CC BY
25
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ПЕРВОГО ТРИМЕСТРА БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН С ХРОНИЧЕСКИМ САЛЬПИНГООФОРИТОМ
А.В. Хардиков, М.Г. Газазян, Н.А. Пономарева
Кафедра акушерства и гинекологии Курский государственный медицинский университет ул. К. Маркса, 3, Курск, Россия, 305033
Изучены особенности клинического течения и иммунологические показатели в первом триместре беременности при различной степени тяжести хронического сальпингоофорита. Количество осложнений и частота потери беременности возрастают по мере увеличения степени тяжести хронического сальпингоофорита. К наиболее тяжелым прогностическим показателям осложненного течения беременности относятся сохраняющаяся во время ремиссии сальпингоофорита гиперпродукция провоспалительных цитокинов и дисбаланс в системе комплемента и функционировании нейтрофилов.
Значительно изменившиеся социальные условия в России привели к смене репродуктивных мотиваций у поколения, готовящегося к деторождению. Раннее начало половой жизни, частая смена партнеров, значительно отсроченное от начала половой жизни планирование желанной беременности привели к быстрому росту воспалительных заболеваний малого таза, в том числе и хронических саль-пингоофоритов (ХСО), частота которых у первородящих женщин достигает 45— 50% [1, 5, 6]. Сложная перестройка иммунной системы во время первого триместра беременности серьезно осложняется предшествующими инфекционными заболеваниями малого таза. Ассоциации микроорганизмов, вызывающих воспалительные процессы в придатках матки, действуют на разные звенья иммунитета, приводя к серьезным осложнениям гестационного процесса.
Целью работы явилось изучение течения первого триместра беременности в зависимости от степени выраженности клинико-иммунологических изменений, связанных с предшествующим ХСО.
Пациенты и методы. Обследовано127 женщин с эндоскопически верифицированным диагнозом ХСО. По результатам исследования пациентки разделены на три группы по степени тяжести заболевания: 1-я группа — 57 женщин с легким вариантом ХСО, 2-я группа — 47 пациенток со средней степенью тяжести заболевания и 3-я группа — 23 женщины с тяжелым течением ХСО. На втором этапе исследования проведен мониторинг течения первого триместра беременности, возникшей после эндоскопического лечения у 72 женщин с ХСО.
Методы исследования: клинико-анамнестический, эндоскопический, ультразвуковой, иммунологический. В сыворотке крови исследовали следующие показатели иммунной системы: фагоцитарную активность нейтрофилов оценивали по фагоцитарному числу (ФЧ) и фагоцитарному индексу (ФИ), функционально-
метаболическую активность нейтрофилов оценивали по показателям теста восстановления нитросинего тетразолия с интактными нейтрофилами (НСТ-тест-сп.) и с нейтрофилами, стимулированными зимозаном (НСТ-тест-стим.); содержание компонентов С3 и С4 системы комплемента определяли методом радиальной им-мунодиффузии по Манчини, концентрацию цитокинов ФНО-а, ИЛ-1Р, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6 определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа реактивами «Procon» (ООО «Протеиновый контур», С-Петербург). Исследование показателей иммунной системы проводили в период обострения до начала лечения, после курса стандартного противовоспалительного лечения и в период ремиссии (не ранее чем через 2 месяца после купирования обострения), а также в первом триместре беременности.
Группу сравнения составили 40 женщин соответствующего возраста без гинекологических и тяжелых соматических заболеваний.
Полученные результаты подвергнуты про- и ретроспективному анализу с использованием коэффициента достоверности по Стьюденту и соответствующих статистических программ.
В 1-ю группу включены пациентки, у которых частота обострений наблюдалась не чаще 1 раза в течение года, стандартное противовоспалительное лечение давало хороший клинический эффект с полным купированием болевого синдрома. У данных женщин не отмечалось длительных нарушений фертильности. Морфологические изменения в области придатков были минимальными — в виде эпизодических функциональных кист яичников, адекватно поддававшихся консервативному лечению, тонких перитубарных спаек, незначительной деформации труб без нарушения проходимости, единичных гидатид. Со стороны иммунной системы в период обострения отмечались следующие изменения: достоверное (р < 0,05) увеличение ФИ (68,3 ± 2,7%) и показателей функционально-метаболической активности нейтрофилов — НСТ-теста сп. (13,4 ± 1,2%) и НСТ теста стим.(43,2 ± ± 1,4%), а также гиперпродукция ФНО-а (192,8 ± 18,8 пкг/мл), ИЛ-ф (165,8 ± ± 13,4 пкг/мл), ИЛ-6 (112,4 ± 10,5 пкг/мл). В контрольной группе сравниваемые показатели имели следующие значения: ФИ — 57,4 ± 2,3%, ФЧ — 7,2 ± 0,4, НСТ-тест сп. — 9,6 ± ± 1,0%, НСТ-тест стим. — 25,0 ± 1,8%, ФНО-а — 102,6 ± ± 16,2 пкг/мл, ИЛ-1р — 97,5 ± 12,8 пкг/мл, ИЛ-2 (84,1 ± 12,7 пкг/мл) ИЛ-4 — 122,9 ± 10,3 пкг/мл, ИЛ-6 — 75,3 ± 8,3 пкг/мл, ИЛ-8 — 46,2 ± 11,4 пкг/мл. После лечения наблюдалась нормализация показателей иммунной системы.
У 40 пациенток 1-й группы беременность наступила через 2—10 месяцев регулярной половой жизни без контрацепции (в среднем через 5,2 + 1,1 месяца). Течение первого триместра было неосложненным у 87,5% пациенток, в остальных случаях имелись следующие осложнения: угроза прерывания — у 12,5%, ретро-хориальная гематома и частичная отслойка хориона — у 5,0% женщин. Только в 2,5% случаев беременность прервалась в первом триместре. При исследовании показателей иммунной системы у женщин с неосложненным течением беременности достоверных отличий от нормальных значений не было выявлено, при угрозе прерывания выявлялось достоверное (р < 0,05) увеличение концентрации ФНО-а (163,7 ± 15,7 пкг/мл) и ИЛ-1р (136,4 ± 11,2 пкг/мл).
У пациенток 2-й группы обострения наблюдались 1—2 раза в год. Противовоспалительное лечение в данной группе было менее эффективным; у 46,8% пациенток после лечения сохранялся умеренный или значительный тазовый болевой синдром, постепенно регрессировавший в периоде ремиссии, 70,2% женщин отмечали эпизодическую или постоянную диспареунию даже в периоде ремиссии. У пациенток данной группы наблюдалось нарушение фертильности в виде бесплодия 1—3 года. Отмечались эпизодические нарушения менструального цикла, рецидивирующие функциональные кисты, апоплексии яичников. При лапароскопии выявлялись спаечный процесс малого таза 1—2-й степени, деформация, окклюзия труб, гидросальпинкс. Изменения иммунной системы в период обострения ХСО у пациенток 2-й группы носили выраженный характер. Отмечено достоверное (р < 0,05) снижение ФИ — 51,3 ± 2,4% и ФЧ — 6,0 ± 0,3, увеличение показателей функционально-метаболической активности нейтрофилов: НСТ-тест-сп. — 14,2 ± 1,4, НСТ-тест стим. — 48,6 ± 2,5, возрастание содержания компонента С3 до 133,1 ± 10,2 мг/л и компонента С4 системы комплемента до 425,6 ± 19,7 мг/л, (в контрольной группе данные показатели составили 96,7 ± 8,0 и 351,2 ± 21,4 мг/л соответственно). Значительно (р < 0,01) возрастали концентрации ФНО-а (215,3 ± 21,6 пкг/мл), ИЛ1-р (204,6 ± 17,9 пкг/мл), ИЛ-2 (133,8 ± 13,2 пкг/мл) ИЛ-4 (249,7 ± 18,8 пкг/мл), ИЛ-6 (148,9 ± 15,4 пкг/мл) и ИЛ-8 (78,6 ± 10,2 пкг/мл). После курса лечения и во время ремиссии достоверно отличались от нормальных следующие показатели иммунитета: НСТ-тест-сп. (12,8 ± 1,3%), оставались повышенными концентрации ФНО-а (145,2 ± 19,6 пкг/мл), ИЛ-1Р (133,7 ± 14,3 пкг/мл), ИЛ-6 (103,5 ± 9,9 пкг/мл) и ИЛ-4 (186,5 ± 15,7 пкг/мл).
У 25 пациенток 2-й группы беременность наступила через 15—26 месяцев регулярной половой жизни без контрацепции (в среднем через 19,8 ± 1,9 месяца). Течение первого триместра было неосложненным у 12,0% пациенток. У 88,0% женщин наблюдались осложнения в виде угрозы прерывания разной степени тяжести, частичной отслойки хориона и ретрохориальной гематомы (24,0%), замершей беременности (48,0%) и эктопической беременности (8,0%). Потеря беременности в первом триместре наблюдалась у 28,0% пациенток.
При исследовании показателей иммунной системы у женщин данной группы с неосложненным течением беременности обнаруживалось малосущественное увеличение продукции ФНО-а, ИЛ-1Р, ИЛ-4 и ИЛ-6. При угрозе прерывания выявлялось достоверное (р < 0,05) увеличение концентрации ФНО-а (234,5 ± ± 22,8 пкг/мл), ИЛ-1р (199,3 ± 18,6 пкг/мл) и ИЛ-6 (146,4 ± 13,9 пкг/мл) и ИЛ-4 (182,6 ± 14,7 пкг/мл). У женщин с замершей беременностью и при самопроизвольном аборте абсолютные значения концентраций ФНО-а, ИЛ-1Р и ИЛ-6 были максимальными и составили соответственно 293,7 ± 12,5 пкг/мл, 245,7 ± 9,9 пкг/мл и 198,5 ± 9,7 пкг/мл.
У пациенток, объединенных в 3-ю группу, наблюдалось тяжелое течение ХСО: обострения возникали несколько раз в течение года, стандартное лечение оказывалось малоэффективным: 82,6% пациенток отмечали длительно сохраняющийся тазовый болевой синдром, 91,3% отмечали постоянную диспареунию.
У 60,9% женщин наблюдались эпизодические, а у 21,7% имелись постоянные нарушения менструального цикла. Морфологические изменения в области малого таза наблюдались в виде оофорита с мелкокистозными изменениями яичников с нарушением фолликулогенеза, спаечного процесса в области малого таза 3— 4-й степени, рецидивирующих гидросальпинксов. Со стороны иммунной системы выявлялись следующие нарушения: выраженная (р < 0,01) гиперпродукция ФНО-а, ИЛ-1Р, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8 и ИЛ-4, разнонаправленные нарушения фагоцитарной и функционально-метаболической активности нейтрофилов, содержания компонентов С3 и С4 системы комплемента с сохранением данных отклонений во время ремиссии. В данной группе беременность наступила у 7 женщин через 14—39 месяцев регулярной половой жизни без контрацепции. Во всех случаях первый триместр беременности протекал с осложнениями и в 85,7% завершился потерей беременности. У 28,6% пациенток наблюдалась угроза прерывания, ретрохориальная гематома, у 42,9% — замершая беременность, и у 28,6% — внематочная беременность.
При исследовании показателей иммунитета во время беременности у пациенток данной группы обнаружено достоверное увеличение концентрации ФНО-а (374,6 ± 17,2 пкг/мл), ИЛ-1р (296,8 ± 12,9 пкг/мл), ИЛ-6 (237,7 ± 12,2 пкг/мл), ИЛ-2 (193,0 ± 10,6 пкг/мл) и ИЛ-4 (203,1 ± 11,2 пкг/мл), разнонаправленные нарушения фагоцитарной и функционально-метаболической активности нейтрофилов, содержания компонентов С3 и С4 системы комплемента (как в сторону увеличения, так и в сторону уменьшения отдельных показателей).
Таким образом, выявлена зависимость течения первого триместра беременности от степени тяжести течения ХСО, представленного комплексом клинических, эндоскопических и иммунологических характеристик.
При легком течении ХСО уровень провоспалительных цитокинов и активность фагоцитов нормализуются после лечения. При физиологическом течении первого триместра беременности сохранялся физиологический уровень провоспа-лительных цитокинов, компонентов системы комплемента и активности фагоцитов и только при возникновении осложнений увеличивалась концентрация ФНО-а и ИЛ-1р.
При средней тяжести ХСО клинические, эндоскопические и иммунологические носили выраженный характер. После курса лечения оставались повышенными концентрации провоспалительных (ФНО-а, ИЛ-1Р, ИЛ-6) цитокинов, регуля-торного цитокина ИЛ-4 и показатели внутрилейкоцитарного метаболизма (НСТ-тест-сп.), что свидетельствует о серьезных нарушениях в системе иммунитета, Наступление беременности при таком иммунологическом статусе приводило к большой частоте и выраженности осложнений первого триместра, особенно росту количества замершей беременности.
При тяжелом течении ХСО имеются трудно корригируемые как хирургически, так и медикаментозно морфологические изменения в придатках матки. Одновременно обнаруживаются выраженное повышение продукции провоспалитель-ных и регуляторных цитокинов, изменения в системе комплемента и активности
фагоцитов, сохраняющиеся во время ремиссии. Наступление беременности при таком иммунологическом статусе приводит к осложнениям и потере беременности в 86% случаев. Данные о неблагоприятном воздействии на беременность нарушений иммунной системы получены и другими авторами [1, 2, 4, 6, 7].
Проведенное исследование свидетельствует, что частота осложнений и потери беременности возрастает по мере увеличения степени тяжести ХСО.
Предупреждение тяжелых форм ХСО, сопровождающихся выраженными изменениями иммунитета, является реальным резервом профилактики и снижения частоты осложнений в первом триместре беременности.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Каганова М.А., Линева О.И., Шатунова Е.П. Патологоиммунологические аспекты развития хронического сальпингоофорита и пути их коррекции // Русский медицинский журнал. — 2006. — Т. 14. — №18. — С. 1301—1304.
[2] Левченко М. В., Орлов В.И. Роль субстанции Р и интерлейкина-6 в механизме формирования угрозы прерывания в первом триместре беременности // Материалы IX Всероссийского научного Форума «Мать и Дитя». — М., 2007. — С. 144—145.
[3] Михайлов В.В. Основы патологической физиологии: руководство для врачей. — М.: Медицина, 2001. — 704 с.
[4] Озолиня Л.А., Сумеди Т. Н., Дворецкая Е.В., Сопина А.З. Изменение показателей местного иммунитета у пациенток с невынашиванием беременности инфекционного генеза в I триместре и возможности его коррекции / Материалы IX Всероссийского научного Форума «Мать и Дитя». — М., 2007. — С. 180—182.
[5] Савельева Г.М. Этиопатонез, диагностика и лечение хронических воспалительных процессов внутренних половых органов // Русс. мед. журн. — 1999. — № 3. — С. 114—120.
[6] Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности. — М.: Триада-Х, 2002. — 304 с.
[7] Ярилин А.А. Основы иммунологии. — М.: Медицина, 1999. — 608 с.
PECULIARITIES OF COURCE OF FIRST TRIMESTER OF PREGNANCY IN PATIENTS WITH CHRONICAL SALPINGOOPHORITIS
A.V. Khardikov, M.G. Gazazyan, N.A. Ponomareva
Departnent of obstetrics and gynecology Kursk State medical university
K. Marks str., 3, Kursk, Russia, 305033
Peculiarities of clinics and immune system during the first trimester of pregnancy were studied in patients with different degree of heaviness of salpingoophoritis degree of heaviness of chronical salpin-goophoritis. The quantity of complications and frequency of loss of pregnancy increase with the aggravation of salpingoophoritis. Hyperproduction of proinflammatory cytokines and disturbances in system of complement and fagocytes activity are the most severe prognostic features of complications during pregnancy.
