CC BY
100
Особенности течения СГБ в России: анализ 186 случаев
Н.А. Супонева1, Е.Г. Мочалова2, Д.А. Гришина1, М.А. Пирадов1
1ФГБУ«Научный центр неврологии» РАМН, Москва 2 МГУ им. М.В. Ломоносова
Контакты: Наталья Александровна Супонева nasu2709@mail.ru
Проведен ретроспективный анализ медицинской документации 186 пациентов с установленным диагнозом синдрома Гийена — Барре (СГБ), наблюдавшихся в ФГБУ «Научный центр неврологии» РАМН в период с 2000 по 2011 г. У большинства пациентов (65 %) наблюдалось тяжелое течение СГБ, искусственная вентиляция легких (ИВЛ) проводилась 19 % больным продолжительностью в среднем 21 (13; 48) день.
Были отдельно изучены формы СГБ: острая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия (ОВДП) (п = 141; 78 %) и аксональные — острая моторная аксональная невропатия (ОМАН), острая моторно-сенсорная аксональная невропатия (ОМ-САН), т. е. ОМАН/ОМСАН (п = 39; 22 %). Выявлена существенная разница в сезонности (р < 0,05): ОВДП встречалась равномерно в течение всего года, ОМАН/ОМСАН в 46 % случаев возникали летом. В 35 % случаев ОВДП предшествовала острая респираторная вирусная инфекция, аксональным формам — диарея (36 %) (р < 0,05). Последние протекали достоверно тяжелее ОВДП: ИВЛ проводилась в 2 раза чаще (33 и 15 % соответственно), ее продолжительность была в 6раз больше: 90 (46; 102) и 15 (10; 21) сут (р < 0,05). При ОМАН/ОМСАН достоверно тяжелее неврологический статус и инвалидизация в остром периоде по шкалам NIS, MRCss, ШСЛТ, R-ODS и Бартела, эти пациенты хуже отвечают на патогенетическую терапию (р < 0,05): 59 % с недостаточным эффектом, по сравнению с 15 % при ОВДП. Через полгода большинство пациентов с ОВДП(84 %) ходили самостоятельно и только 16 % передвигались с поддержкой. При ОМАН/ОМСАН в эти же сроки менее половины пациентов ходили самостоятельно (40 %), треть могли передвигаться с поддержкой (29 %) и почти столько же (31 %) оставались обездвижены.
Таким образом, выявлен ряд особенностей СГБ в российской популяции (распределение пациентов по возрасту и полу одинаковое, большая доля аксональных форм по сравнению со странами Европы и Америки), однако большинство характеристик не отличаются от мировых данных.
Ключевые слова: синдром Гийена—Барре, острая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия, острая моторная аксо-нальная невропатия, острая моторно-сенсорная аксональная невропатия, аксональная невропатия, триггер, провоцирующий фактор, тяжесть, эффективность терапии, восстановление
The specific features of Guillain—Barre syndrome in Russia: Analysis of 186 cases
N.A. Suponeva1, E.G. Mochalova2, D.A. Grishina1, M.A. Piradov'
1 Research Center of Neurology, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
2Moscow State University named after M.V. Lomonosov
The medical records of 186 patients diagnosed with Guillain-Barre syndrome (GBS) who had been followed up at the Research Center of Neurology, Russian Academy of Medical Sciences, in 2000 to 2011 were retrospectively analyzed. Most (65 %) of the patients had severe GBS; 19 % of the patients were on mechanical ventilation (MV) for an average of 21 (13; 48) days.
The forms of GBS, such as acute inflammatory demyelinating polyneuropathy (AIDP) (n = 141; 78 %), and axonal variants, such as acute motor axonal neuropathy (AMAN), acute sensorimotor axonal neuropathy (AMSAN), i. e. AMAN/AMSAN (n = 39; 22 %), were studied separately. There was a significant difference in the seasonal prevalence (p < 0.05). AIDP was encountered evenly throughout the year; AMAN/AMSAN occurred in 46 % of cases in summer. AIDP was followed by acute respiratory viral infection in 35 % of cases; diarrhea was by the axonal forms in 36 % (p < 0.05). The axonal forms ran a severer course than AIDP: MV was performed twice more frequently (33 and 15 %, respectively); its duration was 6-fold longer: 90 (46; 102) and 15 (10; 21) days (p < 0.05). AMAN/AMSAN was characterized by a severer neurological status and disability in the acute period, as shown by the NIS, MRCss, INCAT, R-ODS, and Barthel scales; these patients showed a poorer response to pathogenetic therapy (p < 0.05): 59 % with an insufficient effect; 15 % of those with AIDP. After six years, the majority (84 %) of the patients with AIDP walked alone and only 16 % were assisted. In the same period, less than half of the patients (40 %) with AMAN/AMSAN walked alone and a third (29 %) could move with assistance and almost the same percentage (31 %) could not walk.
Thus, a number of specific features of GBS were found in a Russian population (equal age and sex distribution; a larger percentage of the axonal forms than in European countries and the United States); however, the most characteristics did not differ from the global data.
Key words: Guillain—Barre syndrome, acute inflammatory demyelinating polyneuropathy, acute motor axonal neuropathy, acute sensorimotor axonal neuropathy, axonal neuropathy, trigger, precipitating factor, severity, therapeutic effectiveness, recovery
Введение
Синдром Гийена — Барре (СГБ), или острая аутоиммунная полирадикулонейропатия, в настоящее время является самой частой причиной острых периферических параличей во многих странах мира, в том числе и в России [1, 2]. Ежегодно в мире СГБ переносят в среднем 0,4—4 человека на 100 тыс. населения [3—6]. Заболеваемость в стандартном регионе России (Ярославская область) составляет 1,8 на 100 тыс. человек [7].
В зависимости от точки приложения аутоиммунной атаки выделяют 3 основные формы СГБ: острую воспалительную демиелинизирующую полинейропа-тию — ОВДП (70—80 % случаев в мире, а в Европе и Северной Америке до 95 % [4, 6, 8]), острую моторную аксональную невропатию — ОМАН (10—15 % в мире) и острую моторно-сенсорную аксональную невропатию — ОМСАН (до 5 %). Две последние часто объединяют в одну группу аксональных форм, так как считается, что они являются разной степенью проявления одного и того же патологического состояния [9]. По данным эпидемиологических исследований, в Японии, Китае и Южной Америке аксональные формы развиваются гораздо чаще, чем в Европе, — до 30—47 % всех случаев СГБ [3, 9, 10]. Другие формы СГБ (синдром Миллера Фишера, острая пандизавто-номия, фаринго-цервико-брахиальная форма и др.) встречаются крайне редко [3, 4, 12]. Представленность разных форм в российской популяции до настоящего времени не изучена.
Клинический симптомокомплекс при СГБ включает в себя прогрессирующие двигательные и чувствительные нарушения в виде периферических парезов рук и ног, чувствительных нарушений в конечностях и болевого синдрома. В каждом 3-м случае развивается тяжелая форма заболевания с нарушением ходьбы, каждый 4-й больной требует проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ) из-за вовлечения в патологический процесс дыхательной мускулатуры [1, 5, 13]. В большинстве случаев развитию неврологической симптоматики предшествуют различные инфекционные заболевания, в 2/3 случаев это острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) или гастроэнтерит [3, 6, 13]. Данных о триггерах СГБ, степени тяжести больных, особенностях течения СГБ среди пациентов в России на современном этапе нет.
СГБ характеризуется монофазным самоограничивающим течением. Несмотря на тяжесть течения в остром периоде, у большинства больных (60—80 %) наблюдается полное восстановление двигательных функций и хороший ответ на патогенетическую терапию (курс программного высокообъемного плазмафе-реза или внутривенного иммуноглобулина класса G) [1, 6, 14]. Тем не менее проведение специфического лечения этого заболевания необходимо в целях предотвращения прогрессирования заболевания до степени глубокого тетрапареза и пареза дыхательной мускула-
туры, которое может повлечь за собой жизнеугрожаю-щие осложнения [1, 6, 13]. Кроме того, как показывает практика, у части больных наблюдается недостаточно хороший ответ на терапию, а у некоторых лечение вовсе оказывается неэффективным. Особенности ответа на патогенетическую терапию и исходы СГБ в российской популяции детально не изучены.
Несмотря на благоприятный прогноз при СГБ, только формы ОВДП характеризуются быстрым самопроизвольным регрессом с полным восстановлением двигательных и чувствительных функций. Аксональ-ные формы отличаются от ОВДП более тяжелым течением, более медленным восстановлением, худшим ответом на патогенетическую терапию, наличием остаточных парезов [1, 9, 15—17].
По приблизительным подсчетам в России ежегодно заболевают СГБ не менее 2700 человек, в Москве — около 200 пациентов. К настоящему времени накоплен большой опыт наблюдения и ведения таких больных в ведущем неврологическом центре России — ФГБУ «Научный центр неврологии» (НЦН) РАМН, более 40 лет специализирующемся в этой области.
Цель исследования — изучение особенностей течения острого и восстановительного периодов у пациентов с СГБ в российской популяции на примере жителей г. Москвы и Московской области.
Материалы и методы
Собственные исследования проводились на базе НЦН РАМН.
Субъект исследования — больные с СГБ, жители Москвы и Московской области, заболевшие в период с 2000 по 2011 г., обратившиеся за консультацией и проходившие лечение в НЦН РАМН или ЛПУ г. Москвы.
Объект исследования — истории болезни, выписные эпикризы, амбулаторные карты, протоколы обследований пациентов с СГБ, получавших консультацию или проходивших лечение в НЦН РАМН в период с 2000 по 2011 г.
В настоящей статье нами проанализировано 186 клинических случаев, включенных в общую выборку для последующего статистического и системного анализа. Критериями включения пациентов в исследование являлись больные с первично выявленным и подтвержденным диагнозом СГБ (по диагностическим критериям СГБ, ВОЗ, 1993 г. [1]) независимо от возраста и степени тяжести, жители г. Москвы или Московской области, заболевшие в период с 2000 по 2011 г., обращавшиеся за консультативной помощью, проходившие лечение в НЦН РАМН или ЛПУ г. Москвы. Критериями исключения из исследования служило наличие тяжелой соматической патологии в стадии декомпенсации, ошибочный или неуточненный диагноз СГБ.
Метод исследования: ретроспективный анализ медицинской документации (формы № 027/у, № 003/у, № 25/у).
Форма СГБ уточнялась по результатам электро-нейромиографии (ЭНМГ) согласно нейрофизиологическим критериям классификации СГБ по R. Hadden [18]. В сомнительных случаях (по данной классификации «неопределенная группа») окончательное решение о принадлежности к той или иной форме принималось по совокупности изменений ЭНМГ-параметров, полученных в процессе динамического наблюдения с повторным проведением электрофизиологического исследования. Степень тяжести СГБ оценивали в остром периоде заболевания по шкале нарушений двигательных функций при СГБ по R. Hughes, 1978 г. [1] (Североамериканская шкала двигательного дефицита — САШ): легкой степени тяжести соответствовали I и II стадия по САШ, средней степени — III стадия, тяжелой степени — IV стадия, крайне тяжелой степени — V стадия. В описании характеристик острого периода отмечались проведение ИВЛ, зондового питания, длительность нарастания симптоматики.
Описание неврологического статуса пациентов проводили по шкале невропатических нарушений (NIS — neuropathy impairment score) [1], шкале Medical Research Council Weakness Scale sum score (MRCss) [20], шкале инвалидизации INCAT (Inflammatory Neuropathy Cause and Treatment) [1], индексу активности повседневной жизни Бартела [19], шкале R-ODS (Rasch-built Overall Disability Scale) [21].
Пациентам проводилась патогенетическая терапия курсами плазмафереза или внутривенного иммуноглобулина G. Эффективность проводимой терапии оценивали по клинической картине: отсутствием эффекта считалось продолжение нарастания симптоматики, эффективным лечение считалось при стабилизации или регрессе неврологической симптоматики на фоне его проведения. Также результаты терапии оценивались по длительности периода плато и срокам наступления III стадии по САШ в периоде восстановления (у тяжелых и крайне тяжелых больных). Пациенты наблюдались в остром и восстановительном периоде СГБ вплоть до 1 года от начала заболевания.
Статистическая обработка результатов проводилась с использованием общепринятых параметрических и непараметрических методов сравнения. После теста на нормальность распределения (тест Шапиро — Уилка) количественные данные были представлены в виде медианы и интерквартильного размаха — Ме (Ме25 %; Ме75 %). В силу того, что распределение отличалось от нормального, применялись методы непараметрической статистики. Межгрупповое сравнение значимости клинических и параклинических параметров при равном количестве наблюдений проводили с помощью парного W-критерия Вилкок-сона, а при неравном количестве наблюдений — U-критерия Манна — Уитни (гипотеза о различиях между группами принималась при р < 0,05). Качественные данные представлены в виде абсолютных значений
и процентов. Исследование взаимосвязи качественных показателей проводили с помощью критерия Пирсона, критерия х2 с поправкой Йейтса на непрерывность, а также точного критерия Фишера. Для исследования взаимосвязи количественных признаков независимо от вида их распределения, количественного и качественного порядкового признака применяли непараметрические методы корреляционного анализа — коэффициент корреляции Спирмена (R). Статистическая обработка результатов проведена с помощью пакета прикладных программ Statistica v. 6.0 (StatSoft, USA). При проведении статистической обработки данных и интерпретации полученных результатов учитывались современные международные требования к представлению результатов статистического анализа в статьях и диссертациях на соискание ученой степени [22].
Результаты и обсуждение
Характеристика пациентов с СГБ
В общую выборку было включено 186 пациентов с СГБ, 90 мужчин и 96 женщин (48 и 52 % соответственно).
Возраст на момент начала заболевания варьировал от 12 до 79 лет, средний возраст дебюта симптомов — 46 лет, медиана 47 (33; 58) лет. Распределение по возрастным группам: больных в возрасте до 20 лет — 11 (6 %) пациентов, 20-39 лет - 55 (30 %), 40-59 лет - 77 (41 %), старше 60 лет - 42 (23 %) пациента.
Особенности дебюта СГБ
Сроки госпитализации больных с СГБ делились на ранние (< 2 нед с момента появления симптомов, n = 105; 61 %) и поздние (> 2 нед, n = 67; 39 %).
Распределение заболеваемости по сезонам представляет собой следующую картину: заболевших зимой было 53 (29 %) пациента, весной - 43 (24 %), летом -45 (25 %), осенью - 39 (22 %).
Из 177 пациентов у 31 была выявлена сопутствующая патология, способная влиять на течение СГБ: сахарный диабет - у 12 (7 %), другие аутоиммунные заболевания (аутоиммунный тиреоидит, склеродермия, псориаз) - у 9 (5 %), алкоголизм - у 4 (2 %), другие соматические патологии - у 6 (3 %) больных.
Предшествующие триггерные факторы отсутствовали у 63 (34 %) пациентов (рис. 1).
Формы и степень тяжести СГБ
Форма ОВДП была диагностирована у 141 (78 %) пациента, ОМСАН - у 17 (10 %), ОМАН - у 22 (12 %).
При оценке степени тяжести СГБ по САШ в остром периоде заболевания с легким течением СГБ оказалось 24 (13 %) пациента, со средней степенью тяжести - 40 (22 %), с тяжелым течением СГБ - 83 (46 %), с крайне тяжелым - 35 (19 %) больных.
Особенности течения острого периода СГБ
ИВЛ проводилась 35 (19 %) пациентам, медиана длительности составила 21 (13; 48) день. Срок начала проведения ИВЛ приходился на 7-е (5; 12) сутки. Буль-
стресс; 1 %
Рис. 1. Триггерные факторы у пациентов с СГБ
барные расстройства наблюдались у 60 (34 %) пациентов, проводилось зондовое питание 41 (23 %) больному. Срок начала зондового питания приходился на 8-й (5; 12) день, его продолжительность составляла 8 (5; 12) сут.
Длительность периода нарастания симптоматики была равна 10 (6; 14) дням; всего пациентов с периодом нарастания до 7 сут было 71 (41 %), от 8 до 14 дней - 61 (35 %), от 15 до 21 дня - 26 (15 %), более 22 сут — 15 (9 %) больных.
Оценка неврологического статуса в остром периоде представлена в табл. 1. Число пациентов с поражением мускулатуры шеи и туловища составляло 81 (46 %); глубокий тетрапарез в 1-ю неделю развился у 87 (50 %). По шкале NIS общий балл составлял 110 (78; 134), по шкале MRCss — 40 (26; 56) баллов (при максимуме 80), по шкале инвалидизации ШСАТ — 9 (5; 9) (при максимальном балле 9, соответствующем полной неспособности обслуживать себя самостоятельно).
Оценка проведенного лечения и его эффективности
Среди проанализированных пациентов с СГБ плазмаферез проводился в 138 случаях (78 %), терапию внутривенным иммуноглобулином получало 13 человек (7 %). Не получало патогенетической терапии 27 больных (15 %). Сроки начала лечения приходились на 10-е [6; 15] сутки.
При оценке результатов проведенной терапии она оказалась эффективной у подавляющего большинства пациентов (рис. 2).
В настоящем исследовании постепенный регресс симптоматики после проведенного лечения наблюдался у 132 (80 %) пациентов. Были выявлены случаи нетипичного течения СГБ: рецидив на протяжении периода с 2000 до 2013 г., когда проводилось само исследование, наблюдался у 9 (5 %) пациентов, переход в хроническую воспалительную полинейропатию — у 7 (4 %), волнообразное течение СГБ — у 12 (7 %). Летальный исход в течение острого периода зарегистрирован в 5 (3 %) случаях.
Продолжительность периода плато составила 5 (2; 9) сут. В большинстве случаев он длился менее 7 дней — у 114 (69 %) пациентов, от 8 до 14 дней — у 30 (18 %), от 15 до 21 дня — у 9 (5 %), более 22 дней — у 13 (8 %) больных.
Рис. 2. Эффективность проводимой патогенетической терапии у больных с СГБ, 2000-2011 гг.
Сроки восстановления тяжелых пациентов до момента прохождения 5 м с поддержкой или опорой (III стадия по САШ) также оценивались как результат проведенного лечения. Их длительность от начала СГБ составляла 45 (24; 90) сут, минимальный показатель был равен 8 дням, максимальный — 517.
Проводилась оценка неврологического статуса и степени инвалидизации по окончании курса патогенетического лечения. По сравнению с теми же показателями в остром периоде наблюдалось достоверное улучшение неврологического статуса пациентов по всем шкалам. Общий балл по шкалам NIS и MRCss улучшился, также как и отдельные показатели по силе рук и ног. Статистически достоверное улучшение состояния отмечены и по шкале ШСАТ, индексу Бартела и шкале R-ODS (см. табл. 1).
Отдаленные результаты проведенного лечения показали, что через 6 мес после начала заболевания показатель по шкале MRCss был равен 74 (64; 80) баллам. У половины пациентов (53 %) наблюдалось полное восстановление ходьбы либо минимальные симптомы в виде остаточных парезов или нарушений чувствительности, не влияющих на способность передвигаться самостоятельно (0 и I стадия по САШ). Возможность самостоятельно ходить, но не бегать (II стадия по САШ), наблюдалась у 1/4 пациентов (22 %), т. е. в общей сложности через 6 мес от начала СГБ самостоятельно могли ходить без поддержки 3/4 больных. Передвигались с опорой (III стадия по САШ) 29 (19 %) пациентов, были обездвижены 11 (7 %). По индексу Бартела медиана составила 85 (80; 100) баллов, по шкале R-ODS — 36 (30; 44), т. е. верхний квартиль в обеих шкалах совпадает с максимумом, показывая полную самостоятельность пациентов в повседневной жизни.
Через 1 год от начала заболевания показатель по шкале MRCss составлял 80 (74; 80) баллов. Полное восстановление наблюдалось более чем у половины пациентов, самостоятельно могли ходить абсолютное большинство — 91 % пациентов. Передвигались с поддержкой 10 (6 %) пациентов, оставались обезд-
Таблица 1. Оценка неврологического статуса пациентов (п = 168) до и после лечения, Me (Щ; UQ)
Шкала До лечения После лечения р
N18
Общий балл 110 (78; 134) 82 (52; 116) 0,00
Снижение мышечной силы рук 32 (18; 44) 24 (9; 37) 0,00
Снижение мышечной силы ног 40 (24; 52) 32 (16; 44) 0,00
Расстройства поверхностной чувствительности 4 (2; 4) 4 (0; 4) 0,0005
Расстройства глубокой чувствительности 4 (0; 6) 4 (0; 6) 0,012
МКж
Общий балл 40 (26; 56) 49 (35; 66) 0,00
Мышечная сила в руках 24 (16; 31) 28 (20; 36) 0,00
Мышечная сила в ногах 18 (10; 24) 23 (14; 30) 0,00
ГЫСАТ
Общий балл 9 (5; 9) 8 (3; 9) 0,00
Способность выполнять действия руками 4 (2; 4) 3(1; 4) 0,00
Способность к передвижению 5 (3; 5) 5 (2; 5) 0,00
Индекс Бартела 20 (20; 60) 35 (20; 75) 0,00
R-ODS 0 (0; 13) 5(0; 26) 0,00
■
виженными 4 (3 %). Медиана по индексу Бартела составляла 100 (85; 100) баллов, по шкале R-ODS — 44 (36; 44).
Анализ течения и исходов СГБ в зависимости от формы
Согласно данным многочисленных источников [1, 3, 6, 8, 9, 15, 16, 23] существуют различия в прогнозе СГБ в зависимости от перенесенной формы заболевания: более тяжелое течение и худшее восстановление ассоциировано с аксональными формами СГБ. Поэтому пациенты в настоящем исследовании были разделены на 2 группы: ОВДП, п =141 (78 %), и аксональ-ные формы, куда были отнесены больные с ОМАН и ОМСАН, п = 39 (22 %).
Достоверных различий между группами по полу и возрасту не было обнаружено, однако выявлена существенная разница в сезонности (р < 0,05): большая часть заболевших ОВДП приходилась на зиму (33 %), тогда как в остальные сезоны заболевших было примерно поровну; напротив, гораздо большая часть больных с аксональными формами приходилась на летний сезон (46 %), меньшая — на остальные времена года (рис. 3).
Различны в 2 группах также оказались и триггер-ные факторы (р < 0,05): при ОВДП в трети случаев отмечалась предшествующая ОРВИ, диарея — лишь в 12 %; напротив, в группе аксональных форм у трети предшествовала диарея, а ОРВИ — только у 13 % (рис. 4). Очевидно, триггерные факторы также влияют
и на сезонность заболевания: ОРВИ, распространенные в холодное время года, увеличивают частоту ОВДП зимой, а кишечные инфекции, более активные летом, увеличивают частоту встречаемости аксональ-ных форм в теплое время года.
Оценка степени тяжести в зависимости от формы СГБ
Оценка степени тяжести больных в обеих группах показала, что в группе ОВДП легкую и среднюю степень тяжести перенесли 53 (39 %) пациента, СГБ тяжелой степени — 63 (46 %), на ИВЛ находился 21 (15 %) больной. В группе аксональных форм пациентов легкой и средней степенью тяжести было 10 50
40 .
30 .
20 -
10 -
ОВДП
ОМАН/ОМСАН 33
46
■
24 24
23
16
Рис. 3. Заболеваемость различными формами СГБ в зависимости от сезона
0
зима
весна
отсутствовали ОРВИ диарея
стресс
хирургическое вмешательство
ветряная оспа гипертермия другие факторы 5
Рис. 4. Триггерные факторы СГБ для различных форм
40
%
38
ОВДП
ОМАН/ОМСАН
(26 %) пациентов, 17 больных (41 %) перенесли тяжелую форму СГБ, а 22 (33 %) пациента находились на ИВЛ (рис. 5). Таким образом, аксональные формы СГБ протекают достоверно тяжелее ОВДП (р < 0,05).
Продолжительность ИВЛ у больных с ОВДП составила 15 (10; 21) сут., у пациентов с аксональными формами СГБ — 90 (46; 102) дней (р < 0,05). Зондовое питание проводилось в группе ОВДП 27 (20 %) пациентам, в группе аксональных форм —14 (38 %) (р < 0,05).
Остальные характеристики острого периода, оценивавшиеся в настоящем исследовании, не показали достоверных различий этих 2 групп.
Неврологический статус в остром периоде отличался в разных группах пациентов с СГБ (р < 0,05). Общий балл по шкалам NIS, MRCss, ШСЛТ показал более тяжелое состояние у больных с аксональными формами. Мышечная сила рук была достоверно ниже согласно шкалам NIS, MRCss и ШСЛТ. Сила ног согласно шкале NIS также была меньше у больных
%
50
40 _
30 -
20 -
10 -
0
ОВДП
ОМАН/ОМСАН 33
15
р < 0,05
с ОМАН/ОМСАН (р < 0,05), хотя шкалы MRCss и ШСЛТ не показали достоверной разницы. Сравнение чувствительных нарушений по шкале NIS показало обратное: в достоверно большей степени были поражены пациенты с формой ОВДП, что объясняется отсутствием сенсорных нарушений при ОМАН, которая составляла половину случаев в группе аксональных форм. Оценка по шкалам Бартела и R-ODS не показала статистически достоверных различий в остром периоде. Таким образом, можно сделать вывод о том, что более тяжелое поражение периферических нервов сопряжено с аксональными формами СГБ. Более подробно сравнение неврологического статуса больных разных групп приведено в табл. 2.
Оценка эффективности терапии в зависимости от формы СГБ
Анализируя эффективность проведенной терапии в обеих группах, выявили, что несмотря на одинаково оказанную помощь (вид, объем и сроки проведенного лечения в группах статистически не различались), патогенетическая терапия была достоверно чаще неэффективна в группе аксональных форм: при ОВДП недостаточным эффект терапии оказался лишь у 15 % (п = 17), в группе аксональных форм — у 59 % (п = 17) (р < 0,05).
Таблица 2. Неврологический статус в остром периоде в зависимости от формы СГБ, Ме (Щ; ИО)
легкая и средняя тяжелая крайне тяжелая
Степень тяжести по САШ
Рис. 5. Сравнение степени тяжести у пациентов с разными формами СГБ
Шкала ОВДП, П = 163 ОМАН/ ОМСАН, п = 36 р
N18
Общий балл 104 (73; 132) 119 (102; 140) 0,025
Мышечная сила рук 28 (16; 40) 41 (28; 53) 0,003
Мышечная сила ног 40 (24; 48) 49 (32; 58) 0,008
Расстройство поверхностной чувствительности 4 (4; 4) 0 (0; 4) 0,0016
Расстройство глубокой чувствительности 4 (2; 6) 0 (0; 4) 0,003
Общий балл 44 (30; 56) 32 (22; 44) 0,006
Мышечная сила рук 26 (16; 32) 18 (12; 26) 0,0005
Мышечная сила ног 18 (12; 26) 14 (8; 20) 0,098
шелт
Общий балл 9 (5; 9) 9 (7; 9) 0,026
Способность выполнять действия руками 4 (2; 4) 4 (3; 4) 0,028
Способность к передвижению 5 (3; 5) 5 (5; 5) 0,165
Индекс Бартела 20 (20; 65) 20 (20; 30) 0,097
R-ODS 0 (0; 18) 0 (0; 4) 0,041
В периоде восстановления сроки до момента прохождения 5 м с поддержкой (III стадия по САШ) у пациентов с тяжелым течением СГБ также имеет статистически достоверную разницу (р < 0,05): при ОВДП продолжительность восстановления составляла 37 (23; 66) сут, при аксональных формах — 121 (37,5; 210) день.
Отдаленные результаты лечения тоже достоверно различались. Через полгода после начала СГБ в группе ОВДП 84 % пациентов самостоятельно ходили и только 16 % (1/6 часть) больных передвигались с поддержкой (III стадия по САШ), тогда как в группе аксо-нальных форм менее половины пациентов ходили самостоятельно (40 %), четверть (29 %) могли передвигаться с поддержкой и более четверти (31 %) оставались обездвижены (рис. 6, 7).
Мышечная сила по шкале MRCss через 6 мес после начала заболевания при ОВДП приближалась к норме в 80 баллов и была равна 76 (70; 80) баллов; в группе аксональных форм — 50 (27; 72) баллов. Значение индекса Бартела у пациентов с ОВДП оценивалось в 85 (80; 100) баллов, показатели приближались к максимуму, тогда как у больных с ОМАН/ОМСАН наблюдался гораздо больший разброс: 70 (33; 80) баллов. По шкале R-ODS картина оказалась аналогичной: пациенты с ОВДП оценивались в 35 (30; 44) баллов,
%
40 -| 35 -30 -25 -20 -15 -10 -
34
31
ОВДП
ОМАН/ОМСАН
Стадия по САШ
0
I
II
III
IV
Рис. 6. Доля пациентов с разной степенью тяжести двигательного дефицита по САШ через полгода после начала заболевания при ОВДП
и ОМАН/ОМСАН, p < 0,05 %
100 80 -60 -40 -20 -0
Стадия по САШ
«V "IV 'III II
»0-!
острый период
Рис. 7. Динамика восстановления пациентов с разными формами СГБ через полгода и через год, p < 0,05
больные с аксональными формами СГБ — в 22 (0; 34) балла.
Через год после начала заболевания мышечная сила по шкале MRCss у пациентов из группы ОВДП составляла 80 (76; 80) баллов, а в группе аксональных форм она была равна 70 (45; 76) баллам. Только 1 пациент с ОВДП был вынужден ходить с поддержкой, подавляющее же большинство (99 %) могли передвигаться самостоятельно, причем абсолютно полное восстановление двигательных и чувствительных функций наблюдалось более чем у половины пациентов (57 %). К этому сроку в группе аксональных форм более половины больных (63 %), могли передвигаться без посторонней помощи, четверть (26 %) перемещалась с поддержкой, а 1/10 часть (11 %) оставалась обез-движена.
Сравнение по индексу Бартела и шкале R-ODS показало полное восстановление большинства пациентов группы ОВДП: по индексу Бартела оценка была равна 100 (85; 100) баллам, по R-ODS - 44 (36; 44) баллам. В то же время показатели пациентов группы ОМАН/ОМСАН были менее оптимистичными, хотя и намного выше тех, что оценивались через 6 мес после начала СГБ: значение по индексу Бартела составляло 85 (80; 99) баллов, по шкале R-ODS - 34 (20; 44) балла.
Различие 2 групп статистически достоверно в оценке по САШ, MRCss, индексу Бартела и шкале R-ODS < 0,05), таким образом, можно утверждать, что восстановление пациентов с аксональными формами протекает дольше.
Обсуждение
В настоящем исследовании был получен большой объем статистических данных, касающихся клинической картины, триггерных факторов, течения и исходов синдрома Гийена - Барре в российской популяции.
Соотношение по полу у заболевших было 1:1, что соответствует ранее полученным отечественным данным [1], но отличается от зарубежных исследований, по результатам которых мужчины заболевают в 1,5 раза чаще женщин [5, 8, 24]. Также отличаются и возрастные показатели: большая часть заболевших приходится на возраст 40-59 лет и распределение по возрастам близко к нормальному: среднее - 46 лет, медиана 47 (33; 58), тогда как значительное повышение заболеваемости наблюдается, по данным литературы, после 50 лет [4, 5, 23].
В 31 % случаев заболеванию предшествовала ОРВИ, в 18 % - диарея, что соотносится с данными литературы (инфекция верхних дыхательных путей в 22-53 % случаев, гастроинтестинальная инфекция в 6-27 % [4, 25]).
Анализ форм СГБ показал сравнительно большую распространенность ОМАН и ОМСАН в анализируемой выборке - суммарно 21 % в отличие от 5-10 % в Европе и Северной Америке [4, 6, 8], но меньшую
частоту встречаемости по сравнению с Японией и Китаем, где эти показатели составляют 30—47 % [4, 10, 11]. Эти данные заслуживают отдельного объяснения. Согласно А. ипсЫ (2010 г.) установление формы СГБ на основании первичной ЭНМГ может быть ошибочным. Наблюдение результатов миографии в динамике в 13 % случаев позволяет изменить первоначально установленную форму ОВДП на ОМСАН, а также уточнить формы в «неопределенной» группе, в результате чего, по данным исследования, частота аксональных форм увеличилась в 2 раза (с 18 до 38 %) [26]. В нашем исследовании форма СГБ устанавливалась именно таким образом. Поэтому нельзя точно утверждать об отличии в структуре заболевания между Европой, Россией, Китаем и Японией, поскольку возможны различные точки зрения на постановку формы СГБ, а также несовпадение сроков проведения ЭНМГ в остром периоде.
Степень тяжести наших пациентов с СГБ была следующей: половина всех больных была обездвижена,
19 % нуждались в респираторной поддержке, что соотносится с данными зарубежных авторов, согласно которым 2/3 пациентов не могут ходить, а 1/4 части требуется ИВЛ [27].
Оценка эффективности патогенетической терапии показала, что в 91 % случаев лечение было эффективным, отсутствие ответа наблюдалось у 9 % пациентов. Подобные результаты отмечались в обзоре А. Pithadia: у 10 % больных несмотря на проводимый плазмаферез состояние продолжало ухудшаться [3, 28]. Отдаленные результаты проведенного лечения были следующими: через полгода уже у половины пациентов была полностью восстановлена мышечная сила, 3/4 части могли самостоятельно ходить, а через год лишь 1/10 часть нуждалась в поддержке или инвалидном кресле, что соответствует зарубежным данным, согласно которым
20 % тяжелых пациентов не могут ходить через 6 мес несмотря на проведенное лечение [23, 27, 29].
Заслуживают внимания результаты сравнения течения СГБ в зависимости от формы. На основании сравнения групп ОВДП и ОМАН/ОМСАН по степеням тяжести в остром периоде заболевания, доли пациентов, требовавших проведения ИВЛ и постановки назогастрального зонда, длительности ИВЛ, эффективности проведенного патогенетического лечения, длительности восстановительного периода до прохождения 5 м с поддержкой, а также сравнения неврологического статуса в остром периоде, через 6 мес и через 1 год после начала заболевания было показано, что ак-сональные формы СГБ характеризуются более тяжелым течением, показывают меньшую эффективность патогенетической терапии и дольше восстанавливаются по сравнению с ОВДП, что подтверждают многочисленные данные литературы [1, 3, 9, 15, 16, 23], в том числе и то, что наличие аксонального повреждения на ЭНМГ относят к одному из критериев неблагоприятного прогноза [1, 8, 9, 23, 26]. Между тем в литера-
туре есть указания, что диагноз аксональной формы СГБ не говорит об однозначно плохом прогнозе восстановления, и многие из пациентов быстро и полностью выздоравливают [17, 26, 30—32]. Стоит отметить, что в настоящем исследовании тоже есть случаи легкого и среднетяжелого течения аксональных форм СГБ (n = 9; 24 %), а также достаточно короткого периода восстановления: 7 пациентов (29 %) могли передвигаться с поддержкой на 5 м (III стадия по САШ) менее чем через 40 сут. от начала заболевания, а через 6 мес от начала СГБ 14 (40 %) пациентов уже могли самостоятельно ходить без поддержки (0 — II стадия по САШ). Тем не менее, показатели длительности ИВЛ и периода восстановления у более тяжелых больных с ОМАН/ОМСАН достоверно большие, чем у пациентов с ОВДП, что дает право считать аксональные формы менее благоприятными для прогноза, нежели демиелинизирующие.
Было показано достоверное различие в сезонности заболеваемости разными формами: 1/3 всех случаев ОВДП приходится на зиму, почти половина аксональ-ных форм — на летний период, четверть — на весну. Достоверно различными оказались и триггеры для обеих форм: трети эпизодов ОВДП предшествовала ОРВИ, и только 1/10 части — диарея. В случае аксо-нальных форм картина была прямо противоположная: у 1/3 пациентов наблюдалась диарея, у 1/10 части — ОРВИ. Известно, что большую часть случаев диареи как триггерного фактора СГБ вызывает Campylobacter jejuni [3, 6, 9, 33, 34], давно показана связь наличия антител к C. jejuni с развитием ОМАН. Считается, что антитела к гликопротеидному комплексу бактерии могут перекрестно реагировать с ганглиозидами периферических нервов (в частности, GM1, GD1b) [3, 10, 13, 35—39]. В исследованиях, проведенных в ФГБУ НЦН РАМН, была доказана связь анти-GM! с диарей-ным синдромом, в роли этиологического фактора в котором в большинстве случаев выступал C. jejuni, причем вероятность обнаружения аутоантител к ган-глиозидам оказалась выше в 2 раза при ОМАН/ОМ-САН, нежели при демиелинизирующих формах [9]. Эти звенья патогенеза подробно освещены в зарубежных исследованиях [35—37, 40]. Связь кампилобакте-риальной диареи с летним сезоном в России подтверждается эпидемиологическим исследованием, проведенным в Липецкой области в 2002—2005 гг., где было показано 2-3-кратное увеличение высеваемости C. jejuni из стула больных гастроэнтеритами в период с июня по сентябрь [41].
Необходимо отметить, что явного распределения демиелинизирующих и аксональных форм по сезонам в литературе не описано. Между тем данная информация представляется чрезвычайно полезной в свете разработки мероприятий по снижению частоты аксо-нальных форм в будущем. Любопытны данные, полученные учеными из Новой Зеландии, проводившими
учет и контроль за заболеваемостью кампилобакте-риозом в течение 2010 г. Эти меры позволили существенно уменьшить частоту аксональных форм: с 25 до 13 % [34].
При анализе результатов сравнения групп больных по используемым шкалам неврологического статуса, тяжести и инвалидизации было выявлено, что, несмотря на общую универсальность и удобство в использовании каждой отдельной шкалы применительно к нашим пациентам, их информативность и показательность в разных ситуациях различались. Так, несмотря на широкий охват оценки силы различных групп мышц, чувствительные нарушения в шкале NIS не рассматриваются подробно, а только по принципу «да/нет», без учета объема поражения, вследствие чего шкала недостаточно точна, поэтому показанные нами результаты до и после лечения не слишком отличаются друг от друга. Интересно, что при сравнении мышечной силы ног в группах ОВДП и ОМАН/ОМСАН статистически достоверную разницу показала только шкала NIS в отличие от MRCss и ШСАТ. Можно считать, что это результат наиболее подробной оценки отдельных групп мышц по шкале NIS, что делает ее более точной по сравнению с двумя другими. Шкалы Бартела и R-ODS оказались гораздо менее чувствительны в нашем исследовании. Хотя они показывали достоверную разницу в инвалидизации пациентов до и после лечения, диапазон их изменения был гораздо меньше, чем их максимально возможная
сумма баллов, зато они оказались более информативными при оценке отдаленных результатов лечения. Таким образом, при оценке неврологического статуса в остром периоде СГБ целесообразно использовать более чувствительные шкалы NIS и MRCss, а при сравнении отдаленных результатов лечения — пользоваться индексом Бартела и шкалой R-ODS. Шкала ШСАТ, так же как и САШ, подходит как для определения степени тяжести в остром периоде, так и для катамнестических исследований, обе просты, кратки, но при этом достаточно емки и позволяют сделать общую оценку состояния больного и его двигательных возможностей.
Выводы
В ходе настоящего исследования был выявлен ряд особенностей СГБ в российской популяции, в частности, более равномерное распределение больных по возрасту и полу. Доля аксональных форм оказалась выше, чем в странах Европы и Северной Америки, однако этот факт требует более детального изучения.
Впервые описано преобладание аксональных форм в весенне-летнее время, что, вероятно, связано с ростом заболеваемости кампилобактериозом в этот период. При этом большинство характеристик СГБ (триггерные факторы, тяжесть, ответ на терапию, сроки восстановления, а также менее благоприятное течение аксональных форм по сравнению с ОВДП) не отличается от мировых данных.
1. Пирадов М.А. Синдром Гийена-Барре. М.: Интермедика, 2003. 240 с.
2. Супонева Н.А., Пирадов М.А., Никитин С.С., Алферова В.П. Острый ги-покалиемический паралич вследствие передозировки препарата, содержащего корень солодки. Анн клин и экспер неврол 2008;1(2):47-51.
3. Pithadia А.В., Kakadia N. Guillain-Barré syndrome (GBS). Pharmacological Reports 2010;62:220-32.
4. McGrogan A., Madle G.C., Seaman H.E., de Vries C.S. The epidemiology of Guillain-Barré syndrome worldwide. A systematic literature review. Neuroepidemiology 2009;32(2):150-63.
5. Sejvar J.J., Baughman A.L., Wise M. Morgan O.W. Population incidence of Guillain-Barré syndrome: a systematic review and meta-analysis. Neuroepidemiology 2011;36(2):123-33.
6. van Doorn P.A., Ruts L., Jacobs B.C. Clinical features, pathogenesis, and treatment of Guillain-Barré syndrome. Lancet Neurol 2008;7(10):939-50.
7. Супонева Н.А., Пирадов М.А., Гнедов-ская Е.В. и др. Синдром Гийена-Барре: анализ оказания диагностической и лечеб-
ЛИТЕРАТУРА
ной помощи пациентам. Журн неврол и психиатр 2013;4:45-9.
8. Hughes R.A., Comblath D.R. Gullain-Barre syndrome. Lancet 2005;366:1653-66.
9. Супонева НА., Пирадов М.А., Никитин С.С. и др. Патогенетическая и прогностическая роль аутоантител к гликозидам периферических нервов при синдроме Гийена-Барре. Анн неврол 2013;7(1):4-11.
10. Ho T.W., Mishu B., Li C.Y. Gullain-Barre syndrome in Nothern China. Relaitionship to Campylobacter Jejuni infection and antiglycolipid antibodies. Brain 1995;118:597-605.
11. Yuki N. Carbohydrate mimicry: a new paradigm of autoimmune disease. Curr Opin Immunol 2005;17:577-82.
12. Lehmann H.C., Hartung H.P., Kieseier B.C. Hughes R.A. Guillain-Barre syndrome after exposure to influenza virus. Lancet Infect Dis 2010;10(9):643-51.
13. Yuki N., Hartung H.-P. Guillain-Barre syndrome. N Engl J Med 2012;366:2294-304.
14. Baig F., Knopp M., Rajabally Y.A. Diagnosis, epidemiology and treatment of inflammatory neuropathies. Br J Hosp Med (Lond) 2012;3(7):80-5.
15. Feasby T.E., Gilbert J.J., Brown W.F. et al. An acute axonal form of Guillain-Barré polyneuropathy. Brain 1986;109 (Pt 6):1115—26.
16. Wee A.S., Abernathy S.D. The sural sensory nerve is usually spared in Guillain-Barré syndrome. J Miss State Med Assoc 2003;44:251-55.
17. Ye Y., Wang K., Deng F., Xing Y. Electrophysiological subtypes and prognosis of Guillain-Barré syndrome in Northeastern China. Muscle & Nerve 2013;47(1):68-71.
18. Hadden R.D., Cornblath D.R., Hughes RA. et al. Electrophysiological classification of Guillain-Barré syndrome: clinical associations and outcome. Plasma Exchange/Sandoglobulin Guillain-Barré Syndrome Trial Group. Ann Neurol 1998;44(5):780-8.
19. John J. Grading of muscle power: comparison of MRC and analogue scales by physiotherapists. Medical Research Council. Int J Rehabil Res 1984;7(2):173-81.
20. Mahoney F.I., Barthel D.W. Functional Evaluation: The Barthel Index. Md State Med J 1965;14:61-5.
21. van Nes S.I., Vanhoutte E.K.,
van Doorn P.A. et al. Rasch-built Overall Disability Scale (R-ODS) for immune-
mediated peripheral neuropathies. Neurology 2011;76(4):337-45.
22. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. М.: Медиасфера, 2002.
23. Rajabally Y.A., Uncini A. Outcome
and its predictors in Guillain-Barre syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2012;83(7):711-8.
24. van Konigsveld R., van Doorn P.A., Shmitz P.I. et al. Mild forms of Gullain-Barré syndrome in an epidemiologic survey in The Netherlands. Neurology 2000;54:620-25.
25. Koga M., Yuki N., Hirata K. Antecedent symptoms of Guillain-Barré syndrome: an important indicator for clinical and serological subgroupes. Acta Neurol Scand 2001;103:278-87.
26. Uncini A., Manzoli C., Notturno F. et al. Pitfalls in electrodiagnosis of Guillain-Barre syndrome subtypes. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2010;81:1157-63.
27. Hughes R.A.C., Swan A.V., Raphaël J.S. et al. Immunotherapy for Gullain-Barré syndrome: a systematic review. Brain 2007;130:2245-57.
28. Пирадов М.А., Городецкий В.М., Рябинкина Ю.В. и др. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений и гепарин-индуцированная тромбоцитопе-
ния у больных с острой воспалительной полиневропатией (синдром Гийена-Бар-ре). Анн клин и экспер неврол 2012;1(6):41-6.
29. Hughes R.A., Pritchard J., Hadden R.D. Pharmacological treatment other than corticosteroids, intravenous immunoglobulin and plasma exchange for Gullain-Barré syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2011;3(CD008630).
30. Kuwabara S., Ogawara K., Misawa S. et al. Sensory nerve conduction in demyelinating and axonal Guillain-Barre syndromes. Eur Neurol 2004;51(4):196-8.
31. Ho T.W., Li C.Y., Cornblath D.R. et al. Patterns of recovery in the Guillain-Barré syndromes. Neurology 1997;48(3):695-700.
32. Kuwabara S., Mori M., Ogawara K. et al. Indicators of rapid clinical recovery in Guillain-Barre syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001;70(4):560-2.
33. Uncini A.,Yuki N. Electrophysiologic and immunopathologic correlates in Guillain-Barré syndrome subtypes. Expert Rev Neurother 2009;9(6):869-84.
34. Baker M.G., Kvalsvig A., Zhang J. et al. Declining Guillain-Barre syndrome after campylobacteriosis control, New Zealand, 1988— 2010. Emerg Infect Dis 2012;18(2):226-33.
35. Koga M., Takahashi M., Masuda M. Campylobacter gene polymorphism as a
determinant of clinical features of Guillain— Barré syndrome. Neurology 2005;65:1376-81.
36. Susuki K., Rasband M.N., Tohyama K. et al. Anti-GMl antibodies cause complement-mediated disruption of sodium channel clusters in peripheral motor nerve fibers. J Neurosci 2007;27(15):3956-67.
37. Yuki N., Susuki K., Koga M. Carbohydrate mimicry between human ganglioside GM1 and Campylobacter jejuni lipooligosaccharide causes Guillain-Barré syndrome. Proc Natl Acad Sci USA 2004;101:11404-9.
38. Nachamkin I., Allos B.M., Ho T. Campy-lobacter species and Guillain-Barré syndrome. Clin Microbiol Rev 1998;11(3):555-67.
39. Yuki N. Guillain-Barré syndrome and anti-ganglioside antibodies: a clinician-scientist's journey. Proc Jpn Acad Ser B Phys Biol Sci 2012;88(7):299-326.
Kuwabara S. Does Campylobacter jejuni infection elicit axonal or demyelinating Guillain-Barré syndrome, or both? J Neurol Neurosurg Psychiatry 2011;82(3):238.
40. Прудникова В.Д., Александрова В.В., Токарева Л.А. и др. Клинико-лабораторная характеристика кампилобактериоза в Липецкой области. 2005. Материалы 18-й Межрегиональной НПК «Актуальные вопросы повышения эффективности здравоохранения». Липецк, 2005.
