CC BY
109
ДОКЛАДЫ АКАДЕМИИ НАУК РЕСПУБЛИКИ ТАДЖИКИСТАН __________________________________2009, том 52, №4______________________________
АКУШЕРСТВО
УДК 576.344:618.3 (584.3)
М.А.Ятимова, Ш.С.Анварова, член-корреспондент АН Республики Таджикистан М.Ф.Додхоева,
А.Д.Дустов*, З.Х.Нуров**
ОСОБЕННОСТИ ТИРЕОИДНОГО СТАТУСА У БЕРЕМЕННЫХ С ЭНДЕМИЧЕСКИМ ЗОБОМ
Эндемический зоб как основной маркер йоддефицитных заболеваний, его профилактика и лечение, особенно во время беременности, является одной из наиболее актуальных проблем сегодняшнего дня.
Проводимые эпидемиологические и профилактические мероприятия в Республике Таджикистан позволили ослабить проблему напряженности эндемии зоба [1-3]. Однако существующий природный йодный дефицит и нарушение системы профилактики в отдельных регионах способствуют сохранению или росту патологии среди женщин репродуктивного возраста, особенно в период беременности.
Целью настоящего исследования является оценка йодной обеспеченности беременных - жительниц г. Душанбе, эффективность перинатальной йодной профилактики и влияния лечения эндемического зоба на течение беременности и исходы родов.
Методы исследования
Для определения тиреоидной патологии и оценки тяжести йодного дефицита среди беременных - жительниц г. Душанбе была обследована 141 беременная женщина. Оценка эффективности индивидуальной йодной профилактики была проведена в процессе наблюдения за 23 беременными без зоба (первая группа). Результаты сравнивались с показателями, полученными при наблюдении за 14 беременными женщинами, получающими массовую профилактику йодированной солью (вторая группа). Оценка эффективности лечения препаратами йода проводилась у 55 беременных с эндемическим зобом (третья группа). Полученные данные в 3 группе больных сопоставлялись с показателями, характеризующими общее состояние, тиреоидный статус, исходы беременности и родов 49 беременных женщин с эндемическим зобом, не получавших лечение йодистыми препаратами (четверЕрупрупппациенток были сопоставимы по социальному положению, данным соматического и акушерско-гинекологического анамнеза.
Возраст обследованных составлял от 17 до 41 года, в среднем 24.66±0.67 лет. Сравнение приведенных данных свидетельствует об отсутствии достоверных различий в группах. По паритету беременные всех групп также достоверно не отличались.
Состояние тиреоидной системы оценивалось в каждом триместре беременности на основании данных осмотра, пальпации и УЗИ щитовидной железы, определения уровней тиреотропного гормона (ТТГ), свободного тироксина (своб. Т4). Измерялась йодурия, при оценке которой учитывались данные литературы, что при достаточной йодной обеспеченности у беременных ее медиана составляет 200-400 мкг/л, и полученные нами данные сравнивались с указанными показателями [4].
Результаты проведенных исследований подвергались статистической обработке с помощью пакета программ Microsoft Excel 2003. Рассчитывали следующие параметры: М -среднюю арифметическую, m - ошибку среднеарифметической, Ме - медиану. Различия считали достоверными при p<0.05.
Результаты
В группе беременных женщин, получавших индивидуальную профилактику (первая группа) препаратами йода (Йод-баланс 200), объем щитовидной железы в течение беременности варьировал от 7.93 до 12.74 мл, в I триместре средний показатель составил 9.05±0.12 мл, во II триместре 9.84±0.11 мл, в III триместре 11.68±0.09. В отличие от группы беременных женщин, получавших только йодированную соль в виде способа массовой профилактики (вторая группа), объем щитовидной железы составил в I триместре -10.17±0.19 мл, во II триместре - 13.10±0.25 мл, в III триместре - 14.79±0.12 мл.
Следовательно, тиреоидный объем у беременных в условиях адекватного йодного обеспечения путем индивидуальной йодной профилактики соответствует незначительному физиологическому приросту в отличие от женщин, получавших только йодированную соль в качестве массовой профилактики.
Экскреция йода с мочой в первой группе обследованных варьировала в I триместре от
200.8 до 322.9 мкг/л (в среднем 245.57±6.60 мкг/л), во II триместре от 200.5 до 267.3 мкг/л (в среднем 229.83±3.06 мкг/л), в III триместре от 197.2 до 232.1 мкг/л (в среднем 212.48±1.70мкг/л), а во второй группе исследованных средний уровень йодурии в I триместре составил 228.94±3.73 мкг/л при его колебаниях от 209.5 до 255.1 мкг/л, во II триместре от
189.8 до 234.7 мкг/л (в среднем 207.88±2.87 мкг/л), в III триместре от 171.8 до 220.1 мкг/л (в среднем 193.76±3,51 мкг/л).
В содержании общего тироксина и общего трийодтиронина наблюдалась тенденция к повышению содержания общего тироксина (общий Т4) и общего трийодтиронина (общий Т3) в каждом триместре (табл.1).
Таблица 1
Содержание общего тироксина и общего трийодтиронина в крови беременных женщин
первой группы
Триместры Общий T3, (0.5-3.0 нг/мл) Общий T4, (40-150 нмоль/л)
I триместр 2.50±0.06 131.13±1.91
II триместр 2.78±0.05 140.39±1.44
III триместр 3.02±0.05 147.13±1.35
Содержание ТТГ в первой группе беременных в I триместре беременности составляло в среднем - 1.41±0.05 ммЕ/л, во II триместре - 1.48±0.05 ммЕ/л, в III триместре - 1.54±0.05 ммЕ/л - разница не достоверна ф=0.2), то есть уровень ТТГ на протяжении беременности не возрастает по сравнению с показателями ТТГ во второй группе, где отмечено достоверное увеличение содержания ТТГ с нарастанием срока беременности ф<0.05), однако повышение ТТГ было в пределах диапазона нормальных величин. Уровень ТТГ у беременных второй группы в I триместре - 1.31±0.05 ммЕ/л, во II триместре - 1.66±0.05 ммЕ/л, в III триместре -1.84±0.06 ммЕ/л.
Полученные нами данные свидетельствуют о повышении уровня ТТГ в сыворотке крови у беременных в условиях йодного дефицита, особенно выраженном к концу беременности, в диапазоне нормальных величин, которое способствует избыточной стимуляции щитовидной железы с последующим формированием зоба у беременных. Использование индивидуальной йодной профилактики, по результатам наших исследований, способствует предотвращению указанной гиперстимуляции щитовидной железы и формированию зоба у беременных. Приведенные данные согласуются с исследованиями ряда авторов [5-8] и отражают региональные особенности Таджикистана.
Результаты исследований, характеризующих состояние тиреоидного статуса у больных со сформированным эндемическим зобом в период беременности, свидетельствуют
о достоверном увеличении объема щитовидной железы в четвертой группе больных, по сравнению с третьей группой, принимавших терапию йодистыми препаратами (табл.2).
Показатели йодурии у беременных с эндемическим зобом колебались от 19.4 до 322.9 мкг/л в течение всей беременности, медиана составила 97.8 мкг/л. Йодурия соответствовала гестационной норме только у 23 (18.1%) здоровых беременных. У остальных женщин был выявлен разной степени выраженности йодный дефицит.
В нашем наблюдении в I триместре экскреция йода в моче составляла от 33.9 до 322.9 мкг/л, во II триместре - от 23.6 до 267.3 мкг/л и в III триместре - от 19.4 до 240 мкг/л.
Таблица 2
УЗИ щитовидной железы в динамике беременности
Объем щитовидной железы (мл)
Триместры Группы диффузный зоб I степени диффузный зоб II степени диффузный зоб III степени
I третья 17.89±0.21 25.42±1.32 59.03±0.67
четвертая 17.96±0.21 26.89±0.68 60.06±0.72
II третья 18.60±0.14* 25.78±1.27** 59.77±0.71***
четвертая 19.42±0.25 31.35±1.28 68.63±0.98
III третья 19.52±0.25*** 26.92±1.62** 58.20±0.82***
четвертая 22.66±0.43 34.82±1.78 75.26±0.61
Примечание: * - p<0.05; ** -показателям группы сравнения. p<0.01; *** - p<0.00 - различие достоверно по отношению к
Заслуживает внимания динамика уровней йодурии в течение беременности: в I
триместре медиана йодурии составила 96.2 мкг/л, во II триместре - 92.9 мкг/л, в III - 91.3 мкг/л. Полученные результаты по оценке йодурии подтверждают дефицит йода у беременных женщин в разные сроки гестации, нарастающий к концу беременности.
Нами проведен сравнительный анализ уровней йодурии в группе женщин, получивших лечение йодистыми препаратами (третья группа), и группой беременных, не принимавших лечение (четвертая группа). Уровень йодурии был достоверно выше в третьей группе по сравнению с четвертой группой в основном во II ф<0.01) и III триместре беременности ф<0.001).
У беременных женщин третьей группы Ме йодурии в I триместре составляла - 91.3 мкг/л, во II триместре - 98.4 мкг/л, в III триместре - 121.3 мкг/л. В четвертой группе Ме йодурии в I триместре была - 90.4 мкг/л, во II триместре - 71.9 мкг/л, в III триместре - 54.1 мкг/л.
Результаты данного этапа исследований динамики экскреции йода с мочой у беременных согласуются с результатами исследований ряда авторов [9] о характере йодурии у женщин на протяжении беременности в условиях дефицита йода и дополняются данными собственных исследований о характере йодурии у беременных со сформированным эндемическим зобом различных степеней.
Содержание общего тироксина и общего трийодтиронина в динамике беременности достоверно повышалось. У беременных третьей группы уровень общего тироксина и общего трийодтиронина в I триместре в среднем составил - 143.59±1.44 и 2.65±0.12 нг/мл, во II триместре - 149.06±0.39 и 2.88±0.04 нг/мл, в III триместре - 159.48±0.84 и 3.01±0.04 нг/мл соответственно, а у беременных четвертой группы их среднее содержание соответственно составило в I триместре - 149.25±3.98 и 2.88±0.09 нг/мл, во II триместре - 152.53±2.32 и 2.92±0.08 нг/мл, в III триместре - 162.53±1.86 и 3.11±0.07 нг/мл.
Уровень свободного тироксина в течение беременности достоверно снижался. У беременных женщин третьей группы уровень свободного тироксина составил в I триместре -16.82±0.16 нмоль/л, во II триместре - 14.83±0.20 нмоль/л, в III триместре - 13.22±0.19 нмоль/л. Уровень свободного тироксина у беременных женщин четвертой группы составил в
I триместре - 14.47±0.23 нмоль/л, во II триместре - 12.65±0.17 нмоль/л, в III триместре -12,06±0.14 нмоль/л.
Полученные данные динамики уровня свободного тироксина показали достоверное снижение его у беременных эндемическим зобом с 14.47±0.23 до 12,06±0.14 нмоль/л ф<0.0001) и были достоверно более сниженными по сравнению с группой беременных с эндемическим зобом, получающих адекватную терапию препаратами йода ф<0.001). Однако снижение уровня свободного тироксина не выходило за границы нижнего варианта нормы.
Данные допплерометрического исследования кровотока в сосудах матери и плода свидетельствовали о выраженных нарушениях кровотока в четвертой группе беременных женщин с эндемическим зобом. Нарушение плацентарного кровотока наблюдалось в 6.1% случаев, нарушение маточного кровотока - в 10.2%, нарушение плодового кровотока в 2% случаев. В третьей же группе беременных нарушение плацентарного кровотока отмечено в 3.6% случаев, нарушение маточного кровотока в 5.5% случаев, но нарушений плодового кровотока не было.
Беременность и роды у женщин с эндемическим зобом протекает осложнено. В результате проведенных исследований выявлено, что частота осложнений беременности и родов в третьей группе женщин, получивших лечение, оказалась значительно меньше, чем в четвертой группе - не получивших лечение. Так, угроза прерывания беременности в разные сроки наблюдалась в четвертой группе в 1.6 раз чаще, при допплерометрии внутриутробное страдание плода отмечено в 2 раза чаще, прерывание беременности и преждевременные роды, не зарегистрированные в 3 группе, в четвертой группе зарегистрированы в 4.1 и 8.2% соответственно. Аномалии родовой деятельности также преимущественно наблюдались у женщин четвертой группы (10.2%). Кесарево сечение и несвоевременное излитие околоплодных вод в этой группе пациенток (10.2 и 30.6% соответственно) встречались чаще по сравнению с третьей группой (1.8 и 21.8% соответственно). В четвертой группе женщин наблюдался один случай частичной преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, асфиксия легкой степени - у 43.5% женщин группы, а асфиксия средней степени тяжести в 2.2% случаев. Новорожденных, родившихся с внутриутробной задержкой развития, оказалось в два раза больше в четвертой группе женщин, не принимавших лечение, а поражение центральной нервной системы - в более чем 5 раз, в трех случаях наблюдался неонатальный зоб. У женщин, получивших лечение, новорожденные в основном родились без асфиксии (87.3%).
Таким образом, приведенные данные характеризуют тиреоидный статус беременных в условиях йодного дефицита и обосновывают необходимость проведения индивидуальной профилактики наряду с методом массовой профилактики, а также и адекватную терапию йодистыми препаратами при наличии эндемического зоба в условиях йодного дефицита в Таджикистане.
Таджикский государственный медицинский Поступило 18.02.2009 г.
университет им. Абуали ибн Сино,
Институт гастроэнтерологии АН Республики Таджикистан,
Городская клиническая больница скорой медицинской помощи г.Душанбе
ЛИТЕРАТУРА
1. Анварова Ш.С. и др. - Национальная программа «Борьба с йоддефицитными заболеваниями в Республике Таджикистан». - Душанбе, 1997, 62 с.
2. Анварова Ш.С. - Материалы междунар.семинара Информационного центра неправительственной экологической организации в Евразии при поддержке фонда Нипол. - Худжанд, 1999, с.39-40.
3. Анварова Ш.С., Ахмедов К.А., Худойбердиева Н.С. - Материалы 53-й научно-практ. Конф.ТГМУ с междунар. участием. - Душанбе, 2005, с.287-288.
4. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Трошина Е.А. Профилактика и лечение йоддефицитных заболеваний в группах повышенного риска. - Пособие для врачей. - М., 2004, 55 с.
5. Фанченко Н.Д. и др. - Материалы IV Российского форума «Мать и дитя». - М., 2002, ч.1, с.617-620.
6. Бутова Е.А., Головин А.А., Кочергина Е.А. - Акушертво и гинекология. - М., 2004, № 3, с.9-12.
7. Geralin Lambert-Messerlian et al.H American Journal of Obstetrics & Gynecology, 2008, 199, p.62.e1-62.e6.
8. Arie Berghout, Wilmar Wiersinga - European Journal of Endocrinology, 1998, 138, p. 536-542.
9. Дегтярева Е.И. и др. - Материалы 36-го ежегодного конгр. Междунар. общества по изучению патофизиологии беременности, организации гестоза. - М., 2004, с.63-65.
М.А.Ятимова, Ш.С.Анварова, М.Ф.Додхоева, А.Д.Дустов, З.Х.Нуров ХУСУСИЯТ^ОИ СТАТУСИ ТИРЕОДИИ ХОМИЛАДОРОНИ ГИРИФТОРИ ЧOFAРИ ЭНДЕМИКИ
Даp мак;ола нишондодх,ои craTy^ тиpеоидии x,омиладоpони гиpифтоpи чоFаpи эндемикй даp Ч,yмx,ypии Точикистон оваpда шyдааcт. Санчиши бо йод таъминшавии x,омиладоpон - иcтик;оматкyнандогони шах£и Дyшанбе, фоиданокии пешгиpии ноpаcо-гии йод даp давpаи пеpинаталй ва таъcиpи табобати чогаpи эндемикй ба pавиши x,омиладоpй ва валодат гyзаpонида шyдааcт.
M.A.Yatimova, Sh.S.Anvarova, M.F.Dodkhoeva, A.D.Dustov, Z.H.Nurov FEATURES OF THYROID STATUS OF PREGNANT WOMEN WITH ENDEMIC GOITER
Article contains indicators of thyroid status of pregnant women with endemic goiter in Republic of Tajikistan. The evaluation of Iodine security of pregnant women - living in the Dushanbe, efficiency of prenatal iodine preventions and treatment influence of pregnant with endemic goiter on a current of pregnancy and outcomes of labor is spent.
