CC BY
36Особенности течения рецидивирующего обструктивного бронхита и внебольничной пневмонии у детей, имеющих гастроэзофагеальный рефлюкс
Н.В.Чиркова®1, Н.С.Балдина2, Л.А.Дулькин2
1МБУЗ «Детская городская клиническая больница №9». 454031, Россия, Челябинск, ул. 50 лет ВЛКСМ, д. 3; 2ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России. 454092, Россия, Челябинск, ул. Воровского, д. 64 н1!уасМгкоуу@уапСех.ги
В современной литературе все чаще обсуждается связь между заболеваниями дыхательных путей и гастроэзофагеальным рефлюксом.
Цель - выявить особенности течения рецидивирующего обструктивного бронхита и внебольничной пневмонии у детей с гастроэзофагеальным
рефлюксом.
Материалы и методы. Обследованы 96 детей в возрасте от 6 мес до 17 лет. Выделены 4 группы пациентов: с рецидивирующим бронхитом, имеющие гастроэзофагеальный рефлюкс (1-я группа, 27 человек); с внебольничной пневмонией, имеющие гастроэзофагеальный рефлюкс (2-я группа, 19 человек); с рецидивирующим бронхитом, не имеющие гастроэзофагеальный рефлюкс (3-я группа, 30 человек); с внебольничной пневмонией, не имеющие гастроэзофагеальный рефлюкс (4-я группа, 20 человек).
Результаты. Показано влияние раннего искусственного вскармливания и антенатального анамнеза, выявлены особенности течения заболевания, обратил на себя внимание большой процент детей с синдромом недифференцированной генерализованной дисплазии соединительной ткани, отражен гастроэзофагеальный рефлюкс как причина повторных пневмоний и рецидивирующего бронхообструктивного синдрома. Заключение. Для рецидивирующего бронхита и внебольничной пневмонии у детей с гастроэзофагеальным рефлюксом характерны более длительное и тяжелое течение заболевания, длительно сохраняющиеся физикальные данные, отягощенный анамнез, склонность к формированию хронического процесса.
Ключевые слова: пневмония, бронхообструктивный синдром, дети, гастроэзофагеальный рефлюкс.
Для цитирования: Чиркова Н.В. Балдина Н.С. Дулькин Л.А. Особенности течения рецидивирующего обструктивного бронхита и внебольничной пневмонии у детей, имеющих гастроэзофагеальный рефлюкс. Педиатрия (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2017; 3: 101-104.
Peculiarities of recurrent obstructive bronchitis and community-acquired pneumonia in children with gastroesophageal reflux disease
N.V.Chirkova*1, N.S.Baldina2, L.A.Dulkin2
1Children City Clinical Hospital №9. 454031, Russian Federation, Chelyabinsk, ul. 50 let VLKSM, d. 3;
2South Ural State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 454092, Russian Federation,
Chelyabinsk, ul. Vorovskogo, d. 64
*ilyachirkovv@yandex.ru
In modern literature is increasingly discussed the link between respiratory disease and gastroesophageal reflux.
Objective. To identify the characteristics of the course of recurrent obstructive bronchitis and community-acquired pneumonia in children with gastroesopha-geal reflux.
Materials and methods. The study involved 96 children aged 6 months to 17 years. There were 4 groups: patients with recurrent bronchitis with gastroesophageal reflux disease (group 1, 27 patients); patients with community-acquired pneumonia with gastroesophageal reflux disease (group 2, 19 patients); children with recurrent bronchitis without gastroesophageal reflux disease (group 3, 30 patients), children with community-acquired pneumonia do not have gastroesophageal reflux disease (group 4, 20 patients).
Results. Shows the effect of early artificial feeding and antenatal history, the peculiarities of the disease, drew the attention of a large percentage of children with the syndrome of generalized, undifferentiated connective tissue dysplasia, reflected gastroesophageal reflux as a cause of recurrent pneumonia and recurrent bronchial obstruction.
Conclusion. For recurrent bronchitis and community-acquired pneumonia in children with gastroesophageal reflux disease characterized by a long and severe course of the disease, long-lasting physical signs, weighed down by history, the tendency to the formation of a chronic process. Key words: pneumonia, broncho-obstructive syndrome, children, gastroesophageal reflux.
For citation: Chirkova N.V., Baldina N.S., Dulkin L.A. Peculiarities of recurrent obstructive bronchitis and community-acquired pneumonia in children with gastroesophageal reflux disease. Pediatrics (Suppl. Consilium Medicum). 2017; 3: 101-104.
До настоящего времени в отечественной педиатрической практике мало уделяется внимания диагностике гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) как одной из причин возникновения бронхоле-гочных нарушений у детей. Длительное время аспирация рефлюксата считалась одной из основных причин дыхательных нарушений. Однако в настоящее время доказаны и другие пути, вызывающие респираторные нарушения, связанные с ГЭР. Это рефлекторный брон-хоспазм или ларингоспазм из-за раздражения нейро-рецепторов либо напрямую за счет раздражения афферентных рецепторов блуждающих нервов [1, 2].
ГЭР является одним из наиболее частых моторных нарушений верхних отделов желудочно-кишечного
тракта. По данным разных авторов, частота его колеблется в диапазоне 18-25% в популяции детей, страдающих расстройствами пищеварения [3].
Цель - выявить особенности течения рецидивирующего обструктивного бронхита и внебольничной пневмонии у детей с ГЭР.
Материалы и методы
Под нашим наблюдением находились 96 детей в возрасте от 6 мес до 17 лет за период 2011-2012 гг. При изучении анамнеза и клиники среди больных с рецидивирующим обструктивным бронхитом (57 детей) и внебольничной пневмонией (39 детей) были выделены группы пациентов, имеющих симптомы ГЭР или
документально подтвержденное наличие ГЭР. Эти дети составили группу 1 (27 человек) и группу 2 (19 человек). Средний возраст составил 5 лет и 4 года соответственно. В группы сравнения (3 и 4-я группы) были включены оставшиеся 50 детей с аналогичными диагнозами без ГЭР (30 с рецидивирующим бронхитом и 20 с внебольничной пневмонией, средний возраст 4 и 4,5 года).
Были изучены анамнез и течение заболевания с целью выявления у них особенностей со стороны дыхательной системы и наличия ГЭР. Дети разделены по возрастным группам согласно классификации Н.П.Гун-добина.
Все дети обследованы в стационаре.
При поступлении в 1-е сутки проводили общеклинические анализы.
Детям с пневмонией в первые 2 дня госпитализации проводились посевы мокроты из трахеи на селективные и неселективные питательные среды в чашках Петри. Была выделена кокковая флора, не превышающая допустимых значений (диагностически значимым считался титр более 106). Микробиологическое исследование проведено у 9 больных.
Для диагностики атипичных и герпетических инфекций применяли иммуноферментный анализ крови.
ГЭР был диагностирован эндоскопическим методом. Фиброгастроскопия проводилась при помощи фибро-гастродуоденоскопа OLYMPUS, с прицельным взятием биоптата. Использовался также ультразвуковой метод, который применялся в том числе для исключения патологии органов брюшной полости и нестабильности в шейном отделе позвоночника.
Бронхологическое исследование проведено 40 детям. Использовался жесткий бронхоскоп, процедура выполнялась под внутривенным наркозом с применением миорелаксантов (Листенон). За 30-40 мин до бронхоскопии для премедикации внутримышечно вводился атропин в дозе 0,01 мг/кг, что позволяло эффективно блокировать вагальные рефлексы и снизить секрецию бронхиального дерева. У всех детей исследовался бронхоальвеолярный лаваж, проводилось цитологическое и микробиологическое исследование, при проведении последнего флоры не было выделено.
Рентгенография грудной клетки выполнена всем детям с пневмонией в прямой и боковой проекциях, при бронхитах - только в прямой.
При подозрении на хронический бронхолегочный процесс, строго по показаниям, у 8 больных проведена компьютерная томография органов грудной клетки.
Для каждого показателя вычислялись средние величины признаков и квадраты их ошибок. Оценка достоверности различий проводилась по Т-критерию Стьюдента (параметрический метод) [4].
Результаты
В нашем исследовании большое значение придавалось особенностям анамнеза. Анализ раннего анамнеза показал, что в 1 и 2-й группах имела место пренаталь-ная патология центральной нервной системы, а в 3 и 4-й группах чаще встречались атопический дерматит, лекарственная и поливалентная аллергия, отягощенный семейный аллергоанамнез. Обращало на себя внимание раннее начало искусственного вскармливания. Достоверно чаще раннее искусственное вскармливание встречалось у детей с рецидивирующим бронхитом на фоне ГЭР В 1-й группе было в 2 раза выше число детей, находящихся на раннем искусственном вскармливании, чем в 3-й группе, а во 2-й группе почти в 2 раза чаще, чем в 4-й группе (р<0,05 при сравнении 1 и 3-й групп, р>0,05 при сравнении 2 и 4-й групп). Исходя из этого следует, что раннее искусственное вскармливание встречалось преимущественно в 1 и 2-й группах.
На развитие и рецидивирующий характер бронхо-обструктивного синдрома влияет пассивное курение в семье [5]. По нашим результатам не выявлено достоверной разницы в развитии бронхообструктивного синдрома у детей с ГЭР и без него (1-я группа - 25 человек;
2-я группа - 15; 3-я группа - 24; 4-я группа - 17; р>0,05 при сравнении 1 и 3-й, 2 и 4-й групп).
Учитывались и факторы, отягощающие течение беременности. У матерей, дети которых страдали рецидивирующим обструктивным бронхитом и имели ГЭР в анамнезе (1-я группа), чаще отмечен отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, а также различные генитальные инфекции и хронические заболевания мочеполовой системы. В то же время у матерей детей 3-й группы лидировала угроза преждевременных родов. А у матерей, дети которых перенесли вне-больничную пневмонию и имели ГЭР (2-я группа), преобладал токсикоз 2-й половины беременности, ге-нитальные инфекции встречались значительно реже, а в контрольной (4-й группе), так же как и в 3-й группе, чаще встречалась угроза преждевременных родов.
Было отмечено: во всех четырех группах дети имели не менее 3 эпизодов респираторных заболеваний на первом году жизни. Таким образом, мнение, что перенесенные респираторные заболевания в возрасте 6-12 мес имеют приоритетное значение в формировании ГЭР [5], не подтвердилось.
У всех детей учитывалась сопутствующая патология. Для детей 1-й группы были характерны хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, в то время как для контрольной (3-й группы) - патология ЛОР-органов. Второе место у детей 1-й группы занимал врожденный стридор, а в 3-й группе - аллергопатология. Заболевания желудочно-кишечного тракта встречались одинаково часто у пациентов с внебольничной пневмонией, имеющих (1-я группа) и не имеющих (2-я группа) ГЭР В том, что касается сопутствующей соматической патологии, между 1 и 3-й, 2 и 4-й группами не было выявлено достоверных различий (р>0,05).
Синдром недифференцированной генерализованной дисплазии соединительной ткани встречался одинаково часто у детей с внебольничной пневмонией и рецидивирующим бронхитом, имеющих и не имеющих ГЭР Наиболее часто фенотипические признаки (помимо внешних) отмечались со стороны сердечнососудистой системы. Наблюдались наличие дополнительных хорд и пролапс митрального клапана. При рецидивирующем обструктивном бронхите на фоне ГЭР дополнительные хорды левого желудочка были выявлены в 6 случаях, пролапс митрального клапана - в 2, в контрольной группе встречались только дополнительные хорды левого желудочка у 2 больных. У детей с внебольничной пневмонией на фоне ГЭР встречались только дополнительные хорды левого желудочка в 6 случаях, а с внебольничной пневмонией без ГЭР - у 5 детей, пролапс митрального клапана отмечен только у 2 пациентов.
При изучении анамнеза было отмечено, что повторные пневмонии в анамнезе были у 7 детей, находящихся под наблюдением на момент исследования с рецидивирующим обструктивным бронхитом на фоне ГЭР, и 8 - с пневмонией на фоне ГЭР
В настоящее время установлено, что в основе бронхо-обструктивного синдрома аспирационного генеза важное значение играет ГЭР [1, 2]. По нашим данным, во 2-й группе бронхообструктивный синдром рецидивировал у 15 детей в возрасте 1-5 лет от 2 до 5 раз в год, в то время как в 1-й - от 2 до 8 раз в год в возрасте 2-9 лет.
В исследуемых первых двух группах отмечался длительный период заболевания, в стационар дети поступали на 16-22-й день от начала болезни. При этом у детей с внебольничной пневмонией, имеющих ГЭР, рентгенография грудной клетки проводилась лишь на 22-й день.
В контрольных группах дети достоверно чаще госпитализировались на 3 и 6-е сутки от начала заболевания (при сравнении 1 и 3-й групп р<0,001, а 2 и 4-й групп р<0,01). Аускультативные изменения сохранялись до 10 дней в 1-й группе и до 7 дней во 2-й группе, в то время как в контрольных группах (3 и 4-й) эти цифры составили 5 и 4 дня (р<0,05 при сравнении 1 и 3-й, 2 и 4-й групп).
У детей с рецидивирующим бронхитом, имеющих ГЭР, кашель имел различный характер: в 2 раза чаще встречался ночной кашель (р<0,05), преобладала одышка экспираторного характера. В контрольной группе кашель имел только продуктивный характер, практически отсутствовал ночной, одышка экспираторного и смешанного характера не отличалась от исследуемой группы.
При внебольничной пневмонии на фоне ГЭР кашель также имел различный характер, часто встречался ночной (р<0,05), одышка смешанного и экспираторного характера. В контрольной группе встречался только малопродуктивный кашель и не отмечалась одышка.
В общем анализе крови у детей с рецидивирующим обструктивным бронхитом, имеющих ГЭР, достоверно чаще были отмечены железодефицитная анемия и ней-трофиллез. При этом в контрольной группе достоверно чаще имели место лейкоцитоз и ускоренное СОЭ.
При исследовании крови на атипичные инфекции и группу герпетических инфекций первые встречались у большинства детей до 6-летнего возраста: вирус Эп-штейна-Барр (ВЭБ) у 7, вирус простого герпеса и цито-мегаловирус у 2 детей в 1-й группе, а во 2-й группе -чаще атипичная инфекция (2 ребенка) и ВЭБ-инфек-ция (3 ребенка).
При исследовании крови на функциональные пробы печени отмечено незначительное повышение уровня аланиновой трансаминазы (до 45 ед.) только у детей с рецидивирующим обструктивным бронхитом, имеющих ГЭР.
При проведении ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости изменения присутствовали чаще в 1 и 2-й группах. К ним относились: ге-патоспленомегалия и диффузные изменения печени. У детей 1-й группы гепатоспленомегалия была у 3 детей, диффузные изменения печени - у 3, в контрольной 3-й группе - 2 и 1 соответственно. У детей с внебольничной пневмонией, имеющих ГЭР, гепатоспле-номегалия была у 1 ребенка и диффузные изменения печени - у 2, а в контрольной 4-й группе - у 2 и 2 детей соответственно.
Установлена связь между изменениями в шейном отделе позвоночника и функциональными расстройствами пищеварительного тракта, в том числе и развитием ГЭР [6]. В нашем исследовании по данным анамнеза на первом году жизни нестабильность в шейном отделе позвоночника имели 28 детей.
Учитывая большой процент детей с генерализованной дисплазией соединительной ткани (27% - 26 детей), было проведено УЗИ шейного отдела позвоночника с функциональными пробами для выявления дис-пластических изменений и роли позвоночника в функционировании многих органов и систем. Оказалось, что в 1-й группе у 10 из 16 обследованных (8 детей до 3 лет и 2 - с 3 до 6 лет) и в 3-й группе у 3 из 5 детей (до 3 лет - 2, в возрасте 3-6 лет - 1 ребенок) выявлена нестабильность в сегментах С2-С4. Во 2-й группе нестабильность в сегментах С2-С4 была выявлена у 7 из 7 детей (до 3 лет - 3, в возрасте 3-6 лет - 4 ребенка). При этом получена достоверная разница в наличии ГЭР у детей 1-й группы в сравнении с 3-й группой (р<0,05), а разница в 1 и 2-й группах оказалась несущественной (р>0,05). В связи с отсутствием показаний данное исследование в 4-й группе не проводилось.
Эзофагогастродуоденоскопия (ЭФГДС) с прицельным взятием биоптата выполнялась на 6-8-й день с момента госпитализации в период улучшения, при минимальной аускультативной картине в легких и сохраняющемся кашле. Цель исследования - выявить эзофа-гит (невральный путь развития ГЭР-зависимых респираторных заболеваний) [3]. Всем детям с рецидивирующим обструктивным бронхитом, имеющим ГЭР, проведена ЭФГДС, а 11 - в том числе УЗИ желудка, а при внебольничной пневмонии на фоне ГЭР ЭФГДС -6 детям и 13 - УЗИ желудка. У всех обследуемых диагностирован эзофагит 1-й степени (классификация
G.Tytgat в модификации В.Ф.Приворотского и соавт., 2002).
Бронхоскопия проводилась строго по показаниям во всех случаях после проведения ЭФГДС (40 детей).
По нашим данным, при рецидивирующем обструк-тивном бронхите и внебольничной пневмонии на фоне ГЭР встречались катарально-гнойный эндобронхит (2 и 2 случая), дискинезия трахеи (в 6 и 1), дополнительные устья (в 2 и 2) и отек слизистой бронхов (в 5 и 2).
В бронхоальвеолярном лаваже определялись в значительном количестве липид-загруженные макрофаги, как указание на аспирацию желудочным содержимым [7]. В нашем исследовании у всех детей исследуемых групп липиды в макрофагах составили до 80%, а в контрольных группах лишь до 45%.
Рентгенография органов грудной клетки неспецифична: при рецидивирующем бронхите (у детей, имеющих и не имеющих ГЭР) отмечалось диффузное усиление легочного рисунка, а при пневмонии (у детей, имеющих и не имеющих ГЭР) определялись только очаговые и инфильтративные тени.
Компьютерная томография проведена по строгим показаниям у 8 больных (6 детей с внебольничной пневмонией на фоне ГЭР и 2 ребенка с рецидивирующим обструктивным бронхитом на фоне ГЭР) вследствие подозрения на хронический бронхолегочный процесс. Во всех 8 случаях был выявлен пневмофиб-роз.
Все дети, которые находились под нашим наблюдением, получали антирефлюксную терапию и стандартное лечение основного заболевания. Дети из контрольных групп - только мероприятия по лечению основного заболевания.
При выписке детям были рекомендованы соблюдение режимных и профилактических мер, наблюдение психоневролога.
Большая часть больных всех исследуемых групп наблюдались ежеквартально в течение 2 лет и при необходимости на момент обострений (67%). Положительный эффект был отмечен у всех детей. Средняя продолжительность пребывания в стационаре до полного выздоровления в исследуемых группах составила 16±2,8 и 19±3,2 дня, в контрольных группах - 10±0,6 и 12±1,2 дня (р<0,05 при сравнении 1 и 3-й, 2 и 4-й групп). Таким образом, для детей с бронхолегоч-ными нарушениями, имеющими ГЭР, характерны постепенное начало, более длительное течение заболевания и поздняя обращаемость, а также увеличенный койко-день в стационаре.
Обсуждение
В работе представлено влияние ГЭР на заболевания дыхательных путей, таких как внебольничная пневмония и рецидивирующий обструктивный бронхит. Показаны особенности анамнеза (в том числе антенатального), структура сопутствующей патологии, влияние раннего искусственного вскармливания, постепенное начало заболевания. При обследовании обнаружен большой процент детей с синдромом генерализованной соединительнотканной дисплазии. Наличие ГЭР доказано инструментальными методами. Отмечена тенденция к формированию хронического бронхолегочного процесса.
Особенности анамнеза, такие как пренатальная патология центральной нервной системы и раннее начало искусственного вскармливания, имеющие место у детей 1 и 2-й групп, В.Ф.Приворотский (2004 г.) выделил как неблагоприятные факторы раннего анамнеза детей с ГЭР [6, 8].
Рядом авторов выявлена связь между повторной пневмонией (более одной пневмонии в анамнезе у детей в возрасте от 1 года до 11 лет) [2, 3, 6]. По нашим результатам, неоднократно болели дети 1 и 3-й групп. Очевидно, можно согласиться, что ГЭР имеет определенную роль в формировании повторных пневмоний.
В настоящее время установлено, что в основе брон-хообструктивного синдрома аспирационного генеза
важное значение играет ГЭР [1, 2]. Он развивается в результате упорного и частого поступления содержимого желудка в пищевод или вследствие аспирации малых количеств желудочного содержимого в дыхательные пути (хроническая микроаспирация) преимущественно во время сна [9]. Клинически ГЭР проявляется частыми срыгиваниями; периодически возникающей отрыжкой, тошнотой, неприятными ощущениями за грудиной, рвотой после кашля; возникновением кашля или удушья - в основном ночью; усилением или появлением кашля в положении лежа; длительным сохранением покашливания. По результатам работы с первого года жизни дети 1 и 3-й групп имели признаки ГЭР: покашливания, сры-гивания, дисфония, осиплость голоса, фарингиты (плохо поддающиеся лечению).
При изучении течения заболевания для детей с рецидивирующим бронхитом и внебольничной пневмонией, имеющих ГЭР, было характерно постепенное начало заболевания, более длительно сохраняющиеся физикальные данные, различный характер кашля, ночной кашель, чаще встречалась одышка. Это еще раз указывает на связь заболеваний нижних дыхательных путей и ГЭР.
Большое внимание уделялось детям с синдромом дисплазии соединительной ткани. При попытке выделить отдельную группу среди всех исследуемых было получено, что из 28 обследуемых детей разного возраста 20 имели нестабильность в шейном отделе позвоночника. Это может свидетельствовать о важной роли шейного отдела позвоночника в возникновении ГЭР либо влиянии данного отдела позвоночника на его характеристики и течение.
Заключение
Для детей с рецидивирующим обструктивным бронхитом и внебольничной пневмонией, имеющих ГЭР, характерны более длительное течение болезни и не менее длительно сохраняющиеся физикальные данные, а также запоздалая госпитализация. Большое значение имели отягощенный антенатальными инфекциями анамнез, раннее искусственное вскармливание и пренатальная патология центральной нервной системы. Рентгенологическая картина органов грудной клетки свидетельствовала о возможности форми-
рования хронического бронхолегочного процесса у
детей от 3 до 11 лет.
Литература/References
1. Даниляк И.Г., Найманн Ю.И. Эффективное лечение кашля у больной с га-строэзофагальной рефлюксной болезнью. Врач. 2006; 5: 86-92. / Daniliak I.G., Naimann Iu.I. Effektivnoe lechenie kashlia u bol'noi s gastroezofagal'noi refliuksnoi bolezn'iu. Vrach. 2006; 5: 86-92. [in Russian]
2. Степанов Э.А., Красовская Т.В., Кучеров Ю.И. и др Гастроэзофагеальный реф-люкс, как причина респираторных нарушений у детей. Метод. пособие. М., 2001. / Stepanov E.A., Krasovskaia T.V., Kucherov Iu.I. i dr Gastroezofageal'nyi refliuks, kak prichina respiratornykh narushenii u detei. Metod. posobie. M., 2001. [in Russian]
3. Приворотский В.Ф., Луппова Н.Е., Герасимова ТА. и др. Заболевания респираторного тракта у детей, ассоциированные с гастроэзофагеальным рефлюк-сом. РМЖ. 2004; 12 (3): 129-35. / Privorotskii V.F., Luppova N.E., Gerasimova T.A. i dr. Zabolevaniia respiratornogo trakta u detei, assotsiirovannye s gastroezofage-al'nym refliuksom. RMZh. 2004; 12 (3): 129-35. [in Russian]
4. Бойко А.Т., Грибанова Т.Н., Телешева Т.Ю. Актуальные вопросы статистики здравоохранения. СПб., 1999. / Boiko A.T., Gribanova T.N., Telesheva T.Iu. Aktu-al'nye voprosy statistiki zdravookhraneniia. SPb., 1999. [in Russian]
5. Сероклинов В.Н., Федоров А.В., Пономарева ИА. Бронхообструктивный синдром у детей. Учеб. пособ. для врачей-интернов, клинических ординаторов, врачей-педиатров. Барнаул, 2010. / Seroklinov V.N., Fedorov A.V., Ponomareva I.A. Bronkhoobstruktivnyi sindrom u detei. Ucheb. posob. dlia vrachei-internov, klinic-heskikh ordinatorov, vrachei-pediatrov. Barnaul, 2010. [in Russian]
6. Хавкин А.И., Жихарева Н.С., Ханакаева З.К. Возрастные аспекты диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей. Терапевт. гастроэнтерология. 2003; 2: 59-62. / Khavkin A.I., Zhikhareva N.S., Khanakaeva Z.K. Vozrastnye aspekty diagnostiki i lecheniia gastroezofageal'noi refliuksnoi bolezni u detei. Terapevt. gastroenterologiia. 2003; 2: 59-62. [in Russian]
7. Kappler M., Lang T. Gastroosophagaler Reflux und Atemwegserkrankungen. Monatsschrift Kin-derheikd 2005; 153: 220-7.
8. Данилюк С.В., Шлапак Т.В., Вакуленко Е.Ф. и др. Гастроэзофагеальный реф-люкс и бронхообструктивный синдром. Что первично? Буковинський медич-ний вкник 2011; 15 (3): 167-72. / Daniliuk S.V., Shlapak T.V., Vakulenko E.F. i dr. Gastroezofageal'nyi refliuks i bronkhoobstruktivnyi sindrom. Chto pervichno? Bu-kovins'kii medichnii visnik. 2011; 15 (3): 167-72. [in Russian]
9. Алферов В.П., Сидорова ТА., Липногорский С.Б., Чугунова О.В. Бронхообструктивный синдром у детей раннего возраста. Метод. пособие. СПб., 2005. / Alfe-rov V.P., Sidorova T.A., Lipnogorskii S.B., Chugunova O.V. Bronkhoobstruktivnyi sindrom u detei rannego vozrasta. Metod. posobie. SPb., 2005. [in Russian]
10. Солдатский ЮЛ. Отоларингологические проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Болезни органов пищеварения. 2007; 9 (2): 42-7. / Sol-datskii Iu.L. Otolaringologicheskie proiavleniia gastroezofageal'noi refliuksnoi bolezni. Bolezni organov pishchevareniia. 2007; 9 (2): 42-7. [in Russian]
Сведения об авторах
Чиркова Наталья Викторовна - врач-пульмонолог МБУЗ ДГКБ №9. E-mail: ilyachirkovv@yandex.ru
Балдина Наталья Сергеевна - канд. мед. наук, детский гастроэнтеролог, каф. педиатрии ФДПО ФГБОУ ВО ЮУГМУ
Дулькин Леонид Александрович - д-р мед. наук, проф., каф. педиатрии ФДПО ФГБОУ ВО ЮУГМУ
