризация:
гиперваскулярный тип 18,4 9 8,7 2 62,5 5
гиповаскулярный тип 18,4 9 17,4 4 12,5 1
смешанный тип 63,2 31 73,9 17 25 2
ДК = т lg (р1/р2), (4), где р1 и р2 - вероятность явления в диапазонах у детей сравниваемых групп, т - коэффициент, который в исследовании был равен 10 [7].
результаты
ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ
Оценка результатов ультразвуковых исследований щитовидной железы у детей и подростков. Анализ
результатов 3002 ультразвуковых исследований щитовидной железы за период 2000-2008 гг показал, что у детей и подростков преобладали эхопризнаки диффузного эндемического зоба (диффузные изменения ткани и гиперплазии, увеличение количества паренхиматозных сосудов) - 984 ребенка (32,7%).
Эхопризнаки диффузных изменений ЩЖ характерных
для тиреоидита и диффузного токсического зоба выявлены в 4,2% случаев (п=125). Одноузловой и многоузловой зоб составил 2,1% (п=6з) и 0,7% (п=20), соответственно. в 60,3% (п=1810) по данным УЗИ обследования патологии ЩЖ не выявлено (табл. 1). Лидирующее место в структуре патологии ЩЖ в детской возрастной группе принадлежит диффузному эндемическому зобу, что соответствует эпидемиологическим показателям и обусловлено существованием на территории ХМАО-Югры зобной эндемии легкой степени. Значительно реже диагностированы аутоиммунные процессы и узловая патология.
По совокупности обследования детей и подростков патологии щитовидной железы не выявлено в 60,3% случаев. Однако, 39,7% детей имели какие-либо отклонения в ультразвуковой картине. При анализе результатов ультразвуковых исследований выявлено, что во всех случаях патологии щитовидной железы преобладали девочки: при АИТ и ДТЗ девочки составили 84,3% в возрасте 12,4±2,2
Таблица 4
Прогностические характеристики ультразвуковой модели при аденоме
№ п/п Прогностический параметр Значение параметра
1 Коэффициент ассоциации 0,93
2 Относительный риск 18,95
3 Диагностический коэффициент 12,78
4 Критерий достоверности х2 16,35
5 Информативность 1,76
6 Чувствительность 87,5 %
7 Специфичность 79 %
8 Положительная прогностическая ценность 29,2 %
9 Отрицательная прогностическая ценность 98,46 %
10 Снижение относительного риска 70,37 %
11 Снижение абсолютного риска 69,29 %
года, мальчики 15,7% в возрасте 13,6±2,4 года. Для диффузно-эндемического зоба процентное соотношение мальчиков и девочек составило 31,6% и 68,4%, а средний возраст 11,8±3,6 лет. Узловые образования в детском возрасте диагностированы в 2,6% случаев. в этой группе также преобладал женский пол: 74,8% девочек (14,4±2,5 лет) и 25,2% мальчиков (15,1±2,3 лет).
Цитологический и ультразвуковой анализ объемных образований щитовидной железы у детей. За восьмилетний период (2000-2008 гг.) 90 детям и подросткам, из которых 62 (69%) составили девочки и 28 (31%), мальчики, проведена тонкоигольная аспирационная биопсия. Средний возраст детей составил 15,8±1,99 лет. Средний диаметр узловых образований составил 15,8±5,16 мм, ([12;21]; (9-36)) Основные показатели пункционной биопсии представлены в таблице 2. Цитологический диагноз был поставлен в соответствии с международной цитологической классификацией опухолей щитовидной железы, ВОЗ (№ 11, 2й пересмотр, 1986 г., Лион, 2004 г.) [8,9,10].
Больше, чем в половине случаев по результатам тонкоигольной аспирационной биопсии превалировал коллоидный зоб. с меньшей частотой встречался узловой паренхиматозный зоб - 25,5% детей. Аденома щитовидной железы была выявлена в 8,9% случаев. Неинформативные результаты были получены в 10% (п=9) случаев. Группы детей с информативными (п=81) и неинформативными результатами ТАБ под ультразвуковым контролем (п=9) различались между собой по диаметру узлов, средний размер которых составил 16 мм и 10 мм (х2=15,196; р=0,000).
Таким образом, информативность во многом определяется диаметром пунктированного узла, т.е. чем больше размеры, тем информативнее исследование. Узловые образования меньше или равные 10 мм чаще всего не позволяли получить достаточного количества материала для цитологического исследования. Отсюда следует, что проведение ТАБ узлов диаметром менее 10 мм у детей также нецелесообразно, а в отборе пациентов для пункции решающее значение анамнез заболевания с установлением факторов риска по злокачественным образованиям щитовидной железы. Основные ультразвуковые признаки узловых образований с верифицированным цитологическим диагнозом представлены в таблице 3.
Таким образом, основными ультразвуковыми признаками коллоидных узлов у детей являются: овальная форма, четкие ровные контуры, сохранность капсулы, преимущественно гипоэхогенная структура, неоднородная эхо-структура, без выраженного кистозного компонента, отсутствие кальцинатов, часто имеет гипоэхогенный ободок, смешанный тип васкуляриза-ции. Типичными ультразвуковыми признаками аденомы щитовидной железы являются: овальная или округлая форма образования, повышенная эхогенность, чаще неоднородная структура, четкие ровные контуры, гипоэхоген-ный ободок, сохраненная капсула, отсутствие кальцинатов, чаще гиперваскуляризация и смешанный тип васкуляри-зации. При узловом паренхиматозном зобе в большинстве случаев наблюдали следующую эхокартину: овальная
форма, ровные, четкие контуры, без ободка, гипоэхогенной
неоднородной структуры, без кальцинатов с сохранной капсулой и гиповаскулярный тип сосудистого рисунка.
Ультразвуковые модели коллоидного зоба, паренхиматозного зоба и аденомы щитовидной железы. Для оценки полученных нами характеристик данных были использованы методы доказательной медицины с созданием прогностических ультразвуковых моделей.
При оценке УЗ модели коллоидного зоба получены
Основными ультразвуковыми признаками коллоидных узлов у детей являются: овальная форма, четкие ровные контуры, сохранность капсулы, преимущественно гипоэхогенная структура, неоднородная эхоструктура, без выраженного кистозного компонента, отсутствие кальцинатов, часто имеет гипоэхогенный ободок, смешанный тип васкуляризации.
данные, свидетельствующие о достаточно высокой корреляционной зависимости, выше рекомендованного порогового значения 0,3 (р<0.01). Показатели чувствительности и специфичности характеризуют прогноз, как высокоспецифичный (80%) с умеренной чувствительностью (51%).
Коэффициент ассоциации УЗ модели узлового паренхиматозного зоба превышает критический порог в 0,3. Достигнутое значение критерия достоверности х2 соответствует 95% уровню вероятности (достигнутое значение 4,22 при критическом уровне
ЛИТЕРАТУРА:
1. Дедов И.И., Мельниченко ГА., Фадеев В.В. Эндокринология. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2007. - С. 92-95.
2. Дедов И.И., Петеркова ВА. Детская эндокринология. М.: Медицина, 2006. - С. 15-18.
3. Фадеев В.В. Заболевания щитовидной железы в регионе легкого йодного дефицита: эпидемиология, диагностика, лечение. М.: Изд. дом Видар,
2005. - С. 41-43
4. Дедов И.И., Юшков П.В., Алек-
сандрова Г.Ф. Диагностика и лечение узлового зоба. / Методические рекомендации. Петрозаводск: ИнтелТек,
2003. - С.8-12.
5. AACE/AME Task Force on
Thyroid Nodules. American Association of Clinical Endocrinologists Medical
Guidelines for Clinical Practice for the Diagnosis and Management of Thyroid Nodules // Endocr. Pract.
2006. - V. 12. - P. 63-102.
6. Харченко В.П., Котляров П.М. Могутов М.С., Сенча А.Н. и др. Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы. М.: Изд. дом Видар, 2007. - С. 49-52.
7. Медик В.А., Токмачев М.С., Фишер Б.Б. Статистика в медицине и биологии / Руководство в 2-х томах. М.: Медицина, 2001. - С. 743.
8. Долгов В.В., Шабалова И.П., Селиванова А.В., Касоян Т.К., Джангирова Т.В. Щитовидная железа (гормональные, биохимические исследования, цитологический атлас). М.: Тиада, 2009. - С. 71-72.
9. Шапиро НА. Камнева Т.Н. Цитологическая диагностика заболеваний щитовидной железы / Пособие для врачей. М.: Репроцентр, 2003. - С. 3940.
10. Moon W.J., Jung S.L., Lee J.H. et al. Benign and malignant thyroid nodules: US differentiation-multicenter retrospective studi // Radiologi. 2008. - V. 247 (3). - P. 762-770.
3,84), что достаточно для принятия прогностического решения. Показатели чувствительности (59,1%) и специфичности (65,67%) позволяют проводить дальнейшую дифференциальную диагностику, а уровни снижения относительного и абсолютного риска характеризуют модель, как адекватную и пригодную для практического использования.
Прогностические характеристики ультразвуковой модели аденомы представлены в таблице 4. Обращают на себя внимание высокие показатели коэффициента ассоциации, которые могут претендовать на адекватную характеристику функциональной модели, так как приближаются к единице. Уровни относительного риска и диагностического коэффициента модели также существенно превышают минимальный диагностический порог. Критерий достоверности Х2 соответствует уровню вероятности более 99,9%, что более чем достаточно для принятия диагностических решений. Высокий показатель чувствительности (87,5%) позволяет считать данную модель пригодной для использования, а уровень достигнутой специфичности в 79% показывает способность модели с высокой точностью прогнозировать именно эту цитологическую картину, демонстрирует адекватность для использования в УЗ диагностике образований ЩЖ.
При сравнительном анализе прогностической ценности разработанных УЗ моделей получено, что наибольшей силой корреляционной зависимости (коэффициент ассоциации) обладает модель прогнозирования аденомы, при этом также достигнут и наибольший уровень информативности. Таким образом, наиболее
сбалансированным набором УЗ признаков обладает ультразвуковая модель прогнозирования аденомы. Уровень чувствительности данной модели (аденомы) достаточен для предложения ее в качестве скрининговой методики.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Анализ данных ультразвуковых исследований 20002008 гг показал, что в структуре тиреоидной патологии детской возрастной группы лидирующее место занимают диффузные изменения ЩЖ, что соответствует эпидемиологическим показателям и обусловлено существованием на территории ХМАО-Югры йодного дефицита легкой степени. Значительно реже диагностированы изменения, характерные для аутоиммунных процессов и узловая патология.
Разработаны УЗ модели коллоидного зоба, узлового зоба с вторичными изменениями и аденомы ЩЖ. Ценность методики заключается в возможности использования неинвазивного и необременительного для ребенка пути диагностического поиска, дающего врачу дополнительную информацию для принятия правильного решения. Моделирование значимости отдельных факторов и их диапазонов при различных формах объемных образований щитовидной железы у детей, определение их дифференциальной информативности позволяет дать индивидуальную оценку степени риска развития конкретной формы объемного образования. Данная методика может быть внедрена в деятельность практического здравоохранения для распределения детей на группы риска с целью повышения эффективности диагностического процесса. В
