CC BY
69
ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ
А.Д. Сафонов, А.В. Краснов
Омская государственная медицинская академия, г. Омск, Кемеровская государственная медицинская академия, г. Кемерово
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ НА ФОНЕ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ В И С
Общие эпидемиологические закономерности, пути и факторы передачи возбудителей вирусных гепатитов (ВГ) и ВИЧ определяют их частое сочетанное выявление. ВИЧ-инфекция и ВГ являются единой глобальной проблемой общественного здравоохранения, все еще далекой от своего решения. Рост заболеваемости ВИЧ-инфекцией и ВГ продолжается практически во всех регионах Российской Федерации, в том числе и в Сибирском федеральном округе. В структуре поражений различных органов и систем у больных ВИЧ-инфекцией одной из наиболее часто регистрируемых патологий является поражение печени. Многие аспекты взаимовлияния ВИЧ-инфекции и ВГ изучены недостаточно. В настоящее время практические врачи сталкиваются с проблемой клинической диагностики ко-инфекции. Обилие лекарственных препаратов с различным механизмом действия, предложенных для лечения каждой из этих инфекций, требует рассмотрения рациональных схем их использования при сочетанном течении ВИЧ-инфекции и ВГ.
В России значительный рост заболеваемости ВИЧ-инфекцией и ВГ в последние годы связан с парентеральным механизмом инфицирования, особенно вирусным гепатитом С (ВГС) [4, 12], и массовым вовлечением в эпидемиологический процесс инъекционных наркопотребителей [4] (таблица).
Таблица
Заболеваемость ВИЧ-инфекцией, вирусными гепатитами и наркоманией в России (на 100 тыс населения) по данным Федерального центра Госсанэпиднадзора МЗ
и НИИ наркологии МЗ РФ
Заболевания 1996 г 1997 г 1998 г 1999 г 2000 г
ВИЧ-инфекция 0,99 2,6 3,7 10,8 31,8
ОВГ "В" 35,7 36,3 35,8 43,3 42,1
ОВГ "С" 8,4 9,0 11,6 19,3 20,7
ХВГ (впервые установлен) данные отсутствуют 16,9 38,1
"Носительство" ВГВ 79,8 83,4 91,4 87,3 95,2
"Носительство" ВГС 41,9 53,6 84,7 93,8 106,5
Наркомания 20,7 28,5 35,4 41,8 50,6
Среди ВИЧ-инфицированных с известными факторами риска заражения, выявленных в 2000 г. на территории Сибирского федерального округа, парентеральный путь передачи, связанный с внут-
ривенным немедицинским введением наркотических средств, установлен в 92,8 % случаев [1]. В то же время, частота инфицирования вирусами гепатитов В, С и D лиц, употребляющих наркотики внутривенно, достигает 60-90 % [1, 10, 13, 16]. Закономерно, что сочетанное течение ВИЧ-инфекции и парентеральных ВГ наблюдается преимущественно у наркоманов. Длительность течения В ГС-инфекции достигает 30 лет, в то время как у больных с ко-ин-фекцией этот срок сокращается в 2 раза [34].
По данным В.В. Богач с соавт. [3], среди ВИЧ-инфицированных пациентов более чем в половине случаев (61,5 %) обнаружены маркеры парентеральных ВГ. Из них маркеры HC-вирусной моноинфекции регистрировались в 88,1 %, удельный вес сочетанной HB- и HC-вирусной инфекции составил 8,5 %, хронической HB-вирусной моноинфекции — 1,7 %, паст-инфекции HBV — 1,7 %. По данным Е.А. Иоаниди с соавт. [6], у 81,7 % ВИЧ-позитивных наркоманов обнаружены маркеры ВГ, в том числе у 79,5 % - ВГС, у 4,5 % - ВГВ, у 16% - ВГВ + С. Анализ спектра выявленных маркеров ВГ позволил определить гепатит С по наличию а-HCV у 92,7 % ВИЧ-инфицированных, в том числе, у 14,6 % — смешанную инфекцию ГВ + ГС. HBsAg регистрировался у 9,9 % от числа обследованных больных ВИЧ-инфекцией [5]. При обследовании образцов сывороток от ВИЧ-инфицированных жителей Иркутска антитела класса Ig G к ВГС были выявлены в 93,6 % случаев. В 40,2 % случаев были обнаружены антитела класса Ig M. Анализ встречающихся профилей антител констатировал наличие 10 различных вариантов спектров: core + NS3 + NS4 + NS5 (60,3 %); core + NS3 + NS4 (20,6 % случаев). Другие типы спектров встречались с частотой 0,5-2,4 %. При этом корреляции спектра антител с частотой обнаружения Ig М не выявлено [17].
Существенного влияния HBV на естественное течение ВИЧ-инфекции не установлено. Иммуносупрессивное состояние, вызванное ВИЧ-инфекцией, приводит к увеличению репликации HBV у пациентов с текущей инфекцией (повышается содержание в сыворотке ДНК HBV) или обусловливает реактивацию HBV-инфек-ции. Однако уровень сывороточных трансаминаз и
вдицина
в Кузбассе
№ 2 2003
13
степень гепатоцеллюлярных некрозов при ВГВ у ВИЧ-инфицированных несколько ниже, чем у пациентов без ВИЧ-инфекции [13].
Лечение больных ко-инфекцией ВИЧ и ХГВ несколько отличается от стандартных рекомендаций, поскольку использование ламивудина (3ТС, эпивир) — препарата из группы нуклеозидных аналогов обратной транскриптазы (НАОТ), влияние которого на вирус гепатита В хорошо изучено, — в качестве монотерапии у больных ВИЧ-инфекцией нецелесообразно. Применение ламивуди-на без других антиретровирусных препаратов в течение трех месяцев приведет к появлению штаммов ВИЧ, резистентных к этому препарату. Среди других НАОТ потенциальной эффективностью в терапии ХГВ обладают зальцитабин (ddC, хи-вид), ставудин ^4Т, зерит), а среди ингибиторов протеазы (ИП) — нельфинавир (вирасепт), сакви-навир (фортоваза). В связи с этим, терапевтическая схема лечения больных смешанной инфекцией (ВИЧ + ХГВ), помимо ИФНб в стандартных дозах для лечения ХГВ, может состоять из зерита + эпивира или хивида + вирасепта или фортовазы [11]. В лечении ко-инфекции используется также сочетание препаратов ИФНа с фамцикловиром или ганцикловиром.
Эффективная вакцинопрофилактика ВГВ у ВИЧ-инфицированных достигается только у пациентов, имеющих уровень CD4-лимфоцитов более 200 в 1 мм3. ВИЧ увеличивает репликацию HDV, а ВГВ + D у ВИЧ-инфицированных имеет более тяжелое и прогрессирующее течение, чем у пациентов без ВИЧ-инфекции. Препараты ИФНа у этой группы больных малоэффективны.
Следует отметить, что у ВИЧ-инфицированных наркоманов частота обнаружения антител к вирусу гепатита А также выше, чем в популяции. У представителей этой группы отмечается тенденция к более тяжелому течению ВГА, а в качестве средства профилактики рекомендуется вакцинация [13]. В то же время, имеются наблюдения (без указания на факт употребления пациентами наркотиков), при которых умеренная ВИЧ-инфекция не ухудшает течение ВГА [24].
В настоящее время в этиологической структуре ВГ у ВИЧ-инфици-рованных пациентов ведущей формой является ВГС, протекающий как моноинфекция или в сочетании с ВГВ [23, 25, 30]. Имеются данные, что частота сочетанного инфицирования ВИЧ и ВГС зависит от пути заражения: у гомосексуалистов она составляет 8 %, у больных гемофилией — до 40 %, у наркопотребителей —90 % [9].
Многие вопросы, связанные с влиянием ВИЧ-инфекции на течение ВГС, не получили окончательного разрешения. Большинство исследований свидетельствуют о негативном характере этого влияния и более быстром прогрессировании гепатита С [29]. Ко-инфекция ВИЧ ухудшала исход ХГС, приводя к повышению уровней сывороточной РНК HCV, усилению поражения печени и снижению устойчивого ответа на интерферонотерапию [22].
Клиническое и иммунологическое обследование 812 ВИЧ-инфицированных пациентов и 89 ко-ин-фицированных (ВИЧ и ВГС) показало, что если иммунологическая прогрессия между группами статистически достоверно не отличалась, то клиническая была значительно более выражена у ко-инфи-цированных пациентов [28]. При сравнительном исследовании тяжести заболевания и показателей смертности среди больных с ВИЧ-моноинфекцией, с сочетанием ВИЧ + ВГС и с ВГС-моноинфекцией (средний период наблюдения 2 года 10 мес) оказалось, что декомпенсация печени развилась у 10 % пациентов с ВИЧ + ВГС ко-инфекцией. В группе с ВИЧ-моноинфекцией умерли 7 % пациентов, в группе с ВИЧ + ВГС-ко-инфекцией - 11 % (Р < 0,02), из них в 47 % случаев летальные исходы были обусловлены поражением печени.
Иммунодефицит, развивающийся при ВИЧ-инфекции, ускоряет течение хронического гепатита С и увеличивает риск формирования цирроза печени [33]. Так, у 25 % ВИЧ-ко-инфицированных наркоманов цирроз печени развивается уже через 15 лет, в то время как у ВИЧ-негативных в эти сроки он развивается в 6,5 % случаев. В среднем трансформация ВГС в цирроз при моноинфекции ВГС занимает 23 года, а при ко-инфекции ВИЧ - 7 лет [9].
Анализ характеристик ХГС в группах ко-инфи-цированных ВИЧ и ХГС-моноинфекции, проведенный в зависимости от продолжительности воздействия ВИЧ на иммунитет заболевших, в начале заболевания показал преимущественную активность ХГС в группе моноинфекции. Этому соответствовали клинические и биохимические характеристики заболевания. Более высокая активность ХГС при моноинфекции подтверждалась результатами индикации маркеров инфицирования вирусом гепатита С (РНК ВГС, а-НСУ ^ М, а-НСУ N54). Таким образом, при первичном обследовании в острую фазу ВИЧ-инфекции наблюдалось взаимоин-гибирующее действие ВГС и ВИЧ, что определялось снижением активности ВГС. Однако по мере увеличения продолжительности инфицирования ВИЧ и углубления иммунодефицита происходило нарастание активности и ускорение естественного течения ХГС [10].
У больных с ко-инфекцией чаще имеет место ХГС в фазе реактивации. Тогда как высокая активность гепатита - свидетельство неблагоприятного прогноза. Морфологические признаки степени активности ХГС по индексу Кноделля и индексу фиброза у 29 обследованных больных ко-инфекцией ВИЧ + ВГС характеризовались как слабовыраженные и умеренные [8]. Вместе с тем, в результате длительного (10-летнего) наблюдения установлено, что у пациентов с ко-инфекцией, вызванной ВИЧ и ВГС, риск развития печеночной недостаточности и летального исхода выше, чем риск развития СПИДа [21, 25].
У больных микст-инфекцией достоверно чаще регистрируются ложноотрицательные результаты исследования на наличие антител к вирусу гепатита
14 № 2 2003 ^«шг
ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ
С методом ИФА [19, 31]. Вследствие этого у ВИЧ-инфицированных пациентов, особенно в тех случаях, когда имеются признаки воспалительного процесса в печени, а антитела к HCV не обнаружены в крови, необходимо проводить исследование РНК ВГС методом ПЦР для того, чтобы исключить или подтвердить наличие хронического гепатита С [2].
Известно, что риск перинатальной передачи ВГС при моноинфекции не превышает 5-6 %. Ко-инфекция ВИЧ увеличивает степень внутриутробной передачи ВГС до 15-36 % [35, 36, 37]. При ко-инфекции ВИЧ и ВГС, в отличие от моноинфекции, наблюдается более высокий уровень репликации HCV [8, 32]. А так как степень внутриутробной передачи ВГС ребенку напрямую зависит от уровня виремии у матери, риск перинатальной передачи ВГС значительно возрастает при наличии ВИЧ-инфекции у матери [2].
До настоящего времени характер влияния ВГС на течение ВИЧ-инфекции окончательно не установлен. Хотя отдельными авторами не отмечено отрицательного воздействия ВГС на течении ВИЧ-инфекции, в большинстве исследований доказано негативное влияние, проявляющееся в более существенном снижении уровня СД4+ клеток, прогресси-ровании клинического течения ВИЧ-инфекции и увеличении риска летального исхода вследствие развития СПИДа [27]. Значительно чаще это наблюдается у пациентов с высокой концентрацией РНК ВГС и 1-м генотипом возбудителя [20]. Гепа-тотоксичность многих лекарственных препаратов, используемых в высокоактивной антиретровирус-ной терапии (ВААРТ) ВИЧ-инфекции, часто обусловливает неэффективность этой терапии и необходимость отмены препаратов, увеличивает риск развития печеночной недостаточности у больных ко-инфекцией ВИЧ и ВГС [18, 26].
Основой лечения ХГС у больных ВИЧ-инфекцией является комбинация ИФНа и рибавирина. Использование рибавирина увеличивает терапевтический эффект интерферона в 2-3 раза. Однако возрастает и количество побочных эффектов. Чаще всего развивается гемолиз эритроцитов, который обратим после отмены рибавирина. В связи с развитием гемолиза примерно у 10 % больных приходится снижать дозу или отменять препарат. Возможной альтернативой применению схем, включающих ИФНа и рибавирин, являются схемы, содержащие ИФНа и ремантадин. При обнаружении в крови ВИЧ-инфицированного пациента высокой концентрации РНК НСУ 1-го генотипа, по-видимому, целесообразно использовать тройную комбинацию препаратов: ИФНа, рибавирин и ремантадин. В настоящее время четких рекомендаций по использованию ВААРТ для лечения больных ВИЧ-инфекцией и ХГС нет. Одной из схем ВААРТ может быть сочетание зерита + видекса или хивида + фортовазы или вирасепта. Сочетанное применение рибавирина со схемой ВААРТ, включающей азидотимидин, может увеличить частоту развития анемии, одного из наиболее частых нежелательных явлений, наблюда-
ющихся при приеме последнего. Дозировки ИФНа при сочетании с ВААРТ не отличаются от рекомендуемых для лечения ХГС-моноинфекции [11].
В последние годы для лечения больных смешанной инфекцией проводятся клинические испытания эффективности пегилированных ИФНа (Пегасис, ПегИнтрон) в сочетании с рибавирином. Вопрос о терапии ХГС у ВИЧ-инфицированных лиц должен решаться индивидуально, с учетом количества CD4-лимфоцитов, генотипа HCV, уровня РНК HCV, выраженности морфологических изменений в печени и давности прекращения приема наркотиков [8].
В диагностике и терапии поражений печени у ВИЧ-инфицированных пациентов следует учитывать тот факт, что на поздних стадиях заболевания (Ш-Б и Ш-В по классификации В.И. Покровского) поражение печени может развиться в результате генерализации инфекционного процесса, в первую очередь туберкулеза, а также других бактериальных, грибковых, паразитарных и вирусных инфекций [14]. Применение препаратов для лечения этих заболеваний (противотуберкулезные, противогрибковые и др.) может явиться еще одной причиной развития гепатита. Кроме того, у ВИЧ-инфицированных пациентов поражение печени может быть связано со злоупотреблением алкоголем [15].
Таким образом, с целью своевременного выявления сочетанной формы заболевания, при постановке на учет ВИЧ-инфицированного лица в территориальном центре профилактики и борьбы со СПИД необходимо обследовать пациента на серологические маркеры ВГ. При обнаружении последних и стойкой гиперферментемии следует провести исследование на предмет обнаружения в крови РНК или ДНК вирусов гепатитов при помощи метода ПЦР, а также гистологическое изучение биоп-татов печени. После верификации диагноза лечение ВГ у ВИЧ-инфицированных больных целесообразно начинать как можно раньше, что может оказать существенное влияние на увеличение продолжительности и улучшение качества жизни у этой категории пациентов.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Айдинов, Г.Т. Смешанные формы парентеральных вирусных гепатитов у лиц с наркотической зависимостью в Ростовской области /Айдинов Г.Т., Швагер М.М., Рыжков В.Ю. //Гепатит В, С и D - проблемы диагностики, лечения и профилактики: Тез. докл. М-й Рос. науч.-практ. конф. - М., 2001. - С. 9-10.
2. Блохина, Н.П. Клинические аспекты гепатита С у ВИЧ-инфицированных /Н.П. Блохина //Вирусные гепатиты. - 2001. - № 2. -С. 2-11.
3. Богач, В.В. Вирусные гепатиты В, С и ВИЧ-инфекция в Дальневосточном федеральном округе /Богач В.В., Троценко О.Е., Старостина И.С. //Гепатит В, С и D - проблемы диагностики, лечения и профилактики: Тез. докл. ^-й Рос. науч.-практ. конф. -М., 2001. - С. 37-40.
4. Гепатит С: консенсус 2002 //Вирусные гепатиты. - 2002. - № 2. -С. 3-11.
Медицина № 2 2003
в Кузбассе № 2 2003 15
5. Ефимова, О.С. Распространенность вирусных гепатитов В и С среди отдельных групп населения Свердловской области /Ефимова О.С., Слободенок А.В., Чистякова А.Ю. //Гепатит В, С и D - проблемы диагностики, лечения и профилактики: Тез. докл. IV-й Рос. науч.-практ. конф. - М., 2001. - С. 120-123.
6. Иоаниди, Е.А. Сочетанное течение хронического вирусного гепатита В + С и ВИЧ-инфекции /Иоаниди Е.А., Чернявская О.А., Обехов В.Ф. //Гепатит В, С и D - проблемы диагностики, лечения и профилактики: Тез. докл. IV-й Рос. науч.-практ конф. - М., 2001. - С. 150-151.
7. Ипаткин, В.Ф. Стратегия противодействия ВИЧ-инфекции в Сибирском федеральном округе /Ипаткин В.Ф., Рубин Л.К. //Вестн. межрегион. ассоц. «Здравоохранение Сибири». - Новосибирск, 2001. - № 3. - С. 27-29.
8. Канестри, В.Г. Хронический гепатит С у ВИЧ-инфицированных /Канестри В.Г., Кравченко А.В., Тишкевич О.А. //Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2001. - № 1. - С. 56-57.
9. Карташев, В.В. Проблемы ко-инфекции вирусного гепатита С и ВИЧ /Карташев В.В., Амбалов Ю.М., Пономаренко Я.В. //Гепатит
B, С и D - проблемы диагностики, лечения и профилактики: Тез. докл. IV-й Рос. науч.-практ. конф. - М., 2001. - С. 164-165.
10. Корочкина, О.В. Течение хронического гепатита С у ВИЧ-инфицированных /Корочкина О.В., Корейво Е.Г. //Мир вирусных гепатитов. - 2000. - № 5.
11. Кравченко, А.В. Принципы антиретровирусной терапии /А.В. Кравченко //Consilium medicum. - 2001. - Экстра-выпуск. -
C. 3-7.
12. Мухин, Н.А. Трудности лечения хронических вирусных заболеваний печени /Мухин Н.А., Апросина З.Г. //8-я Рос. конф. «Гепато-логия сегодня». - М., 2003. - С. 1-3.
13. Надинская, М.Ю. Печень и ВИЧ /М.Ю. Надинская //Болезни печени и желчевыводящих путей: Руков. для врачей /Под ред. В.Т. Ивашкина. - М., 2002. - С. 297-306.
14. Покровский, В.И. ВИЧ - инфекция или СПИД? /В.И. Покровский //Тер. архив. - 1989. - Т. 61, № 11. - С. 3-6.
15. Ручкина, Е.В. Злоупотребление алкоголем при инфекции, вызываемой ВИЧ /Ручкина Е.В., Беляева В.В., Покровский В.В. //Тер. архив. - 1996. - Т. 68, № 11. - С. 51-53.
16. Шахгильдян, В.И. Гепатит С и ВИЧ-инфекция: проблемы, стратегия, решения /В.И. Шахгильдян //8-я Рос. конф. «Гепатология сегодня». - М., 2003. - С. 12-16.
17. Ястребова, О.Н. Частота выявления маркеров гепатита С среди ВИЧ-инфицированных лиц /Ястребова О.Н., Чубакова Г.З., Кри-ницина Э.В. //Гепатит В, С и D - проблемы диагностики, лечения и профилактики: Тез. докл. IV-й Рос. науч.-практ. конф. - М., 2001. - С. 412-413.
18. Barbaro, G. Hepatocellular mitochondrial alterations in patients with chronic hepatitis C: ultrastructural and biochemical finding /Barbaro G., DiLorenza G., Asti A. //Am. J. Gastroenterol. - 1999. - Vol. 94. -P. 2198-2205.
19. Chamot, E. Loss of antibodies against hepatitis C virus in HIV-seropositive intravenous drug users /Chamot E., Hirschel B., Wintsch J. //AIDS. - 1990. - Vol. 4. - Р. 1275-1277.
20. Daar, E.S. Hepatitis C virus load in associated with human immunodeficiency virus type 1 disease progression in hemophiliacs /Daar E.S., Lynn H., Donfield S. //J. Infect. Dis. - 2001. - Vol. 183. - P. 589-595.
21. Darby, S.C. Mortality from liver cancer and liver disease in hemophilic men and boys in UK given blood products contaminated with hepatitis C. UK Hemophilia Center Director's Organization
/Darby S.C., Ewart D.W., Glangrande P.L. //Lancet. - 1997. -Vol. 350. - P. 1425-1431.
22. Di Martino, V. The influence of human immunodeficiency virus coin-fection on chronic hepatitis C in injection drug users: a long-term retrospective cohort study /Di Martino V., Rufat P., Boyer N. //Hepato-logy. - 2001. - Vol. 34 (6). - P. 1193-1199.
23. Fainboim, H. Prevalence of hepatitis viruses in an anti human immunodeficiency virus-positive population from Argentina. A multicenter study /Fainboim H., Gonzalez J., Fassio E. //J. Viral. Hepat. - 1999. -Vol. 6 (1). - P. 53-57.
24. Froquernie, L. Occurence of Acute Hepatitis A in Patients Inferted with Human Immunodeficiency Virus /Froquernie L., Meynard J.L., Charrois A. //Clin. Infect. Dis. - 2001. - Vol. 32 (2). - P. 297-299.
25. Haydon, G.H. The impact of chronic hepatitis C virus infection on HIV disease and progression in intravenous drug users /Haydon G.H., Flegg P.J., Blair C.S. //Euro. J. Gastroenterol. Hepatol. - 1998. -Vol. 10 (6). - P. 485-489.
26. Melvin, D.C. The impact of co-infection with hepatitis C virus and HIV on the tolerability of antiretroviral therapy /Melvin D.C., Lee J.K., Bel-sey E. //AIDS. - 2000. - Vol. 14. - P. 463-465.
27. Piroth, L. Does hepatitis C virus co-infection accelerate clinical and immunological evolution of HIV-infected patients? /Piroth L., Duong M., Quantin C. //AIDS. - 1998. - Vol. 12. - P. 381-388.
28. Piroth, L. Hepatitis C virus co-infection is a negative prognostic factor for clinical evolution in human immunodeficiency virus-positive patients /Piroth L., Grappin M., Cuzin L. //L. Viral. Hepat. - 2000. -Vol. 7 (4). - P. 302-308.
29. Poles, M.A. Hepatitis C virus /humanimmunodefi-ciency virus coin-fection: clinical management issues /Poles M.A., Dieterich D.T. //Clin. Infect. Dis. - 2000. - V. 31. - P. 154-161.
30. Puig-Basagoiti, F. Prevalence and route of transmission of infection with a novel DNA virus (TTV), hepatitis C virus and hepatitis G virus in patients infected with HIV /Puig-Basagoiti F., Cabana M., Guilera M. //J. Acquir. Immune. Defic. Syndr. - 2000. - Vol. 23 (1). - P. 89-94.
31. Quaranta, J.E. Prevalence of antibody to hepatitis C virus (HCV) in HIV-1-infected patients (Nice SEROCO Cohort) /Quaranta J.E., Dela-ney S.R., Alleman S. //J. Med. Viral. - 1994. - Vol. 42. - P. 29-32.
32. Soriano, V. Impact of immunosupression caused by HIV infection on the replication of hepatitis C virus /Soriano V., Bravo R., Mas A. //Vox. Sang. - 1995. - Vol. 69. - P. 259-260.
33. Soriano, V. Management of chronic hepatitis C in HIV-infected patients /Soriano V., Rodriguez-Rosado R., Garcia-Samaniego J. //AIDS. -1999. - Vol. 13. - P. 539-546.
34. Soriano, V. Care of patients with chronic hepatitis C and HIV co-infection: recommendations from the HIV-HCV International Panel /Soriano V., Sulkowski M., Bergin C. //AIDS. - 2002. -V. 16 -P. 813-28.
35. Thomas, D.L. Perinatal transmission of hepatitis C virus from human immunodeficiency virus type 1-infected mothers. Women and Infants Transmission Study /Thomas D.L., Villiano S.A., Riester K.A. //J. Infect. Dis. - 1998. - Vol. 177. - P. 1480-1488.
36. Tovo, P.A. Increased risk of maternal-infant hepatitis C virus transmission for women coinfected with human immunodeficiency virus type 1. Italian Study Group for HCV Infection in Children /Tovo P.A., Palomba E., Ferraris G. //Clin. Infect. Dis. -1997. - Vol. 25. - P. 1121-1124.
37. Zanetti, A.R. Mother-to-infant transmission of hepatitis C virus. Lombardy Study Group on Vertical HCV transmission /Zanetti A.R., Tanzi E., Paccagnini S. //Lancet. - 1995. - Vol. 395. - P. 289-291.
№ 2 7003 Медицина
lb 14- в Кузбассе
