CC BY
16
Клштна пед1атр1я
УДК 616.21-022.6-036.11-018.2-007.17-053.2
КОНЮШЕВСКАЯ A.A., КРИВУЩЕВ Б.И, КЕХИОПУЛО О.И., ФРАНЧУКМ.А., ЗОЛОТО И.С. Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького Городская детская клиническая больница № 5, г. Донецк
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ОРВИ У ДЕТЕЙ С ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ В УСЛОВИЯХ ДОНЕЦКОГО ПРОМЫШЛЕННОГО РЕГИОНА
Резюме. Были изучены клинико-лабораторные особенности острых респираторных вирусных инфекций у
детей с дисплазией соединительной ткани в условиях Донецкого промышленного региона.
Ключевые слова: дети, острые респираторные вирусные инфекции, дисплазия соединительной ткани.
Введение
Болезни органов дыхания занимают первое место в структуре заболеваемости как у детей, так и у взрослых [7, 9, 12, 16]. Практически 90 % детей ежегодно переносят острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ). У детей ОРВИ встречаются в 4 раза чаще, чем во взрослой популяции, и занимают 80 % деятельности участкового врача [3, 18, 19]. Значимость проблемы обусловлена не только высокой частотой заболеваний респираторного тракта, но и высоким риском развития серьезных осложнений и высоким удельным весом этих инфекций в структуре смертности в первые 3 года жизни [16]. Высокая частота заболеваемости респираторного тракта объясняется многообразием этиологических факторов, легкостью передачи возбудителя, высокой контаги-озностью, значительной изменчивостью вирусов, резистентностью ко многим противовирусным препаратам, снижением общего иммунитета детского населения [7, 18].
Одной из причин увеличения частоты заболеваний органов дыхания является ухудшение экологической обстановки [10]. Факторы техногенного загрязнения окружающей среды (загрязнение воздуха выбросами транспорта и промышленных предприятий, радиационное и ультрафиолетовое излучение, ксенобиотики, в т.ч. лекарства, пестициды, промышленные растворители и др.), ухудшение качества питания, чрезмерная физическая нагрузка, стресс и переутомление приводят к снижению уровня защитно-приспособительных механизмов детского организма, сопровождаются увеличением образования свободных радикалов и истощения системы антиоксидантной защиты [1, 2, 4, 11].
Неблагополучные экофакторы приводят к формированию вторичного экологического иммунодефицита, влияют на состояние клеточных мембран, метаболизм соединительной ткани, особенно неблагоприятным это влияние может быть в условиях генетически обусловленных особенностей соединительной ткани. Морфологические изменения в самой соединительной ткани, изменение метаболических процессов обусловливают возникновение вторичных нарушений со стороны внутренних органов, что нередко определяет тяжесть, длительность течения заболевания, развитие осложнений и прогноз основного патологического процесса [5, 6, 8, 17].
Целью работы было изучение клинико-лабо-раторных особенностей течения ОРВИ у детей с синдромом недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ) в условиях Донецкого промышленного региона.
Материалы и методы исследования
Обследовано 326 детей с ОРВИ в возрасте от 3 месяцев до 15 лет, находившихся на стационарном лечении в детском инфекционном отделении ГДКБ № 5 г. Донецка в июне-июле 2011 года. Все дети проживали в г. Донецке, который характеризуется неблагоприятной экологической ситуацией. Школьников — 100, дошкольников — 226, в т.ч. до одного года — 76 больных; девочек — 150, мальчиков — 176. Отбор больных проводился методом случайной выборки.
У всех пациентов проведено общепринятое кли-нико-лабораторное обследование, включавшее выявление стигм ДСТ и дизэмбриогенеза. Недифференцированные ДСТ включают в себя множество
f^zaoaoSM' ^ЛГ/рвбёши
вариантов аномалий соединительной ткани без четко очерченной симптоматики [5, 6, 8]. Критерий диагностики НДСТ — наличие у ребенка множественных (5 и более) стигм ДСТ и дизэмбриогенеза.
Результаты и их обсуждение
Неблагополучная экологическая ситуация в Донецком промышленном регионе приводит к отрицательному воздействию на организм ребенка начиная с антенатального периода, что отражается в формировании стигм дизэмбриогенеза и дисплазии соединительной ткани.
При обследовании 326 детей с ОРВИ стигмы ДСТ были выявлены у 261 (80,1 %) больного, множественные стигмы ДСТ (3 и более) — у 160 (49,1 %), то есть у каждого второго больного с ОРВИ (табл. 1).
Из стигм ДСТ чаще всего встречались аномалии кистей и стоп (35 %) и плоскостопие (38 %), гипермобильность суставов (35,9%). Мышечная гипотония выявлена у каждого третьего ребенка (32,5 %). Пигментные пятна и деформация грудной клетки встречались с одинаковой частотой (19,9 %), а нарушение осанки, сколиоз были выявлены у 15,3% больных. Другие стигмы ДСТ (грыжи, близорукость, высокий рост и длинные пальцы, сандале-видная щель) встречались менее чем у 10 % обследованных. Отсутствие стигм ДСТ было выявлено у 20 % детей с ОГН.
Так как ДСТ генетически обусловлена, особенности метаболизма соединительной ткани могут возникать внутриутробно, что сказывается на формировании некоторых стигм дизэмбриогенеза. Стигмы дизэмбриогенеза выявлены у 293 (89,9 %) больных ОРВИ, множественные стигмы дизэм-бриогенеза (3 и более) — у 163 (50 %) детей, то есть у каждого второго больного ОРВИ. Из стигм диз-
эмбриогенеза чаще всего встречались тенденция к синдактилии II, III пальцев стопы (69,9 %), с одинаковой частотой — готическое небо и гипер-телоризм (соответственно 50 и 49,1 %), несколько реже — деформация мочек ушей (19,9 %), низкий рост волос на лбу (15,3 %), аномалии развития зубов (16 %). Другие стигмы дизэмбриогенеза, такие как аномалии формы черепа, эпикант, аномалии почек, аномалии глаз, крипторхизм, фимоз, гипертрихоз, — менее чем у 10 % обследованных детей.
Сочетание более 5 стигм ДСТ и дизэмбриогенеза наблюдались у 54 % больных, то есть у каждого второго больного с ОРВИ.
На ЭхоКГ самыми частыми были наличие дополнительных хорд в полости левого желудочка (50 %), пролапс митрального клапана (25 %). Изменения на ЭКГ выявлены у 86 % детей с множественными стигмами ДСТ и эмбриогенеза и у 30 % детей без выраженных признаков ДСТ: метаболические нарушения в миокарде (51 %), блокада ножек пучка Гиса (35 %), синусовая аритмия (25 %), симптом ранней реполяризации желудочков (20 %). При УЗИ органов ЖКТ выявлены деформация желчного пузыря (перетяжка, перегиб) у 30,1 %, дискинезия желчевыводящих путей диагностирована у 30,7 % больных, пиелоэктазия — у 8 %, удвоение чашеч-но-лоханочной системы — у 2 %, нефроптоз — у 3 %, ветвистый тип строения лоханки — у 3 %. При исследовании мочи выявлена оксалурия (15 %). Дисметаболическая нефропатия отмечена у 25,2 % больных. При исследовании общего анализа крови у детей с множественными стигмами ДСТ и с единичными на фоне ОРВИ не выявлено достоверных различий в двух группах. Только у детей с ОРВИ и ДСТ отмечалось частое и более высокое повышение С-реактивного белка (у 25 % СРБ 3+).
Таблица 1. Частота стигм ДСТ и дизэмбриогенеза у детей c ОРВИ
Стигмы ДСТ Дети с ОРВИ Стигмы дизэмбриогенеза Дети с ОРВИ
n = 326 (%) n = 326 (%)
Аномалии кистей и стоп 114 (35) Тенденция к синдактилии II, III пальцев стопы 228 (69,9)
Плоскостопие 124 (38) Готическое небо 163 (50)
Пигментные пятна и депигментация 65 (19,9) Гипертелоризм 160 (49)
Гипермобильность суставов 117 (35,9) Деформация мочек ушей 65 (19,9)
Нарушение осанки 50 (15,3) Низкий рост волос на лбу 50 (15,3)
Сандалевидная щель 39 (12) Аномалия развития зубов 52 (16)
Деформация грудной клетки 65 (19,9) Эпикант 10 (3,1)
Грыжи 29 (8,9) Аномалии черепа 33 (10,1)
Близорукость 33 (10,1) Аномалии глаз 16 (4,9)
Высокий рост, длинные пальцы 23 (7,1) Аномалии почек 20 (6,1)
Деформация желчного пузыря 98 (30,1) Крипторхизм 6 (1,8)
Пролапс митрального клапана 50 (15,3) Фимоз 16 (4,9)
Дополнительные хорды в левом желудочке 50 (15,3) Гемангиомы 5 (1,5)
Дискинезия желчевыводящих путей 100 (30,7) Дисметаболическая нефропатия 82 (25,2)
Мышечная гипотония 106 (32,5) Гипертрихоз 17 (5,2)
Так как соединительная ткань составляет 50 % массы тела и представлена во всех органах и системах, изменения при ДСТ имеют системный характер. Результаты обследования детей могут быть охарактеризованы как полиорганные нарушения, чаще со стороны сердечно-сосудистой и опорно-двигательной систем.
При оценке анамнестических данных выявлено, что у большинства матерей (79,9 %) детей с ОРВИ и множественными стигмами ДСТ и дизэмбриоге-неза, в отличие от матерей (21,9 %) детей с ОРВИ и низким порогом стигматизации, достоверно чаще в 3,6 раза отмечалось патологическое течение беременности (токсикозы I, II половины беременности, анемия беременных, угроза прерывания беременности) (табл. 2). Эти дети в 1,7 раза чаще рождались от патологических родов со слабой родовой деятельностью, ранним отхождением околоплодных вод, длительным безводным периодом, преждевременных родов, родоразрешением путем кесарева сечения и имели осложнения в раннем неонатальном периоде (54 %) — недоношенность, перинатальное гипоксическое поражение ЦНС, асфиксия новорожденных, респираторный дистресс-синдром, внутриутробное инфицирование, гемолитическая болезнь новорожденных, что в 1,7 раза чаще, чем у детей без признаков выраженной стигматизации (32,1 %).
Половина детей с ОРВИ и множественными стигмами ДСТ и дизэмбриогенеза находилась на искусственном вскармливании (50,3 %), у половины (56,1 %) в анамнезе были проявления пищевой
и медикаментозной аллергии, экссудативно-ка-таральный диатез (ЭКД), частые ОРВИ (79,9 %), 15 % детей на первом году жизни имели затруднение дыхания в виде инспираторного шума (без признаков ОРВИ и аллергии), что было расценено как врожденный стридор. Соматическая патология матерей практически с равной частотой отмечалась в двух группах. Но у матерей детей с ОРВИ и множественными стигмами ДСТ и дизэмбриогене-за достоверно чаще в 3 раза встречались вегетосо-судистая дистония (соответственно 30,2 и 10,2 %) и гипертоническая болезнь (соответственно 14,8 и 5,1 %).
Таким образом, патологическое течение беременности, патологическое течение родов, соматическая патология матерей приводят к внутриутробной гипоксии плода, фетоплацентарной недостаточности, асфиксии новорожденного и в сочетании с неблагоприятными факторами окружающей среды, каким является Донецкий промышленный регион, могут увеличивать вероятность проявлений НДСТ у ребенка.
При анализе структуры основных и сопутствующих диагнозов выявлено, что у детей с НДСТ ОРВИ протекает более тяжело и часто с осложнениями. Хотя частота развития у них острого бронхита, острого стенозирующего ларинготрахеита (ОСЛТ) и поражения лор-органов в виде гайморита, этмоиди-та, отита достоверно не отличалась, но у детей с ДСТ достоверно чаще возникали обструктивный бронхит, пневмония, ацетонемический синдром. Так, в 5 раз чаще развивался обструктивный бронхит (при
Таблица 2. Особенности течения беременности и родов матерей детей с ОРВИ и ДСТ. Особенности анамнеза жизни детей с ОРВИ и дСт
Беременность и роды, анамнез жизни Дети с ОРВИ и мн. стигмами ДСТ и дизэмбриогенеза (> 5) Дети с ОРВИ и ед. стигмами ДСТ и дизэмбриогенеза (< 5) Р
п = 189 (%) п = 137 (%)
Нормальное течение беременности 38 (20,1) 107 (78,1) < 0,05
Патологическое течение беременности (токсикоз I, II половины беременности, угроза срыва беременности) 151 (79,9) 30 (21,9) < 0,05
Нормальные роды 57 (30,2) 25 (18,3) > 0,05
Патологические роды (слабость родовой деятельности, раннее отхождение околоплодных вод, преждевременные роды, кесарево сечение) 102 (54) 44 (32,1) > 0,05
Патология раннего неонатального периода (недоношенность, асфиксия новорожденных, гипоксическое поражение ЦНС, дистресс-синдром) 98 (51,9) 27 (19,7) > 0,05
Асфиксия новорожденных 98 (51,9) 21 (15,3) < 0,05
Анамнез жизни: ЭКД, аллергия 106 (56,1) 41 (29,9) > 0,05
Искусственное вскармливание 95 (50,3) 62 (45,3) > 0,05
ОРВИ > 3 раз в год 151 (79,9) 55 (40,2) > 0,05
Соматическая патология матери, в т.ч.: 91 (48,1) 60 (43,8) > 0,05
— вегетососудистая дистония 57 (30,2) 14 (10,2) > 0,05
— гипертоническая болезнь 28 (14,8) 7(5,1) > 0,05
Таблица 3. Структура основных и сопутствующих диагнозов детей в отделении
Заболевания Дети всего Дети с мн. стигмами ДСТ и дизэмбриогенеза (> 5), I гр. Дети с ед. стигмами ДСТ и дизэмбриогенеза (< 5), II гр.
n = 326(%) n = 189 (%) n = 137 (%) Р1, 2
ОРВИ 146 (44,8) 56 (29,6) 90 (65,7) > 0,05
Бронхит 96 (29,4) 66 (34,9) 30 (21,9) > 0,05
Обструктивный бронхит 54 (16,6) 45 (23,8) 9 (6,6) < 0,05
ОСЛТ 13 (4) 10 (5,3) 3(2,2) > 0,05
Пневмония 54 (16,6) 45 (23,8) 9 (6,6) < 0,05
Пневмония, осложненная плевритом 1 (0,31) 1 (0,5) 0 (0) > 0,05
Лор-патология (гайморит, этмои-дит, отит) 17 (5,2) 12 (6,4) 5(3,7) > 0,05
Ацетонемический синдром 31 (9,5) 30 (15,9) 1 (0,7) < 0,05
нормальном уровне ^Е в крови у всех больных) и в 5 раз чаще ОРВИ осложнялась пневмонией (табл. 3). У этих детей ОРВИ протекает более тяжело, с выраженным интоксикационным синдромом, с высокой (> 39 °С) и длительной (> 5 дней) лихорадкой, с повторными эпизодами подъема температуры, часто сопутствует ацетонемический синдром. Ацетоне-мический синдром сопутствовал детям с ОРВИ и выраженной стигматизацией в 15,9 % случаев и был отмечен только у одного (0,7 %) ребенка с единичными стигмами ДСТ. Ацетонемический синдром часто встречается у детей с ДСТ и, вероятно, является маркером обменных нарушений при данной патологии.
Слабость соединительнотканных структур легочной ткани предрасполагает к развитию патологии органов дыхания [6, 13, 14]. Склонность к формированию обструктивных нарушений, наличие гиперреактивности бронхов при ДСТ отмечены многими авторами [14, 15].
Возможно, морфологические изменения брон-холегочной системы при ДСТ приводят к изменениям функции мышечно-хрящевого каркаса трахеобронхиального дерева и альвеолярной ткани, делая их повышенно эластичными, что отрицательно сказывается на дренажной функции бронхов и стромальной устойчивости альвеол [14, 15], что играет ведущую роль в развитии осложнений, а также способствует развитию рецидивирующей и хронической бронхолегочной патологии [6, 13—15].
Таким образом, наличие множественных стигм ДСТ и дизэмбриогенеза, с одной стороны, указывает на неблагоприятное влияние в анте- и постна-тальном периоде, предрасполагающее к развитию патологии органов дыхания. С другой стороны, наличие множественных стигм ДСТ и дизэмбрио-генеза у больных с ОРВИ может быть косвенным критерием тяжелого течения заболевания, что важно учитывать при прогнозе и терапии, особенно в условиях Донецкого промышленного региона.
Определение стигм ДСТ и дизэмбриогенеза является простым, достаточно информативным методом, общедоступным и не представляющим слож-
ности для педиатра. Изучение выявления стигм ДСТ и дизэмбриогенеза особо актуально на современном этапе в связи с ухудшением экологической обстановки и изменением классической картины заболеваний, особенно в условиях Донецкого промышленного региона.
Список литературы
1. Агарков В.И., Бугашева Н.В., Коктышев И.В. и др. Закономерности и особенности морфофункциональных показателей здоровья подростков, постоянно проживающих в социально-экологических условиях Донбасса // Вестник гигиены и эпидемиологии. — 2007. — Т. 11, № 1. — С. 3-7.
2. Антипкш Ю.Г. Стан здоров 'я дтей в умовах дИ ргзних екологгчних чиннитв // Мистецтво лжування. — 2007. — № 5. — С. 45-47.
3. Грацианская А..Н. Применение азитромицина (сумамеда) в лечении внебольничных бронхитов и пневмоний у детей // Сов. педиатрия. — 2009. — № 4(26). — С. 49-52.
4. Грищенко С.В., Грищенко И.И., Абакумова А.В. и др. Гигиеническая оценка состояния окружающей среды Донецкой области и степени ее опасности для здоровья населения//Вестник гигиены и эпидемиологии. — 2007. — Т. 11, № 1. — С. 8-12.
5. Дорофеева Г.Д., Чурилина А.В., Дорофеев А.Е. Недифференцированные синдромы дисплазии соединительной ткани и внутренняя патология. — Донецк, 1998. — 144 с.
6. Евтушенко С.К., Лисовский Е.В., Евтушенко О.С. Дис-плазия соединительной ткани в неврологи и педиатрии. Руководство для врачей. — Донецк: ИД «Заславский», 2009. — 361 с.
7. Ершова И.Б., Кунегина Е.Н., Литус В.И., Федосеев Б.А. Проблемы и перспективы лечения острых респираторных вирусных заболеваний в педиатрии // Здоровье ребенка. — 2007. — № 5(8). — С. 79-81.
8. Кадурин Т.И., Горбунова В.Н. Дисплазия соединительной ткани. Руководство для врачей. — СП.: ЭЛБИ, 2009. — 714.
9. Локшина Э.Э., Зайцева О.В. Новые подходы в терапии рецидивирующих респираторных инфекций у детей // Consilium medicum. Приложение «Педиатрия». — 2009. — № 4. — С. 20-24.
10. Нагорная Н.В., Дубовая Г.В. Екологы та патологiя оргатв дихання у дтей: медико-сощальт аспекти // Здоровье ребенка. — 2009. — № 4(19). — С. 37-40.
11. Нагорная Н.В., Четверик Н.А., Дубовая А.В. и др. Анти-оксидантный статус у детей, проживающих в экологически неблагоприятных условиях, и возможности его коррекции // Здоровье ребенка. — 2010. — № 1(22). — С. 66-70.
12. Недельская С.Н. Инновационный подход к лечению и профилактике респираторных инфекций у детей с использованием бактериальных лизатов // Здоровье ребенка. — 2010. — № 5(26). — С. 79-83.
13. Нестеренко З.В. Особенности клинического течения болезней органов дыхания у детей с врожденной дисплазией со-
единительной ткани // Украинский медицинский альманах. — 2005. — № 5. — С. 111-117.
14. Нестеренко З.В. Феномен дисплазии соединительной ткани// Украинский медицинский альманах. — 2008. — № 4. — С. 105-109.
15. Нечаева Г.И., Викторова И.В., Друк И.В., Вершинина М.В. Дисплазия соединительной ткани: пульмонологические аспекты // Пульмонология. — 2004. — № 2. — С. 116-120.
16. Парамонова Н.С., Волкова О.А. Проблемы острых респираторных вирусных заболеваний в педиатрии // Здоровье ребенка. — 2010. — № 2(23). — С. 21-23.
17. Рывкин А.И., Орлова С.Н., Побединская Н.С. Синдром дисплазии соединительной ткан у детей со стенозирующими ларинготрахеитами //Педиатрия. — 2006. — № 3. — С. 10-14.
18. Чернышова О.Е., Кривущев Б.И. Препараты комбинированного действия в лечении ОРВИу детей // Здоровье ребенка. — 2009. — № 1(16). — С. 75-78.
19. Ярощук Л.Б. Внебольничные инфекции органов дыхания у детей: терапевтическая дилемма, или как определиться в выборе антибактериального препарата // Сов. педиатрия. — 2009. — № 4(26). — С. 53-57.
Получено 29.05.12 □
Конюшевська A.A., Кривущев Б.!., Кех'юпуло O.I., Франчук M.A., Золото I.C.
Аонецыкий нацюнальний медичний унверситет 1м. M. Горького
Мська дитяча кл!н!чна л1карня № 5, м. Аонецьк
ОСОБЛИВОСП nEPEBiry rPBi У AiTEÉ 3 ДИСПЛА31еЮ СПОЛУЧНО'' ТКАНИНИ В УМОВАХ ДОНЕЦЬКОГО ПРОМИСЛОВОГО РЕПОНУ
Резюме. Були вивчеш клшко-лабораторш особливосп гострих рестраторних BipycHrn шфекцш у дггей з диспла-зieю сполучноï тканини в умовах Донецького промисло-вого репону.
Kro40BÎ слова: дни, ro^pi рестраторно^русш шфек-цП, дисплазiя сполучноï тканини.
Konyushevskaya A.A., KrivuschevB.I., Kekhiopulo O.I., Franchuk M.A., Zoloto I.S.
Donetsk National Medical University named after M. Gorky City Clinical Children's Hospital №5, Donetsk, Ukraine
CLINICAL FEATURES OF ARVI IN CHILDREN WITH CONNECTIVE TISSUE DYSPLASIA UNDER THE CONDITIONS OF DONETSK INDUSTRIAL REGION
Summary. There were studied clinical and laboratory features of acute respiratory viral infections in children with connective tissue dysplasia under the conditions of Donetsk industrial region.
Key words: children, acute respiratory viral infections, connective tissue dysplasia.
