CC BY
83
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
УДК 615.099 DOI: 10.22141/2224-0586.1.88.2018.124981
Андрющенко В.В.1, Калиш М.М.1, Курдль Н.В.2
1 КиТвська мська кл1н1чна лкарня швидкоТ медично!допомоги, м. КиТв, УкраТна
2 Науковий центр превентивно! токсиколог¡Т, харчово! та хЫчно! безпеки ¡мен1 академ1ка Л.1. Медведя МОЗ УкраТни, м. КиТв, УкраТна
Особливост nepe6iry комбшованих отруень «вуличним» метадоном
Резюме. Авторами дослiдженi пащенти, я^ проходили лкування з приводу гострих отруень не-легальним метадоном у Кшвськш м1ськш клМчнш лшарт в перюд 2005—2017ротв. Долджено структуру отруень та и динамку за 12ротв. Доведено, що випадки отруень пов 'язат з внутрш-ньовенним уживанням нелегального, або «вуличного», метадону. Жодного випадку отруення медич-ним метадоном за перюд долдження не було зареестровано. Встановлено, що кыьккть даного виду отруень зростае та не мае тенденци до стабшзаци. Дослiджено, що протягом 2015—2017 ро^в спостергалося збльшення кiлькостi комбшованих отруень «вуличним» метадоном у поеднан-т з ншими наркотичними речовинами, алкоголем i медикаментами. Встановлено, що найчастше рееструвалися випадки вживання мiкстiв «метадон + алкоголь», «метадон + амфетамши». Авторами дослiджено особливостi патологiчного симптомокомплексу, що виникае при комбнованих отруеннях мкстами «метадон + амфетамши». Долджено також причини передозування та отруення «вуличним» метадоном серед опитуваних пацiентiв (п = 249), я^ проходили лкування у 2016—2017роках. Авторами проаналiзовано причини отруень, характер ускладнень, визначено основт принципи антидотног терапи 1з застосуванням налоксону гiдрохлориду та загальт принци-пи детоксикаци i симптоматичного лкування.
Ключовi слова: токсикологiя; наркотики; метадон; «вуличний» метадон
Вступ
Натепер в Укра'1ш метадон вщомий як ефек-тивний зааб замгсно! падгримувально! терапи для лжування отощно! залежносп, але е i негативний бж — масштабне нелегальне його використання. Вживання нелегального метадону несе фатальш наслщки для здоров'я та життя споживача нарко-тиюв. «Вуличний» метадон — це невщома речо-вина, яка юнуе на нелегальному ринку шд назвою «метадон», що може бути завезена контрабандним шляхом або виготовлена методом нелегального синтезу i придбана через дилера, закладку або з рук. Нелегальний метадон, придбаний через закладки, структурно вiдрiзняеться як вщ контрабандного метадону, так i вщ медичного — лжарського засо-бу, що застосовуеться в замюнш терапи. Форми продажу нелегального метадону — таблетки, крис-
тали, найчастше порошок, розчин для ш'екцш. Способи введення в оргашзм — ш'екцшний i пе-роральний. Перюд i сила ди нелегального метадону, як i будь-якого шшого наркотику, залежить вщ його хiмiчноI структури. При кушвльпродажу нелегального метадону його чистота та концентрацiя, а також сила i тривалють ди невщомь Придбана ре-човина може мати будь-який склад, мютити велику юльюсть стороншх домшок i небагато основно! дшчо! речовини. Найчастше додають до основно! субстанци iншi наркотичш та психотропш речовини (кристали димедролу, амфетамш, фентанш та ш.), тдмшують токсичш речовини або речо-вини без наркотичного ефекту (крейда, кристали харчово! солi, сода). Нелегальний метадон часто вживаеться в поеднанш з iншими психоактивними речовинами — алкоголем, бензодiазепiнами, фе-
© «Медицина невщкладних сташв» / «Медицина неотложных состояний» / «Emergency Medicine» (<Medicina neotloznyh sostoanij»), 2018 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018
Для кореспонденци: Курдть Наталiя Вiталííвна, кандидат медичних наук, ДП «Науковий центр превентивно! токсикологи, харчовоТта хiмiчноТ безпеки ii^i академiка Л.1. Медведя Мшктерства охорони здоров'я УкраТни», вул. ГероТ'в Оборони, 6, м. КиТв, 03680, УкраТна; e-mail: [email protected]
For correspondence: Natalia Kurdil, PhD, State Enterprise "L.I. Medved Scientific Center for Preventative Toxicology, Food and Chemical of the Ministry of Health of Ukraine", Heroiv Obo-rony str., 6, Kyiv, 03680, Ukraine; e-mail: [email protected]
нотiазинами та iH. iMOBipHicTb передозування не-легальним метадоном е високою, тому що склад, якiсть i дозування придбаного препарату часто не-вiдомi та постiйно змiнюються.
Метою даного дослщження е вивчення осо-бливостей перебiгу гострих отруень метадоном у поеднанш з iншими токсичними речовинами для розробки оптимальних пiдходiв до дiагностики, штенсивно! терапп та застосування антидотiв, що буде сприяти пщвищенню ефективностi лiкування наркозалежних хворих.
Матерiали та методи
Пащенти з гострими отруеннями «вуличним» метадоном, якi проходили л^вання у вщдшенш штенсивно! терапи та екстракорпорально! деток-сикацп Кшвсько! мгсько! клшчно! лiкарнi швидко! медично! допомоги (д^ — КМКЛШМД) за перюд 2005—2017 рокiв. Застосовано токсикологiчнi, бю-хiмiчнi, клiнiко-лабораторнi, функцiональнi методи дослщження та методи статистичного аналiзу MS Excel (2016).
Результати та обговорення
Понад 30 рокiв метадону гщрохлорид викорис-товуеться при лжуванш опющно! наркоман^ в ба-гатьох кра!нах свiту. Всесвiтня органiзацiя охорони здоров'я у сво!й стратеги щодо В1Л/СН1Д у перiод 2011—2015 рр. акцентувала увагу на необхщносп вiльного доступу наркозалежних пацiентiв до отри-мання таких лжарських засобiв, як метадон i бу-пренорфiн [1]. Ниш метадон широко застосовуеть-ся в США, Нщерландах, Великобританп, Та1лавдд, Украшц в малих масштабах — в реабштацшних центрах Канади й Австрали. У цих кра!нах препарат включений у спещальну програму боротьби з «ву-личними» наркотиками [2]. Разом з тим, за даними мгжнародно! громадсько! оргашзацп «бвропейсью мiста проти наркотиюв» (European Cities Against Drugs — ECAD), у США в перюд 1999-2004 рр. кгльюсть смертей вщ гострих отруень збгльшилася на 54 вщсотки та становила 30 308 випадюв, тодi як кгльюсть смертей вiд отруень, в яких згадуеться метадон, зросла на 390 вщсотюв i становила 3849 випадюв [3].
В Укра!ш ставлення до метадоново! програми не е однозначним [4, 8]. Медичний метадон, що застосовуеться в держав^ — синтетичний лжар-ський наркотичний препарат iз групи ошощв, вживаеться при л^ванш опющно! залежностi (за-мiсна терапiя). У терапевтичних дозах (за призна-ченням лiкаря) усувае прояви гострого синдрому вщмши («ломка») i таким чином дае можливють досягти стану комфорту. Метадон значно змен-шуе тягу до вживання нелегальних ошощв. Крiм того, виявляе аналгетичну (знеболюючу) та седа-тивну (заспокiйливу) дiю. Вживаеться внутрш-ньо — в таблетках або у виглядi сиропу. Впливае на центральну нервову, серцево-судинну системи та гладку мускулатуру. У замюнш терапи л^вання опющно! наркоман!! використовуеться тривалий
час. Тривале л^вання метадоном сприяе стабь лiзашi функцiй головного мозку в осiб, залежних вiд ошощв, покращуе якiсть життя. Метадон добре переноситься патентами. Ефекти тривалого вживання: полшшення загального стану, спокш, нормалiзацiя сну й апетиту. Побiчнi ефекти: голо-вний бiль, запаморочення, загальмовашсть, нудо-та, блювання, пщвищена пiтливiсть, сонливiсть, застiй жовчi та спазми жовчних протоюв, запори, безсоння. При передозуванш — пригнiчення ди-хання та роботи серця, набряк легень i гостра нир-кова недостатшсть [5, 6, 8]. В Укра!ш використову-ються лiкарськi препарати метадону гщрохлориду пiд торговими назвами: «Метадол Фармасайнс», «Метадон-ЗН», «Метафш-1С» i «Метаджт» у таблетках. Дозування метадону — вщ 5 до 100 мг на добу (в середньому 80—100 мг). Особливо велию дози препарату призначаються тим, хто паралель-но приймае iншi види л^вання, наприклад, ан-тиретровiрусну терапiю. Пiдбiр дози здшснюеть-ся лiкарем, а прийом препарату проводиться шд контролем медичних прашвниюв в умовах лжу-вального закладу. При цьому пашенту надаеться соцiальний i психологiчний супровщ.
Нелегальний метадон («мед», «метал», «камшь», «хрест») набув поширення в Укра!ш близько 12 ро-кiв тому. На жаль, складно знайти офщшш даш про кiлькiсть наркотичних отруень, зокрема метадоном, однак, посилаючись на публжаци у пре-и, офiцiйнi джерела науково! шформаци [5, 7, 9], статистичш данi КМКЛШМД, можна стверджува-ти, що спостерпаеться поступове збiльшення кгль-костi отруень «вуличним» метадоном у мiстi Киев^ причому в бiльшостi випадкiв походження такого метадону невiдомо.
Першi пашенти з гострим отруенням метадоном почали надходити до КМКЛШМД iз 2005 року. Дослщженнями доведено, що випадки отруень пов'язан з внутршньовенним уживанням нелегального, або «вуличного», метадону. Жодного випадку отруення медичним метадоном за перюд дослщження не було зареестровано.
У перюд 2005—2010 рр. випадки подiбних отруень були поодиною та не перевищували 0,01 % вщ уих отруень. Однак починаючи з 2011 року намггилася тенденцiя до зростання кглькос-тi отруень нелегальним метадоном. Так, упро-довж 5 рокiв !х кiлькiсть збiльшилася майже в 150 разiв, досягнувши 10 % вщ усiх отруень пси-хотропними токсикантами. Встановлено, що за останн п'ять роюв кiлькiсть даного виду отруень зросла у 2,5 раза, не маючи тенденщ! до стабтза-щ!, що е безпрецедентним серед уих iнших отруень. Усього за перюд дослщження пролжовано 1000 пашенлв. Щороку госпiтальна летальнiсть у перюд дослщження не перевищувала 2—3 %. Ди-намiка кiлькостi отруень iз дiагнозом «отруення метадоном» подана на рис. 1. Позитивний лшш-ний тренд = 0,5) пщтверджуе сталу тенденцiю до збiльшення кшькост отруень протягом рокiв дослiдження.
При опитуванш 249 пащенпв, яю проходили лжування в КМКЛШМД у перюд 2016-2017 рр., встановлено, що переважна бiльшiсть iз них при-дбала «якусь речовину», склад i яюсть яко! були не-вiдомi.
Популяршсть нелегального метадону серед споживачiв наркотиюв пов'язана з його бiльш про-лонгованою дieю (24-72 години) на вщмшу вiд герошу, «ширки» та шших «вуличних» наркотикiв ошощно! групи. Вiдмiннiсть передозування мета-доном вщ передозування iншими отовдами поля-гае в тому, що токсичний ефект б!льш тривалий i бiльш виражений внаслщок повiльного виведення
метадону з оргашзму. Тому лiкарям необхiдний б!льш тривалий перiод спостереження за хворими та нерщко — повторне введення антидоту (налок-сону гiдрохлориду).
При опитуванш пащенпв з'ясувалося, що причини передозування або отруення нелегальним метадоном рiзноманiтнi. Найбшьш поширеними причинами отруень були: вживання препарату не-вщомо! якостi, складу та концентраци — 30 %; на-явшсть супутньо! патолог!!, що iстотно знижувала захиснi функцп органiзму, — 25 %; перевищення дози — 20 %. Даш про структуру причин отруень i передозувань метадоном наведеш на рис. 2.
350
300
ю 250
се
о ш
* 150 ч:
(Я
с
100
50
319
y = 16,582x - 39,154
R2 = 0,4939
143
115
125
16 12
43
30
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
Роки дослдаення
Рисунок 1. Динамка клькост отруень iз д'агнозом «отруення метадоном» Т40.3 у перод 2005-2017 рр. за даними вщдшу статистики Ки)'всько)' мюько)' клМчно)' лкарн швидко) медично) допомоги
Рисунок 2. Причини передозування та отруення «вуличним» метадоном серед опитуваних пащент'в (п = 249), яю проходили лкування в КМКЛШМД у перод iз 1 с'чня 2016 року по 1 листопада 2017 року
200
0
Останшми роками все частше спостерпаються отруення «вуличним» метадоном у поеднанш з алкоголем та шшими психотропними речовинами — етиловим алкоголем; наркотичними речовинами (амфетамiни, марихуана, отй, морфiн, кокаш, «вшт», «ширка»); лжарськими засобами (кодтерпiн, баклофен, бупренорфiн, налбуфш, лiрика, соннат), iншими психотропними препаратами (барбиурати, бензодiазепiни, фенотiазини).
Слiд зазначити, що у 2015 роцi переважали отруення «вуличним» метадоном у поеднанш з марихуаною; у 2016-му — в поеднанш з алкоголем; у 2017-му — з амфетамшами.
Класичний патолопчний симптомокомплекс при передозуванш медичного метадону добре описаний у науковш i популярнш лiтературi [6, 8, 10, 12]. Ознаки передозування метадоном: нудота, блювання, тна з рота; сильна загальмованiсть, сон-ливiсть; м'язовi судоми; звуження зшиць; холодний пiт; сильна блiдiсть шюрних покривiв i слабкий пульс; втрата свщомостц кома; зупинка серцево! i дихально! дiяльностi.
Симптоматика передозування амфетамшом та-кож достатньо дослiджена: галюцинацп тактильного та вiзуального типу; пщвищення температури; марення, нав'язливi стани, монотонш повторюванi рухи; рясне потовидшення; судоми; блювання, пе-чiя, колючий бшь у животi, дiарея, вщсутшсть апе-титу; порушення сечовипускання; головний бшь; розширеш зiницi; порушення ритму серця — тахь кардiя, аритмiя; блiдiсть шкiри; спазм судин i пщви-щення артерiального тиску [11].
При одночасному прийомi «вуличного» метадону й амфетамтв або при вживанш виготовленого мiксту «метадон + амфетамш» спостерiгаеться змь шаний симптомокомплекс, в якому превалюють ознаки отруення метадоном. Однак при застосу-ваннi налоксону клшчна картина рiзко змiнюеться: з'являються ознаки психомоторного збудження, галюцинацп, м'язовий гiпертонус, пiдвищення сухо-жильних рефлексiв, тахiкардiя, гiпертензiя. Перiод активаци функцiй може тривати недовго, поступово повертаються ознаки отруення метадоном, що по-требуе реашмацшного монiторингу та повторного введення налоксону гiдрохлориду. В окремих ви-падках активне спостереження слiд проводити про-тягом 48 годин з метою запобиання зупинщ дихан-ня та асистоли.
Характерними ускладненнями у пацiентiв, якi потрапляють з отруеннями мiкстом «метадон + амфетамш», е: асшрацшна пневмонiя, набряк ле-гень, гiпоглiкемiя, гостра ниркова недостатшсть, синдром тривало! компресп м'яких тканин, апалiч-ний стан. Слщ зважати на те, що понад 25 % паць ентiв мають ознаки запальних процеав i фонових хрошчних захворювань, тому слiд првддляти увагу проведенню диференцшно! дiагностики з такою патолопею, як менiнгiт, енцефалгг, дiабетична кома, черепно-мозкова травма, порушення мозко-вого кровообiгу, уремiя, печшкова кома, переохо-лодження та ш.
Незважаючи на свiй маргiнальний статус, па-цiенти з гострими отруеннями нелегальними наркотиками потребують комплексно! дiагностики та л^вання. Витрати на пашента з отруенням «вуличним» метадоном, що ускладнено розвитком гостро! нирково! недостатностi, можуть становити за одну добу у вщдшенш штенсивно! терапП та екс-тракорпорально! детоксикацп вiд 3600 до 7500 грн. У цi розрахунки внесенi витрати винятково на ль карськi засоби та засоби медичного призначення, без урахування загальних витрат лжарш на утри-мання пацiента.
У випадках комбiнованих отруень слiд дотриму-ватися ушфжовано! схеми лiкування, що складаеть-ся з таких заходiв:
— при явному порушенш вiтальних функцш слiд надавати допомогу з урахуванням принципiв серцево-легенево! та церебрально! реашмацп;
— огляд постраждалого з метою дiагностики травм i зон компресп м'яких тканин;
— визначення параметрiв дихання, серцево! дi-яльностi, температури тша;
— оцiнка рiвня свщомосп за шкалою коми Глазго — Шттсбург;
— при депресп дихання та глибокому порушен-ш свiдомостi — введення налоксону пдрохлориду в дозi 0,4 мг в/в, за вщсутносп реакцГ! сл!д уводити повторш дози кожнГ 2—3 хвилини до моменту вщ-новлення свщомосп, але до сумарно! дози 10 мг (при ознаках набряку легень налоксону гщрохлорид не застосовуеться);
— проведення симптоматично! терапП та деток-сикаци;
— проведення iнтенсивного монГторингу до 48 годин.
Токсиколопчне пГдтвердження вмГсту токсично! наркотично! речовини слГд проводити за до-помогою полГвалентних тест-смужок на визначення наркотиюв. 1мунохроматографГчний тест для виявлення наркотичних речовин у сечГ е най-бГльш прийнятним методом щодо !х швидкого, але винятково попереднього виявлення. Хоча таю тести призначеш, зокрема, для професшного ви-користання, полГвалентний тест на визначення наркотичних речовин у сечГ дае лише попереднш результат. Сьогодш достатньо тестГв, що дозволя-ють виявляти одночасно декГлька наркотичних речовин: амфетамш, кокаш, метамфетамш, морфГн, геро!н, марихуану, барбГтурати, бензодГазешни, фенциклГдин, метадон, екстазГ, антидепресанти; алкоголь, нжотин.
Однак хгмГчний метод повинен бути проведений для отримання заключного аналГтичного результату. Тонкошарова хроматографГя та газова хромато-графгя/мас-спектрофотометрГя е переважними методами пГдтвердження наявностГ наркотикГв. Також необхгдно керуватись клшчними мiркуваннями, професiйним судженням при розглядГ результатiв тестування сечi на вмют будь-яких наркотичних речовин, особливо у разi отримання попереднiх пози-тивних результатiв у неповнолiтнiх.
Висновки
Протягом дванадцяти останшх роюв суттево збiльшилася кiлькiсть випадкiв передозування та отруення «вуличним» метадоном. Особливютю цього виду отруень е комбiнацiя наркотичних ре-човин, найчастiше зустрiчаються комбшацп «мета-дон + алкоголь», «метадон + амфетамiни». Поед-нання токсичних ефекпв ускладнюе дiагностику та л^вання таких отруень. Антидотна терапiя не завжди дае виражений позитивний ефект, тому пащенти в особливо тяжких випадках повинш за-безпечуватися реашмацшним монiторингом протягом 48 годин.
Експрес^агностика отруень за допомогою тест-смужок на виявлення наркотиюв у даних випадках значно прискорюе вибiр необхщного лiкування та покращуе прогноз захворювання.
Конфлiкт штереав. Автори заявляють про вщ-сутнiсть конфл^у iнтересiв при пiдготовцi даноi статп.
Список лiтератури
1. Резолющя WHA63.19 (Стратегiя Всесвтньог ор-гатзаци охорони здоров 'я з В1Ч/СН1Ду на 2011—2015 рр.). Електронна верая. Режим доступу: http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/3794/1/B128_10-ru.pdf?ua = 1.
2. бвропейський монторинговий центр з наркоти-Kie та наркозалежностi — European Monitoring Center for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA). Електронна верая. Режим доступу: http://www.emcdda.europa.eu/emcdda-home-pageen.
3. «Европейские города против наркотиков» (European Cities Against Drugs — ECAD). Електронна верая. Режим доступу: http://www.ecad.ru/mn-pl1_09.html.
4. Глузман С.Ф. Наркополитика и право в Украине: попытка нелицеприятного анализа // Новости медицины и
фармации. — 2010. — № 19(342). Електронна верая. Режим доступу: http://www.mif-ua.com/archive/article/14724.
5. 1ващенко О.В., Недаштвський С.М. Особливостi клi-нжи, дiагностики й лкування при отруенш метадоном // Медицина неотложных состояний. — 2009. — № 5(24). Електронна верая. Режим доступу: http://www.mif-ua.com/ archive/article/11160.
6. Курсов С.В., Скороплет С.Н. Острое отравление опиоидами // Медицина неотложных состояний. — 2016. — № 2(73). Електронна верая. Режим доступу: http://www.mif-ua.com/archive/article/42512.
7. Кучма А.Б., Струк В.Ф., Падалка В.М. Аналiз наван-таження на вiддiлення ттенсивноЧ терапи та госптальний етап невiдкладноi допомоги за рахунок пацiентiв з гострим отруенням метадоном // Медицина неотложных состояний. — 2016. — № 4(75). Електронна верая. Режим доступу: http://www.mif-ua.com/archive/article/43204.
8. Линский И.В. О заместительной терапии наркоманов метадоном и не только о ней // Новости медицины и фармации. — 2007. — № 8(212). Електронна верая. Режим доступу: http://www.mif-ua.com/archive/article/1624.
9. Недаштвський С.М. Гостра ниркова недостат-тсть при тяжких отруеннях метадоном // Медицина неотложных состояний. — 2015. — № 1(64). Електронна верая. Режим доступу: http://www.mif-ua.com/archive/ar-ticle/40225.
10. Andrew Preston. The Methadone Handbook, Eleventh edition. Exchange Supplies. 2010. Електронний ресурс. Режим доступу: http://www.drugsandalcohol.ie/3692/1/1777-1702.pdf.
11. Derlet R.W., Rice P., Horowitz B.Z, Lord R.V. Amphetamine toxicity: experience with 127 cases// J. Emerg. Med. — 1989 Mar-Apr. — Vol. 7(2). — P. 157-61.
12. Taheri F., Yaraghi A., Sabzghabaee A.M., Moudi M., Eizadi-Mood N., Gheshlaghi F., Farajzadegan Z. Methadone toxicity in a poisoning referral center // J. Res. Pharm. Pract. — 2013 Jul. — Vol. 2(3). — P. 130-4.
Отримано 15.12.2017 ■
Андрющенко В.В.1, Калыш Н.М.1, Курдиль Н.В.2
1 Киевская городская клиническая больница скорой медицинской помощи, отделение интенсивной терапии и экстракорпоральной детоксикации, г. Киев, Украина
2 Научный центр превентивной токсикологии, пищевой и химической безопасности имени академика Л.И. Медведя Министерства здравоохранения Украины, г. Киев, Украина
Особенности течения комбинированных отравлений «уличным» метадоном
Резюме. Авторами исследованы пациенты, проходившие лечение по поводу острых отравлений нелегальным метадоном в Киевской городской клинической больнице в период 2005-2017 годов. Исследована структура отравлений и ее динамика за 12 лет. Доказано, что случаи отравлений связаны с внутривенным употреблением нелегального, или «уличного», метадона. Ни одного случая отравления медицинским метадоном за период исследования не было зарегистрировано. Установлено, что ежегодно количество данного вида отравлений растет и не имеет тенденции к стабилизации. Доказано, что в течение 2015-2017 годов наблюдалось увеличение количества комбинированных отравлений «уличным» метадоном в сочетании с другими наркотическими веществами, алкоголем и медикамента-
ми. Установлено, что чаще всего регистрировались случаи употребления микстов «метадон + алкоголь», «метадон + амфетамины». Авторами исследованы особенности патологического симптомокомплекса, возникающего при комбинированных отравлениях «метадон + амфетамины». Исследованы причины передозировки и отравления «уличным» метадоном среди опрошенных пациентов (п = 249), проходивших лечение в 2016-2017 годах. Авторами проанализированы причины отравлений, характер осложнений, определены основные принципы антидотной терапии с применением налоксона гидрохлорида и общие принципы детоксикации и симптоматического лечения. Ключевые слова: токсикология; наркотики; метадон; «уличный» метадон
w
V.V. Andryushchenko1, N.M. Kalish1, N.V. Kurdil2
1 Kyiv Municipal Clinical Emergency Hospital, Kyiv, Ukraine
2 State Enterprise "L.I. Medved Scientific Center for Preventative Toxicology, Food and Chemical of the Ministry of Health of Ukraine", Kyiv, Ukraine
The features of the course of combined poisonings with "street" methadone
Abstract. Background. Currently in Ukraine, methadone is widely known as a substance of substitution maintenance therapy for the treatment of opioid dependence, but its negative side is illegal use. Illegal methadone is often being used in combination with other psychoactive substances — alcohol, benzodiazepines, phenothiazines, etc. The risk of overdose with illegal methadone is high, as the composition, quality and dosage of the purchased drug is often unknown and constantly changing. Therefore, the objective of this work is to study the features of the course of acute poisonings with methadone combined with other toxic substances in order to develop the best approaches to the diagnosis, intensive care and the use of antidotes, which will increase the effectiveness of treatment in this category of patients. Materials and methods. Patients with acute poisoning with "street" methadone undergoing treatment at the intensive care and extracorporeal detoxification unit of the Kyiv Municipal Clinical Emergency Hospital for the period of 2005—2017. Toxicological, biochemical, clinical and laboratory, functional research methods and methods of statistical analysis of MS Excel (2016) were applied. Results. Drugs of methadone hydrochloride are being used in Ukraine under trade names such as Methadol Pharmascience, Metha-done ZN, Methaphin IC, and Methaddictum in tablets. Illegal methadone ("honey", "metal", "stone", "cross") became widespread in Ukraine about 12 years ago. Although it is difficult to find official data on the amount of drugs poisoning (methadone) in Ukraine, however, referring to publications in medical sources and the statistics of Kyiv Municipal Clinical Emergency Hospital it can be argued that there is a gradual increase in the number of poisonings with "street" methadone in Kyiv, in most cases the origin of such "methadone" is unknown. When asked by patients, we known that the overwhelming majority of them acquired some substance, the composition and quality of which are unknown, but its popularity is associated with prolonged action (24—72 hours). The first patients with acute methadone poisoning were admitted the Kyiv Municipal Clinical Emergency Hospital in 2005. When interviewing patients, it became clear that the causes of overdose or poisoning with illegal methadone are diverse. The most common cause of poisoning was the use of a drug of unknown quality, composition and concentration — 30 %. In recent years, the "street" methadone poisonings as the combination with alcohol and other psychotropic substances has been increase. Substances used by patients simultaneously with methadone were as follows: ethyl alcohol; narcotic substances (amphetamines, marijuana, opium, morphine, cocaine, "vint", "shirka"); medicines (codterpin, baclofen, buprenorphine, nalbuphine, lyrica, sonnat), other psychotropic drugs (barbiturates, benzodiazepines, phenothiazines). Poisoning with "street" methadone in conjunction with marijuana prevailed in 2015; in 2016 — in
combination with alcohol; in 2017 — with amphetamines. In cases of the simultaneous use of the illegal methadone and amphetamines, the mixed symptoms were observed, in which the signs of the methadone poisoning dominated. However, with the use of naloxone, the clinical picture dramatically changes; there are signs of psychomotor excitation, hallucinations, muscular hypertonia, increased tendon reflexes, tachycardia, and hypertension. The period of function activation may not last long, gradually returning signs of methadone poisoning, which requires resuscitation monitoring and re-administration of naloxone. In some cases, active surveillance should be performed within 48 hours to prevent apnea and cardiac arrest. Characteristic complications in patients who are admitted to hospital with poisoning by methadone + amphetamine are aspiration pneumonia, hypoglycemia, pulmonary edema, acute renal failure, long-term compression syndrome of soft tissues. Toxicological diagnosis must be performed using polyvalent test strips for drugs and thin-layer chromatography. Express diagnosis of poisoning with test strips for detecting drugs in these cases greatly speeds up the choice of treatment and improves the disease prognosis. In cases of combined poisoning, there should be a unified treatment scheme. In case of a clear violation of vital functions, assistance should be provided taking into account the principles of cardio-pulmonary and cerebral resuscitation. The next step is the examination of the patient to diagnose injuries and areas of long time soft tissue compression. Determination of breathing parameters, evaluation of the cardiac activity, body temperature. The evaluation of the level of consciousness on the Glasgow-Pittsburgh coma scale. In case of respiratory depression and impairment of unconsciousness, there is a need of naloxone hydrochloride administration in a dose of 0.4 mg i.v. In the absence of the reaction, the doses should to be repeated every 2—3 minutes until the moment of restoration of consciousness, but to a total dose of 10 mg (for signs of pulmonary edema, naloxone hydrochloride is not used); next step is a conducting symptomatic therapy and detoxification. Conclusions. Over the past 12 years, the number of cases of overdose and poisoning with "street" methadone has been increasing. The peculiarity of this type of poisoning is a combination of narcotic substances; metha-done-alcohol, methadone-amphetamines, and methadone-alcohol combinations are more common. The combination of toxic effects complicates the diagnosis and treatment of such poisonings. Antidote therapy does not always have a distinct positive effect, so in severe cases, the intensive monitoring to be provided for 48 hours. Express diagnosis of poisoning with test strips for detecting drugs in these cases greatly speeds up the choice of treatment and improves the disease prognosis. Keywords: toxicology; drugs; methadone; "street" metha-done
