CC BY
30
Всстник Санкт-Пстсрбургского университета. Сер. 11, 2007, вып. 1
УДК 618.3-06; 616.98:578.828HIV:578.825.11 Д.А. Ниаури, A.A. Яковлев, A.B. Балдин
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ИСХОДОВ БЕРЕМЕННОСТИ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ЖЕНЩИН
НА ФОНЕ АССОЦИИРОВАННОЙ ГЕРПЕТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ
Санкт-Петербургский государственный университет, медицинский факультет
Многочисленные исследования показали, что у ВИЧ-инфицированных женщин в структуре ассоциированных инфекций с высокой частотой выявляются вирусы герпетической группы (вирус Эиштейна-Барр, простой герпес, цитомегаловирус, герпес-зо-стер), а также вирусы гепатитов В и С [1, 2]. Установлено также, что ВИЧ влияет на клинические проявления ассоциированных инфекций, которые в свою очередь сказываются на репликации ВИЧ и могут ускорять прогрессированпе болезни [3, 4]. Известно, что вирусы простого герпеса могут активировать геном ВИЧ, находящийся в стадии провнруса, и являются кофакторами прогрессировать ВИЧ-инфекции в СПИД [5], причем на фоне ВИЧ-инфекции эти ассоциированные инфекции во многих случаях более агрессивны, трудны для лечения, склонны к рецидивам [6].
На сегодняшний день имеются данные о том, что большинство осложнений во время беременности (невынашивание, многоводно), в родах (несвоевременное излитие околоплодных вод, аномалии прикрепления плаценты) у ВИЧ-инфицированных женщин, а также патологии новорожденных (недоношенность, асфиксия, гипотрофия плода) могут быть обусловлены непосредственным влиянием различных но своей природе ассоциированных инфекций [7-9]. Тем не менее разрозненные сообщения не позволяют оценить влияние таких возбудителей, как вирусы герпетической группы, па течение беременности, роды и послеродовый период у ВИЧ-инфицированных женщин. Отсутствуют данные о частоте перинатальной передачи новорожденным герпес-вирусов от ВИЧ-инфицированных матерей c. активными и латентными формами ассоциированных герпетических инфекций, что и послужило основанием для настоящей работы.
Материалы и методы исследования. Обследовано 88 ВИЧ-инфицированных женщин на базе Городской инфекционной больницы № 30 им. СЛ. Боткина. Все женщины были обследованы трижды: при беременности (до начала проведения химиопрофплактики перинатальной ВИЧ-трансмиссии), в родах и в течение первых 10 дней послеродового периода. Постановка диагноза герпес-вирусных инфекций (ВПГ, ЦМВ, ВЭБ) осуществлялась с использованием непрямого пммупофермептного метода с помощью тест-систем «Ahtii-HSV1/2», «Апти-CMV», «Апти-EBV» ИФЛ «Диаплюс» [Рош-Москва].
Последовательности нуклеотндов исследуемых герпетических инфекций выявляли при помощи ПЦР-метода, используя отечественные тест-системы «Ампли I1SV-1-I1 500», «Ампли-Сенс - См\'560/800-Вк0» и «АмплиСепс - EBV-440» (ЦНИИЭ МЗ СР РФ).
© Д.А. Ниаури, A.A. Яковлев, A.B. Балдин, 2007
Статистическую обработку полученных результатов проводили на персональном компьютере Intel Pentium Ш-600 с применением стандартных пакетов программ прикладного статистического анализа (Statistical for Windows v. 6.0.) в соответствии с общепринятыми стандартами математической обработки. Сравнение статистических выборок и их параметров проводилось с использованием /-критерия Стыодента и критерия Уилкоксона.
Клинические группы ВИЧ-инфицированных, находящихся в стадии бессимптомного вп-русоносительства (III) (но классификации В.В. Покровского, 2001) были сформированы в зависимости от формы активности исследуемых ЛГИ. Устоявшейся терминологической классификации активности герпетической инфекции не существует. В связи с этим в нашем исследовании активная форма ЛГИ ус танавливалась в случае обнаружения у женщин иммунологических маркеров герпетической инфекции (по результатам ИФА-исследования) в сочетании с репликацией герпес-вируса поданным ПЦР. Латентная форма ЛГИ диагностировалась при выявлении только иммунологических маркеров Г11 и отрицательном результате при ПЦР-исследовании (фаза интеграции).
Таким образом, в основную группу обследованных женщин включены: ВИЧ-инфицированные с активной формой ВПГ (беременные —18 (20,5%), роженицы — 16 (18,2%) и родильницы — 11 (12,5%)); ВИЧ-инфицированные с активном формой ЦМВИ (20 (22,7%), 11 (12,5%) и 13(14,8%) соответственно); ВИЧ-инфицированные с активной формой ВЭБ-инфекции (16 (18,2%), 13 (14,8%) 11 14 (15,9%) соответственно); ВИЧ-инфицированные с микст-инфекцией нескольких исследуемых АГИ в активной форме (7 (8%), 9 (10,2%) и 7 (8%) соответственно).
Группу сравнения составили ВИЧ-инфицированные с микст-инфекцией латентных форм герпес-вирусов (беременные —27 (30,7%), роженицы— 39 (44,3%), родильницы—43 (48,9%)).
Результаты исследования. Установлено, что наиболее частыми осложнениями беременности у ВИЧ-инфицированных женщин основной группы была анемия беременных и угроза прерывания беременности (табл. 1).
Таблица 1
Осложнения беременности в группах обследованных женщин
Осложнения беременности Основная группа (п = 61) Группа сравнения (и = 27)
Моно-инфекцпя (:п = 54) Микст-инфекция (» = 7)
Абс. М±т, % Лбе. М±т, % Абс. М±т, %
Угроза прерывания
беременности 29 53,7±6,8*** 6 85,7±13,2*** 2 7,4±5,0
Анемия беременных (I-1I ст.) 18 33,3±6,4 5 71,4±17,1* 4 14,8±6,8
Многоводие 13 24,1 ±5,8 5 71,4+17,1 ** 3 11,1 ±6,0
П р и м е ч а и и с. *— р < 0,05; ** — р < 0,01; *** — р < 0,001 по отношению к показателю в группе сравнения.
Анемия беременных в этой группе встречалась в 37,7±6,2% случаев, что в 2,5 раза чаще, чем в группе с латентной формой АГИ. При этом чаще всего анемия беременных наблюдалась среди ВИЧ-инфицированных с моно-инфекцией, преимущественно вызванной ЦМВ (в 45,0±11,1% случаев), а также с микст-инфекцией, что достоверно выше по отношению к группе сравнения (р < 0,05). Частота угрозы прерывания беременности
у женщин основной группы 1! целом (главным образом за счет ВИЧ-инфицированных с микст-инфекцией) встречалась в 57,4±6,3% случаев, что в 7,5 раза выше, чем в группе сравнения (р < 0,001), причем независимо от срока беременности. Среди ВИЧ-инфици-рованных с моно-ипфекцией угроза прерывания беременности достоверно чаще наблюдалась у женщин с активной формой ЦМ В-пнфекцни и ВПГ-инфекции (в 60,0±11,0% и 61,1±11,5% случаев (]) < 0,001 по отношению к группе сравнения)). Многоводие, обнаруженное при ультразвуковом исследовании и подтвержденное в процессе родов, в основной группе встречалось в 29,5±5,8% случаев, что в 2,6 раза чаще, чем в группе сравнения (/; < 0,05). Среди ВИЧ-инфицированных с микст-инфекцией многоводие наблюдалось в 6,5 раза чаще по отношению к группе сравнения (р < 0,01). Частота гес-тоза среди ВИЧ-инфицированных с активными и латентными формами ЛГИ достоверно не различалась.
Час тота осложнений в родах у обследованных женщин представлена в табл. 2.
Таблица 2
Частота осложнений в родах в группах обследованных женщин
Основная группа (п = 49) Группа
Осложнения п родах Моно- инфекция = 40) Микст-инфекция (и = 9) сравнения (« = 39)
Лбе. М±т, % Лбе. М±т, % Лбе. М±т, %
Преждевременные роды 10 25,0±6,8 3 33,3+15,7 3 7,7±4,3
Неевоевреме! 1 нос пзлIггке вод 1!) 47,5+7,9** 2 22,2+13,9 7 17,9+6,1
Аномалии родовой деятельности 10 25,0+6,8* 4 44,4±16,6* 2 5,1 ±3,5
Аномалии прикрепления плаценты 4 10,0+4,7* 2 22,2± 13,9 - -
II р и м е ч а п и е. * — р < 0,05; ** — р < 0,01 по отношению к показателю в группе гран-
нения.
Как видно из представленных данных, наиболее распространенными осложнениями в родах у ВИЧ-инфицированных женщин основной группы были аномалии родовой деятельности и несвоевременное излитие вод {]) < 0,01 и ]) < 0,05 по отношению к группе сравнения, соответственно). Чаще всего аномалии родовой деятельности встречались у ВИЧ-позитивных женщин с активной формой моно-инфекции, преимущественно вызванной ВИГ (в 43,8+12,4% случаев), а также при микст-инфекции (р < 0,01 ир < 0,05 но отношению к группе сравнения, соответственно). При этом выявлено, что в целом для ВИЧ-инфицированных рожениц основной группы характерна чрезмерно сильная родовая деятельность с быстрым и стремительным течением родов. Быстрые роды отмечались у 8 рожениц основной группы (в 20,0±6,3% случаев) (;; < 0,01 по отношению к группе сравнения), /(некоординированная родовая деятельность, проявившаяся в виде дистоции шейки матки, явилась показанием к операции кесарева сечения у одной женщины из группы с микст-инфекцией в активной форме. Несвоевременное излитие околоплодных вод у рожениц основной группы в целом встречалось в 42,9±7,1%, что в
2,4 раза чаще, чем в группе сравнения (р < 0,05). При этом наиболее часто данная патология осложняла течение родов у ВИЧ-инфицированных с активными формами моноинфекций, вызванных ВЭБ и ЦМВ (в 61,5±13,5% и 54,5± 15,0% случаев соответственно) (]> < 0,05 но сравнению с соответствующим показателем в группе сравнения). У ВИЧ-инфицированных женщин основной группы преждевременные роды встречались в 26,5±6,3 % случаев, что почти в 3,5 раза чаще, чем в группе сравнения (}) < 0,05). Аномалии прикрепления плаценты у ВИЧ-инфицированных рожениц основной группы имели место в 12,2±4,7 % случаев (главным образом за счет группы с моно-инфекцией ЦМВ). что достоверно чаще, чем в группе сравнения (/; < 0,05).
В послеродовом периоде осложнения после проведения кесарева сечения в родах среди ВИЧ-инфицированных основной группы наблюдались у 2 (в 25,0±15,3% случаев) родильниц: эндометрит — у одной женщины (в 12,5± 11,7% случаев) с микст-инфекцией; инфекция операционной раны (инфицированная гематома) — у одной (в 12,5±11,7% случаев) из родильниц с активной формой ВПГ-инфекции. Послеоперационный период протека;! без осложнений у всех женщин, которым кесарево сечение было произведено 1! плановом порядке.
Среди ВИЧ-инфицированных женщин основной группы, у которых роды были проведены через естественные родовые пути, в послеродовом периоде осложнения в виде эндометрита отмечались у 3 (в 8,3±4,6% случаев) родильниц: в группе с микст-инфекцией — у 1 (в 16,7±15,2% случаев) и по одной в группах с активными формами ВПГ, ЦМВ-инфекций (в 8,3±8,0% и в 12,5±11,7% случаев соответственно). В группе сравнения эндометрит после родоразрешения через естественные родовые пути наблюдался у двух женщин (в 6,1 ±4,2% случаев) (р > 0,05 по сравнению с основной группой).
У 88 ВИЧ-инфицированных женщин родилось 88 детей. Большинство новорожденных во всех группах были оценены по шкале Ангар 7 и более баллов (табл. 3).
Таблица 3
Патология новорожденных у обследуемых женщин
Патология новорожденных Основная группа (п = 49) Группа сравнения 0п = 39)
Моно-ппфекция (и = 40) Микст-инфекция (я-9)
Абс. М±т, % Абс. М±т, % Абс. М±т, %
Недоношенность 10 25,0±6,8* 3 33,3± 15.7 3 7,7+4,3
Асфиксия 11 27,5+7,1 3 33,3+15,7 5 12,8+5,4
Гипотрофия 3 7,5±4,2 2 22,2± 13,9 2 5,1 ±3,5
* р < 0,05 по отношению к показателю в группе сравнения.
Новорожденные I! асфиксии средней степени с оценкой по шкале Ангар 5/6 баллов в группах от ВИЧ-инфицированных матерей основной группы на момент родов составили 24,5+6,1%, что больше, чем в группе сравнения, однако различия не были статистически достоверны. Наиболее часто асфиксия средней степени диагностировалась у новорожденных от ВИЧ-инфицированных с моно-инфекцией, вызванной ВПГ (в 43,8± 12,4% случаев), что более чем в 4 раза выше, чем в группе сравнения (/; < 0,05). Средняя масса тела новорожденных от ВИЧ-инфицированных матерей основной груп-
им ii группы сравнения практически не различалась (3037±156,8 и 3045± 109,0 г соответственно).
Изданных табл. 3 следует, что 16 детей родились недоношенными. Из них 18 - от ВИЧ-инфицированных основной группы (в 26,5±6,3% случаев), что в 3,5 раза больше, чем в группе сравнения, однако достоверно эти показатели различались преимущественно за счет группы с моно-инфекцией в активной форме (р < 0,05 по отношению к показателю в группе сравнения). Диагноз гипотрофии у новорожденных от ВИЧ-инфицированных матерей основной группы был поставлен в 5 (10,2±4,3%) случаях, что выше, чем в группе сравнения, тем не менее достоверных различий выявлено не было. У одного ребенка, рожденного от женщины из группы с активной формой ВЭБ-инфекцип, обнаружен врожденный порок развития (отсутствие правого предплечья).
Обсуждение. Результаты проведенной работы дают основание считать, что активные формы ЛГИ, а в особенности при микст-инфекции у ВИЧ-инфицированных женщин, повышают риск развития акушерских осложнений при беременности и в родах. 11ри :>том наблюдалась достоверная корреляционная зависимость между активацией у 13ИЧ-позитивных женщин исследуемых АГИ и возникновением угрозы прерывания беременности (г = 0,49 прир < 0,05).
Обнаружено, что особенно часто акушерская патология осложняла течение беременности и родов у ВИЧ-инфицированных женщин при моно-инфекции, вызванной активной формой ЦМВ, а также в случае сочетания ее с другими исследуемыми ЛГИ. Этот факт подтверждает данные литературы о существенном влиянии герпетической (преимущественно 11,М ВИ) инфекции в активной форме на развитие таких гестацион-ных осложнений, как угроза самопроизвольного аборта, преждевременных родов, мно-говодия, несвоевременного излития околоплодных вод [1,4, 10-13].
Summary
Niauri /Л/1., Yakovlev Л.Л., Baldin A.V. Peculiarity of the current and outcomes of pregnancy at HIV-infected of the women associated of herpetical infections.
The comparative analysis of influence of the various forms and combinations associated of virus infections (HSV, CMV, EBV) at 88 HIV-infected of the women on current and outcomes of pregnancy. It is established, that aggravation at once of several associated virus infections (Mixt-infection) at H IV-infected of the women authentically promotes increase of frequency of complication of pregnancy and sorts.
Key words: herpes simplex virus, cytomegalovirus, virus Epstein-Barr, associated of herpetical infections, pregnancy.
Литература
1. Кузьмин В.II., Музыкантова B.C., Штыкунова Е.В. Цитомегаловирусная инфекция в акушерстве и перинатологии. М., 2002. 39 с. 2. Mellon R.C. Pathogenesis of HIV infection and AIDS. Data on file. Medline. Cornell Univ. Med. College. 2000. 3. Белопольская M.A., 'Гатиева З.Д., Гафуро-ea Э.М., Воронина Т.JL Влияние ХВГС и ВИЧ-инфекции на течение беременности и родов // Актуальные инфекции начала XXI века: Сб. науч. тр. СПб., 2001. С. 24-28. 4. Вдовиченко 10.П., Щербинская Э.С. Клинико-иммунологические аспекты хламидийной и цитомегаловирусной инфекции в акушерской практике // Здоровье женщины. 2004. № 1. С. 21—26. 5. Кузьменко Т.П. ВИЧ-инфекция и СПИД-индикаторные заболевания: Монография. М., 2000. С. 477—494. 6. Лысенко А.Я., Турьянов М.Х. ВИЧ-ассоциированные заболевания. М., 2001. 534 с. 7. Владими-
рова II. Вирусные инфекции и припычное невынашивание беременности // Мед. газета. 2000. № 49. С. 9. 8. Майсурадзе JI.Г. Особенности течения и исходов беременности и родов у женщин при обострении латентных форм ассоциированных генитальной герпесвирусной и цитомегаловирусной инфекций: Дне. ... канд. мед. наук. Барнаул, 2002. 9. ГриноуА., Осборн Дж., Сазерленд III. Врожденные, перинатальные и неонатальные инфекции. М., 2000. 287 с. 10. Марченко Л.А. Генитальная герпетическая инфекция в акушерстве и гинекологии. 1999. № 1. С. 18-25. 11. Кулаков В.И., Гуртовой />.//., Орджоникидзе И. В. Цитомегаловирусная инфекция в акушерстве: Монография. М., 2001. 12. Rawlinson W., Scott G. Cytomegalovirus: A common virus causing serious disease //Aust. Fam. Physician. 2003. Vol. 32. N 10. P. 789-793. 13. Welson C. T., Demmler G. Cytomegalovirus infection in the pregnant mother, fetus and newborn infant // Clin. Perinatol. 2001. Vol. 24. N 1. P. 151-156.
Статья принята к печати 20 декабря 200(5 г.
