CC BY
5
УДК 616.5-004.1
A.M. МУХЕТДИНОВА1, З.Н. ГАБДУЛЛИНА2, Н.Г. ШАМСУТДИНОВА1, С.А. ЛАПШИНА1, Е.В. СУХ0РУК0ВА2, Л.И. БАДРУТДИНОВА1
1Казанский государственный медицинский университет, г. Казань Республиканская клиническая больница. г. Казань
Особенности течения перекреста системной склеродермии и полимиозита у молодой пациентки
Контактная информация:
Мухетдинова Айгуль Масгутовна — ординатор кафедры госпитальной терапии
Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел.: +7-996-693-19-10, e-mail: aigul.muhetdinova@yandex.ru
В статье представлен клинический случай системной склеродермии и полимиозита у пациентки молодого возраста. Следует отметить достаточно быстрое развитие симптоматики синдрома Рейно, склеродермического поражения кожи, висцеральной патологии на фоне иммунологической активности. Наряду с этим признаки полимиозита: слабость проксимальных групп мышц, высокие показатели мышечных ферментов, положительные электромиографические данные. После проведения вакцинации от новой коронавирусной инфекции пациентка отметила ухудшение общего состояния, усиление мышечной слабости и появление новых симптомов, таких как дисфагия, дисфония, увеличение шейных лимфоузлов, одышка, кашель. В ходе обследования был выявлен паралич голосовых складок, парез правой половины гортани и мягкого неба, легочная гипертензия. Результаты обследования мышечного компонента указывают в пользу первично-мышечного поражения.
Ключевые слова: перекрестный синдром, системная склеродермия, полимиозит.
(Для цитирования: Мухетдинова A.M., Габдуллина З.Н., Шамсутдинова Н.Г., Лапшина С.А., Сухорукова Е.В., Бадрутдинова Л.И. Особенности течения перекреста системной склеродермии и полимиозита у молодой пациентки. Практическая медицина. 2022. Т. 20, № 6, С. 93-95)
DOI: 10.32000/2072-1757-2022-6-93-95
A.M. MUKHETDINOVA1, S.A. LAPSHINA1, Z.N. GABDULLINA2, N.G. SHAMSUTDINOVA1, E.V. SUKHORUKOVA2, L.I. BADRUTDINOVA1
1Kazan State Medical University, Kazan 2Republic Clinical Hospital, Kazan
Features of the course of systemic scleroderma-polymyositis overlap syndrome in a young patient
Contact details:
Mukhetdinova A.M. — resident doctor of the Department of Hospital Therapy
Address: 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel.: +7-996-693-19-10, e-mail: aigul.muhetdinova@yandex.ru
The article presents a clinical case of systemic scleroderma and polymyositis in a young female patient. Notable is a rather rapid development of symptoms beginning with Raynaud's syndrome, scleroderma skin lesion, and visceral pathology against the background of immunologic activity. Along with this, there were signs of polymyositis: weakness of proximal muscle groups, high indices of muscle enzymes, and positive electromyographic data. After SARS-CoV-2 vaccination, the patient noted a worsening of her general condition, increased muscle weakness and the appearance of new symptoms such as dysphagia, dysphonia, enlarged cervical lymph nodes, shortness of breath, and cough. The examination revealed vocal fold paralysis, paresis of the right side of the larynx and soft palate, and pulmonary hypertension. The results of the examination of the muscular component implied a primary muscular lesion. Key words: overlap syndrome, systemic sclerosis, polymyositis.
94 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 20, № 6. 2022
(For citation: Mukhetdinova A.M., Lapshina S.A., Gabdullina Z.N., Shamsutdinova N.G., Sukhorukova E.V., Badrutdinova L.I. Features of the course of systemic scleroderma-polymyositis overlap syndrome in a young patient. Practical medicine. 2022. Vol. 20, № 6, P. 93-95)
Перекрестный синдром (overlap-синдром) — сочетание у больного двух и более ^стемных аутоиммунных ревматических заболевании (САРЗ), каждое из которых соответствует своим критериям. При этом проявления САРЗ могут развиваться как одновременно, так и последовательно [1]. Наиболее частыми являются сочетания системной склеродермии (ССД) и полимиозита (ПМ), системной склеродермии и ревматоидного артрита. Большинство исследователей полагают, что перекрестные формы имеют генетическую основу, наблюдаются относительно часто — от 5 до 20% от всех форм ССД. Течение ССД-ПМ чаще хроническое, с признаками умеренно выраженной клинической активности, главным образом обусловленной тяжестью миозита [2]. Диагноз системной склеродермии устанавливается на основании наличия таких симптомов, как феномен Рейно, склеродактилия, положительные аутоантитела (антиядерные антитела, анти^^0, антинуклеарный фактор), изменения при капилляроскопии, интерстициальное поражение легких [3]. Для полимиозита (ПМ) характерно наличие воспалительных инфильтратов в поперечнополосатых мышцах, основным клиническим проявлением которого является симметричная слабость мышц плечевого, тазового пояса и шеи. Слабость мышц верхней части пищевода может привести к дисфагии, дисфонии и аспирации. Основным лабораторным маркером поражения мышц является повышение фермента — креатинфосфокиназа (КФК) в сыворотке крови. Для подтверждения диагноза необходимо морфологическое исследование: биопсия из мышц бедра или плеча. Еще одно важное обследование — игольчатая электромиография, которая помогает дифференцировать мышечное поражение от невро-генного [4].
Дифференциальный диагноз представляется особенно трудным при сочетании ревматических заболеваний, которые имеют общие признаки и симптомы.
Клинический пример
В 2018 г. у пациентки 20 лет появился цианоз пальцев кистей на холоде, затем присоединились гнойные язвочки на кончиках пальцев кистей, скованность в теле, мышечная слабость. На капилляроскопии ногтевого ложа признаки синдрома Рейно, начальные проявления системной склеродермии, по данным лабораторных исследований выявлен положительный антинуклеарный фактор (АНФ). Ревматологом выставлен диагноз: системная склеродермия, назначен метилпреднизолон 12 мг, бенциклан 100 мг. На фоне терапии симптомы уменьшились, постепенно снизила дозу метипред-низолона до 1 мг. В ноябре 2019 г. появилось прогрессирующее уплотнение кожи кистей, пациентка никуда не обращалась. В сентябре 2020 г. в связи с выраженной мышечной слабостью, повышением креатининфосфокиназы (КФК) до 2128 Ед/л (норма для женщин до 170 Ед/л) госпитализирована в отделение ревматологии с диагнозом: смешан-
ное заболевание соединительной ткани. Проведена пульс-терапия глюкокортикостероидами (ГКС), увеличена доза метилпреднизолона до 12 мг/сут., назначен метотрексат 10 мг/нед., выписана с улучшением общей симптоматики. Препараты принимала нерегулярно без значимого ухудшения состояния. Вакцинирована от коронавирусной инфекции в ноябре 2021 г. Через 2 недели появились осиплость голоса, дисфагия, кашель, одышка, лимфа-денопатия, усилилась мышечная слабость. Выявлен пневмосклероз нижней доли правого легкого по КТ органов грудной клетки, сомнительные антитела к PM-Scl, повышение КФК, АНФ-1:10240 (отрицательный результат менее 1:160). Было проведено комплексное обследование, исключающее онкопа-тологию. Увеличена доза метотрексата до 15 мг, и в феврале 2022 г. госпитализирована в отделение ревматологии.
При осмотре: пациентка астенического телосложения, выраженный дефицит массы тела (ИМТ = 14,5 кг/м2), кожные покровы сухие, плотные. В легких жесткое дыхание, хрипов нет, частота дыхания — 18 в мин, тоны сердца приглушены, ритмичны, артериальное давление — 95/60 мм рт. ст., пульс 88 уд/мин. Отмечается умеренная болезненность лучезапястных суставов, положительный тест сжатия кистей, гипотрофия мышц, мышцы при пальпации безболезненные, холодные кисти рук, дигитальные рубчики в области пальцев кистей, болезненные язвочки на сгибах проксимальных межфаланговых суставов кистей, кисетный рот, уплотнение кожи рук, лица, шеи, груди, стоп, кожный счет — 13 баллов, множественные подкожные кальцинаты в области локтевых сгибов, в области передневерхних подвздошных остей.
По лабораторным данным: повышение СОЭ — 54 мм/ч, КФК — 367 Ед/л, антител к В2 гликопро-теину — 31,80 Ед/мл, циркулирующих иммунных комплексов — 211 усл. ед. На второй день госпитализации развилась внебольничная полисегментарная двухсторонняя пневмония с тяжелым течением, отрицательным ПЦР-тестом на SARS-CoV-2, улучшением симптоматики после проведения антибактериальной терапии (ампициллин + сульбактам 1,5 г, левофлоксацин 500 мг). В дальнейшем обнаружены признаки легочной гипертензии по эхокар-диоскопии, систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) — 31 мм рт. ст., снижение жизненной емкости легких (23%), двусторонний хронический гиперпластический гайморит, субатрофический фарингит, парез правой половины гортани, мягкого нёба. Нарушение сокращения мышц правой половины гортани по электромиографии (ЭМГ). Невролог выявил тетрапарез в сочетании с бульбарной симптоматикой. Результаты прозеринового теста, стимуляционной ЭМГ, игольчатой ЭМГ указывали на первично-мышечный тип поражения воспалительного характера. Выставлен диагноз: системная склеродермия, диффузная форма, активность высокая, прогрессирующее течение, синдром перекреста с полимиозитом (псевдобульбарный синдром,
паралич голосовых складок, парез правой половины гортани и мягкого неба, дисфония), с поражением кожи (диффузная индурация, склередема, склеродактилия, кисетный рот, кожный счет — 13 баллов, синдром Тибьерже — Вессенбаха), сосудов (синдром Рейно, дигитальные рубчики, начальный акроостеолиз ногтевых фаланг), суставов (полиартралгия), легких (пневмофиброз ДНО), легочная гипертензия (СДЛА 31 мм рт. ст.), с иммунными нарушениями (антинуклеарный фактор — 1024О). После разрешения пневмонии была начата базисная терапия пеницилламином, проведен плаз-маферез, курс сосудистых препаратов, доза ГКС была снижена до 7,5 мг. Рекомендовано к базисной терапии добавить микофенолатмофетил и продолжить снижение дозы ГКС до поддерживающей. Выписана с некоторым улучшением самочувствия, уменьшением одышки, кашля, мышечной слабости.
Обсуждение
Очаговая минимальная симптоматика в начале заболевания привела к низкому комплаенсу пациентки в отношении приема лекарственных препаратов, что впоследствии ускорило прогрессирование заболевания. Вакцинация от новой коронавирусной инфекции на фоне высокой активности заболевания без коррекции иммунных нарушений и подготовки могла послужить пусковым моментом манифестации заболевания и появлению новых симптомов, таких как дисфагия, дисфония, одышка, кашель. Есть данные о том, что вакцины могут индуцировать или усугублять аутоиммунные ревматические заболевания. Доступные в настоящее время вакцины против COVID-19 включают матричную РНК и рекомбинантные аденовирусные векторные вакцины, обе из которых кодируют выработку спайкового белка SARS-CoV-2 в качестве основной мишени для нейтрализующих антител. Есть публикации о переходе кожной формы в системную красную волчанку после вакцинации против SARS-CoV-2 на основе аденовирусного вектора [5]. По рекомендациям Ассоциации ревматологов России перед введением вакцины против COVID-19 обязательно консультация со своим лечащим врачом-ревматологом. Вакцинацию рекомендуется проводить на фоне низкой активности или ремиссии иммуновоспалительных ревматических заболеваний (ИВРЗ), оптимально — за 4 недели до начала лечения препаратами с предполагаемой иммуносупрессивной активностью, с коррекцией текущей терапии [6].
Эффективность назначенной пациентке базисной терапии в стадии развернутой клинической картины ниже, чем если бы она регулярно принимала препараты с момента дебюта заболевания. Следует обращать внимание на смешанные заболевания с минимальной симптоматикой, так как они могут в любое время манифестировать и привести к необратимым изменениям.
Выводы
Заболевание развилось в течение нескольких лет с минимальной симптоматики до манифестной клинической картины с тяжелым висцеральным поражением, характерным для системной склеродермии и полимиозита. Отсутствие регулярного приема препаратов и, вероятно, проведение вакцинации без коррекции иммунных нарушений и подготовки могли привести к серьезному ухудшению течения заболевания.
Мухетдинова А.М.
https://orcid.org/0000-0002-6708-0047
Шамсутдинова Н.Н.
https://orcid.org/0000-0001-7320-0861
Лапшина С.А.
https://orcid.org/0000-0001-5474-8565
Сухорукова Е.В.
https://orcid.org/0000-0001-6274-4636
Бадрутдинова Л.И.
https://orcid.org/0000-0001-5291-9041
Литература
1. Pepmueller P.H. Undifferentiated Connective Tissue Disease, Mixed Connective Tissue Disease, and Overlap Syndromes in Rheumatology // Mo Med. - 2016. - Vol. 113 (2).
2. Старовойтова М.Н., Десинова О.В., Гусев Н.Г. и др. Перекрестные формы системной склеродермии // Научно-практическая ревматология. — 2007. — Т. 45, № 4. — С. 18-23.
3. Клинические рекомендации. Диагностика и лечение прогрессирующего системного склероза. Ассоциация ревматологов России. — 2016.
4. Ассоциация ревматологов России. — URL:http://rheumatolog. ru/patient/about_rz/zabolevaniya/polimiozit/index.php?sphrase_ id = 2281
5. Kreuter A., Burmann S.N, Burkert B.et al.Transition of cutaneous into systemic lupus erythematosus following adenoviral vector-based SARS-CoV-2 vaccination // The Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology. — 2021. — Vol. 35 (11). — P. 733-735.
6. Насонов Е.Л, Лила А.М, Мазуров В.И и др. Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19) и иммуновоспалительные ревматические заболевания // Научно-практическая ревматология. — 2021. — Vol. 59 (3). — С. 239-254.
