CC BY
20
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКИХ ИНСУЛЬТОВ У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ УРОВНЯ ГОМОЦИСТЕИНА
ASSOCIATION BETWEEN HOMOCYSTEINE LEVELS AND ISCHEMIC STROKE IN MIDDLE-AGED ADULTS: CASE-CONTROL STUDY
Хохлова О.И. Khokhlova O.I.
Федеральное государственное Federal state medical prophylactic institution
лечебно-профилактическое учреждение «Scientific clinical center of the miners'
Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», health protection»,
г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Leninsk-Kuznetsky, Russia
Целью исследования являлось изучение особенностей ишемического инсульта у пациентов относительно молодого возраста с учетом уровня го-моцистеина. Обследованы 60 пациентов в остром периоде ишемического инсульта (средний возраст 45,1 ± 1,2 лет). По степени тяжести пациенты распределились на три группы: 1 группа - с легким неврологическим дефицитом (п = 16), 2 - с умеренным неврологическим дефицитом (п = 22), 3 - с выраженным неврологическим дефицитом (п = 22). Контрольную группу составили 30 здоровых лиц (средний возраст 44,7 ± 1,0). У пациентов относительно молодого возраста, перенесших ишемический инсульт, установлено наличие повышенного уровня гомоцистеина, ате-рогенной дислипидемии, повышенной вязкости крови и гиперфибрино-генемии. При этом отмечалась зависимость степени тяжести и характера ишемического инсульта у лиц молодого возраста от уровня гомоцистеи-немии. Наиболее высокие значения гомоцистеина наблюдались в группе пациентов с атеротромботическим вариантом ишемического инсульта с выраженным неврологическим дефицитом.
Ключевые слова: ишемический инсульт, гомоцистеин, липидный метаболизм, реологические свойства крови, молодой возраст.
The study was undertaken to investigate the association between homocysteine levels and ischemic stroke in middle-aged adults. 60 patients with acute ischemic stroke (age, 45,1 ± 1,2) were examined. The patients were classified into three groups based on the severity of neurologic deficit: group 1 - minor deficit (n = 16), group 2 - mild deficit (n = 22), group 3 - significant deficit (n = 22). 30 healthy subjects constituted the control group (age 44,7 ± 1,0). The examination of relatively young adults with ischemic stroke demonstrated increased homocysteine level, atherogenic dyslipidemia, increased blood viscosity and hyperfibrinogenemia, with homocysteine levels associated with the severity and presentation of ischemic stroke in young patients. The highest homocysteine levels were observed in patients with atherothrombotic ischemic stroke with significant neurologic deficit.
Key words: ischemic stroke, homocysteine, lipid metabolism, rheologic blood properties, middle-aged adults.
Церебро- и кардиоваскулярные заболевания являются ведущей причиной смерти и инвалидизации в промышленно развитых странах мира [1]. Среди них первое место занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС). Церебральный инсульт является третьей по значимости причиной смерти и одной из частых причин госпитализации и длительной инвалидизации. Россия выделяется среди экономически развитых стран мира высокими частотой инсульта и смертностью от него [2]. В настоящее время отмечается тенденция к «омоложению» церебро- и кардиоваскулярной патологии [3].
В основе профилактики данных заболеваний лежит концепция факторов риска (ФР) сосудистых поражений. Одним из изменяемых независимых ФР развития атеросклероза и венозных тромбозов яв-
ляется гомоцистеин (ГЦ), причем риск развития атеросклероза и венозных тромбозов при гипергомо-цистеинемии имеет дозозависимый характер [4, 5].
Цель исследования — изучить особенности ишемического инсульта у пациентов молодого возраста с учетом уровня гомоцистеина.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Обследованы 60 пациентов в остром периоде ишемического инсульта (ИИ) (средний возраст 45,1 ± 1,2 лет). У двух больных с ИИ инсульты были повторными (первые произошли в возрасте 36 и 44 лет). Среди больных ИИ преобладали мужчины — 38, женщин — 22. В 42 случаях инсульт произошел в каротидном бассейне, в 18 случаях — в вертебробазиляр-ном. 92,6 % пациента в анамнезе
имели гипертоническую болезнь. У 4 пациентов наблюдалась фибрилляция предсердий. Фактор курения выявлен у 8 человек, причем один из них не курит последние 2 года. Отягощенная наследственность по кардио- и цереброваску-лярным заболеваниям выявлена у 16 пациентов. У 1 пациентки сахарный диабет 2 типа был впервые выявлен в процессе обследования в отделении.
Клиническая оценка неврологического статуса проводилась традиционно по международным клиническим шкалам для объективной оценки выраженности неврологического дефицита при поступлении пациента. Использовались шкала Бартела, шкала инсульта американского национального Института Здоровья NIH-NIDS, шкала Оргогозо, скандинавская шкала, индекс нарушения приспособитель-
№ 2 [сентябрь] 2006
19
Оценка неврологического дефицита, вязкость крови, уровень гомоцистеина и фибриногена у больных с ишемическим инсультом
Здоровые 1 группа 2 группа 3 группа
Шкала Бартела, баллы - 97,5 ± 0,95 67,7 ± 5,28* 24,5 ± 6,48*
Шкала Оргогозо, баллы - 90,7 ± 1,7 78,9 ± 5,88* 35,0 ± 4,04*
Концентрация гомоцистеина, 8,2 ± 0,6 8,1 ± 2,24 10,8 ± 4,33* 16,0 ± 0,97*
мкмоль/л
Вязкость крови, сПз, при скоро- 2,9 ± 0,07 3,3 ± 0,16* 3,7 ± 0,14*# 3,9 ± 0,25*#
сти сдвига 200 с-1
Вязкость крови, сПз, при скоро- 3,3 ± 0,05 3,6 ± 0,16* 4,1 ± 0,14*# 4,3 ± 0,26*#
сти сдвига 100 с-1
Вязкость крови, сПз, при скоро- 4,6 ± 0,04 4,8 ± 0,24 5,6 ± 0,17*# 5,8 ± 0,29*#
сти сдвига 20 с-1
Вязкость крови, сПз, при скоро- 5,4 ± 0,05 5,5 ± 0,28 6,3 ± 0,21*# 6,6 ± 0,3*#
сти сдвига 10 с-1
Фибриноген, г/л 2,4 ± 0,15 3,4 ± 0,28* 4,8 ± 0,2*# 6,5 ± 0,79*#
Примечание: 1 группа - пациенты с легким неврологическим дефицитом; 2 группа - пациенты с умеренным неврологическим дефицитом; 3 группа - пациенты с выраженным неврологическим дефицитом; * - достоверность различий показателей по сравнению со значениями у здоровых лиц; # - достоверность различий показателей по сравнению со значениями у пациентов с легким неврологическим дефицитом при уровне значимости р < 0,05.
ной активности. По степени выраженности неврологического дефицита пациенты распределились на три группы: 1 группа — с легким неврологическим дефицитом (n = 16), 2 группа — с умеренным неврологическим дефицитом (n = 22), 3 группа — с выраженным неврологическим дефицитом (n = 22). Контрольную группу составили 30 здоровых лиц (средний возраст 44,7 ± 1,0).
У всех пациентов натощак определяли в крови концентрацию ГЦ на иммунохемилюминесцентном анализаторе «IMMULITE One». Показатели липидного обмена (общий холестерин, холестерин ли-попротеидов различной плотности, триглицериды) определяли автоматизированными методами на анализаторе «HITACHI-912».
Реологические свойства крови изучали, измеряя ее вязкость на ротационном вискозиметре АКР-2 при скоростях сдвига в диапазоне от 10 до 200с-1. Концентрацию фибриногена определяли на коагуло-графе ACL-100.
Достоверность различий между группами определяли с использованием t-критерия Стьюдента и Вилкоксона-Манна-Уитни (U-кри-терий).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И
ОБСУЖДЕНИЕ
В результате проведенного исследования у больных с ИИ обнаружено наличие повышенного уровня гомоцистеина (средняя концентрация сывороточного гомоцистеина на 57 % превысила среднюю концентрацию этого метаболита у здоровых лиц). Кроме того, отмечалась зависимость клинического течения заболевания от уровня гомоцисте-инемии. Так, у пациентов с легким неврологическим дефицитом средняя концентрация гомоцистеина не отличалась от контрольного значения. У пациентов с умеренным неврологическим дефицитом средняя концентрация гомоцистеина на 20 % превысила контрольное значение. У пациентов с выраженным неврологическим дефицитом содержание гомоцистеина в сыворотке крови оказалось выше контрольной величины на 85 % (таблица).
Как известно, гомоцистеин, при повышении его концентрации в плазме крови, оказывает повреждающее действие на стенку сосудов и на систему свертывания крови, создавая условия для атеросклеро-тических изменений в сосудах и повышенного тромбообразования [6]. При ультразвуковом дуплексном сканировании сосудов головного мозга (УЗДГ) у 65,2 % пациентов обнаружены атеросклеротические изменения сонных артерий, причем у 8 из них — гемодинамически значимый стеноз с образованием бляшек. Средняя концентрация гомоцистеина у пациентов с признаками атеросклероза составила 12,5 ± 1,56 мкмоль/л, тогда как в группе больных без признаков атеросклероза сонных артерий средняя концентрация гомоцистеина не отличалась от контрольных значений. Эти данные согласуются с результатами Фрамингемского проспективного исследования, установившего статистически значимое увеличение частоты стенозов в сонной артерии более 25 % ее диаметра при содержании гомоцистеина более 14,4 мкмоль/л [7].
Одним из тяжелых осложнений атеросклеротической ангиопатии является тромбоз сосудов артериальной системы мозга. Анализируя
Таблица
характер клинического течения инсульта, в данном исследовании у 40 пациентов констатирован атеротромботический подтип ИИ, имеющий характерные особенности — прерывистое, ступенеобразное начало и постепенное нарастание симптоматики в течение нескольких часов или суток. У 12 больных выявлен лакунарный подтип ИИ, у 4 — кардиоэмболи-ческий, у 2 — гемодинамический, у 2 пациентов подтип ИИ установить не удалось. У пациентов с атеро-тромботическим вариантом ИИ отмечалось более высокое среднее значение ГЦ (13,53 мкмоль/л против 8,56 мкмоль/л у пациентов с лакунарным подтипом ИИ).
Процесс тромбообразования при атеросклеротической ангиопатии, как известно, связан с влиянием местных и общих факторов. К местным факторам относятся структурные особенности самой бляшки (ее величина, протяженность, степень стеноза сосуда, состояние ее поверхности и эндотелия, кровоизлияния в бляшку и ее отек). К общим факторам относятся состояние свертывающей и противосвер-тывающей систем крови, общей и церебральной гемодинамики, сердечной деятельности и гомеостаза. Особую роль при этом играют та-
ПОЛИТРАВМА
20
кие отрицательные факторы, как прогрессирующее изменение реологических свойств крови в виде снижения деформируемости и гиперагрегации эритроцитов, повышения концентрации фибриногена, активации агрегационных свойств тромбоцитов, сопровождающихся гиперпродукцией тромбоксана А2. Установлено, что степень указанных нарушений тесно коррелирует с выраженностью атеросклероти-ческих изменений магистральных артерий головы, а также с увеличением атерогенных фракций липи-дов и липопротеидов в сыворотке крови [8].
В проведенном исследовании у пациентов, перенесших ИИ, были обнаружены изменения липидного обмена, что проявлялось увеличением содержания ХС (на 37 %), ТГ (в среднем в 2,2 раза), ХС ЛПОНП (в 2 раза), ХС ЛПНП (на 20 %), и уменьшением параметров, характеризующих антиатерогенные ЛПВП: ХС ЛПВП на 21 % относительно значений у здоровых лиц. Полученные результаты свидетельствуют о наличии атерогенной дис-липопротеидемии у молодых людей с ИИ, что подтверждалось величиной индекса атерогенности (в 1,8 раза превышающей контрольное значение). Однако изменения
Литература:
показателей липидного спектра не коррелировали ни со степенью тяжести состояния пациентов, ни со степенью атеросклероза магистральных сосудов головы.
При исследовании реологических свойств крови у пациентов, перенесших ИИ, было выявлено закономерное повышение вязкости крови на всех исследуемых скоростях сдвига в зависимости от степени тяжести состояния (табл.).
По данным Longo Mbenza B., Ph-anzu Mbetel B., Mbuyamba Kaban-gu J.R. (1999), на вязкость крови и гиперкоагуляцию в большей степени влияет высокий уровень фибриногена, что коррелирует с высоким риском смерти и плохим функциональным исходом при различных типах инсульта [9]. В подтверждение этому полученные в данном исследовании результаты также демонстрируют зависимость тяжести состояния пациентов от уровня фибриногена (табл.). В свою очередь, повышение концентрации фибриногена может отражать активацию свертывающей системы крови в условиях гипергомоцистеинемии. Гомоцистеин — универсальный фактор риска тромбоваскулярной болезни, поскольку повышенное его содержание в крови выступает и как местный (сосудистый), и
как общий (коагуляционный) фактор тромбогенеза. Повреждающее влияние избытка гомоцистеина на сосудистую стенку может реализоваться через нарушение функции клеток сосудов, усиление свобод-норадикальных реакций, активацию системы гемостаза.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, в результате проведенного исследования у пациентов относительно молодого возраста, перенесших ишемический инсульт, установлено наличие повышенного уровня гомоцистеина, атерогенной дислипидемии, повышенной вязкости крови и гиперфи-бриногенемии. При этом степень тяжести и характер ишемического инсульта у лиц молодого возраста зависят от уровня гомоцистеине-мии. Наиболее высокие значения гомоцистеина наблюдаются в группе пациентов с атеротромботиче-ским вариантом ИИ с выраженным неврологическим дефицитом.
Наличие атеросклеротических изменений сосудов головного мозга и нарушение реологических свойств крови у пациентов с повышенной концентрацией гомоцистеина подтверждают участие этого метаболита в процессах атерогенеза и тром-богенеза.
1. Первичная профилактика церебрального инсульта. Часть 1. /Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Батырлиев Т.А. и др. //Инсульт. - 2002. - № 6. - С. 19-23.
2. Скворцова, В.И. Ишемический инсульт: патогенез ишемии, терапевтические подходы /Скворцова В.И. //Неврологический журнал. - 2001. - № 3. - С. 4-9.
3. Левин, Я.И. Вегетативная регуляция у больных с ишемическим инсультом молодого возраста /Левин Я.И., Хаспекова Н.Б., Ма-гомедова А.С. //Инсульт. - 2001. - № 4. - С. 28-32.
4. Homocysteine lowering by B vitamins and pulmonary embolism: a randomized, placebo-controlled, double-blind tria /Den Heijer M., Willems H.P.J., Blom H.J. et al. //Hall 8, 11: 3015.July, 2003. Session Type: Oral communications /Subject area: Homocysteine and trombosis. Abstract: OC161. 2003.
5. The Homocysteine Studies Collabration. Homocystein and risk of ishemic heart disease and stroke: a meta-analysis //J. Am. Med. Ass. - 2002. - V. 288. - P. 2015-2022.
6. Шевченко, О.П. Гомоцистеин - новый фактор риска атеросклероза и тромбоза /Шевченко О.П. //Клин. лаборат. диагностика. - 2004. - № 10. - С. 25-31.
7. Association between plasma homocysteine concentrations and extracranial carotid-artery stenisis /Selhub S., Jacques P.F., Bostom A.G. et al. //N. Engl. J. Med. - 1995. - V. 332. - P. 86-91.
8. Верещагин, Н.В. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии /Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гу-левская Т.С.. - М., 1997. - 288 с.
9. Фейгин, В.Л. Диагностика и лечение больных с цереброваску-лярными заболеваниями /Фейгин В.Л., Пилипенко П.И. //Краткое руководство для врачей. - Новосибирск, 2003. - 111 с.
т
№ 2 [сентябрь] 2006
21
