CC BY
58
УДК 616.329-002-06:616.233/24] — 085-053.2
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ С БРОНХООБСТРУКТИВНЫМ СИНДРОМОМ
Воротникова Н. А., Эйберман А. С., Черненков Ю. В., Родионова Т. В.
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В. И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации
PECULIARITIES OF THE COURSE OF THE UPPER ALIMENTARY TRACT DISEASES IN CHILDREN WITH BRONCHOOBSTRUCTIVE SYNDROME
Vorotnikova N. A., Eiberman A. S., Chernenkov Yu.V., Rodionova T. V.,
Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky, Saratov
Воротникова Н. А., ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» МЗ РФ, кафедра госпитальной педиатрии и неона-тологии педиатрического факультета, ассистент, канд. мед. наук;
Эйберман А. С., ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» МЗ РФ, кафедра госпитальной педиатрии и неонато-логии педиатрического факультета, профессор, доктор мед. наук;
Черненков Ю. В., ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского»МЗ РФ, проректор по научной работе, заведующий кафедрой госпитальной педиатрии и неонатологии, профессор, доктор мед. наук;
Родионова Т. В., ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» МЗ РФ, кафедра иностранных языков, старший преподаватель.
Vorotnikova N. A., Saratov State Medical University n.a. V I. Razumovsky, Department of hospital pediatrics and neonatology of the pediatric faculty, assistant, Candidate of Medical sciences.
Eiberman A. S., Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky, Professor, Doctor of Medical sciences, Department of hospital pediatrics and neonatology of the pediatric faculty.
Chernenkov Yu. V., Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky, Professor, Doctor of Medical sciences, pro-rector for scientific work, head of the department of hospital pediatrics and neonatology of the pediatric faculty.
Rodionova T. V., Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky, Department of the foreign languages, senior teacher.
Воротникова Наталия Анатольевна Vorotnikova Nataliya A. 410 031, Саратов, ул. Большая Затонская 19/21, кв. 87
E-mail:
РЕЗЮМЕ
Цель исследования — совершенствование тактики лечения бронхо-обструктивного синдрома (БОС) при сочетанном течении с гастроэ-зофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) у детей.
Материалы и методы. Обследовано 180 детей в возрасте 6-16 лет с заболеваниями органов дыхания с БОС и с симптомами ГЭРБ: 85 с бронхиальной астмой (БА), 34 — с острым течением пневмонии, 32 — с затяжным течением пневмонии, 29 — с рецидивирующим об-структивным бронхитом. Группы сравнения — 93 чел., практически здоровые дети (гр. контроля) — 28 чел. Проведены анализ факторов риска развития сочетанной патологии, рентгенографическое исследование, исследование ФВД (пикфлоуметрия. спирометрия), внутриполостная рН — метрия, ЭФГДС и УЗИ органов ЖКТ.
Результаты. Заболевания органов дыхания с БОС в обследованных группах больных в среднем в 43,9 % случаев сочетались с ГЭРБ. При тяжелом течении бронхиальной астмы ГЭРБ в 3,4 раза чаще выявлялась у мальчиков, а при затяжном течении пневмонии с БОС — в 1,9 раза чаще у девочек. Хронический гастрит (ХГ) и хронический
SUMMARY
The aim of the study was to improve the tactics of treatment of bron-choobstructive syndrome (BOS) in associative course with gastroesophageal reflux disease (GERD) in children.
Materials and methods. 180 children aged 6-16 with diseases of the respiratory organs with BOS and GERD symptoms were examined: 85 of them — with bronchial asthma (BA), 34 — with an acute course of pneumonia, 29 — with recurrent obstructive bronchitis. Comparison groups were composed of 93 children, the number of practically healthy children (the control group) was 28 persons. The analysis of risk factors of associative pathology development, roentgenographic study, investigation of the function of external respiration (FER) (peak flowmetry, spirometry), intracavitary pH-metry, esophagofibrogastroduodenoscopy (EFGDS) and ultrasonic investigation (USI) of the organs of the gastro-intestinal tract (GIT) were carried out.
Results. Diseases of the respiratory organs with BOS in the groups of the patients under investigation in 43,9 % of cases on an average associated with GERD. In a severe course of bronchial asthma GERD was detected
гастродуоденит (ХГД) при БА выявлены у 40,6 % больных, при пневмонии — у 45,7 %,, при рецидивирующем бронхите — у 33,3 % пациентов. Особенностями преморбидного фона сочетанного течения БА и ГЭРБ явились гестоз, угроза прерывания беременности, внутриутробная гипоксия плода, социальное неблагополучие семьи. Манифестация БА у детей в 36 % случаев наблюдалась через 6-12 месяцев от начала клинических проявлений ГЭРБ. Разработанные индивидуальные антирефлюксные программы в комплексной терапии заболеваний органов дыхания с БОС, сочетанных с ГЭРБ, снижают частоту возникновения обострений и госпитализаций больных БА, улучшают качество жизни.
Ключевые слова: дети, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, бронхиальная астма, бронхообструктивный синдром, антирефлюкс-ная терапия.
Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2015; 118 (6): 21-35
3,4 times more frequently in the boys, while in a lengthy course of pneumonia with BOS — 1,9 times more frequently in the girls. Chronic gastritis (ChG) and chronic gastroduodenitis (ChGD) in BA were revealed in 40,6 % of the patients, in pneumonia — in 45,7 %, in recurrent bronchitis — in 33,3 % of the patients. Peculiarities of pre-morbid background of BA and GERD associative course were exhibited by gestosis, threat of abortion, intrauterine hypoxia of the fetus, social troubles of the family. Manifestations of BA in children in 36 % of cases were observed 6-12 months after the onset of GERD. The designed individual anti-reflux programs in complex therapy of respiratory organs' diseases with BOS associated with GERD reduce the frequency of exacerbations and hospi-talizations of patients with BA, improve their life quality.
Keywords: children, gastroesophageal reflux disease (GERD), bronchial asthma (BA), bronchoobstructive syndrome (BOS), anti-reflux therapy.
Eksperimental'naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya 2015; 116 (4): 21-35
Введение / Introduction
Заболеваемость детей хроническими формами патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в России ежегодно возрастает на 10 % и регистрируется у 6 % детей школьного возраста [1]. В структуре заболеваний ЖКТ у детей, удельный вес ХГД составляет от 58 до 90 % [2,3]. В широком спектре хронических воспалительных заболеваний ЖКТ, отмечаемых у детей разного возраста, все большее место занимают поражения пищевода. Если ещё до недавнего времени среди поражений пищевода гастроэнтерологи нередко отмечали различные аномалии и пороки развития, травмы слизистой оболочки в результате преимущественно термического или химического повреждения, а также отдаленные последствия этих повреждений, то в настоящее время все чаще встречаются изменения слизистой оболочки воспалительного характера [3], причем воспаление пищевода сочетается с поражением других органов и систем.
Несмотря на успехи последних лет, достигнутые в диагностике и лечении заболеваний органов дыхания, во всем мире отмечается тенденция к увеличению распространенности болезней легких и бронхов среди детей [4,5].
Заболевания органов дыхания в детском возрасте, протекающие с признаками БОС, более чем в 45 % случаев сочетаются с патологическими изменениями органов пищеварения [6,7]. Данная взаимосвязь объясняется общностью анатомических связей систем дыхания и пищеварения, единством эмбриологического происхождения [8,9]. В течение последнего десятилетия возрос интерес к сочетанной патологии органов дыхания и пищеварения, особенно к такому заболеванию, как ГЭРБ [10]. При таком сочетании течение БОС порой принимает упорное, рецидивирующее течение, не поддающееся стандартной терапии. С учетом роста ГЭРБ во всем мире среди взрослого и детского населения можно предположить, что этот факт, в определенной степени, увеличивает и заболеваемость органов дыхания, и проблема
The incidence of children's morbidity with chronic forms of gastro-intestinal tract (GIT) pathology in Russia rises annually by 10 % and is registered in 6 % of school children [1]. In the structure of GIT diseases in children the proportion of ChGD constitutes from 58 % up to 90 % [2,3]. Within a wide scale of GIT chronic inflammatory diseases observed in children of various age, lesions of the esophagus appear to take a more important place. While up to recent time among esophageal impairments gastroenterologists have more often registered various abnormalities and developmental defects, traumas of the mucous membrane mainly due to thermal or chemical lesions, as well as remote consequences of these lesions, now inflammatory changes of the esophageal mucous membrane occur more and more frequently, esophageal inflammation being associated with other organs' and systems' impairments.
Despite the latest success achieved in diagnosis and treatment or respiratory organs' diseases, the tendency of increasing spread of diseases of the lungs and bronchi among children has been marked all over the world [4,5].
Diseases of the respiratory organs in children's age taking the course with BOS signs are associated with pathological changes of the digestive organs in 45 % of cases [6,7]. This interrelation may be explained by the unity of anatomical links between the respiratory and digestive systems, as well as by the unity of embryological origin [8,9]. During the last 10 years the interest to associative pathology of the respiratory and digestive organs has significantly increased, especially to such a disease as GERD [10]. In such an association BOS sometimes takes a persisting recurrent course which fails to respond to standard therapy. Regarding the growth of GERD among the adult and children's population it may be assumed that this fact, to a certain degree, increases the incidence of respiratory organs' diseases. Thus, the problem of simultaneous coexistence of these diseases requires further investigations.
совместного сосуществования этих болезней требует дальнейшего изучения.
По мнению ряда авторов, наличие ГЭРБ может способствовать формированию бронхиальной астмы (БА) и развитию пневмонии [11,12]. Тем не менее, следует отметить, что многие аспекты совместного течения патологии органов дыхания и ГЭРБ остаются малоизученными. Большинство работ на эту тему посвящено сочетанному течению БА и ГЭРБ [13,14,15], тогда как особенности клинической картины пневмонии и бронхита на фоне ГЭРБ практически не анализировались. До настоящего времени окончательно не решен вопрос о том, в каких случаях у детей на фоне ГЭРБ развивается патология органов дыхания, а при каких обстоятельствах у другой группы детей этот процесс не реализуется.
Указанные данные с настоятельной необходимостью требуют проведения дальнейших исследований, направленных на изучение причин развития заболеваний органов дыхания, детального анализа эффективности различных видов терапии, совершенствования существующих и разработку новых методов лечения при сочетанном течении заболеваний.
Цель исследования: совершенствование тактики лечения БОС при сочетанном течении с ГЭРБ у детей.
According to the opinion of a number of authors, the presence of GERD may contribute to the formation of bronchial asthma (BA) and to the development of pneumonia [11,12]. However, it should be noted that most aspects of associative course of respiratory organs' pathology and GERD still remain poorly studied. Most publications on the problem concern the associative course of BA and GERD [13,14,15], while the peculiarities of the clinical picture of pneumonia and bronchitis at the background of GERD have practically not been analyzed. Up to date there haven't been given final answers to the questions: In what cases does respiratory organs' pathology develop in children at the background of GERD? In what circumstances does this process not get realized in the other group of children?
The above mentioned data urgently require carrying on further investigations aimed to study the causes of the development of respiratory organs' diseases, to analyze in detail the effectiveness of various types of therapy, to improve the existing methods and to develop new methods of treatment in associative course of the diseases.
The aim of the study is to improve therapeutic tactics of BOS in associative course with GERD in children.
Материалы и методы исследования / Materials and methods of the study
Обследование и лечение больных проводилось в педиатрических клиниках Клинической больницы им. С. Р. Миротворцева Саратовского ГМУ им. В. И. Разумовского. На первом этапе проведено анкетирование 180 детей в возрасте 6-16 лет с заболеваниями органов дыхания с БОС, среди них выявлены дети с симптомами, позволившими предположить у них наличие и ГЭРБ. На втором этапе в результате углубленного гастроэнтерологического обследования выделено 114 больных с со-четанным течением заболеваний органов дыхания с БОС и ГЭРБ и сформированы группы, представленные в таблице 1.
Основная программа исследования пациентов с сочетанным течением заболеваний органов дыхания с БОС и ГЭРБ включала: общеклинические методы (изучение анамнеза жизни и заболевания по форме 112/у, анкетный опрос больных, анализ амбулаторных карт наблюдения аллергологическо-го центра КБ им. С. Р. Миротворцева СГМУ, объективное обследование); сбор и оценку генеалогического анамнеза; изучение, оценку антенатальных факторов риска и особенностей перинатального периода жизни пациентов в основной и в группах сравнения. Группы сравнения составили 93 человека: 29 больных с изолированным течением ГЭРБ, 36 детей с изолированным течением бронхиальной астмы (БА) и 28 практически здоровых лиц (группа контроля).
Инструментальное обследование пациентов с бронхообструктивным синдромом включало проведение рентгенографии органов грудной клетки в 2-х проекциях; исследование функции внешнего дыхания (пикфлоуметрия и спирография). Углубленное обследование органов пищеварения включало проведение:
Examination and treatment of the patients was carried out in pediatric clinics of the Clinical Hospital named after S. R. Mirotvortsev of Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky. During the first step 180 children aged 6-16 with respiratory organs' diseases and BOS were questioned, children with symptoms allowing to suspect also the presence of GERD were revealed. During the second step in a result of detailed gastroenterological examination 114 patients with associative course of respiratory organs' diseases with BOS and GERD were selected and groups of patients were formed (Tab. 1). The basic program of investigation of the patients with associative course of respiratory organs' diseases with BOS and GERD included: general clinical methods (study of life and case history according to the form 112/reg., questionnaires of the patients, analysis of ambulatory observation cards from the Allergological Centre of the Clinical Hospital n.a. S. R. Mirotvortsev of SSMU, objective examinations); taking and evaluation ofgenealogical history; study and evaluation of antenatal risk factors and peculiarities of the patients' perinatal life period in the main group and in comparison groups. Comparison groups consisted of 93 patients: 29 children — with isolated GERD course; 36 children — with isolated BA course and 28 practically healthy children (the control group).Instrumental examination of the patients with bronchoobstructive syndrome included 2-projection roentgenography of the thoracic organs; investigation of external respiration function (peak flowmetry and spirography). Detailed examination of the digestive organs included: • ultrasonic investigation of the digestive organs aimed to exclude/clarify pathology of the biliary tracts, gallbladder, pancreas (ultrasonic diagnostic scanner "Aloka CCD 1700" with a linear sensor, oscillation frequency of 5 MG/H, Japan);
Таблица 1
Группы пациентов с соче-танным течением патологии органов дыхания с бронхо-обструктивным синдромом и ГЭРБ
Table 1.
Groups of the patients with associative course of respiratory organs' pathology with bronchoobstructive syndrome and GERD
Группы обследованных Кол-во Средний Пол Groups of the examined
больных с сочетанной наблюдений возраст patients with associative
патологией органов (n) мальчики девочки pathology of the respiratory
дыхания с БОС и ГЭРБ organs with BOS and GERD
БА, легкое персистирую-щее течение + ГЭРБ 14 12,4±0,2 11 3 BA, mild persisting course + GERD
БА средне-тяжелое перси-стирующе течение + ГЭРБ 32 12,3±0,3 26 6 BA, persisting moderately severe course + GERD
БА тяжелое персистирую-щее течение + ГЭРБ 18 12,4±0,1 17 1 BA, seve BA, severe persisting course + GERD
Всего больных БА + ГЭРБ 64 12,3±0,2 54 10 Total number of the patients with BA + GERD
Пневмония с БОС, острое течение + ГЭРБ 21 11,5±0,5 9 12 Pneumonia + BOS, acute course + GERD
Пневмония с БОС, затяжное течение + ГЭРБ 14 11,9±0,2 4 10 Pneumonia + BOS, lengthy course + GERD
Всего больных пневмонией с БОС + ГЭРБ 35 11,7±0,4 13 22 Total number of the patients with pneumonia and BOS + + GERD
Рецидивирующий об-структивный бронхит + ГЭРБ 15 10,8±0,5 10 5 Recurrent obstructive bronchitis + GERD
Всего больных с сочетан-ной патологией 114 11,6±0,3 77 37 Total nu Total number of the patients with associative
pathology
Number of Gender
observations (n) Average age boys girls
• ультразвукового исследования органов пищеварения с целью исключения / уточнения патологии билиарного тракта, желчного пузыря, поджелудочной железы (сканер ультразвуковой диагностический «Aloka CCD 1700» с линейным датчиком с частотой колебаний 5 МГЦ, Япония);
• суточной внутрипищеводной рН-метрии («Га-строскан-24», «Исток-система», г. Фрязино);
• эзофагофиброгастродуоденоскопии (ЭФГДС) с прицельной биопсией слизистой оболочки нижней трети пищевода (область кардиального жома) и слизистой антрального отдела препи-лорической части желудка (гастрофиброскоп GIF — XT 30, «Olympus Optical Co. Ltd», Япония);
• рентгеноскопического исследования органов пищеварения с сульфатно-бариевой взвесью (выполнено четверым пациентам в связи с отказом от ЭФГДС);
• полипозиционного рентгенологического исследования пищевода с сульфатно-бариевой взвесью в положении Транделенбурга при подозрении на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы.
Группы сравнения были представлены 93 пациентами (табл. 2), средний возраст которых составил 11,4 ± 0,4. Критериями включения больных в группу сравнения с изолированным течением ГЭРБ стало наличие клинических симптомов данного заболевания и эндоскопическая картина ГЭРБ. Изолированное течение ГЭРБ 1 степени практически в равной мере выявлялось у мальчиков — 14 человек (48,3 %) и девочек — 15 детей (51,7 %). Продолжительность течения ГЭРБ в среднем составляла от 6 месяцев до 2-х лет. Пациентов с изолированной ГЭРБ 1 степени беспокоили боли
• daily intraesophageal pH-metry ("Gastroscan-24", "Istok-system", the town of Frjazino);
• esophagofibrogastroduodenoscopy (EFGDS) with target biopsy of the mucous membrane of the esophageal lower third portion (cardial constrictor's region) and of the mucous membrane of the antral portion ofthe pre-pyloric stomach (gastrofibroscope GIF-XT 30, "Olympus Optical Co. Ltd., Japan);
• roentgenoscopic investigation of the digestive organs with barium sulfate suspension (it was performed to 4 patients because of their refusal of EFGDS);
• polypositional roentgenological investigation of the esophagus with barium sulfate suspension in Trandelenburg's position in suspicion of hernia of the esophageal opening of the diaphragm.
The comparison groups were presented by 93 patients (Table 2) whose average age was 11,4 ± 0,4. Criteria of the patients' inclusion into the comparison group with isolated GERD course were the presence of clinical symptoms of a certain disease and GERD's endoscopic picture. Isolated course of degree 1 GERD was about equally revealed both in the boys — 14 persons (48,3 %) and the girls — 15 persons (51,7 %). The duration of GERD course on an average was from 6 months to 2 years. The patients with isolated degree 1 GERD suffered from epigastric pains (89,7 %), nausea (62,0 %), air belching (34,5 %), heartburn (31,0 %); vomiting occurred in 13,8 % of the patients. Tenderness in the epigastric region at palpation was marked by the majority of the patients (82,7 %).
According to the findings of daily intercavitary pH-metry pathological acidic refluxes were predominantly diagnosed. Endoscopic picture of the esophageal mucosa corresponded to the endoscopically-positive variant of non-erosive GERD of degree 1 in 65,5 % of
Кол-во Средний возраст Пол
Группы сравнения наблюдений (n) мальчики девочки Comparison groups
Гастроэзофагеальная реф-люксная болезнь (изолированное течение) 29 11,4 ± 0,4 14 15 Gastroesophageal reflux disease (isolated course)
Бронхиальная астма (изолированное течение) 36 11,4 ± 0,3 20 16 Bronchial asthma (isolated course)
Практически здоровые дети 28 11,5 ± 0,6 13 15 Practically healthy children
Всего детей 93 11,4 ± 0,4 47 46 Total number of children
Number of Gender
observations (n) Average age boys girls
Таблица 2
Распределение пациентов по группам сравнения
Table 2.
Distribution of the patients according to comparison groups
в эпигастрии (89,7 %), тошнота (62,0 %), отрыжка воздухом (34,5 %), изжога (31,0 %), рвота возникала у 13,8 % пациентов. Болезненность при пальпации в области эпигастрия отмечали большинство обследованных (82,7 %).
По данным суточной внутриполостной рН-ме-трии диагностированы преимущественно патологические кислые рефлюксы. Эндоскопически картина слизистой оболочки пищевода соответствовала эндоскопически-позитивному варианту неэрозивной ГЭРБ 1 степени у 65,5 % детей и подростков, у 34,5 % определялась эндоскопически-негативная картина ГЭРБ.
Критерии включения в группу сравнения пациентов с изолированным течением БА: наличие типичной картины БА, с типичными приступами удушья, экспираторной одышки и/или приступами сухого, навязчивого кашля. Средний возраст больных с изолированным течением БА — 11,4±0,3; мальчиков — 20 чел. (55,5 %), девочек — 16 чел. (44,5 %). Диагноз «Бронхиальная астма» устанавливался на основании Национальной программы «Бронхиальная астма у детей» [16].
Группа здоровых детей — 28 человек (средний возраст 11,5 ± 0,6). У детей этой группы отсутствовали жалобы и объективные признаки соматической патологии (ГЭРБ, бронхообструктивный синдром).
Основная программа исследования пациентов с сочетанным течением заболеваний органов дыхания с БОС и ГЭРБ включала изучение анамнеза жизни и заболевания, сбор и оценку генеалогического анамнеза, методы объективного обследования; изучение, оценку антенатальных факторов риска и особенностей перинатального периода жизни пациентов в основной группе и в группах сравнения. От родителей всех детей, участвующих в исследовании, было получено информированное согласие в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации 1964 г. и её последующими редакциями, распоряжением ВАК «О порядке проведения биомедицинских исследований у человека», опубликованным в Бюллетене ВАК (2002, № 3) и положением о Межвузовском комитете по этике при Ассоциации медицинских и фармацевтических вузов от 22.02.2006 г. [17,18]. Анкетный опрос осуществлялся по специально составленной форме, заполняемой ребенком (родителями), с оценкой состояния ребенка, динамикой
the children and teen-agers; endoscopically-negative picture of GERD was detected in 34,5 % of the patients.
Criteria of the patients' inclusion into the comparison group with isolated BA course were the presence of a typical BA picture with typical attacks of asphyxia, expiratory dyspnea and/or attacks of dry persisting cough. The average age of the patients with isolated BA course was 11,4 ± 0,3; there were 20 boys (55,5 %) and 16 girls (44,5 %). The diagnosis "Bronchial asthma" was made on the basis of the National Program "Bronchial asthma in children" [16].
The group of healthy children consisted of 28 persons (the average age was 11,5 ± 0,6). The children of this group had no complaints and no signs of somatic pathology (GERD, bronchoobstructive syndrome).
The basic program of investigation of the patients with associative course of respiratory organs' diseases with BOS and GERD included the study of life and case history, taking and evaluation of the genealogical history, methods of objective examinations; study and evaluation of antenatal risk factors and peculiarities of perinatal life period of the patients in the main group and in comparison groups. Parents of all children participating in the study gave their informed consent in accordance with Helsinki's Declaration of the World Medical Association of 1964 and its subsequent editions, Instructions of the High Certification Committee (HCC) "On the order of carrying out biomedical investigations in human beings' published in HCC Bulletin (2002, № 3), and the Directives of International Committee on ethics within Association of Medical and Pharmaceutical Institutions of Higher Learning dated 22.02.2006 [17,18]. The questioning was carried out according to a specially composed form to be filled in by the child (parents), with evaluation of the child's condition, dynamics and quality of symptoms of the disease (dyspnea, cough, whistling rales, quality of sleep, etc.), presence of accompanying pathology (including the initial symptoms of GERD), frequency of application and effectiveness of medicamentous agents. In some cases, individually, in a lengthy broncho-pulmonary inflammatory process and persisting bronchoobstructive syndrome recurrence (in order to exclude the pulmonary form of mucoviscidosis), analysis of sudoral fluid for its content of chlorides was carried out (39 % of the patients).
To verify GERD and to reveal inflammatory changes of the digestive organs the following investigations were carried out:
и качеством симптомов заболевания (одышка, кашель, свистящие хрипы, качество сна и др.), наличием сопутствующей патологии (в т.ч. первые симптомы ГЭРБ), частоты применения и эффективности лекарственных средств. В ряде случаев, индивидуально, при затяжном воспалительном процессе в бронхолегочной системе и упорном ре-цидивировании бронхообструктивного синдрома (с целью исключения легочной формы муковис-цидоза), проводился анализ потовой жидкости на содержание хлоридов (39 % больных).
С целью верификации ГЭРБ, а также выявления воспалительных изменений органов пищеварения проведены:
• эзофагофиброгастродуоденоскопия (ЭФГДС) с прицельной биопсией слизистой оболочки нижней трети пищевода (гастрофиброскоп GIF — XT 30, «Olympus Optical Co. Ltd» (Япония) — 87,7 % больным. Дети и подростки основной группы обследовались в период стихающего обострения БА. В связи с негативным поведением 4 больным проведено рентгеноскопическое исследование органов пищеварения с сульфатно-бариевой взвесью;
• полипозиционное рентгенологическое исследование пищевода с сульфатно-бариевой взвесью в положении Транделенбурга — 8,7 % детей при подозрении на грыжу пищевода;
• суточная внутрипищеводная рН-метрия («Га-строскан-24», «Исток-система», Фрязино) — 74,5 %;
• ультразвуковое исследование органов пищеварения для исключения/ уточнения патологии билиарного тракта, желчного пузыря, поджелудочной железы (сканер ультразвуковой диагностический «Aloka CCD 1700» с линейным датчиком с частотой колебаний 5 МГЦ, Япония) — 100 % больным.
При длительности течения ГЭРБ свыше одного года в сочетании с повторными и / или затяжными пневмониями проводилась консультация детского хирурга, определялись показания к оперативному лечению. Диагноз ГЭРБ ставился на основании отечественного рабочего протокола «Гастроэзофа-геальная рефлюксная болезнь у детей» [19], стандарта специализированной медицинской помощи при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни [20], также учитывались рекомендации Монреальского консенсуса [21]. Статистическая и математическая обработка полученных результатов исследования производилась с использованием прикладных программ статистической обработки данных Statgraрhica 3.0 (Manugraphica Inc. U.S.A., 1998) и Microsoft @ Excel for WINDOWS 50 (Microsoft ^rp.). При обработке полученных данных проводился расчет средней М и m стандартной ошибки среднего значения. Перед проведением статистического исследования проводилась проверка нормального характера распределения признака. В зависимости от характера распределения использовались как параметрические, так и непараметрические методы статистического анализа.
• esophagofibrogastroduodenoscopy (EFGDS) with target biopsy of the mucous membrane of the esophageal lower third portion (gastrofibroscope GIF-XT 30, "Olympus Optical Co. Ltd.", Japan) — to 87,7 %% of the patients. The children and teen-agers of the main group were examined during the subsiding BA exacerbation. Because of negative behavior of 4 patients they were performed on the investigation of the digestive organs with barium sulfate suspension;
• polypositional roentgenological investigation of the esophagus with barium sulfate suspension in Trandelenburg's position (8,7 % 0f the children) in suspicion of hernia of the esophagus;
• daily intraesophageal pH-metry ("Gastroscan-24", "Istok-system", the town of Frjazino) — to 74,5 % of the patients;
• ultrasonic investigation of the digestive organs aimed to exclude/clarify pathology of the biliary tracts, gallbladder, pancreas (ultrasonic diagnostic scanner "Aloka CCD 1700" with a linear sensor, oscillation frequency of 5 MG/H, Japan) — to 100 % of the patients.
In GERD course duration of more than a year in association with recurrent and/or lengthy pneumonias a pediatric surgeon's consultation was administered, indications to a surgical treatment were determined. The diagnosis of GERD was made on the basis of the National Draft Protocol "Gastro-esophageal reflux disease in children" [19], Standards of specialized medical aid in gastro-esophageal reflux disease [20], as well as regarding Recommendations of Montreal's Consensus [21]. Statistical and mathematical processing of the obtained results of the investigation was carried out with the help of applied programs of statistical processing of the data Statgraphica 3.0 (Manugraphica Inc., U.S.A., 1998) and Microsoft @ Excel for Windows 50 (Microsoft Corp.). While processing the obtained data there was made the calculation of mean M and m of mean value standard deviation. Prior to the statistical investigation the normal character of the symptom's distribution was controlled. Depending on the distribution character both parametrical and non-parametrical methods of statistical analysis were used.
Результаты и их обсуждение / Results and discussion
Проведен анализ частоты встречаемости ГЭРБ у детей при различных заболеваниях органов дыхания с БОС. При легком персистирующем течении БА ГЭРБ диагностирована у 78,6 % мальчиков и 69 % девочек. При средне-тяжелом персистирующем течении БА ГЭРБ выявлена у 81,3 % мальчиков и 60,0 % девочек. Тяжелое персистирующее течение БА сопровождалось признаками ГЭРБ у 85,0 % мальчиков и 25,0 % девочек (различия статистически значимы, р < 0,05). Таким образом, установлено, что у обследованных мальчиков при БА ГЭРБ развивалась чаще, чем у девочек. У больных с острым течением пневмонии, сопровождавшейся БОС, ГЭРБ встречалась с одинаковой частотой у пациентов обоих полов. При БОС, обусловленном затяжным течением пневмонии, ГЭРБ в 1,9 раз чаще развивалась у девочек. У детей с рецидивирующим обструк-тивным бронхитом, ГЭРБ выявлялась у мальчиков и девочек с равной частотой (52,6 % и 50,0 % соответственно). На основании вышеизложенного можно заключить, что сочетанное течение БОС и ГЭРБ наиболее характерно для мальчиков. При анализе сочетанного течения БОС и ГЭРБ, было установлено (рис.1), что у обследованных больных с БА, острым и затяжным течением пневмонии симптомы, характерные для ГЭРБ, чаще выявлялись в пубертатном возрасте (12-14 лет). У пациентов с рецидивирующим обструктивным бронхитом ГЭРБ чаще встречалась в возрасте 9-11 лет (46,6 % обследованных). При легком персистирующем течении БА преобладал эндоскопически-негативный
The analysis of GERD incidence frequency in children with various respiratory organs' diseases with BOS was carried out. In BA mild persisting course GERD was diagnosed in 78,6 % of the boys and in 69 % of the girls. In BA persisting moderately severe course GERD was revealed in 81,3 % of the boys and in 60,0 % of the girls. A severe persisting BA course was accompanied by GERD signs in 85,0 % of the boys and in 25,0 % of the girls (statistically relevant differences, p < 0,05). Thus it was established that GERD in BA developed more frequently in the examined boys than in the girls. In the patients with an acute course of pneumonia accompanied by BOS, GERD occurred with an equal frequency in the patients ofthe both genders. In BOS conditioned by a lengthy pneumonia course, GERD developed 1,9 times more frequently in the girls. In the children with recurrent obstructive bronchitis GERD was revealed with an equal frequency both in the boys and in the girls (52,6 % and 50,0 % respectively). On the basis of the above mentioned facts it may be concluded that associative course of BOS and GERD is more characteristic for boys. While analyzing the associative course of BOS and GERD it was established [Fig. 1], that in the examined patients with BA, an acute and lengthy course of pneumonia, symptoms typical for GERD were more frequently revealed in the pubertal age (at 12-14 years). In the patients with recurrent obstructive bronchitis, GERD occurred more frequently at the age of 9-11 years (46,6 % of the examined patients). In a mild persisting BA course there prevailed GERD endoscopically-neg-ative variant (71,4 %), while the endoscopically-positive
- Бронх. астма
BA+GERD
+ ГЭРБ
-Пневмония +ГЭРБ
Pneum+GERD
Частота сочетанного течения заболеваний
Frequency of associative course of the diseases
30
25 -
20 -
-Обструкт. бронхит+ ГЭРБ
Ob.br.+GERD
6-8
9-11
12-14
Возраст
Age (years)
15-16
Рис. 1.
Распределение больных с заболеваниями органов дыхания с бронхообструк-тивным синдромом и ГЭРБ по возрасту
Fig. 1.
Distribution of the patients with respiratory organs' diseases with bronchoobstructive syndrome and GERD according to the age
0
вариант ГЭРБ (71,4 %), в то время как эндоскопически-позитивный вариант был выявлен лишь в 28,5 % случаев. У пациентов со средне-тяжелым персистирующим течением БА более характерным оказалось наличие эндоскопически-позитивной формы ГЭРБ (62,5 % обследованных). При тяжелом персистирующем течении БА эндоскопически-позитивная форма ГЭРБ встречалась в 66,6 % случаев с преобладанием рефлюксов кислого характера. Сочетание тяжелого персистирующего течения БА
variant was revealed only in 28,5 % of cases. In the patients with BA persisting moderately severe course, the presence of GERD endoscopically-positive form occurred to be more characteristic (62,5 % of the examined patients). In BA severe persisting BA course endoscopically-positive GERD form occurred in 66,6 % of cases with the prevalence of acidic refluxes. Association of BA severe persisting course with endoscopically-positive GERD variant attests to the mechanism of the so-called "interaggravation", when
Таблица 3
Частота выявления антенатальных факторов риска при изолированном течении БА и ГЭРБ и при сочетании заболеваний
Примечание:
* достоверность различий с группой здоровых детей (р < 0,05).
Table 3.
Frequency of revelation of risk factors in isolated BA and GERD course and in association of the diseases
Notice:
* relevance of differences with the group of healthy children (р < 0,05).
Частота встречаемости признаков в группах обследованных больных (%)
Факторы риска здоровые дети (n=28) БА (n=36) ГЭРБ (n=29) Сочетанное течение БА и ГЭРБ (n=64) Risk factors
Профессиональные вредности у матери 12,4 32,6* 14,2 13,6 Professional harms in mother
Курение матери 13,4 27,8* 15,2 10,4 Mother's smoking
Алкоголизм матери 0 2,6 0 0 Mother's alcoholism
Инфекционные заболевания матери во время беременности 16,1 24,6* 17,8 19,2 Infectious diseases of mother during pregnancy
Длительный прием лекарств во время беременности 7,4 22,6 12,4 16,6 Durable use of remedies during pregnancy
Токсикоз первой половины беременности 18,6 16,8 21,2 27,1* Toxicosis of the first half of pregnancy
Гестоз 8,4 12,4 19,6 31,8* Gestosis
Угроза прерывания беременности 16,3 14,3 12,7 20,8* Threat of abortion
Frequency of signs' incidence in the groups of the examined patients (%)
healthy children (n=28) BА (n=36) GERD (n=29) Associative course of BA and GERD (n=64)
с эндоскопически-позитивным вариантом ГЭРБ свидетельствует о механизме так называемого взаимоотягощения, когда наличие одного заболевания способствует более тяжелым клиническим проявлениям сопутствующей патологии, что в дальнейшем определяет тактику лечения этой группы больных. У пациентов с явлениями БОС, обусловленного острым течением пневмонии, в 71,4 % случаев диагностирован эндоскопически-позитивный вариант ГЭРБ, а эндоскопически-негативный выявлен лишь у 28,5 % детей. В данной группе в 71,4 % случаев преобладали рефлюксы кислого характера. При БОС, обусловленном затяжным течением пневмонии, эндоскопически-позитивный вариант ГЭРБ выявлен у 71,5 % обследованных, эндоскопически-негативный — у 28,5 % пациентов. В целом, в группе детей с острым и затяжным течением пневмонии с БОС выявлено преобладание рефлюксов кислого характера у 27 человек. Преобладание эндоскопически-позитивного варианта ГЭРБ отмечено и у больных с рецидивирующим обструктивным бронхитом. Данные эндоскопического обследования показали, что сочетанное течение БОС и ГЭРБ развивалось преимущественно на фоне хронического гастрита, хронического гастродуоденита, хронического дуоденита, а также язвенной болезни 12-перстной кишки. Так, при сочетании БА и ГЭРБ у 15 больных выявлен ХГ, у 10 пациентов — ХГД, у 1 человека — хронический дуоденит (ХД). В целом, у 41,2 % детей БА, пневмонии и рецидивирующий обструктивный бронхит, ассоциированные с ГЭРБ, развивались на фоне воспалительных заболеваний пищеварительного тракта.
До настоящего времени окончательно не решен вопрос, что является определяющим при формировании сочетанной патологии систем дыхания и пищеварения. Одной из задач нашего исследования было выявление неблагоприятных факторов,
the presence of one disease contributes to more severe clinical manifestations ofthe accompanying pathology, which further on determines therapeutic tactics for this group of patients. In the patients with phenomena of BOS conditioned by an acute course of pneumonia, the endoscopically-positive GERD variant was diagnosed in 71,4 % of cases, while endoscopically-negative GERD variant was revealed only in 28,5 % of the children. In this group acidic refluxes prevailed in 71,4 % of cases. In BOS conditioned by a lengthy course of pneumonia endoscopically-positive GERD variant was revealed in 71,5 % of the examined children, endoscopically-neg-ative — in 28,5 % of the patients. On the whole, in the group of the children with an acute and lengthy course of pneumonia with BOS predominance of acidic refluxes was revealed — in 27 persons. Predominance of GERD endoscopically-positive variant was also noticed in the patients with recurrent obstructive bronchitis. The findings of endoscopic examination showed that associative BOS and GERD course developed predominantly at the background of chronic gastritis, chronic gastroduodenitis, chronic duodenitis, as well as of ulcerous disease of the duodenum. So, in BA and GERD association ChG was revealed in 15 patients, ChGD — in 10 patients, chronic duodenitis (ChD) — in 1 person. On the whole, in 41,2 % of the children BA, pneumonias and recurrent obstructive bronchitis associated with GERD, developed at the background of inflammatory diseases of the alimentary tract.
Up to date there hasn't exactly been solved the question, what factor is determining in formation of associative pathology of the respiratory and digestive systems. One of the tasks of our investigation was to reveal unfavourable factors contributing to the development of associative pathology of the respiratory organs and GERD, which made it necessary to carry out the analysis ofperinatal development ofthe child, heredity, social background, etc. (Tables 3 and 4). According to
способствующих развитию сочетанной патологии органов дыхания и ГЭРБ, в связи с чем проведен анализ антенатальных факторов риска, пороков перинатального периода развития ребенка, наследственности, социального фона и т.д. (табл. 3 и 4). По данным нашего исследования, вероятность развития сочетанного течения БА и ГЭРБ зависела не от какого-либо одного фактора, а от общего количества неблагоприятных факторов риска развития ребенка (рис.2). Так, при наличии 3,5 ± 0,9 факторов в сочетании с отягощенной наследственностью вероятность развития БА была наиболее высока. Формированию ГЭРБ способствовало наличие 4,6 ± 1,2 факторов, и только при наличии 6,7 ± 1,4 факторов наиболее часто отмечалось сочетанное течение заболеваний.
Катамнестическое наблюдение длительностью 3 года позволило установить, что у 44 детей (68,6 %) манифестации БА предшествовало развитие ГЭРБ. У 10 пациентов (15,7 %) на фоне уже установленного диагноза БА появлялись симптомы, свидетельствующие о вовлечении в патологический процесс органов пищеварительного тракта. У остальных 10 больных (15,7 %) симптомы БА и ГЭРБ развивались практически одновременно в течение 3-4 месяцев.
the results of our investigation the probability of associative BA and GERD course development depended not on a certain singular factor but on the total number of unfavourable risk factors of the child's development (Fig. 2). So, in the presence of 3,5 ± 0,9 of the factors in association with aggravating heredity, the probability of BA development was the highest. The presence of 4,6 ± 1,3 ofthe factors contributed to GERD formation, while associative course of the diseases was most frequently marked in the presence of 6,7 ± 1,4 of the factors.
Catamnestic observation of 3-year duration allowed to establish that in 44 children (68,6 %) manifestation of BA was preceded by GERD development. In 10 patients (15,7 %) at the background of already diagnosed BA there appeared symptoms testifying the involvement of the digestive organs into the pathological process. In the rest 10 patients (15,7 %) symptoms of BA and GERD developed practically simultaneously during 3-4 months. Thus it may be stated that in the majority of cases BA appearance was preceded by GERD development.
The development of GERD in BA patients made an unfavourable effect on the course of BA. So, in 75 % of the patients with BA persisting moderately severe course after GERD development there appeared
количество неблагоприятных факторов
number of unfavourable factors
8 и
7 -
6 -
2 -
1 -
0
6,7 1,4
4,6 1,2
2,4 + 0,8
здоровые дети
healthy
БА
BA
ГЭРБ
GERD
БА и ГЭРБ
BA+GERD
заболевания
diseases
Рис. 2.
Среднее количество выявленных неблагоприятных факторов развития у детей бронхиальной астмы, ГЭРБ и сочетания этих заболеваний
Fig. 2.
Average number of revealed unfourable factors of the development of bronchial asthma, GERD and association of these diseases in children
5
4
3
Таким образом, можно констатировать, что в большинстве случаев появлению БА предшествовало развитие ГЭРБ.
Развитие ГЭРБ у больных БА оказывало неблагоприятное влияние на течение БА. Так, у 75 % больных со средне — тяжелым персистирующим течением БА после развития ГЭРБ появились симптомы кратковременного бронхоспазма в межприступном периоде в виде подкашливания (25 % детей) и приступов «свистящего» дыхания (50 %). При течении БА, ассоциированной с ГЭРБ, увеличивалось количество обострений бронхиальной астмы. Сочетанное течение БА и ГЭРБ отрицательно сказывалось
symptoms of a short-term bronchospasm in the period between attacks in the form of "undercough" (25 % of the children) and attacks of "whistling" respiration (50 %). In BA course associated with GERD the number of BA exacerbations increased. Associative BA and GERD course also negatively affected the attendance of school classes — the children fall ill with viral respiratory diseases more frequently. The development of GERD symptoms in BA patients was accompanied by the increase of the patients' demands in application of short-term ß2-agonists. The results of spirometry also verified a more severe BA course in the children in association with GERD.
Таблица 4 Частота выявления факто- Частота встречаемости признаков в группах обследованных больных (%)
ров риска перинатального периода развития ребенка при изолированном течении БА и ГЭРБ и при сочетании заболеваний Факторы риска здоровые (n= 28) БА (n= 36) ГЭРБ (n = 29) Сочетанное течение БА и ГЭРБ (n = 64) Risk factors
Внутриутробная гипоксия плода 6,6 8,6 10,2 22,2* Intrauterine hypoxia of the fetus
Примечание: * достоверность различий с группой здоровых детей (р < 0,05) Table 4. Нарушение родовой деятельности у роженицы 14,8 14,3 13,5 19,7* Impairment of labour activity in the woman in labours
В/утробное инфицирование плода 10,4 23,7 10,7 6,9* Intrauterine infection of the fetus
Frequency of revelation of risk factors in perinatal period of Судорожный синдром новорожденного 5,4 6,3 4,5 6,9 Convulsive s Convulsive syndrome of the newborn
the child's development in isolated BA and GERD course and in association of the diseases Асфиксия новорожденного в родах - 4,2 2,8 16,1* Asphyxia of the newborn in labours
Спинальная травма новорожденного - 14,3 - 17,6* Spinal trauma of the newborn
Notice: * relevance of differences with Внутричерепное кровоизлияние у новорожденного 2,4 3,6 3,2 4,6 Intracranial hematoma in the newborn
the group of healthy children (р < 0,05) Нарушение вскармливания ребенка 21,6 21,6 38,5 47,5* Disturbance of the baby's feeding
Frequency of signs' incidence in the groups of the examined patients (%)
healthy children (n= 28) BА (n= 36) GERD (n = 29) Associative course of BA and GERD (n = 64)
также и на посещаемости занятий в школе — дети чаще болели острыми респираторными вирусными инфекциями. Развитие симптомов ГЭРБ у больных с БА сопровождалось увеличением потребности пациентов в применении 62-агонистов короткого действия. Результаты проведения спирометрии также подтверждали более тяжелое течение БА у детей при сочетании с ГЭРБ.
При наблюдении за пациентами с сочетанным течением пневмонии, рецидивирующим обструктив-ным бронхитом и ГЭРБ установлена особенность клинического течения БОС: явления бронхоспазма у них отмечались в виде эпизодов навязчивого, приступообразного кашля в вечерние часы. В случае сочетанного течения заболеваний увеличивались и средние сроки пребывания больных в условиях стационара.
Большинство исследователей считает, что ГЭРБ является триггерным механизмом развития БА. Однако до настоящего времени не установлено окончательно, в какие сроки у детей с впервые установленным диагнозом ГЭРБ может сформироваться БА. Анализируя вероятность развития БА на фоне ГЭРБ было установлено, что в 36 % случаев первые симптомы, свидетельствующие о вовлечении в патологический процесс органов дыхания, отмечались через 6-12 месяцев (рис.3). Через 1-1,5 года количество новых случаев развития БА на фоне ГЭРБ составляло 48 %. Однако с увеличением продолжительности ГЭРБ, отмечалась тенденция к уменьшению появления новых случаев БА и к концу 3-го года наблюдения явления бронхиальной обструкции на фоне ГЭРБ отмечались лишь в 3 % случаев. При анализе развития ГЭРБ на фоне БА подобной закономерности не установлено. Как следует из рис. 3, вероятность развития ГЭРБ на
While observing the patients with associative course of pneumonia, recurrent obstructive bronchitis and GERD there was established the following peculiarity of BOS's clinical course: the phenomena of bronchospasm in them were marked in the form of episodic obsessive paroxysmal cough in the evening hours. In case of associative course of the diseases average patients' hospitalization periods also became longer.
Most researchers consider GERD to be the trigger mechanism of BA development. However until now there hasn't been exactly established, within what time BA may be formed in children with the initially made diagnosis of GERD. The analysis of the probability of BA development at the background of GERD helped to find out that in 36 % of cases the first symptoms, testifying the respiratory organs' involvement into the pathological process, were noticed following 6-12 months (Fig.3). In 1-1,5 years the amount of new cases of BA development at the background of GERD was 48 %. However, with the increase of GERD duration there was noted the tendency to the decrease of new BA cases' appearance, and by the end of the 3-rd year of the observation the phenomena of bronchial obstruction at the background of GERD were marked only in 3 % of cases. The analysis of GERD development at the background of BA failed to show the similar tendency. As it was demonstrated in Fig. 3, the probability of GERD development at the background of BA in various periods of their simultaneous coexistence had an incidental character.
In order to improve therapeutic tactics of BOS and GERD associative course there were designed two variants of treatment. In the first variant treatment of the patients with associative pathology was carried out without application of anti-reflux agents; in the second therapeutic variant both respiratory
фоне БА в различные сроки их совместного сосуществования носила случайный характер.
С целью совершенствования терапевтической тактики сочетанного течения БОС и ГЭРБ нами разработано два варианта лечения. В первом варианте лечение пациентов с сочетанной патологией проводилось без применения антирефлюксных препаратов; второй вариант терапии предусматривал лечение как заболеваний органов дыхания с БОС, так и ГЭРБ с включением 1-й из антирефлюксных программ. При клиническом наблюдении за больными с легким персистирующим и средне-тяжелым персистирующим течением БА в сочетании с ГЭРБ при использовании 1-го варианта терапии сочетанной патологии ко 2 дню лечения исчезновение экспираторной одышки было отмечено у 8 % детей, в то время как при применении 2-го варианта терапии — у 20 % больных. К 8 дню терапии без проведения антирефлюксных мероприятий одышка все еще сохранялась у 16 % пациентов, тогда как при 2 варианте лечения экспираторная одышка имела место лишь в 4 % случаев (различия статистически значимы, р < 0,05). Прослеживалась отчетливая положительная динамика в уменьшении интенсивности приступообразного кашля на фоне терапии с включением антирефлюксных препаратов: к 4 дню терапии приступы сухого
organs' diseases with BOS and GERD were treated with the inclusion of the first of anti-reflux programs. During the clinical observation of the patients with BA persisting course of mild and moderate severity associated with GERD, application of the first variant of treatment of associative pathology gave the result of expiratory dyspnea disappearance by the 2-nd day of therapy in 8 % of the children, while application of the second therapeutic variant — in 20 % of the patients. By the 8-th day of therapy without application of anti-reflux measures, dyspnea still remained in 16 % of the patients, while in the second therapeutic variant expiratory dyspnea took place only in 4 % of cases (statistically relevant differences, p < 0,05). There was noticed distinct positive dynamics in paroxysmal cough intensity decrease at the background of therapy with inclusion of anti-reflux agents: by the 4-th day of therapy attacks of dry cough remained in 52 % of the patients, while in application of the first therapeutic variant 72 % of the children were troubled by cough. By the 8-th day of therapy dry obsessive cough troubled only 8 % of the patients receiving the second therapeutic variant, in therapy without application of anti-reflux agents 40 % of the children still complained of dry cough. The dynamics of BA auscultative findings in the second therapeutic variant was also quite indicative.
■ Сроки выявления первых признаков БА на фоне ГЭРБ
Time of revelation of the first signs of BA at the background of GERD
■ Сроки выявления первых признаков ГЭРБ на фоне БА
Time of revelation of the first signs of GERD at the background of BA
частота встречаемости новых случаев заболевания БА (ГЭРБ), %
frequency of incidence of new cases of the disease BA (GERD), %
60
50 -40 -30 -
I
20 -10 -0
12-18
18-24
24-30
30-36
месяцы
months
Рис. 3.
Длительность временных интервалов между появлением первых признаков ГЭРБ (БА) и БА (ГЭРБ)
Fig. 3.
Duration of time intervals between the appearance of the first signs of GERD (BA) and BA (GERD)
кашля сохранялись у 52 % больных, тогда как при применении 1 варианта лечения кашель беспокоил 72 % детей. На 8 день терапии сухой навязчивый кашель беспокоил всего 8 % пациентов, получавших 2 вариант терапии, при проведении терапии без использования антирефлюксных препаратов жалобы на сухой кашель сохранялись у 40 % детей. Показательной была и динамика аускультативных данных БА при 2 варианте лечения.
Наблюдение за динамикой БОС в зависимости от вариантов применяемой терапии при сочетании пневмонии (острое течение) и ГЭРБ, показало, что при лечении по 1 варианту симптомы интоксикации (субфебрилитет, вялость, слабость,
Observation of BOS dynamics depending on the applied therapeutic variant in association ofpneumonia (an acute course) and GERD showed that in the first therapeutic variant symptoms of intoxication (sub-febrility, lethargy, fatigue, malaise, reduced appetite) remained by the 8-th day in half ofthe children (57,1 %). Focal symptomatic (moist fine rales) by the 8-th day of treatment was observed in 28,5 % ofthe children, moist cough remained in 14,3 % of cases, expiratory dyspnea periodically troubled 21,4 % of the children. In 8 days after the beginning of the first therapeutic variant dry paroxysmal cough remained in 21,4 % of the patients, dyspnea of a mixed character was revealed in 14,2 % of the patients of this group. The patients receiving
Таблица 5
Течение БА при сочетании с ГЭРБ в зависимости от тактики лечения
Примечание:
* — статистически значимое различие между группами (р < 0,05).
Table 5.
BA course in association with GERD depending on the tactics of treatment
Notice:
* statistically relevant difference between the groups (р < 0,05).
Продолжительность купирования приступа БА (дни) Степень тяжести приступа БА Кол-во госпитализаций в течение года
Группы наблюдения легкая средне-тяжелая тяжелая Groups of observation
абс % абс % абс %
1 группа (n=20) 10,09±0,2* 4 20 7 35 9 45 9,2±0,3* group 1 (n=20)
2 группа (n=20) 6,07±0,4* 11 55 6 30 3 15 5,1±0,1* group 2 (n=20)
Severity degree of BA attack Number of hospitalizations during one year
Duration of BA attacks' control (days) mild moderately severe severe
abs. % abs. % abs. %
утомляемость, пониженный аппетит) к 8 дню сохранялись у половины детей (57,1 %). Очаговая симптоматика (влажные мелкие хрипы) к 8 дню лечения наблюдалась у 28,57 % детей, влажный кашель сохранялся в 14,3 % случаев, одышка экспираторного характера к 8 дню наблюдения периодически беспокоила 21,4 % детей. Через 8 дней от начала 1 варианта терапии у больных сохранялся сухой приступообразный кашель в 21,4 % случаев, одышка смешанного характера выявлялась у 14,2 % пациентов этой группы. У больных, получавших терапию по 2 варианту, отмечена более благоприятная тенденция в течении пневмонии: так, уменьшение симптомов интоксикации на 8 день лечения отмечалось у 35,7 % детей, что в 1,6 раз меньше, чем при лечении пациентов по 1 варианту.
При сравнении двух вариантов терапии рецидивирующего обструктивного бронхита в сочетании с ГЭРБ установлено, что на 6 день терапии без применения антирефлюксных препаратов у 20 % больных сохранялась экспираторная одышка, у 46,6 % человек — рассеянные сухие свистящие хрипы, 20 % детей предъявляли жалобы на влажный кашель, у 60 % больных определялся отчетливый коробочный звук при перкуссии над легкими. В то же время при проведении терапии с применением антиреф-люксной программы к 6 дню лечения лишь у 6,6 % больных отмечено сохранение экспираторной одышки и влажного кашля, у 13,3 % — сухих свистящих хрипов в легких, у 33,3 % пациентов — коробочного звука при перкуссии, у 20 % детей — сухого кашля. На основании вышеизложенного, можно констатировать, что при заболеваниях органов дыхания с БОС, сочетанных с ГЭРБ, эффективность терапии БОС повышается при одновременном лечении заболеваний органов дыхания и использовании индивидуальных антирефлюксных программ.
Изучен катамнез двух групп детей с тяжелым пер-систирующим течением БА и ГЭРБ на протяжении 1 года (табл. 5). Больные 1-й группы (п=20) получали только терапию БА, лечения ГЭРБ не проводилось (отсутствие средств в семье, недооценка состояния больного ребенка родителями и др.). Пациенты 2-й группы (п=20) с аналогичной сочетанной патологией получали терапию БА и антирефлюксную терапию ГЭРБ (режим, диета, прокинетический препарат домперидон, 0,25 мг/кг/сут в течение 4-х недель в сочетании с 4 — недельным курсом Н2-гистами-ноблокаторов (фамотидин) — больным до 12-летнего возраста, или в сочетании с 4 — недельным курсом ингибиторами протонной помпы (омепразол, 0,5 мг /кг /сут) — детям старше 12 лет).
therapy according to the second variant demonstrated a more favourable tendency in the course of pneumonia: reduction of intoxication symptoms by the 8-th day of therapy was noticed in 35,7 % of the children, which was 1,6 times less than in treatment of the patients according to the first therapeutic variant.
Comparison of the both variants of treatment of recurrent obstructive bronchitis in association with GERD allowed to establish that by the 6-th day of therapy without application of anti-reflux agents expiratory dyspnea remained in 20 % of the patients, diffused dry whistling rales — in 46,6 % of the patients, 20 % of the children complained of moist cough, in 60 % of the patients a distinct emphysematous sound was detected by percussion above the lungs. At the same time, in therapy with application of the anti-reflux program by the 6-th day of treatment, expiratory dyspnea and moist cough remained only in 6,6 % of the patients, dry whistling rales in the lungs — in 13,3 % of the patients, emphysematous sound at percussion — in 33,3 % of the patients, dry cough — in 20 % of the children. On the basis of the above mentioned facts it may be stated that in respiratory organs' diseases with BOS associated with GERD the effectiveness of BOS therapy increases in simultaneous treatment of respiratory organs' diseases and application of individual anti-reflux programs.
There was studied the catamnesis of two groups of children with a severe persisting course of BA and GERD during 1-year period of observation (Table 5). The patients of the 1-st group (n=20) received only BA therapy, treatment of GERD was carried out (lack of money in the family, underestimation of the sick child's condition by the parents, etc.). The patients ofthe 2-nd group (n=20) with similar associative pathology received BA therapy and anti-reflux GERD therapy (regimen, diet, prokinetic agent Domperidon in the dose of 0,25 mg/kg/day during 4 weeks in combination with a 4-week course of H2-histaminoblockators (Famotidine) — for the patients under 12 years old, or in combination with a 4-week course of proton pump inhibitors (Omeprazol, 0,5 mg/kg/day) — for the children above 12 years of age.
According to the obtained data, BA in the children of the 1-st group took a more severe course. In these children there was revealed a higher number of hospitalization cases during one year of observation — on an average 9,2 ± 0,3 hospitalizations per 1 patient a year (which was 1,8 times higher as compared to the patients of the 1-st group). In the children of the 2-nd group the average number of 5,1 ± 0,1 hospitalizations per 1 patient was noted. It should be pointed out that attacks of BA in the patients of the 2-nd group were controlled
Согласно полученным данным, БА у детей 1-й группы протекала тяжелее. У них выявлено большее количество случаев госпитализации в течение года наблюдения — в среднем 9,2±0,3 госпитализации на 1 больного в год (что в 1,8 раз чаще по сравнению с пациентами 1 группы). У детей 2-й группы отмечалось в среднем 5,1±0,1 госпитализаций на одного пациента. Следует отметить, что приступы БА у пациентов 2-й группы удавалось купировать в среднем за 6,07 ± 0,4 дня, тогда как обострение БА у пациентов 1-й группы был более продолжительным и занимало в среднем 10,09 ± 0,2 дней, что в 1,6 раз больше, чем у пациентов 2-й группы. При этом в 1-й группе обострения БА протекали в тяжелой форме у 9 человек (45 %), у 7 пациентов (35 %) — в средне-тяжелой, у 4 детей (20 %) — в легкой форме. У 11 больных 2-й группы (55 %) приступы протекали легко, купировались 62-агонистами короткого действия. Приступы БА средней степени тяжести на фоне обострения ГЭРБ развились у 6 детей (30 %), тяжелые приступы — у 3 детей 1 группы (15 % наблюдаемых).
within 6,07 ± 0,4 days on an average, while BA exacerbation in the patients of the 1-st group was more durable and took on an average 10,09 ± 0,2 days, which was 1,6 times more than in the patients of the 2-nd group. Besides, in the 1-st group BA exacerbations took a severe form in 9 persons (45 %), a form of moderate severity — in 7 patients (35 %), a mild form — in 4 children (20 %). In 11 patients of the 2-nd group (55 %) the attacks had a mild course and were controlled with short-term beta-2-agonists. BA attacks of moderate severity at the background of GERD exacerbation developed in 6 children (30 %), severe attacks — in 3 children of the 1-st group (15 % of the observed patients).
Заключение / Conclusion
Заболевания органов дыхания с БОС в обследованных группах больных в среднем в 43,9 % случаев сочетались с ГЭРБ: при БА — в 75,3 % случаев, при пневмонии — в 53 % случаев, при рецидивирующем обструктивном бронхите — в 51,5 % случаев. При тяжелом течении БА ГЭРБ в 3,4 раза чаще выявлялась у мальчиков, а при затяжном течении пневмонии с БОС — в 1,9 раза чаще у девочек. Следует отметить преобладание эндоскопически-позитивного варианта ГЭРБ 1 степени у пациентов с БОС, обусловленного среднетяжелым и тяжелым персистирующим течением БА, острым и затяжным течением пневмонии, рецидивирующим бронхитом. Воспалительные заболевания органов пищеварения (ХГ, ХГД) при БА выявлены у 40,6 % больных, при пневмонии — у 45,7 %, при рецидивирующем бронхите — у 33,3 % пациентов. При сочетанном течении заболеваний органов дыхания с БОС и ГЭРБ у детей среди особенностей преморбидного фона следует выделить гестоз (31,8 %), угрозу прерывания беременности (20,8 %), внутриутробную гипоксию плода (22,2 %), социальное неблагополучие семьи (47,5 %), нарушение режима дня и питания ребенка. Сочетание БА с ГЭРБ у пациентов сопровождается увеличением частоты дневных и ночных приступов удушья, учащением госпитализаций по сравнению с изолированным течением БА (р<0,05). При сочетании пневмонии и рецидивирующего бронхита с БОС и ГЭРБ особенность бронхиальной обструкции проявлялась бронхоспазмом (приступы сухого навязчивого кашля в вечерние часы). Манифестация бронхиальной астмы у детей в 36 % случаев наблюдалась через 6-12 месяцев от начала клинических проявлений гастроэзофагеальной реф-люксной болезни. Вероятность обострения БА на фоне рецидива ГЭРБ была наиболее высока в ближайшие две недели, следующие за обострением ГЭРБ, и отмечалась в 26 % случаев. Положительный эффект от проведения антирефлюксной терапии,
Diseases of the respiratory organs with BOS in the examined groups of the patients were associated with GERD in 43,9 % of cases on an average: in BA — in 75,3 % of cases, in pneumonia — in 53 % of cases, in recurrent obstructive bronchitis — in 51,5 % of cases. In a severe BA course GERD was revealed 3,4 times more frequently in the boys, while in a lengthy course of pneumonia with BOS — 1,9 times more frequently in the girls. Predominance of endoscopically-positive variant of degree 1 GERD, conditioned by a persisting BA course of a mild and moderate severity, an acute and lengthy course ofpneumonia, recurrent bronchitis, should also be emphasized. Inflammatory diseases of the digestive organs (ChG, ChGD) in BA were revealed in 40,6 % of the patients, in pneumonia — in 45,7 % of the patients, in recurrent bronchitis — in 33,3 % of the patients. In associative course of respiratory organs' diseases with BOS and GERD in children among the peculiarities ofpre-morbid background, gestosis (31,8 %), threat of abortion (20,8 %), intrauterine hypoxia of the fetus (22,2 %), social troubles of the family (47,5 %), disbalance of day and meal regimen of the child should be pointed out. Association of BA with GERD in the patients was accompanied by the increased frequency of day and night attacks of asphyxia, growth of hospitalizations as compared to BA isolated course (p < 0,05). In association of pneumonia and recurrent bronchitis with BOS and GERD the peculiarity of bronchial obstruction was manifested as a bronchospasm (attacks of dry obsessive cough in the evening hours). Manifestation of bronchial asthma in the children in 36 % of cases was observed 6-12 months after the onset of clinical signs of gastroesophageal reflux disease. Probability of BA exacerbation at the background of GERD was the highest within the nearest two weeks following GERD exacerbation, and it was noticed in 26 % of cases. Positive effect of anti-reflux therapy in associative BOS and GERD course illustrates a pathogenetic role of GERD in formation of respiratory pathology in a certain group
при сочетанном течении БОС и ГЭРБ, иллюстрирует патогенетическую роль ГЭРБ в формировании респираторной патологии у определенной группы больных, показывает, что связь между заболеваниями органов дыхания и ГЭРБ существует, она является сложной и многообразной.
of the patients, and indicates that the interrelation between diseases of the respiratory organs and GERD does really exist, and it is rather complex and diverse.
Литература / Bibliography
1. Баранов А. А., Кучма В. Р., Скоблина Н. А. Физическое развитие детей и подростков на рубеже тысячелетий / М.: Издатель Научный центр здоровья детей РАМН. 2008.— 216 с.: ил.
2. Запруднов А. М., Григорьев К. И., Филин В. А. Достижения отечественной детской гастроэнтерологии: истоки, современное состояние, перспективы. Педиатрия.— 2008.— № 6.— С. 8-13.
3. Щербаков П. Л., Лобанов Ю. Ф. Детская гастроэнтерология — настоящее и будущее. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.— 2011.— № 1.— С. 3-8.
4. Зайцева О. В. Бронхообструктивный синдром у детей с острыми респираторными заболеваниями. Актуальные проблемы педиатрии: Материалы IX Конгресса педиатров России — М.— 2004.— С.2-5.
5. Волков И. К., Лукина О. Ф. Особенности лечения бронхообструктивного синдрома при хронических заболеваниях легких у детей. Consilium medicum. Экстра-вып. — 2004. — С.17-18.
6. Цаликова Э., Скифадас Д., Кавальере М. Клинические аспекты желудочно-пищеводного рефлюкса. Лечащий врач.— 2000.— № 7.— С.46-48.
7. Хавкин А. И., Жихарева Н. С. Современные представления о гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей. Consilium medicum. Педиатрия. Прил. № 1.—
2002.— С.24-30.
8. Рощина Т. В. Супраэзофагеальные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии.—
2003.— № 1.— С.27-30.
9. Wasowska — Krolikowska K., Toporovska — Kovalsra E., Krogulska A. Asthma and gastroesophageal reflux in children. Z. Med. Sci. Monit.— 2002.— Vol.8.— № 3.— P.64-71.
10. Римарчук Г. В., Щеплягина Л. А., Урсова Н. И. Кис-лотозависимые заболевания. / Проблемы подросткового возраста: Избранные главы / Под ред. Баранова А. А., Щеплягиной Л. А.— М.— 2003 г.— Гл. 2.2.— С.115-154.
11. Бейтуганова И. М., Чучалин А. Г. Рефлюкс-индуциро-ванная бронхиальная астма. Русский медицинский журнал.— 1998. — № 6 (17). — С.1102-1108.
12. Simpson W. G. Gastro-esophageal reflux disease and asthma. Diagnosis and management. Arch. Intern. Med. — 1995. — Vol.155. — № 8. — Р.798-803.
13. Harding S. M. Richter J. T. Gastroesophageal reflux disease and asthma. Semin. Gastrointest. Dis.— 1992.— № 3.— P.139-150.
14. Duclone A. Gastroesophageal reflux in patients with asthma and chronic bronchitis. Am. J. Respir. Dis.— 1997. — Vol.135. — P.327.
15. Bowrey D. J., Peters J. H., DeMeester T. R. Gastroesophageal reflux disease in asthma: effects of medical and surgical antireflux therapy on asthma control. Ann. Surg. — 2000. — Vol.231.— № 2.— P.161-172.
16. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика».— 4-е изд., перераб. и доп.— М.: Оригинал-макет.— 2011.— 184 c.
1. Baranov A. A., Kuchma V. R., Skoblina N. A. Fizicheskoe razvitie detej i podrostkov na rubezhe tysjacheletij / M.: Izdatel" Nauchnyj centr zdorov'ja detej RAMN. 2008.— 216 c.: il.
2. Zaprudnov A. M., Grigor'ev K.I., Filin V. A. Dostizhenija otechestvennoj detskoj gastrojenterologii: istoki, sovre-mennoe sostojanie, perspektivy. Pediatrija.— 2008.— № 6.— S. 8-13.
3. S. H. HerbakovP.L., Lobanov JU.F. Detskaja gastrojenter-ologija — nastojashhee i budushhee. JEksperimental'naja i klinicheskaja gastrojenterologija.— 2011.— № 1.— S. 3-8.
4. Zajceva O. V. Bronhoobstruktivnyj sindrom u detej s ostrymi respiratornymi zabolevanijami. Aktual'nye problemy pediatrii: Materialy IH Kongressa pediatrov Rossii — M.— 2004. — S.2-5.
5. Volkov I. K., Lukina O. F. Osobennosti lechenija bronhoobstruktivnogo sindroma pri hronicheskih zabolevanijah legkih u detej. Consilium medicum. JEk-stra-vyp.— 2004.— S.17-18.
6. Calikova JE., Skifadas D., Kaval'ere M. Klinicheskie as-pekty zheludochno-pishhevodnogo refljuksa. Lechashhij vrach.— 2000.— № 7.— S.46-48.
7. Havkin A. I., ZHihareva N. S. Sovremennye predstavlenija o gastrojezofageal'noj refljuksnoj bolezni u detej. Consilium medicum. Pediatrija. Pril. № 1.— 2002.— S.24-30.
8. Roshhina T. V. Suprajezofageal'nye projavlenija gastrojezofageal'noj refljuksnoj bolezni. Klinicheskie perspektivy gastrojenterologii, gepatologii.— 2003.— № 1.— S.27-30.
9. Wasowska — Krolikowska K., Toporovska — Kovalsra E., Krogulska A. Asthma and gastroesophageal reflux in children. Z. Med. Sci. Monit.— 2002.— Vol.8.— № 3.— P.64-71.
10. Rimarchuk G. V., SHHepljagina L.A., Ursova N. I. Kis-lotozavisimye zabolevanija. / Problemy podrostkovogo vozrasta: Izbrannye glavy / Pod red. Baranova A. A., SHHepljaginoj L.A.— M.— 2003 g.— Gl.2.2.— S.115-154.
11. Bejtuganova I. M., CHuchalin A. G. Refljuks-induciro-vannaja bronhial'naja astma. Russkij medicinskij zhur-nal.— 1998.— № 6 (17).— S.1102-1108.
12. Simpson W. G. Gastro-esophageal reflux disease and asthma. Diagnosis and management. Arch. Intern. Med. — 1995. — Vol.155. — № 8. — R.798-803.
13. Harding S. M. Richter J. T. Gastroesophageal reflux disease and asthma. Semin. Gastrointest. Dis.— 1992.— № 3.— P.139-150.
14. Duclone A. Gastroesophageal reflux in patients with asthma and chronic bronchitis. Am. J. Respir. Dis.— 1997. — Vol.135. — P.327.
15. Bowrey D. J., Peters J. H., DeMeester T. R. Gastroesophageal reflux disease in asthma: effects of medical and surgical antireflux therapy on asthma control. Ann. Surg. — 2000. — Vol.231.— № 2.— P.161-172.
16. Nacional'naja programma "Bronhial'naja astma u detej. Strategija lechenija i profilaktika".— 4-e izd., pererab. i dop.— M.: Original-maket.— 2011.— 184 c.
17. Дргонец Я., Холлендер П. Современная медицина и право: перевод со словац.— М.: Юрид. лит-ра.— 1991.— С. 23.
18. Бюллетень высшей аттестационной комиссии Министерства образования Российской Федерации.— 2002.— № 3.— С. 46-48.
19. Бельмер С. В., Приворотский В. Ф. Гастроэзофаге-альная рефлюксная болезнь у детей: отечественный рабочий протокол 2013 года. — Лечащий врач. — 2013. — № 8 — С. 66-71.
20. Приказ Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 9 ноября 2012 г. № 722 н «Об утверждении стандартов специализированной медицинской помощи при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни».
21. Vakil N., van Zaten S. V., Kahrilas P., Dent J., Jones R. and the Global Consensus Group. Monreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. Am. Gastroenterol, 2006, vol.101, pp.1900-1920.— № 8.
17. Drgonec JA., Hollender P. Sovremennaja medicina i pravo: perevod so slovac.— M.: JUrid. lit-ra.— 1991.— S. 23.
18. Bjulleten" vysshej attestacionnoj komissii Ministerst-va obrazovanija Rossijskoj Federacii.— 2002.— № 3.— S. 46-48.
19. Bel'mer S. V., Privorotskij V. F. Gastrojezofageal'naja refl-juksnaja bolezn u detej: otechestvennyj rabochij protocol 2013 goda. Lechashhij vrach. — 2013. — № 8. — S.66-71.
20. Prikaz Ministerstva Zdravoohranenija Rossijskoj Federacii ot 9 nojabrja 2012 g. № 722 n "Ob utverzhdenii standartov specializirovannoj medicinskoj pomoshhi pri gastrojezofageal'noj refljuksnoj bolezni".
21. Vakil N., van Zaten S. V., Kahrilas P., Dent J., Jones R. and the Global Consensus Group. Monreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. Am. Gastroenterol, 2006, vol.101, pp.1900-1920.— № 8.
