CC BY
29
ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ
© А.А. Атаманов, 2008 УДК 616.895.4:615
Для корреспонденции
Атаманов Алексей Анатольевич - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры психиатрии, наркологии, психотерапии и медицинской психологии Челябинской государственной медицинской академии Адрес: 454092, г. Челябинск, ул. Кузнецова, д. 2а, ГУЗ ОКСПНБ №1 Телефон: (351) 262-67-88 E-mail: [email protected]
А.А. Атаманов
Особенности терапии лиц, страдающих генерализованным тревожным расстройством, в зависимости от выраженности характерологической тревожности*
Челябинская государственная медицинская академия
В статье рассмотрены особенности фармако- и психотерапии лиц, страдающих генерализованным тревожным расстройством (ГТР), в зависимости от выраженности тревожности как характерологической черты. Были использованы серии попарных непараметрических сравнений основных клинических проявлений ГТР и патопсихологических показателей тревожности, а также результатов проведенной терапии. Показано значение характерологической тревожности как фактора, оказывающего существенное влияние на прогноз и течение генерализованного тревожного расстройства.
Specifics of the therapy of people with generalized anxiety disorder as a function of manifestation of charac-terological anxiety
A.A. Atamanov
The paper examines the peculiarities of pharmaco- and psychotherapy in the treatment of people with generalized anxiety disorder (GAD) depending on the intensity of anxiety as a characterological trait. A series of paired nonparametric comparisons of the main clinical manifestations of GAD and pathopsychological anxiety indicators were used in addition to therapeutic outcomes. The significance of characterological anxiety as a factor that heavily impacts upon the prognosis and the course of generalized anxiety disorder is demonstrated.
Эффективность терапии лиц, страдающих генерализованным тревожным расстройством (ГТР), качество ремиссии тревожного состояния, уровень социальной адаптации больных и качество их жизни остаются крайне неоднородными. Так, анализ 6 контролируемых рандомизированных исследований эффективности различных психологических методов в терапии ГТР [1] показал среднюю их эффективность на уровне 40%. При этом уровень «выздоровления» по 12 из 20 ключевых симптомов определялся на весьма умеренном уровне (30% и менее). Авторы предлагают отчетливый методологический инструментарий для различения «улучшения» и «выздоровления», с тем чтобы иметь возможность клинически адекватно оценить полученные результаты.
Традиционно в терапии расстройства используются психофармакологические, психотерапевтические и комбинированные методы. ^ Rickels [2], один из наиболее часто цитируемых по поводу терапии ГТР авторов, указывает, что в целом пациенты, леченные антидепрессантами, сообщали о большем количестве неблагоприятных результатов терапии, чем те, кому назначались бензодиазепины. Рандомизированное контролируемое исследование эффективности бихевиорально-когнитивной психотерапии (БКТ) и психодинамической психотерапии (ПДТ) в лечении ГТР [3] показало большую «стартовую» эффективность БКТ и некоторое преобладание ПДТ в отдаленной перспективе, однако
* Публикуется в порядке дискуссии.
достоверно (р<0,05) эффективность подходов не различалась. Обзор 35 источников [2], 22 из которых сообщали об использовании смешанных БКТ и фармакотерапевтических подходов к терапии ГТР, выявил преимущества комбинированных методов по сравнению с фармакологической монотерапией.
Цель настоящей работы - изучить зависимость результатов терапии ГТР от выраженности характерологической тревожности, определяемой с помощью характерологического опросника К. Леон-гарда.
Материалы и методы
Были обследованы 204 больных ГТР в соответствии с критериями МКБ-10, из них 62,7% - женщины; средний возраст контингента - 35,2±11,5 года. В целях исследования был разработан нешкальный диагностический опросник, включающий критерии ГТР DSM-IV-TR с дополнениями разных авторов, получивший условное название «Клинический опросник непрерывной тревоги» (КОНТ). Оценивалась выраженность аффективных, когнитивных, вегетативных, моторных и поведенческих симптомов ГТР, а также суммарный балл КОНТ. Для патопсихологического исследования использовали шкалу тревожности Ч.Д. Спилбергера - Ю.В. Ханина, шкалу тревожности Д.В. Шихана, опросник самоотношения С.Р. Пантиле-ева (МИС) и личностный опросник К. Леонгарда. Для обеспечения процедур анализа была применена рейтинговая оценка тревожности по К. Леонгарду (ТЛ), сформированная в соответствии с рекомендациями автора теста. Один балл рейтинга ТЛ (отсутствие акцентуации) - до 12 баллов шкалы характерологической тревожности К. Леонгарда; два балла (возможная акцентуация) - 15-18 баллов, три балла (акцентуация характера) - 21-24 балла. Исследовался характер ассоциаций х2 между переменной «рейтинг характерологической тревожности по К. Ле-онгарду» и тремя переменными поочередно: «длительность заболевания», «характер врачебного наблюдения» и «характер проводимой терапии».
Переменная «длительность заболевания» включала три характеристики: продолжительность ГТР до трех лет, длительность заболевания от 4 до 9 лет включительно; свыше 10 лет. Переменная «характер врачебного наблюдения» описывала стратегию проводимой терапии ГТР: амбулаторные консультации с частотой не реже 1 раза в месяц; амбулаторная терапия с частотой 3 раза в неделю; амбулаторное диспансерное наблюдение с поддерживающими терапевтическими курсами не реже 1 раза в полугодие. Кроме того, в этой переменной представлена госпитальная терапия с количеством госпитализаций от одной до десяти и более. Переменная «характер проводимой терапии» описывала тактику лечения ГТР. Первоначально по предпочтению пациентов
предлагались варианты либо исключительно психотерапевтического, либо исключительно фармакологического лечения расстройства.
Психотерапевтическое вмешательство представляло собой курс краткосрочной глубинно ориентированной психотерапии продолжительностью 10 сеансов, осуществлявшихся в течение 4 нед (3 - 3 - 2 -2 сеанса в неделю, продолжительность сеанса 1 ч). Первые 1-2 сеанса были направлены на отреагиро-вание скрытого аффективного напряжения. Последующие 3-5 сеансов были посвящены осознанию внутриличностных и связанных с ними межличностных конфликтов и устойчивых мотиваций, включая психосексуальные. В завершающие 4-6 сеансов продолжались реконструкция личностных установок и реализация реконструктивных моделей поведения с обратной связью. Подгруппу больных ГТР, получавших исключительно психотерапевтическое лечение, составили 24% пациентов.
Фармакотерапия строилась на следующих принципах. Препаратом первой линии был выбран тианеп-тин - атипичный антидепрессант с транквилизирующими свойствами и высокой анксиолитической активностью. Мотивом выбора служили данные о сравнимой с эффектом транквилизаторов эффективности препаратов этой группы в терапии генерализованного тревожного расстройства, при отсутствии типичных побочных эффектов бензодиазепи-нов. В случае неудачи тианептина (отсутствие послабления симптоматики в течение 1-2 нед) препаратом выбора становился альпразолам. Этот модифицированный «дневной» транквилизатор с высокой анксиолитической активностью, в значительной степени лишенный типичных побочных эффектов бензодиазепинов, назначался в качестве ведущего современного препарата в амбулаторной терапии ГТР. В случае неудачи альпразолама (относительная редкость, отчасти продиктованная как предпочтениями пациентов к классическим препаратам, так и объективной неконгруентностью предложенного медикамента тревожной симптоматике отдельных больных) использовался диазепам - препарат группы бензодиазепинов, классический «золотой стандарт» терапии ГТР. «Платой» за назначение классических транквилизаторов становилось вынужденное ограничение повседневной активности пациентов, вплоть до направления на госпитализацию. В отличие от других больных пограничного круга, пациенты с ГТР зачастую негативно относятся к госпитализации, которую символически переживают как признак неблагоприятного прогноза состояния («мои дела совсем плохи»). В целом подгруппу больных ГТР, получивших психофармакотерапию, составили 33,3% пациентов.
В ряде случаев происходило усложнение предложенного варианта терапии. Так, при отсутствии положительной динамики на каждом из этапов в указанные сроки (типичные для краткосрочной динами-
"О"
ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ
ческой психотерапии) использовалось присоединение к психотерапевтическому вмешательству медикаментозной поддержки. Также нередки были и противоположные ситуации - удавалось убедить настроенного на фармакотерапию пациента в необходимости присоединить психотерапевтический курс на этапе перехода «тианептин - альпразолам» или «альпразолам - диазепам» с сохранением текущего препарата в индивидуально адекватных дозировках. В обоих случаях пациент далее рассматривался в подгруппе получавших комплексное лечение (42,6% больных).
Некоторым больным ГТР (9,8%) потребовались стратегии экстренной помощи (релаксирующее внушение + феназепам 1 мг) при резком усилении актуальной тревожной симптоматики сверх индивидуально переносимого уровня во время психотерапевтического сеанса. У 23% пациентов использовалось симптоматическое лечение: при нарушениях сна в острой стадии расстройства кратковременно применялся имован 7,5 мг на ночь (3-5 приемов).
Математическая обработка результатов исследования проводилась с помощью статистического пакета SPSS v. 13 и пакета MS Excel win XP-pro. Изучались количество больных в процентах от общего размера группы (204 больных), их средний возраст со стандартной ошибкой о, значение теста нормальности распределения Колмогорова-Смирнова с указанием уровня значимости (p<0,05). Характер связи между переменными изучался с помощью непараметрического теста ассоциации х2 Пирсона, а также корреляций - интервальных Пирсона и ранговых Спирмена. Результаты терапии сравнивались с помощью непараметрического критерия Ман-на-Уитни и параметрического теста одностороннего анализа вариаций (one-way ANOVA).
Результаты исследования
Тревожная акцентуация характера отсутствовала у 26% больных ГТР, их средний возраст 37 лет, ст=1,8; критерий Колмогорова-Смирнова 0,13, p=0,02. Возможная тревожная акцентуация характера была отмечена у 33,8% больных, средний возраст 35,5 года, ст=1,4; критерий Колмогорова-Смирнова 0,19; p<0,0001. Несомненная тревожная акцентуация характера была выявлена у 40,2% больных ГТР со средним возрастом 37,1 года, ст=1,2; критерий Колмогорова-Смирнова 0,12; p=0,005. Таким образом, исследованная выборка больных ГТР оказалась довольно равномерно распределен-
ной по признаку выраженности тревожной акцентуации характера.
1. Стратегия терапии ГТР в зависимости от выраженности тревожной акцентуации. Показана ассоциация X между переменными «выраженность характерологической тревожности по К. Леонгарду» и «характер врачебного наблюдения»: х2 чрезлиней-ная ассоциация 6, p=0,015. У мужчин интенсивность связи выше: х2 Пирсона 21,2, p=0,02; х2 коэффициент подобия 22,4, p=0,013, х2 чрезлинейная ассоциация 6,4, p=0,011. Между переменными присутствовали корреляции и Пирсона (г=0,17; p=0,014), и Спирмена (г=0,18; p=0,011). Переменные и ассоциировались, и коррелировали. Другими словами, большая выраженность характерологической тревожности в исследуемой группе больных ГТР требовала большей интенсивности врачебного вмешательства в состояние. Вместе с тем анализ ассоциаций признака «характер врачебного наблюдения» и особенностей его влияния на результаты терапии (с помощью критерия Манна-Уитни) показал, что количество госпитализаций более шести не способствовало дальнейшей стабилизации патопсихологических показателей, и являлось в наблюдаемой группе больных ГТР нецелесообразным.
Как следует из табл. 1, выявлены значимые ^=0,041) различия между подгруппами «отсутствие акцентуации» и «несомненная акцентуация» в использовании того или иного варианта врачебного наблюдения.
Интересен характер преобладания выбора того или иного вида терапии внутри подгрупп. Во всех подгруппах значимо ^<0,0001) чаще использовалась систематическая амбулаторная терапия. Вместе с тем в подгруппе «несомненная акцентуация» наряду с систематической амбулаторной терапией значимо ^=0,001) преобладало использование госпитализаций - от второй до пятой на момент обследования. Значимых ^<0,05) различий между ведущими стратегиями лечения ГТР в подгруппе «несомненная тревожная акцентуация характера по К. Леон-
Таблица 1. Выбор стратегии терапии ГТР в зависимости от выраженности тревожной акцентуации характера по К. Леонгарду
Стратегия терапии Нет акцентуации (подгруппа 1) Возможная акцентуация (подгруппа 2) Несомненная акцентуация (подгруппа 3) Итого
Консультативное наблюдение, % 3,5 5,3 5,4 14,2
Систематическая терапия, % 12,7 13,2 12,3 38,2
Диспансерное наблюдение, % 0,9 1,6 2,4 4,9
Первая госпитализация, % 2,9 5,9 4,4 13,2
2-я-5-я госпитализация, % 4,4 6,9 11,3 22,6
6-я-9-я госпитализация, % 1,6 0,9 3,9 6,4
10-я госпитализация и более, % - - 0,5 0,5
В с е г о, % 26 33,8 40,2* 100
"О"
П р и м е ч а н и е. Жирным шрифтом выделены значимо (p<0,05) наибольшие величины внутри подгрупп; * - различия между подгруппами 1 и 3 значимы (р<0,05).
гарду» выявлено не было. Таким образом, страдающие ГТР тревожные акцентуанты одинаково часто прибегают как к амбулаторной, так и к госпитальной терапии расстройства, в то время как больные, не являющиеся несомненными носителями тревожной акцентуации характера, наиболее часто прибегают к амбулаторному лечению ГТР. У лиц с несомненным отсутствием тревожной акцентуации и лиц с ее несомненным наличием такое различие в выборе варианта терапии статистически значимо (р<0,05).
2. Тактика терапии ГТР в зависимости от выраженности тревожной акцентуации. Показана ассоциация х2 между переменными «выраженность характерологической тревожности по К. Леонгарду» и «характер проводимой терапии»: х2 Пирсона 31,6, р=0,011; х2 коэффициент подобия 36, р=0,003, х2 чрезлинейная ассоциация 4,8, р=0,029. Между переменными присутствовала и корреляция Спирмена (г=0,14; р=0,044), как если бы большая выраженность характерологической тревожности в исследуемой группе больных ГТР требовала усложнения используемого варианта терапии. Вместе с тем анализ ассоциаций признака «характер проводимой терапии» и особенностей его влияния на результаты терапии посредством использования критерия Ман-на-Уитни показал, что применение экстренных стратегий купирования приступа не оказывало существенного влияния на результат проведенного лечения. Напротив, симптоматическое применение гипнотиков в инициальной стадии терапии способствовало дальнейшей положительной динамике па-
Таблица 2. Особенности тактики терапии ГТР в зависимости от выраженности тревож ной акцентуации характера по К. Леонгарду
Тактика терапии Нет акцентуации (подгруппа 1) Возможная акцентуация (подгруппа 2) Несомненная акцентуация (подгруппа 3) Итого
Психотерапия 9,8% 7,8% 6,4% 24%
Фармакотерапия 2,5% 5,9% 6,8% 15,2%
Комплексная терапия 6,4% 9,8% 12,2% 28,4%
Экстренная терапия 0,9% 5,4% 3,5% 9,8%
Симптоматическая терапия 6,4% 4,9% 11,3% 22,6%
В с е г о 26% 33,8% 40,2% 100%
П р и м е ч а н и е. Жирным шрифтом выделены значимо (р<0,05) наибольшие величины внутри подгрупп.
Таблица 3. Длительность ГТР в зависимости от выраженности тревожной акцентуации характера по К. Леонгарду
Длительность ГТР Нет акцентуации (подгруппа 1) Возможная акцентуация (подгруппа 2) Несомненная акцентуация (подгруппа 3) Итого
До 3 лет, % 9,3 7,8 6,5 23,6
4-9 лет, % 7,8 9,8 14,2 31,8
Более 10 лет, % 8,9 16,2 19,5 44,6
В с е г о 26 33,8 40,2 * 100
П р и м е ч а н и е. Жирным шрифтом выделены значимо (р<0,05) наибольшие величины внутри подгрупп; * - различия между подгруппами 1 и 3 значимы (р<0,05).
топсихологических показателей по результатам проведенной терапии. Можно обоснованно утверждать, что подключение в единичных случаях экстренных методов к систематической терапии ГТР пренебрежимо в лечебных целях как несущественное, в то время как кратковременное использование симптоматической терапии производило существенный терапевтический эффект.
Как следует из табл. 2, и данные теста Манна-Уит-ни, и результаты одностороннего анализа вариаций не показали значимых (р<0,05) различий в использовании того или иного варианта терапии между подгруппами с различной выраженностью тревожной акцентуации по К. Леонгарду.
В подгруппе «несомненное отсутствие тревожной акцентуации» значимо (р=0,001) преобладало использование психотерапии. В подгруппе «вероятное наличие тревожной акцентуации» незначимо (р=0,3) преобладало применение комплексной фармако- и психотерапии. В подгруппе «несомненное наличие тревожной акцентуации» значимо (р=0,009) преобладали, не различаясь между собой, комплексная терапия и симптоматическая терапия, фактически -комплексная терапия с включением симптоматических методов. В целом усложнение тактики терапии по мере нарастания тревожной акцентуации не достигло значимой (р<0,05) разницы.
3. Длительность заболевания в зависимости от выраженности тревожной акцентуации. Показана ассоциация х2 между переменными «выраженность характерологической тревожности по К. Леонгарду» и «длительность заболевания»: х2 чрезлинейная ассоциация 5,7; р=0,017. Между переменными присутствовали корреляции и Пирсона (г= 0,17; р=0,016), и корреляция Спирмена (г=0,16; р=0,026). Переменные и ассоциировались, и коррелировали. Другими словами, большая выраженность характерологической тревожности в исследуемой группе больных ГТР приводила к большей длительности заболевания.
Как следует из табл. 3, присутствовали значимые (р=0,017) различия между подгруппами «несомненное отсутствие тревожной акцентуации» и «несомненное наличие тревожной акцентуации» по показателям длительности заболевания. В подгруппе «несомненное отсутствие тревожной акцентуации» незначимо (р=0,4) преобладали минимальные сроки длительности расстройства. В подгруппе «возможная тревожная акцентуация» значимо (р=0,032)
"О"
ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ
преобладали больные ГТР с продолжительностью расстройства более 10 лет. В подгруппе «несомненное наличие тревожной акцентуации» также значимо ф= 0,001) преобладали пациенты с максимальной продолжительностью расстройства. Таким образом, у лиц с несомненным отсутствием тревожной акцентуации и лиц с ее несомненным существованием различия в длительности заболевания значимы ^<0,05).
4. Характер различий клинических и патопсихологических показателей по результатам терапии в зависимости от выраженности тревожной акцентуации. Как следует из табл. 4, для подгруппы «несомненное отсутствие тревожной акцентуации» были выявлены значимо ^<0,05) лучшие (меньшие) показатели результатов терапии в сравнении с подгруппой «возможная тревожная акцентуация» по данным непрерывного опросника - когнитивному, вегетативному, поведенческому компонентам ГТР и общему баллу КОНТ после лечения. Также между этими подгруппами присутствовали значимые ^<0,05) различия в патопсихологических показателях: реактив-
Таблица 4. Клинические и патопсихологические показатели результатов проведенной терапии в зависимости от величины характерологической тревожности по К. Леонгарду
Стратегия терапии Нет акцентуации (подгруппа 1) Возможная акцентуация (подгруппа 2) Несомненная акцентуация (подгруппа 3)
M о M о M о
Аффективный компонент ГТР 1,1 0,05 1,1 0,03 1,1 0,03
Когнитивный компонент ГТР 1,2 0,05 1,4* 0,07 1,3 0,06
Вегетативный компонент ГТР 1,1 0,05 1,4* 0,06 1,3 0,05
Моторный компонент ГТР 1,2 0,05 1,2 0,05 1,2 0,04
Поведенческий компонент ГТР 1,2 0,06 1,4* 0,07 1,4** 0,07
Общий балл КОНТ 5,8 0,12 6,5* 0,14 6,3** 0,13
Реактивная тревожность по Ч.Д. Спилбергеру 22,9 2,36 30,1* 2,35 35,9** 2,36
Личностная тревожность по Ч.Д. Спилбергеру 34,9 2 39,1 1,86 42,8** 1,88
Тревожность по Д.В. Шихану 41,2 2,95 46 9*** 2,5 54,1** 2,2
Закрытость МИС по С.Р. Пантилееву 5,4 0,24 5,4 0,24 5,1 0,21
Самоуверенность МИС по С.Р. Пантилееву 6,7 0,24 6,3 0,21 6,2 0,16
Саморуководство МИС по С.Р. Пантилееву 6 0,28 5,8 0,24 5,4** 0,23
Отраженное самоотношение МИС по С.Р. Пантилееву 5,4 0,2 5,2 0,18 5,3 0,17
Самоценность МИС по С.Р. Пантилееву 5,1 0,29 4,2* 0,23 4,1** 0,2
Самопринятие МИС по С.Р. Пантилееву 5,7 0,33 5,5*** 0,29 4 7** 0,23
Самопривязанность МИС по С.Р. Пантилееву 6,1 0,2 6,4 0,23 6,2 0,2
Внутренняя конфликтность МИС по С.Р. Пантилееву 5,4 0,23 5,6 0,21 5,6 0,17
Самообвинение МИС по С.Р. Пантилееву 5,9 0,24 5,6 0,18 5,7 0,18
ной тревожности по Ч.Д. Спилбергеру - Ю.В. Ханину, и самоценности МИС по С.Р. Пантилееву. В обоих случаях показатели подгруппы «несомненное отсутствие тревожной акцентуации» были лучше.
Между подгруппами «несомненное отсутствие тревожной акцентуации» и «несомненное наличие тревожной акцентуации» количество значимых ^<0,05) различий по результатам терапии было наиболее значительно - в восьми сериях сравнений. Различались значения показателей непрерывного опросника - поведенческого компонента ГТР и общего балла КОНТ после лечения. Присутствовали различия в патопсихологических показателях тревожности: реактивной и личностной по Ч.Д. Спилбергеру -Ю.В. Ханину, тревожности по Д.В. Шихану. Также наблюдались значимые ^<0,05) отличия в показателях «полюса ответственности» - саморуководстве и «полюса нарциссизма» - самоценности и самопринятии МИС по С.Р. Пантилееву. Во всех случаях показатели подгруппы «несомненное отсутствие тревожной акцентуации» были лучше.
Между подгруппами «возможная тревожная акцентуация» и «несомненная тревожная акцентуация характера» присутствовали достоверные ^<0,05) различия в двух сериях сравнений: тревожности по Д.В. Шихану и самопринятию МИС С.Р. Пантилеева. В обоих случаях показатели подгруппы «возможная тревожная акцентуация» были лучше.
Таким образом, значимо ^<0,05) наилучшие результаты терапии по данным клинических и патопсихологических показателей наблюдались в подгруппе «несомненное отсутствие тревожной акцентуации»; за ней следовала подгруппа «возможная тревожная акцентуация». Наименее удовлетворительные результаты терапии среди обследованных больных ГТР наблюдались в подгруппе «несомненное наличие тревожной акцентуации».
Обсуждение
* - различия между подгруппами 1 и 2 значимы (р<0,05). ** - различия между подгруппами 1 и 2 значимы (р<0,05). *** - различия между подгруппами 1 и 2 значимы (р<0,05).
Очевидным становится тот факт, что на результаты терапии ГТР в значительной степени влияет выбор стратегии терапии, в то время как выбор тактики (в полученной математической модели) несущественен. Выбор стратегии, безусловно, базируется на двух клини-
ческих показателях - интенсивности (выраженности) текущего «обострения» ГТР и общей продолжительности заболевания. Оба критерия субъективны и фактически определяются самим больным. «Обострением» больные считают симптоматику ГТР, преодолевающую в какой-то более или менее стрессо-генный момент жизни порог индивидуальной толерантности к тревоге. Начало же расстройства обычно связывают с чередой более или менее заметных психотравм, как правило, без «точной даты» возникновения кризиса. Патопсихологические показатели тревожности не способствуют определению ни объективного начала «обострения» расстройства, ни его выраженности, являясь аномально повышенными и при субъективно переносимом больными уровне патологической тревожности - вне «обострения». Следует указать и на трудности самооценки тревожного состояния у больных ГТР, неспособность ранжировать интенсивность актуального тревожного напряжения (овладение этим навыком - уже часть терапии расстройства). При преодолении порога толерантности к тревоге патопсихологические показатели пациентов зачастую «взлетают» к максимально выраженным значениям. В целом в распоряжении диагноста есть лишь большой спектр относительных инструментов оценки интенсивности текущего «обострения» ГТР. Знание же врачом пациента лично (в полноте катамнеза) регламентируется опять же самим пациентом, а выстроить доверительные отношения с человеком, страдающим тревожным расстройством, далеко не просто. В результате психиатр-психотерапевт зачастую утрачивает важную опору для выбора стратегии лечения - объективизированную катамнестически и патопсихологически интенсивность текущего обострения. Фактически критерий длительности расстройства с учетом анализа (со слов пациента) применявшихся ранее другими коллегами стратегии и тактики лечения ГТР становится единственным основанием в выборе терапии текущего «обострения».
Целью терапии ГТР следует считать формирование стойкой ремиссии, восстанавливающей качество жизни больных, по возможности, с «чувством свободы от тревоги». Проблема в том, что субъективный критерий «свободы от тревоги» доступен тем больным ГТР (утрировано), кто не имеет конституци-
ональной тревожности. При отсутствии «конституционального тревожного ядра» имеет смысл говорить о ГТР как о затяжном тревожном неврозе, склонном к излечению или, как минимум, к формированию длительных стойких ремиссий с возвращением чувства полноты жизни и доболезненного уровня социального функционирования. Напротив, тревожная конституция лишь стремится, лишь «мечтает» о неком «бестревожном существовании», к которому неспособна. Вместе с тем говорить о наличии тревожного расстройства личности в данных клинических случаях неуместно. Сохраняется «нелинейность» выраженности тревожной акцентуации характера и клиники ГТР. Отсутствуют проявления фобий, нет иных обсес-сий (перепроверок, выбора и т.п.), отсутствуют ком-пульсии и ритуалы. ГТР остается ГТР, без усложнения симптоматики. Комплекс условий, способствующих подлинному достижению ремиссии высокого качества у таких больных ГТР, неизмеримо шире возможностей любой терапии. Это и длительные личностно-реконструктивные методы динамической психотерапии в условиях терапевтической среды; это и изменение социального статуса больных (преодоление факторов бедности и низкой образованности); это и изменение потребительски-равнодушной реакции социума на тревожных людей. Очевидно, что подлинное решение проблем, связанных с конституционально обусловленным ГТР, возможно через создание патронируемых ассоциаций больных, нацеленных на социальную интеграцию этой значительной части населения нашей страны.
Таким образом, выявление конституционально-характерологических предпосылок тяжелого течения генерализованного тревожного расстройства является важной диагностической задачей, имеющей существенную терапевтическую значимость. Тревожная акцентуация, определяемая с помощью характерологического опросника К. Леонгарда, является маркером тяжелого течения генерализованного тревожного расстройства и требует от психиатра-психотерапевта существенной коррекции как стратегии проводимой терапии, так и ожиданий пациента от ее результатов. Вместе с тем не следует забывать, что ГТР - заболевание амбулаторное, и госпитализация - исключительный метод выбора в терапии расстройства. ■
Литература
Fisher P.L., Durham R.C. Recovery rates in generalized anxiety disorder following psychological therapy: an analysis of clinically significant change in the STAI-T across outcome studies since 1990 // Psychol. Med. - 1999. - Vol. 29, N 6. - P. 1425-1434. Rickels K., Downing R., Schweizer E. et al. Antidepressants for the treatment of generalized anxiety disorder: a placebo-controlled comparison of imipramine, trazodone, and diazepam // Arch. Gen. Psychiatry. - 1993. - Vol. 50. - P. 884-895.
3. Leichsenring F., Winkelbach C., Leibing E. The generalized anxiety disorder - disease pattern, diagnostics and therapy // Z. Psycho-som. Med. Psychother. - 2002. - Vol. 48, N 3. - P. 235-255.
4. Gould R.A., Otto M.W., Pollack M.H. et al. Cognitive behavioural and pharmacological treatment of generalised anxiety disorder: a preliminary meta-analysis // Behav. Ther. - 1997. - Vol. 28. -P. 285-305.
