CC BY
122
Особенности течения неонатального периода у доношенных новорожденных детей с гипоксически-ишемической энцефалопатией
Симченко А.В.
Республиканский научно-практический центр«Мать и дитя», Минск, Беларусь
Simchenko A.V.
Republic Scientific and Practical Centre«Mother and Child», Minsk, Belarus
Peculiar properties of the neonatal period of the newborns with hypoxic-ischemic encephalopathy
Резюме. Поражения головного мозга, возникшие в перинатальном периоде, играют ведущую роль в дальнейшей дезадаптации и инвалидизации детей. Изучены особенности течения неонатального периода 131 младенца с диагнозом гипоксически-ишемической энцефалопатии новорожденного. Проанализировано состояние здоровья, течение беременности и родов их матерей. Установлено, что фетоплацентарная недостаточность и внутриматочная гипоксия плода являются основными факторами риска развития гипоксически-ишемической энцефалопатии новорожденных. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия у новорожденных проявлялась синдромом возбуждения в 53,4% случаев и синдромом угнетения ЦНС - в 46,6%. Выявлено, что для исследуемых новорожденных также характерно гипоксическое поражение сердечно-сосудистой системы в виде тахикардии, аритмии, признаков гипертрофии и умеренных изменений в миокарде желудочков. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия при нейросонографии проявлялась признаками незрелости, суб-эпендимальными кистами и кистами сосудистых сплетений, перивентрикулярными кровоизлияниями в стадии лизиса. Ключевые слова: гипоксически-ишемическая энцефалопатия, новорожденные, центральная нервная система, нейросонография, гипоксия.
Медицинские новости. — 2018. — №5. — С. 37—40. Summary. Brain lesions occurred in the perinatal period play a leading role in further disadaptation and disability of children. We examined 131 infants with a diagnosis of hypoxic-ischemic neonatal encephalopathy. We have been analyzed the state of health, the course of pregnancy and the parturitions of their mothers. It has been established that fetoplacental insufficiency and intrauterine fetal hypoxia are the main risk factors for development of hypoxic-ischemic encephalopathy of newborns. Hypoxic-ischemic encephalopathy in newborns was manifested by excitation syndrome in 53.4% of cases and the syndrome of CNS depression in 46.6%. It was revealed that hypoxic damage to the cardiovascular system in the form of tachycardia, arrhythmia, signs of hypertrophy and moderate changes in the ventricular myocardium is also characteristic of the newborns. Hypoxic-ischemic encephalopathy in neurosonography was manifested by signs of immaturity, sub-ependymal cysts and vascular plexus cysts, periventricular hemorrhages in the lysis stage.
Keywords: hypoxic-ischemic encephalopathy, newborns, central nervous sistem, neurosonography, hypoxia. Meditsinskie novosti. - 2018. - N5. - P. 37-40.
Перинатальные поражения центральной нервной системы (ЦНС) у детей стали ключевой проблемой детской неврологии и педиатрии за последние десятилетия [1]. Согласно данным разных исследователей ги-поксически-ишемическое поражение центральной нервной системы у плода и новорожденного лежит в основе патологии нервной системы и определяет дальнейшее развитие ребенка и его индивидуальные особенности.
Данные о распространенности гипок-сически-ишемической энцефалопатии (ГИЭ) достаточно однородны и мало зависят от географических и медико-социальных факторов. Выявляемость ГИЭ у доношенных новорожденных составляет 2,0-9,0:1000. Отмечается неуклонная тенденция к снижению заболеваемости ГИЭ и неонатальной энцефалопатией, что обусловлено профилактикой состояний, способствующих развитию внутриутробной гипоксии и асфиксии
в родах, а также совершенствованием реанимации, интенсивной терапии и выхаживания новорожденных [2-4].
Основной причиной неонатальной ГИЭ является неадекватное поступление кислорода в ткани мозга вследствие сочетания гипоксии и ишемии. Как правило, оба эти процесса развиваются взаимосвязанно. Антенатальная гипоксия лежит в основе гипоксемии и ишемии у доношенных и недоношенных младенцев и является главным предрасполагающим фактором к развитию ГИЭ к моменту рождения [3].
Одним из важнейших механизмов патогенеза ГИЭ является срыв ауторегу-ляции церебрального кровотока. Первым ответом на перинатальную гипоксию служит перераспределение сердечного выброса с увеличением кровоснабжения головного мозга. Дальнейшая артериальная гипотензия приводит к уменьшению церебральной перфузии [3, 4]. Согласно Н.С. Lou, механизм
ауторегуляции мозгового кровотока при ГИЭ нарушается из-за «феномена пассивного давления» между системным артериальным давлением и церебральным кровотоком [5].
В различных исследованиях указывается на тесную связь звеньев патогенеза с особенностями патоморфологии ГИЭ: основные типы поражения головного мозга возникают не только в период действия гипоксии, но и в последующий период [4]. По мнению Н.П. Шабалова, это обусловлено эффектом реоксиге-нации, гипоперфузией и артериальной гипотензией, активностью протеоли-тических ферментов, формированием свободных радикалов и перекисным окислением липидов [2].
Экспериментальное изучение внутриутробной гипоксии показало волнообразные изменения в головном мозге, когда после короткого периода нейродистрофических процессов под непосредственным влиянием гипоксии
начинают доминировать синтетические репаративные процессы, которые вновь сменяются нейродистрофическими [4].
Цель исследования - оценка особенностей течения неонатального периода у доношенных новорожденных с гипок-сически-ишемической энцефалопатией.
Материалы и методы
Обследованы 169 доношенных новорожденных детей, которые были разделены на исследуемую и контрольную группы. В исследуемую группу включен 131 младенец с основным клиническим диагнозом «Энцефалопатия новорожденных гипоксически-ишемического генеза средней степени тяжести» (МКБ-10: Р 91.0) в возрасте от 7 до 30 дней. В исследование не вошли дети с наличием врожденных и наследственных заболеваний нервной системы. Контрольную группу составили 38 здоровых детей перед выпиской из физиологического родильного отделения Республиканского научно-практического центра «Мать и дитя». Проанализировано состояние здоровья 169 матерей, течение беременности и родов, особенности родоразрешения (родоразрешение через естественные родовые пути, плановое/экстренное кесарево сечение, применение акушерских пособий). Подробно анализировались данные акушерско-гинекологического и генеалогического анамнеза матерей.
Статистическая обработка полученных данных проводилась методами вариационной статистики с использованием программы STATISTICA 8.1 (StatSoft Inc.). Описания распределений качественных признаков представлены в виде процентов и абсолютных частот (%, абс.). Полученные результаты обработаны параметрическими методами вариационной статистики. Оценка значимости различия частот наблюдений проводилась на основе многопольных таблиц с расчетом критерия х2. При проверке статистических гипотез значимыми считали различия при р<0,05.
Результаты и обсуждение
Проведен анализ анамнеза матерей в исследуемой и контрольной группах новорожденных (табл. 1).
Среди экстрагенитальной патологии у женщин исследуемой группы лидировали болезни органов зрения - миопия (n=23; 17,6%), затем (по частоте убывания) болезни щитовидной железы (n=13; 9,9%), болезни органов пищеварения
(п=9; 6,9%), болезни почек (п=1; 0,8%), болезни органов дыхания (п=1; 0,8%), а у 14 (10,7%) пациенток зарегистрированы хронические инфекционные болезни.
В контрольной группе с наибольшей частотой встречались болезни органов зрения - миопия (п=9; 23,7%) и болезни органов пищеварения в виде установ-
1 Характеристика состояния здоровья матерей исследуемых новорожденных (%, абс.)
Патология Исследуемая группа, n=131 Контрольная группа, n=38 х2 p
Осложнения беременности
Анемия 35,9% (47) 18,4% (7) 4,128 0,042
Герпетическая инфекция 14,5% (19) 5,3% (2) 1,757 0,185
Гестоз 14,5% (19) 7,9% (3) 0,925 0,336
Истмико-цервикальная недостаточность 3,8% (5) 0,0% (0) 1,188 0,276
Кольпит 61,1% (80) 34,2% (13) 7,142 0,008
Маловодие 3,1% (4) 2,6% (1) 0,015 0,903
Многоводие 10,7% (14) 0,0% (0) 3,083 0,079
Нефропатия беременных 1,6% (2) 0,0% (0) 0,292 0,589
Пиелонефрит 11,5% (15) 7,9% (3) 0,391 0,532
Острые респираторные инфекции 45,8% (60) 34,2% (13) 0,279 0,597
Угроза прерывания беременности 30,5% (40) 5,3% (2) 8,763 0,003
Внутриматочная гипоксия плода 25,9% (34) 0,0% (0) 11,012 0,001
Фетоплацентарная недостаточность 31,3% (41) 2,6% (1) 10,636 0,001
Гипотиреоз 9,9% (13) 23,7% (9) 5,710 0,017
Гестационный сахарный диабет 2,3% (3) 5,3% (2) 0,907 0,341
Осложнения родов
Длительный безводный период 6,1% (8) 0,0% (0) 2,436 0,119
Обвитие вокруг шеи плода 9,2% (12) 2,6% (1) 1,768 0,184
Преждевременное излитие околоплодных вод 16,8% (22) 7,9% (3) 1,851 0,174
Слабость родовой деятельности 13,7% (18) 0,0% (0) 5,844 0,016
Генитальная патология матери
Бесплодие 1,5% (2) 0,0% (0) 0,587 0,444
Миома матки 3,1% (4) 7,9% (3) 1,739 0,187
Эрозия шейки матки 14,5% (19) 23,7% (9) 1,796 0,180
Хронический аднексит 4,6% (6) 13,2% (5) 3,562 0,059
Экстрагенитальная патология матери
Миопия 17,6% (23) 23,7% (9) 0,720 0,396
Мочекаменная болезнь 0,8% (1) 0,0% (0) 0,292 0,589
Хронический бронхит 0,8% (1) 2,6% (1) 0,879 0,348
Хронический гайморит 0,8% (1) 0,0% (0) 0,292 0,589
Хронический гастрит 6,9% (9) 13,2% (5) 2,727 0,099
Хронический ринит 1,6% (2) 0,0% (0) 0,292 0,589
Хронический тонзиллит 8,4% (11) 7,9% (3) 0,010 0,920
2 Характеристика
исследуемых детей по нозологиям (%, абс.)
Нозология Исследуемая группа, n=131
Синдром возбуждения ЦНС 53,4% (70)
Синдром угнетения ЦНС 46,6% (61)
Парез мимической 4,6% (6)
мускулатуры
Паралич Эрба 1,6% (2)
Преходящая ишемия 63,4% (83)
миокарда
Постгипоксическая 15,3% (20)
кардиопатия
Дополнительная хорда 76,3% (100)
левого желудочка
Открытое овальное окно 78,6% (103)
Неонатальная желтуха 30,5% (40)
Анемия 0,8% (1)
ленного диагноза - хронический гастрит (п=5; 13,2%). Также отмечены болезни органов дыхания и наличие очагов хронической инфекции (хронический тонзиллит). Достоверные различия в группах по классам болезней получены не были.
Генитальная патология матерей исследуемой группы была представлена эрозией шейки матки (п=19; 14,5%), миома матки была выявлена у 4 женщин (3,1%). В контрольной группе эрозия шейки матки была выявлена у 9 (23,7%) женщин, миома матки - у 3 (7,9%). Достоверные различия в группах не отмечены.
По паритету беременности и родов не было выявлено статистически значимых различий между группами. Беременность была первой у 51,9% женщин в исследуемой группе и у 57,8% в контрольной группе (х2=3,8; р>0,05). В исследуемой группе роды были первыми у 59,5% женщин, в контрольной группе - у 47,3% женщин. Отягощенный акушерский анамнез имели матери обеих групп в равной степени - 26,7% и 21,1% соответственно (х2=1,49; р=0,22).
Среди осложнений беременности у матерей основной группы достоверно чаще зарегистрированы следующие состояния: фетоплацентарная недостаточность (ФПН) (31,3% против 2,6%, р<0,001), внутриутробная гипоксия плода (ВГП) (25,9% против 0,0%, р<0,001),
угроза прерывания беременности/преждевременных родов (30,5% против 5,3%; х2=8,76, р=0,003), анемия (35,9% против 18,4%; х2=4,12, р=0,042), кольпит (61,6% против 34,2%; х2=7,14, р=0,008). Достоверных различий между группами по наличию гестоза не получено (14,5% против 7,9%; х2=0,93, р=0,33). Достоверные различия между группами по таким осложнениям беременности, как мало-водие (р=0,903), многоводие (р=0,07), ОРИ (р=0,597), гестационный сахарный диабет (р=0,341), не выявлены.
Не было выявлено различий и по способу родоразрешения (х2=2,16, р=0,142). В исследуемой группе родоразрешение через естественные родовые пути происходило в 80,2% случаев, с помощью операции кесарева сечения - в 19,8%. Среди матерей контрольной группы родоразрешение через естественные родовые пути происходило в 86,8% случаев, с помощью операции кесарева сечения - в 13,2%. Однако в основной группе операция кесарева сечения по экстренным показаниям выполнялась в 10 случаях, наложение вакуум-экстрактора осуществлялось в 3 случаях, данные пособия не отмечены в контрольной группе. Осложненное течение родов наблюдалось в 16,3 раза чаще у рожениц основной группы (49,6% против 10,5%; р<0,001).
Среди осложнений родов в исследуемой группе достоверно чаще отмечалась слабость родовой деятельности (13,7% против 0,0%, р=0,016). По таким осложнениям родов, как длительный безводный период (р=0,119), преждевременное излитие околоплодных вод (р=0,174), обвитие пуповиной (р=0,184), группы не отличались.
Проведен анализ состояния младенцев при рождении. В исследуемой группе у 62 (47,3%) новорожденных состояние оценивалось как средней тяжести. Период ранней адаптации протекал удовлетворительно у 69 (52,7%) младенцев. В контрольной группе у всех новорожденных зафиксировано удовлетворительное состояние при рождении. Асфиксия умеренной степени диагностирована у 4 (3,1%) новорожденных. Нарушение периода адаптации вследствие перенесенной гипоксии диагностировано у 35 (26,7%) младенцев основной группы. Транзиторная неврологическая дисфункция сохранялась у 6 (4,6%) младенцев.
Диагноз «Морфофункциональная незрелость» имели 15 (l1,5%) детей.
Проанализирована сопутствующая патология младенцев с гипоксически-ишемической энцефалопатией. Характеристика исследуемых детей по нозологиям представлена в таблице 2.
Преходящая ишемия миокарда и постгипоксическая кардиопатия зафиксирована у 83 (63,4%) и 20 (15,3%) младенцев соответственно. Парез мимической мускулатуры отмечался у 6 младенцев, парез Эрба - у 2 детей. Неона-тальная желтуха нуждалась в лечении у 40 (30,5%) детей. Встречались и малые аномалии развития сердца: дополнительная хорда левого желудочка отмечались у 76,3% детей, открытое овальное окно -у 78,6 детей. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия у исследуемых новорожденных была представлена двумя ведущими неврологическими синдромами: синдром возбуждения отмечался у 53,4% детей, синдром угнетения ЦНС - у 46,6% пациентов.
При исследовании биоэлектрической активности головного мозга дизритмия зафиксирована у 115 (87,8%) детей, остальные дети имели пограничный тип электро-энцефалограммы в виде акцента дельта- и тета-волн, сниженного ритма и диффузных изменений.
При исследовании данных электрокардиографии тахикардия зафиксирована у 50 (38,2%) младенцев, аритмия -у 4 (3,1%), неполная блокада правой ножки пучка Гиса - у 7 (5,3%), признаки гипертрофии отмечались у 5 (3,8%) детей, умеренные изменения в миокарде желудочков - у 30 (22,9%) пациентов.
Таблица 3
Данные нейросонографии у исследуемых новорожденных (%, абс.)
Данные нейросонографии Исследуемая группа, n=131
Норма 6,1% (8)
Кисты сосудистых сплетений 13,7% (18)
Незрелость 51,1% (67)
Перивентрикулярное кровоизлияние 1 степени 42,7% (56)
Перивентрикулярный отек 67,2% (88)
Расширение задней черепной ямки 0,8% (1)
Субэпендимальные кисты 31,3% (41)
Данные нейросонографии представлены в таблице 3.
Нормальная картина при нейросонографии зафиксирована у 8 (6,1%) пациентов. Кисты сосудистых сплетений встречались в 13,7% случаев, признаки незрелости отмечались у 51,1% исследуемых. Перивентрикулярное кровоизлияние 1-й степени в стадии лизиса диагностировалось у 56 (42,7%) младенцев. Перивентрикулярный отек сохранялся у 88 (67,2%) детей. Субэпендимальные кисты отмечались у каждого третьего ребенка (31,3%). Расширение задней черепной ямки отмечалось у одного пациента.
Заключение
Таким образом, фетоплацентарная недостаточность и внутриматочная гипоксия плода являются основными факторами риска развития гипоксиче-
ски-ишемической энцефалопатии новорожденных. Развитию этих осложнений беременности способствуют наличие у матери хронических очагов инфекции, кольпита, анемии.
У новорожденных с гипоксиче-ски-ишемической энцефалопатией наблюдалось состояние средней тяжести при рождении и последующие нарушения периода ранней адаптации. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия у новорожденных проявлялась синдромом возбуждения (53,4%) и синдромом угнетения ЦНС (46,6%).
Для новорожденных с гипоксиче-ски-ишемической энцефалопатией характерно гипоксическое поражение сердечно-сосудистой системы, которое подтверждалось стойкой тахикардией, аритмией, признаками гипертрофии и
умеренными изменениями в миокарде желудочков.
При нейросонографии у младенцев с гипоксически-ишемической энцефалопатией чаще выявляются признаки незрелости, субэпендимальные кисты и кисты сосудистых сплетений, перивентри-кулярные кровоизлияния в стадии лизиса.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Ратнер А.Ю. Неврология новорожденных. - М., 2005. - С.219-235.
2. Асфиксия новорожденных / Н.П. Шабалов, В.А. Любименко, А.Б. Пальчик, В.К. Ярославский. - М., 2003. - С.10-121.
3. Барашнев Ю.И. // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. - 2002. - №1. - C.6-12.
4. Пальчик А.Б. Лекции по неврологии развития. -2-е изд. - М., 2012. - 368 с.
5. Lou H.C., Lassen N.A., Friis-Hansen B. // Pediatr. -1979. - Vol.94. - P.118—121.
Поступила 23.02.2018 г.
m
ВНИМАНИЕ
ШЦИНСШ
Информационное продвижение конференций и съездов от «А» до «Я»
Проведение научных съездов и конференций предполагает большой объем организационной и информационной работы: привлечение заинтересованных специалистов, в том числе зарубежных, публикация тезисов докладов для предварительного ознакомления участников, последующее опубликование полных текстов докладов и сообщений, а также освещение в средствах массовой информации.
Издательское предприятие «ЮпокомИнфоМед», выпускающее научно-практические журналы «Медицинские новости», «Современная стоматология», электронный журнал «Международные обзоры: клиническая практика и здоровье» и сайт www.mednovosti.by, предлагает информационное продвижение конференций, съездов от «А» до «Я», которое включает комплекс следующих мероприятий.
1. Размещение информации о предстоящей конференции (съезде) на сайте www.medno-vosti.by, в журнале «Медицинские новости» и в электронном журнале «Международные обзоры: клиническая практика и здоровье».
2. Препубликация тезисов конференции (съезда) в электронном журнале «Международные обзоры: клиническая практика и здоровье» и на сайте www.mednovosti.by:
- препубликация программы конференции (съезда) (за 1-2 месяца до проведения мероприятия) в журнале «Медицинские новости» и на сайте www.mednovosti.by;
- публикация в журнале «Медицинские новости» текстов основополагающих статей съезда в полном или сокращенном виде до или после проведения конференции (с одновременным размещением в открытом доступе на сайте www.mednovosti.by).
3. Подготовка фоторепортажа (уникального журналистского материала, интервью) с публикацией в журнале «Медицинские новости» и на сайте www.mednovosti.by.
4. Публикация предоставленного организаторами мероприятия материала о конференции в рубрике «Хроника» в журнале «Медицинские новости» и на сайте www.mednovosti.by.
5. Издание материалов съезда (редактирование, верстка, сдача в типографию).
Капля Марина Николаевна, ответственный секретарь Заявки принимаются на e-mail: [email protected], моб.: (+375 29) 69 59 419
