CC BY
30
УДК 616.12-005.4-03-036-06:[616-008.9:547.455.623]-08 РАДЧЕНКО О.М., КОРОЛЮК О.Я.
Льв'тський нацональний медичний унверситетiменiДанила Галицького, м. Львiв
ОСОБЛИВОСТ ПЕРЕБ^У ТА Л^УВАННЯ iШЕМiЧНОÍ ХВОРОБИ СЕРЦЯ У ХВОРИХ З ПОРУШЕННЯМИ МЕТАБО^ЗМУ ГЛЮКОЗИ ТА ЦУКРОВИМ ^АБЕТОМ
Резюме. Поеднання iшемiчноí хвороби серця та цукрового дабету характеризуемся особливостями клiнiки та недостатньою ефективнстю лiкування iшемiчноíхвороби серця. 1з метою вивчення патогене-тичних механiзмiв та особливостей клiнiчного перебiгу iшемiчноí хвороби серця за умов порушення гоме-остазу глюкози проведене обстеження 116 хворих (метана в<ку 63 роки) (нормальна регуля^я глюкози (24), порушення глiкемií натще (23), порушення толерантност до глюкози (21), комбiноване порушення (24), цукровий дабет (24)) та 1'х проспективне спостереження впродовж 40 мюя^в iз юнцевими точками — госпiталiзацiя з приводу серцево-судинних ускладнень або смерть в'щ них та виникнення цукрового Дабету. Встановлено, що iшемiчна хвороба серця за умов предабетичних порушень та цукрового дабету мае особливос-л: бльш рання клiнiчна манiфестацiя в жнок, часлша та тяжча серцева недостат-н'ють, нижча толерантнсть до навантаження, атиповi прояви анпнозного болю (довший, атиповий або в 'щсутн '1й), супутн/ порушення ритму та провщносл, ураження деклькох коронарних артерiй, ускладнений перебiг iнфаркту, ексцентричний тип ремоделювання лiвого шлуночка, кальциноз клапанiв серця. Прин-ципи лiкування iшемiчноíхвороби: зниження маси тла, корекц':я порушень метаболизму глюкози медикаментами навть на етап предабету, при хрончних формах iшемiчноí хвороби серця метформiн суттево покращуе обмiн глюкози, зменшуе iнсулiнорезистентнiсть, не спричиняе зростання частоти серцево-су-диннихускладнень та декомпенса^ю серцево'1'недостатност'1. Виб'р препаралв базового лiкування ше-мiчноíхвороби серця повинен проводитись з урахуванням 1'х впливу на метаболизм глюкози, слщ уникати засоб':в, що його попршують. Повиннi використовуватися препарати з чткими показаннями, оскльки íх взаемо^я непередбачувана.
Ключовi слова: iшемiчна хвороба серця, цукровий дабет, порушення глiкемií натще, порушення толерантности до глюкози, комбiноване порушення, особливост перебiгу, принципи лiкування.
о в р ® Оригинальные исследования
/Original Researches/
International journal of endocrinology
Даш про патогенетичний зв'язок цукрового д1абету (ЦД) з атеросклерозом з'явилися майже вщразу шсля вщкриття шсулшу в 1922 рощ. Зараз уже шхто не мае сумшв1в щодо тюного зв'язку порушень лшщного та вуглеводного метабол1зму, що було шдтверджено дани-ми доказово'1 медицини. Бтьше того, результати досль дження DECODE (Diabetes Epidemiology: Collaborative Analysis of Diagnostic Criteria in Europe, 2003) довели, що серцево-судинний ризик та гшкемгя лшшно пов'язаш мiж собою уже з нормальних рiвнiв глюкози. При цьому з ризиком корелюе як показник гшкеми' натще, так i постправддально!' [12]. На сьогодш вiдомi 5 механiзмiв атерогенезу за умов ЦД: метаболiчний (ri-пергшкемгя, гшкування, втьш жирш кислоти, шсуль норезистентнють, дiабетична гшерлшдемгя), окисний стрес, ендотелiальна дисфункщя (порушення синтезу та бюдоступносп оксиду азоту), запалення (надлишок
цитоюшв та розчинних лшопротешовмюних iMyHH^ комплекшв), тромбоз (тдвищення фiбриногенy, надлишок iHri6iTopy активатора плазмшогену 1), однак у кожному випадку ix роль може рiзнитись, що створюе додатковi трyднощi для дiагностики та лшування.
Важливо, що зв'язок мiж двома нозолопями е дво-бiчним: як серед хворих на ЦД частше виникае ше-мiчна хвороба серця (1ХС), так i пащенти з iшемiчною хворобою бтьш схильш до дiабетy (дослщження Euro Heart Survey) [5, 14]. Якщо прийняти до уваги те, що
Адреса для листування з авторами: Радченко О.М.
E-mail: olradchenko@gmail.com
© Радченко О.М., Королюк О.Я., 2015 © «Мшнародний ендокринолопчний журнал», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
кшьысть oci6 i3 комбiнацieю атеросклерозу та пору-шень вуглеводного метаболiзму постшно зростае, а KpiM ЦД, сюди вiдносяться особи з предiабетичними змшами та донозологiчними проявами атеросклерозу, то зрозумто, що ця проблема потребуе постшно'1 уваги науковцiв. Кiлькiсть робгг i3 проблеми поеднання 1ХС та ЦД чи предiабетичних порушень у науковш перю-дицi зростае у геометричнш прогреси, науковцi постш-но дослщжують новi та новi аспекти, проте результати л^вання пацieнтiв iз таким поеднанням не задовть-няють нi лiкарiв, нi науковцiв, ш пацieнтiв. На нашу думку, причина полягае в особливостях клшки та не-достатнiй ефективностi лiкування 1ХС, що зумовлене неврахуванням метаболiчного фону [1, 2]. Тому единий шлях до виршення проблеми — це акцент на тривалш постшнш корекци рiвнiв глiкемií та вiдновлення чут-ливостi тканин до iнсулiнy
1з метою вивчення патогенетичних механiзмiв та особливостей клiнiчного перебiгу 1ХС за умов пору-шення гомеостазу глюкози проведено обстеження 116 хворих на 1ХС (51 жiнка, 65 чоловшв, медiана вiку 63 роки) з порушенням метаболiзму глюкози з шфар-ктного та кардiологiчного вiддiлень комунально'1 8-1 мюько'1 ктшчно'1 лiкарнi м. Львова. Дiагностику та лiкування клМчних форм 1ХС здiйснювали за наказом МОЗ Укра1ни № 436 вщ 03.07.2006 р. Для ощнки вуглеводного обмiну проводили пероральний глюко-зотолерантний тест (ПГТТ) iз взяттям зразыв кровi натще та на 30, 60 i 120-й хвилиш пiсля перорального вживання 75 г глюкози. Глюкозу плазми кровi визна-чали глюкозооксидазним методом; iнсулiн i С-пептид у сироватцi кровi — методом твердофазово'1 ензимно'1 iмуносорбцií; глшэваний гемоглобiн (НЬА1с) у цiльнiй кровi натще — методом iонообмiнноí' хроматографи. Для оцiнки секреци та чутливосп до iнсулiну обчис-лювали низку показниыв. DIюкометаболiчнi категори визначали за глiкемieю натще (Г0) та на 120-й хвилиш ПГТТ (Г120.) згiдно з критерiями ESC/EASD (What-04) з видтенням групи комбiнованого предiaбетично-го порушення (КП) при D0' = 6,1—6,99 ммоль/л та Г120. = 7,8—11,0 ммоль/л. Критерieм шсулшорезистент-ност вважали значення iндексу HOMA > 2,64. Хворих подтено на 5 груп: нормальна регуляцiя глюкози (НРГ, n = 24), порушення ткеми натще (ПГН, n = 23), порушення толерантност до глюкози (ПТГ, n = 21), КП (n = 24), ЦД (n = 24). Клiнiчними формами 1ХС були стабiльна стенокардiя II—IV ФК (31 %), нестабтьна стенокардiя (50 %), шфаркт мiокарда з елеващею ST (18,9 %), пiсляiнфарктний кардюсклероз (39,7 %), порушення ритму (35,3 %).
Статистичну обробку результат проводили непа-раметричними методами; вщносш величини наведено у вщсотках, групи порiвнювали за критерieм х2 або точним тестом Фiшера. Юльысш величини поданi як медiана [25-й, 75-й процентил^, порiвняння груп проводили за критерieм Манна — У1тш та методом Крас-кела — Уоллюа; кореляцiйнi зв'язки оцшювали за кое-фiцieнтом Кендалла (т). Критичний рiвень значимостi приймали рiвним 0,05. Проспективне спостереження
проводилось упродовж 40 мiсяцiв iз кiнцевими точками: госппатзащя з приводу серцево-судинних ускладнень або смерть вщ них та виникнення ЦД. Виживанiсть ана-лiзували методом Каплана — Мейера, оцшюючи куму-лятивну частку виживання; групи порiвнювали за кри-терiями Гехана — Вiлкоксона i Кокса (F).
Результати i обговорення
Анaлiз анамнестичних даних та клМчних проявiв 1ХС показав, що в жiнок iз ЦД спостерiгaлось перед-часне виникнення 1ХС (57 проти 64 роыв, р = 0,04). У пащенпв iз постпрaндiaльною гiперглiкемieю чaстiше атеросклероз був системним, про що свщчить наяв-нiсть атеросклерозу периферичних артерш одночасно з проявами 1ХС (ПТГ — 42,8 %, КП i ЦД — 41,7 %, НРГ — 12,5 %, р < 0,05 порiвняно з НРГ). ^м того, у них спостер^алась нижча толерантшсть до фiзичного навантаження, оскшьки III—IV функцiонaльнi класи стенокарди дiaгностовaно в 68 % ошб iз ПТГ, КП i ЦД порiвняно з 25 % у груш НРГ (р = 0,046). Перебк IXC у хворих iз постпрaндiaльною гiперглiкемieю чaстiше ускладнювався серцевою недостaтнiстю (СН), або вона була тяжчою, шж при нормальному обмш глюкози: СН ПБ у 58 % ошб з КП та 38 % з ЦД проти 25, 9 i 14 % при НРГ, ПГН i ПТГ вщповщно (р < 0,05).
Були встановлеш особливоста перебiгу стенокарди за умов порушення вуглеводного метaболiзму. Перш за все привертае увагу те, що з поглибленням порушень регуляци обмiну глюкози подовжувалась тривалють больових нaпaдiв стенокард11': при НРГ i ПГН 5—15 хв, ПТГ — 10-20 хв, КПП — 15-25 хв, ЦД — 20-30 хв (р < 0,0001). Пащенти з постпрацлдальною гшертке-мieю частше мали атиповий больовий синдром чи вщ-сутнiсть болю, що, за даними лггератури, характерне не ттьки для хворих на ЦД, а й для жшок, людей старшого вку та пaцieнтiв iз тривалим анамнезом IХС [6, 8]. Крiм того, при ЦД стенокaрдiя в усiх пaцieнтiв усклад-нювалася порушеннями ритму та провiдностi (100 %), тодi як при НРГ — у 25 % (р < 0,05).
Змшювалась клiнiкa i гострих форм IХС на rai порушень метaболiзму глюкози. В обстежених хворих частше спостерiгaлись безбольовi та aтиповi форми iн-фаркту мюкарда, однак зона пошкодження була бтьш значною. У пaцieнтiв iз предiaбетом та ЦД на ЕКГ чaстiше рееструвалось пошкодження дек^лькох стшок лiвого шлуночка (у 58 % з предiaбетом, у 60 % iз ЦД проти 20 % при НРГ). У пащенпв iз супутнiм ЦД iстот-но частше виявлялося багатосудинне ураження коро-нарних артерш за даними коронарографи (40 % проти 0 % при НРГ; р < 0,05). Перебк шфаркту мюкарда при ЦД був тяжчим, про що свщчить реестрашя зубшв Q на ЕКГ (60 % проти 40 % в шших групах; р < 0,05). Бтьше того, ускладнення iнфaркту мюкарда (рання шсляш-фарктна стенокaрдiя, СН, аритми) виникали тiльки в ошб iз порушеннями обмiну глюкози.
Чим же можна пояснити так! вщмшносп в кль нiчних проявах КС за умов порушення метaболiзму глюкози? На нашу думку, перш за все це зумовлене змшеними структурно-функцюнальними характерис-
тиками серця. З наростанням ступеня порушення вуг-леводного метаболiзму спостерiгаeться прогресивний розвиток гiпертрофii лiвого шлуночка (маса мюкарда лiвого шлуночка (ММЛШ) 303 г при ЦД проти 228 г при НРГ, шдексована ММЛШ 71,1 проти 59,7 г/м2,7 при НРГ; р < 0,05), дилатаци лiвого передсердя та лiво-го шлуночка (табл. 1).
В ошб i3 поеднанням гшергшкеми натще та пiсля на-вантаження порушувалася скоротлива здатнiсть лiвого шлуночка, насамперед унаслщок пiсляiнфарктного ре-моделювання серця (медiана iндексу сегментарноi' ско-ротливост лiвого шлуночка (1ССЛШ) становила 1,5 при ЦД, 1,75 при КП проти 1,88 при НРГ та ПГН; р < 0,05) (табл. 1). Указаш структурш змши впливали на геоме-трiю лiвого шлуночка, що проявлялося збтьшенням ексцентричних титв при поглибленнi порушень обмiну глюкози (НРГ — 50 %, ПГН — 47,8 %, ПТГ — 61,9 %, КП — 83,3 %, ЦД — 95,8 %, р^ вд—пгн < 0,05).
За даними проведеного кореляцшного аналiзу, ММЛШ та ii iндексоване значення обернено коре-лювали з показниками секрецй' та чутливост тканин до iнсулiну — шдексами Wareham, Philips, Cederholm, Avignon, Gutt, deFronzo [2]. Зв'язок структурно-функ-
цюнальних змiн у серцi з порушеннями секрецй' та чутливост до шсулшу пояснюеться рядом механiзмiв. Захоплення глюкози кардюмюцитами е шсулшоза-лежним [15]. Тому при м'язовш шсулшорезистентнос-ri, яка домiнуe при порушеннях iз постпрандiальною гiперглiкемieю (ПТГ, КП, ЦД), постачання глюкозою кардюмюципв обмежене. Важливi захиснi процеси в мiокардi — утитзащя енергетичних субстратiв, iшемiч-не прекондищонування, фiзiологiчна гiпертрофiя — реалiзуються через iнсулiновий сигнальний шлях Ф13-К (фосфатидил-iнозитол-3-кiназу), який при ш-сулшорезистентносл заблокований, тодi як працюе шший сигнальний шлях МАПК (мiтоген-активована протешкшаза) [11], який стимулюе клiтинну пролiфе-рацiю i трансформацiю та сприяе таким чином патоло-гiчнiй гшертрофи мiокарда (рис. 1).
При порушеннях метаболiзму глюкози часто ви-являли кальциноз мiтрального й аортального клапашв серця. За нашими даними, за умов ПТГ, КП i ЦД ютот-но частiше дiагностувався виражений кальциноз обох клапашв. Рашше ц порушення вважалися пасивним дегенеративним процесом, пов'язаним iз вiком (стареча кальцинуюча хвороба клапанiв). Сучаснi дослiдження
Таблиця 1. Показники ехокардографП ухворих на 1ХС
Показники НРГ (n = 24) ПГН (n = 23) ПТГ (n = 21) КП (n = 24) ЦД (n = 24)
ММЛШ, г 2281-4 [159; 270] 2721, 6 [217; 310] 2712 [250; 324] 3023, 6 [257; 354] 3034 [250; 353]
1ММЛШ, г/м2 1273, 4 [87; 140] 127 [107; 156] 136 [125; 164] 1573 [125; 178] 1494 [127; 165]
1ММЛШ, г/м27 59,73, 4 [43,5; 71,7] 64,06 [51,0; 72,7] 67,0 [55,1; 83,0] 77,43, 6 [56,7; 83,1] 71,14 [63,5; 78,0]
РЛП, см 3 93, 4 [3,7; 4,2] 3,96, 7 [3,8; 4,1] 4,0 [3,7; 4,2] 4,23, 6 [4,0; 4,5] 4,24, 7 [3,8; 4,5]
КДРЛШ, см 5,63, 4 [4,8; 5,8] 5 57 [5,1; 5,8] 5,8 [5,2; 6,3] 5,83 [5,5; 6,5] 6,14, 7 [5,4; 6,7]
^ДРЛШ, см/м2 2,75 [2,51; 3,19] 2,79 [2,41; 3,06] 2,98 [2,67; 3,23] 2,96 [2,67; 3,43] 2,90 [2,76; 3,25]
ТЗСЛШ, см 1,001, 3, 4 [0,90; 1,15] 1,101 [1,00; 1,20] 1,10 [1,00; 1,20] 1,103 [1,10; 1,20] 1,104 [1,00; 1,20]
ВТЗСЛШ 0,381 [0,32; 0,42] 0,431, 6, 7 [0,36; 0,44] 0,38 [0,33; 0,43] 0,386 [0,34; 0,41] 0,357 [0,33; 0,42]
ТМШП, см 1,103 [0,90; 1,20] 1,20 [1,10; 1,30] 1,10 [1,00; 1,20] 1,203 [1,10; 1,30] 1,20 [1,00; 1,20]
ВТМШП 0,39 [0,37; 0,46] 0,427 [0,39; 0,47] 0,38 [0,37; 0,46] 0,39 [0,35; 0,44] 0,387 [0,34; 0,41]
ФВЛШ, % 51 [39; 60] 556, 7 [50; 60] 55 [45; 60] 486 [43; 57] 507 [45; 54]
1ССЛШ 1,88 [1,38; 2,00] 1,886, 7 [1,81; 2,00] 1,88 [1,50; 2,00] 1,756 [1,13; 1,88] 1,507 [1,00; 2,00]
Примтка: р1зниця стотна (р < 0,05) м'ж:1 - НРГ i ПГН;2 - НРГ i ПТГ;3 - НРГ i КПП;4 - НРГ i ЦД;5 - ПГН i ПТГ;6 - ПГН i КПП; 7 - ПГН i ЦД; РЛП - розширення л 'вого передсердя; КДРЛШ - мнцевий дiастолiч-ний розм 'р л'того шлуночка; iкДРЛШ - iндексований кнцевий д1асгол1чний розм 'р л'вого шлуночка; ТЗСЛШ - товщина задньоi стнки л'того шлуночка; ТЗСЛШ - вдносна товщина задньоi стнки л'того шлуночка; ТМШп - товщина мiжшлуночковоi перетинки; ВТМШП - вдносна товщина мiжшлуночковоi перетинки; ФВЛШ - фракц1я викидул'того шлуночка; 1ССЛШ - ¡ндекс сегментарноi скоротливост л 'того шлуночка.
Шлях анти ген-а ктивованоУ протеТнкшази
1нсулшовий м рецептор
ffffmtf^Ti Va
..............
°0
Шлях фосфатидил-¡нозитол-З-кшази
%
Транспорт глюкоз и всередину iuiíthh ¡нсулшо-залежних тканин
Перем1щення транспортерш глкжози GLUT.
► Вазоконстрикщя: j ендотелшу-1
► Прол1ферац1я: f росту ¡ Mirpauií MÍ03HTÍB судин, 1 синтезу матриксних бшмв, Т фактора росту, який походить
¡з тромбоцилв, патолопчна ппертроф1я мюкарда
► Тромбоз: i ¡Hri6iTopy активатора плазмшогену I типу
► Окисний стрес: | ROS, j. анти-оксидантного захисту
► Прозапальна д1я: f Е-селектину, Т молекул адгезм (VCAM-1)
lz
GSK-3-
mTOR-
Синтез гл!когену
Синтез бтка
• Вазодилатацт: ' N0 в ендотелюцитах
• Антиоксидантна дш: J ROS, J NADPH-оксидази
• Протизапальний ефект: | прозапальних цитокшш, I адгезм нейтрофтш,
I матриксно'Г металопроте'шази 2 i 9
• Вплив на апоптоз: фкзюлопчна ппертрофт мюкарда, прекондицюнування мюкарда
Рисунок 1.1нсулновий рецептор та сигнальн шляхи iнсулну
свiдчать, що кальцифiкацiя клапашв та атеросклеротич-на кaльцифiкaцiя судин, як! виявляються при ЦД, ма-ють спiльнi патогенетичш мехaнiзми [7], одним i3 яких е системне запалення, яке викликаеться фактором некрозу пухлин а та окисненими часточками лшопротешв низько! щiльностi. Дiaбетичнa дислiпiдемiя (гшертри-глщеридемш) призводить до утворення в iнтимi судин велико! кiлькостi бляшок, що дуже легко розриваються. Тому ЦД — хвороба бляшок, що «вибухають».
Описаш особливостi перебiгу 1ХС виявлеш не лише за умов ЦД, а й при предiaбетичних розладах. Це потре-буе ранньо! дiaгностики 1ХС у хворих iз порушеннями обмiну глюкози у зв'язку з тяжким ii перебiгом та ви-сокою летaльнiстю. У бтьшост! хворих на ЦД тривало прогресуе безсимптомна iшемiя. Дiaгностикa 1ХС не повинна базуватись ттьки на клiнiчних даних (анпноз-нi напади) та стандартнш ЕКГ, оскльки вже на стада ПТГ спостерiгaеться змiнa формування трансмембранного потенщалу дИ в кардюмюцитах, що може маску-вати iшемiчнi прояви. Найбтьш чутливими методами дiaгностики шеми за умов ЦД е велоергометрiя, 24-го-динне монiторувaння та стрес-ехокaрдiогрaфiя.
Отже, уже на раншх предiaбетичних стaдiях (ПГН, ПТГ, КП) та, безумовно, при ЦД наявш метaболiчнi змiни (iнсулiнорезистентнiсть, гiперглiкемiя, втьш жирнi кислоти, дислiпiдемiя, нaдмiрне гшкування, оксидативний стрес) запускають та шдтримують запалення, ендотелiaльну дисфункцiю та тромбоз, як разом утворюють замкнене коло, у якому кожна ланка потенцiюе iншу. Розiрвaти його можливо, впливаю-чи насамперед на метaболiчну ланку, а не iзольовaно на запалення, ендотелiaльну дисфункцш чи тромбоз. Нaвiть одночасний вплив на вш три ланки не здатний повноцшно зaпобiгти ускладненням, що i спостерта-еться в сучаснш прaктицi. На нашу думку, потрiбно в!д-новлювати чутливiсть тканин до шсулшу, а також ко-ригувати й контролювати рiвень гшкеми вже на стaдiях предiaбетy
Лiкувaння пащентав iз поеднанням 1ХС та ЦД ста-новить на сьогоднi величезну проблему, хоча основш принципи сформоваш. Так, для контролю предiaбету запропоноваш структуровaнi змiни способу життя та вживання лiкiв (метформiн, iнгiбiтори альфа-глюко-зидази, тiaзолiдиндiони), сприятливий вплив яких на зменшення ризику конверси в ЦД та покращання про-фтю ризику серцево-судинних хвороб показаний у багатьох проспективних рaндомiзовaних дослiдженнях [9]. Найбтьш сприятливий серцево-судинний профть мае метформш, хоча в лiтерaтурi немае цтковито! од-нознaчностi щодо безпечност його застосування у хворих на 1ХС, бтьшють iз яких мають СН [9, 13]. Аме-риканська дiaбетичнa aсоцiaцiя запропонувала ранне призначення метформшу особам, якi мають ПГН та ПТГ у поеднанш з одним iз наступних додаткових чин-никiв ризику: вiк < 60 рокiв, iндекс маси тта > 35 кг/м2, дiaбет у родичiв першого ступеня спорiдненостi, гшер-триглiцеридемiя, зниження вмiсту в кровi холестерину лшопротешв високо! щтьност! або рiвень НЬА1с > 6,0 % [10].
Для порiвняння впливу метформiну й змiн маси тта на прогноз i метaболiчний статус 64 хворих на 1ХС iз предiaбетом ми подбили на двi групи: 15 хворих, якi приймали метформiн 850 мг/добу впродовж трьох мь сяцiв, та 49 ошб iз рекомендaцiями щодо змiн способу життя з метою зниження маси тта на > 7 % в!д вихтно-го рiвня, яких тсля повторного обстеження через рш подбили на пiдгрупи 2А (14 ошб, що досягли мети) i 2Б (35 осiб, як! не досягли мети). Виявилось, що НРГ досягли 21,4 % ошб, яы знизили масу тта > 7 % шляхом модифшаци способу життя, та 53,3 % хворих, яы 3 мюящ приймали метформш. Однак лише метформш суттево зменшував р!вш Г0, (р = 0,009) i Г120, (р = 0,001) та щдекс НОМА (р = 0,031), тобто втновлював чутли-вють тканин до шсулшу. Лiкувaння метформшом добре переносилося, не призводило до збтьшення частоти серцево-судинних ускладнень.
Однак потреба корекци вуглеводного метaболiзму не едина проблема л^вання таких пащенпв. До важ-ливих моментiв належать потреба тривалого, дов!чного застосування велико! ылькоста медикaментiв, здатних погiршувaти вже порушений метaболiзм глюкози. Ба-зовими препаратами для лшування 1ХС СН е бета-блокатори, нпрати, aнтитромбоцитaрнi препарати, блокатори кaльцiевих кaнaлiв, статини, шпбггори анп-отензинперетворювального ферменту (1АПФ), антаго-шсти рецепторiв ангютензину II, сечогiннi. кр!м того, рекомендован aнтaгонiсти рецепторiв АДФ, шпбггори кишково! абсорбци холестерину, шпбггори If-кaнaлiв клггин синусового вузла, фiбрaти, метaболiчнi, цито-протектори. Зaпропоновaнi засоби, як! зменшують чи попереджають по6!чш, сторонш ефекти основних пре-пaрaтiв (шпбггори протонно! помпи тощо).
Тому, визначаючи стратепю лiкувaння, сл!д до-тримуватись певних принцитв: активна корекцiя порушень метaболiзму глюкози застосуванням медикамент (метформш) навггь на етат предiaбету, ви-6!р препaрaтiв базового лшування 1ХС з урахуванням
ix впливу на метаболiзм глюкози та уникання засобiв та схем, що ведуть до його попршення, чiтко вивiренi препарати з чггкими показаннями, оскiльки е тривала потреба у значнiй кiлькостi засобiв, взаeмодiя яких не-передбачувана.
Що стосуеться тактики призначення базових пре-паратав лiкування 1ХС, xотiлось би звернути увагу лише на певнi особливость Огляд лiтератури та власнi досль дження показали, що селективнi бета-адреноблокато-ри (бетаксолол, бiсопролол, карведилол, метопролол та небiволол) не мають негативного впливу на мета-болiзм глюкози, не викликають погiршення метаболiч-ного стану у хворих уже з наявним ЦД, не викликають та не приховують гшогшкеми; найкраща кумулятивна частка виживання без попршення вуглеводного мета-болiзму та виникнення ЦД була в пащенпв, якi прий-мали небiволол [3]. 1АПФ та блокатори рецепторiв ан-гiотензину II зменшують iнсулiнорезистентнiсть, тому мають прямi показання до застосування. Призначаючи хворим iз порушеннями вуглеводного балансу сечопн-нi засоби, слiд пам'ятати, що тiазидовi дiуретики зни-жують секрецш iнсулiну шдшлунковою залозою, а, за власним прогностичним дослщженням, використання одночасно двох дiуретичниx засобiв iстотно збтьшуе ризик прогресування порушень метаболiзму глюкози, аж до виникнення ЦД у компрометованих пащентав [4]. Кальцieвi блокатори е метаболiчно нейтральними. Антитромбоцитарних препаратав потребують 90 % па-щентав iз поеднанням 1ХС та ЦД, однак на практищ ix отримуе значно менша кiлькiсть, що, iмовiрно, зумов-лене великою кiлькiстю шших засобiв.
Висновки
1. 1ХС за умов предiабетичниx порушень та ЦД мае таи особливост перебiгу: бтьш рання клiнiчна маш-фестацiя у жшок; частiша та тяжча серцева недостат-нiсть; нижча толерантнiсть до навантаження при сте-нокарди; атиповi прояви ангiнозного болю (довший, атипово1 локалiзацii або, навпаки, вiдсутнiй); часте поеднання з порушеннями ритму та провщностц часте ураження декшькох коронарних артерш, що при-зводить до шфаркту, який мае ускладнений перебiг; ексцентричний тип ремоделювання лiвого луночка; кальциноз мiтрального й аортального клапана серця.
2. Принципи лшування поеднано1 патологи: акцент на зниження маси тла; активна корекцiя порушень метаболiзму глюкози iз застосуванням медикамент (метформш) навiть на етапi предiабету (ПГН, ПТГ, КП); при хрошчних стабiльниx формах 1ХС метформiн суттево покращуе обмiн глюкози та зменшуе шсулшо-резистентнiсть, не збiльшуe частоту серцево-судинних ускладнень та декомпенсаци серцево1 недостатностi; вибiр препаратiв базового лшування 1ХС повинен про-водитись з урахуванням ix впливу на метаболiзм глюкози, слiд уникати засобiв та схем, що призводять до його попршення; треба застосовувати вивiренi препарати з чпкими показаннями, оскшьки е тривала потреба в значнш кiлькостi засобiв iз непередбачуваною взаемо-дieю.
Список лператури
1. Королюк О.Я., Радченко О.М. Уперше виявлена гтер-глiкемiя у хворих на шемiчну хворобу серця з точки зору кардюлога // Мiжнародний ендокринологiчний журнал. — 2011. — № 7. — С. 95-102.
2. Королюк О.Я., Радченко О.М., Горбач Л.О., Горбач М.О. Особливостi дiагностики вперше виявленоi гтерглжеми у хворих на шемiчну хворобу серця //Кровообiг та гемостаз. — 2011. — № 3-4. — С. 23-28.
3. Радченко О.М., Королюк О.Я. Бета-адреноблокатори: вплив на вуглеводний метаболiзм // Рациональная фармакотерапия. — 2013. — № 3. — С. 40-44.
4. Радченко О.М., Королюк О.Я. Застосування дiуретикiв за умов порушеного вуглеводного метаболiзму //Рациональная фармакотерапия. — 2013. — № 2. — С. 14-17.
5. Сахарный диабет и ишемическая болезнь сердца: поиски решения / Александров А.А., Бондаренко И.З., Кухаренко С.С. [и др.]// Електр. ресурс. Режим доступу: http://cyberleninka. ru/article/n/saharnyy-diabet-i-ishemicheskaya-bolezn-serdtsa-poiski-resheniya
6. Andreotti F, Marchese N. Women and coronary disease // Heart. — 2008. — Vol. 94. — P. 108-116.
7. Association between plasma LDL particle size, valvular accumulation of oxidized LDL, and inflammation in patients with aortic stenosis / D. Mohty, P. Pibarot, J.-P. Despres [et al.]//Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. — 2008. — Vol. 28. — P. 187-193
8. Atypical chest pain in the elderly: prevalence, possible mechanisms and prognosis / C.-L. Hung, C.J.-Y. Hou, H.-I. Yeh, W.-H. Chang// International Journal of Gerontology. — 2010. — Vol. 4. — P. 1-8.
9. Effects of 1-year treatment with metformin on metabolic and cardiovascular risk factors in non-diabetic upper-body obese subjects with mild glucose anomalies: A post-hoc analysis of the BIG-PRO1 trial/ A. Fontbonne, I. Diouf, M. Baccara-Dinet [et al.]// Diabetes and Metabolism. — 2009. — Vol. 35. — P. 385-391.
10. Impaired Fasting Glucose and Impaired Glucose Tolerance: Implications for care / D.M. Nathan, M.B. Davidson, R.A. De-Fronzo[etal.]//Diabetes Care. — 2007. — Vol. 30. — P. 753-759.
11. Insulin signaling in the heart / L. Bertrand, S. Horman, C. Beauloye, J.L. Vanoverschelde // Cardiovasc. Res. — 2008. — Vol. 79. — P. 238-248.
12. Is the current definition for diabetes relevant to mortality risk from all causes and cardiovascular and noncardiovascular diseases? / The DECODE Study Group, European Diabetes Epidemiology Group // Diabetes Care. — 2003. — Vol. 26. — P. 688-696.
13. Maddalone S.T.M. Metformin use in patients with diabetes and heart failure: cause for concern? // Diabetes Spectrum. — 2009. — Vol. 22. — P. 18-20.
14. The prevalence of abnormal glucose regulation in patients with coronary artery disease across Europe. The Euro Heart Survey on diabetes and the heart / M. Bartnik, L. Ryden, R. Ferrari [et al.]// Eur. Heart J. — 2004. — Vol. 25. — P. 1880-1890.
15. What is a normal glucose value? Differences in indexes of plasma glucose homeostasis in subjects with normal fasting glucose / M.V. Piche, J.-F. Arcand-Bosse, J.-P. Despres [et al.] // Diabetes Care. — 2004. — Vol. 27. — P. 2470-2477.
Отримано 20.09.15 U
Радченко Е.М., Королюк О.Я.
Львовский национальный медицинский университет им. Данила Галицкого
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ С НАРУШЕНИЯМИ МЕТАБОЛИЗМА ГЛЮКОЗЫ И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
Резюме. Сочетание ишемической болезни сердца и сахарного диабета характеризуется изменениями клиники и недостаточной эффективностью лечения ишемической болезни сердца. С целью изучения патогенетических механизмов и особенностей клинического течения ишемической болезни сердца при нарушении гомеостаза глюкозы проведено обследование 116 больных (медиана возраста 63 года) (нормальная регуляция глюкозы (24), нарушение гликемии натощак (23), нарушение толерантности к глюкозе (21), комбинированное нарушение (24), сахарный диабет (24)) и их проспективное наблюдение в течение 40 месяцев с конечными точками — госпитализация/смерть по поводу сердечно-сосудистых осложнений и возникновение сахарного дабета. Установлено, что ише-мическая болезнь сердца при предиабетических нарушениях и сахарном диабете имеет особенности: более ранняя клиническая манифестация у женщин, более частая и тяжелая сердечная недостаточность, более низкая толерантность к нагрузкам, атипичные проявления ангинозной боли (более длительная, атипичная или отсутствует), сопутствующие нарушения ритма и проводимости, поражение нескольких коронарных артерий, осложненное течение инфаркта, эксцентрический тип ремо-делирования левого желудочка, кальциноз клапанов сердца. Принципы лечения ишемической болезни сердца: снижение массы тела, коррекция нарушений метаболизма глюкозы медикаментами даже на этапе предиабета, при хронических формах ишемической болезни сердца метформин значительно улучшает обмен глюкозы, уменьшает инсулинорезистен-тность, не увеличивает частоту сердечно-сосудистых осложнений и декомпенсации сердечной недостаточности. Выбор препаратов базового лечения ишемической болезни сердца должен проводиться с учетом их влияния на метаболизм глюкозы, не стоит использовать средства, которые его ухудшают. Применяются препараты с четкими показаниями, поскольку взаимодействие непредсказуемо.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, нарушение гликемии натощак, нарушение толерантности к глюкозе, комбинированное нарушение, особенности течения, принципы лечения.
Radchenko O.M., l<oroliuk O.Ya.
Lviv National Medical University named after Danylo Halytskyi, Ukraine
PECULIARITIES OF ISCHEMIC HEART DISEASE COURSE AND TREATMENT IN PATIENTS WITH GLUCOSE METABOLISM IMPAIRMENT AND DIABETES MELLITUS
Summary. Combination of ischemic heart disease and diabetes mellitus is characterized by certain features of clinical picture and insufficient effectiveness of treatment of ischemic heart disease. With the aim of investigation of pathogenic mechanisms and features of the clinical course of ischemic heart disease associated with glucose homeostasis violation we examined 116 patients (51 women, 65 men, median of age 63 years old) with normal regulation of glucose metabolism (NRG, n = 24), changes in fasting glucose (n = 23), violated glucose tolerance (n = 21), combined violation (n = 24) and diabetes mellitus (n = 24). We also conducted their prospective observation for 40 months with the following endpoints — hospitalization because of cardiovascular complications, death from them and the emergence of diabetes. It was established that ischemic heart disease associated with prediabetic disorders and diabetes mellitus has the following peculiarities: earlier clinical manifestation in women; more frequent and severe heart failure; lower tolerance to physical load in patients with angina pectoris; atypical manifestation of ischemic pain: longer attacks, atypical localization or absent pain; frequent combination with arrhythmias and conduction disorders; frequent affection of multiple coronary arteries, which leads to myocardial infarction with complicated course; eccentric type of left ventricle remodeling; significant calcification of mitral and aortic valves of heart.
The main principles of treatment of ischemic heart disease: weight loss; active correction of glucose metabolism violations using medications (metformin) even at the stage of prediabetes, because in chronic stable forms of ischemic heart disease metformin significantly improves glucose metabolism, decreases insulin resistance and does not increase the incidence of cardiovascular complications and decompensations of heart failure; the basic drugs for treatment of ischemic heart disease should be chosen taking into account their impact on glucose metabolism with avoidance of drugs and treatment schemes, which lead to its impairment; usage of well-targeted drugs with clear indications as there is a lasting need for large number of drugs with unpredictable interactions.
Key words: ischemic heart disease, diabetes mellitus, changes in fasting glucose, violated glucose tolerance, combined violation, course peculiarities, principles of treatment.
