CC BY
42
УДК 616.33/.34-036.12-053.2:(612.44+616.441)
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ У ДЕТЕЙ С РАЗЛИЧНЫМИ ВОЛЮМОМЕТРИЧЕСКИМИ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫМИ ПОКАЗАТЕЛЯМИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ З.В. Сорокопыт, ассистент Кафедра педиатрии № 1 с курсом детской хирургии УО «Гродненский государственный медицинский университет»
Было обследовано 80 детей в возрасте 3-16 лет с хроническими заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки. Выявлены разнонаправленные корреляционные связи между функциональными показателями щитовидной железы, характером желудочной секреции и морфологическими изменениями желудка и двенадцатиперстной кишки. Дети с меньшим объемом щитовидной железы имеют более высокие показатели кислотности желудочного сока, у них выше степень инфицирования Helicobacter pylori и чаще встречаются эрозивные и атро-фические изменения в слизистой желудка Доказано, что стойкое увеличение содержания тиреоглобулина можно рассматривать как один из возможных маркеров обострения и рецидивирования хронических гастродуоде-нальных заболеваний. Обосновано применение препарата "Boragoglandina 100" для коррекции выявленных нарушений.
Ключевые слова: хроническиая гастродуоденальная патология, щитовидная железа, дети.
80 children between 3 and 16 years with chronic diseases of the stomach and duodenum were examined. Multidirectional correlations between functional parameters of the thyroid gland, character of gastric secretion and morphological changes in the stomach and duodenum were revealed. Children with decreased volume of the thyroid gland have higher parameters of gastric acidity, they are infected by Helicobacter pylori more often , and erosive and atrophic changes in their stomach mucosa are found more frequently. It was proved that persistent increase in the content ofthe thyreoglobulin may be seen as one ofthe possible markers of exacerbation and relapcing of chronic gastroduodenal diseases. The administration of the preparation "Boragoglandina 100" for correction of the revealed disturbances has been justified.
Key words: chronic gastroduodenal pathology, thyroid gland, children.
Хроническая патология органов пищеварения составляет на сегодняшний день более 100 случаев на 1000 детского населения и отмечается ее дальнейший неуклонный рост [2, 5]. Причины увеличения данной патологии у детей во многом неясны. Некоторые авторы справедливо рассматривают её как своего рода «болезнь цивилизации» и связывают с наследственной отягощённостью, инфекционным фактором, ухудшением социальных условий, хроническим стрессом, недостатком витаминов, макро- и микроэлементов в питании детей. Появились новые проблемы - «омоложение» и сочетанный характер поражения органов пищеварения, - что в результате функциональной незрелости детского организма создаёт предпосылки для быстрой декомпенсации заболеваний, полимор-фности клинической картины и хронизации процесса [2, 5].
Нельзя не принимать во внимание и тот факт, что у детей, вследствие анатомо-физиологических особенностей желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), хронические заболевания органов пищеварения протекают на начальных этапах малосимп-томно, без клинической манифестации, что затрудняет их диагностику.
В структуре данных заболеваний более 60% составляет патология гастродуоденальной зоны
- 1
(хронические гастриты (ХГ), гастродуодениты (ХГД), язвенная болезнь (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки), продолжающийся рост которых невозможно объяснить только с точки зрения генетической предрасположенности. Это диктует необходимость уточнения факторов риска и патогенетических механизмов формирования данной патологии с целью совершенствования профилактических программ.
У детей с хроническими заболеваниями ЖКТ часто встречается патология эндокринной системы, особенно щитовидной железы (ЩЖ). Нормальная продукция тиреоидных гормонов исключительно важна для полноценного физического развития, интеллекта, полового созревания, а также для обеспечения адекватного протекания практически всех видов обмена веществ. Иными словами, от того, насколько активно функционирует тиреоидная система, зависит уровень общего здоровья ребёнка [9,13]. Кроме того, сама гастродуоденальная зона представляет собой составную часть гастроэнте-ропанкреатической гормональной системы, способной синтезировать ряд гормонов, обладающих как органным, так и системным действием [4].
Изменения гормональной регуляции со стороны щитовидной железы влияют на процесс секре-тообразования, репарации слизистой оболочки же-
04
лудка и двенадцатиперстной кишки, моторику данных органов. Дисбаланс иммунной системы, который больше выражен у детей с нарушением гормонального обеспечения, создаёт условия для нарушения трофики слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, инфицирования Helicobacter pylori (HP). С другой стороны, при хронических заболеваниях органов пищеварения наблюдаются изменения тиреоидных показателей, формируется характерный синдром, напоминающий «стрессорный» [11].
Высокая частота хронических заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта у детей, распространенность патологии щитовидной железы в детском возрасте, а также увеличение частоты сочетанных заболеваний ставят их в разряд социально значимых. Большинство клинических исследований касается данной проблемы у взрослых пациентов, и только отдельные работы посвящены влиянию ЩЖ на органы пищеварения у детей и подростков [5, 8, 9, 10, 11, 12]. В некоторых публикациях отражены особенности функционального состояния щитовидной железы в различные периоды гастродуоденальных заболеваний (обострение, ремиссия), однако они немногочисленны и противоречивы [5, 8].
Цель исследования - оценить влияние щитовидной железы на клиническое и морфофункциональ-ное состояние желудка у детей в различные стадии хронических гастродуоденальных заболеваний и провести коррекцию выявленных нарушений.
Материалы и методы
Нами обследованы 80 детей в возрасте от 7 до 16 лет с хроническими гастродуоденальными заболеваниями. Хроническим гастритом страдало 48 пациентов (60%), гастродуоденитом - 28 (35%), язвенной болезнью - 4 (5%). Верификация гастро-дуоденальной патологии проводилась по результатам эндоскопического и гистоморфологического исследования биоптата слизистой оболочки желудка, уреазного теста, а также анализа желудочного сока, полученного методом непрерывной вакуумной аспирации в тощаковую (1), базальную (2-5), и последовательную (6-9), стимулированную гиста-мином фазы секреции. При первичном стационарном обследовании 50 детей находились в стадии обострения заболевания, 19 - в неполной и 11 -полной клинической ремиссии. Повторное обследование (через 30-60 дней) проведено 60-ти детям, из которых в полной клинической ремиссии было 45, в неполной - 15. Обострения заболевания не было ни у одного ребенка. Результаты ультразвукового исследования щитовидной железы оценивали на основании норм объёмов, разработанных для детского населения [3]. О функциональном состоянии щитовидной железы судили по уровню тире-отропного гормона (TSH) трийодтиронина (T3), тироксина (T4), тиреоглобулина (TG) и тироксинсвя-зывающего глобулина (TSG) в сыворотке крови. Для удобства статистической обработки некоторые результаты лабораторных показателей пред- 1
варительно стандартизированы с учётом возраст-но-половых норм. Обработка полученных данных проводилась на ПЭВМ при помощи стандартного пакета прикладных программ STATISTICA 6.0 с использованием непараметрического корреляционного анализа Пирсона и непараметрического рангового критерия Манна-Уитни для малых выборок.
Результаты и обсуждение
При сравнении показателей тиреоидного гоме-остаза и данных морфофункционального исследования желудка и 12-перстной кишки у детей, имеющих хроническую гастродуоденальную патологию, в разные стадии заболевания установлены разнонаправленные корреляционные связи. Так, в фазу обострения ХГДП положительная корреляция имелась между тироксином и атрофическими изменениями в слизистой оболочке желудка (r=0,634, p=0,001) и отрицательная - между TSH и часовым напряжением свободной HCl в стимулированную фазу секреции (r= -0,998, р=0,012), явлениями дис-кинезии ЖКТ и тиреоглобулином (r= -0,337, р=0,036).
В стадии неполной клинической ремиссии положительная корреляционная связь имела место между трийодтиронином и сохраняющимся болевым абдоминальным синдромом (r=0,873, р=0,002), тироксином и атрофией СОЖ (r=0,767, р=0,026), свободной HCl в тощаковую фазу секреции и TSH (r=0,999, р=0,015) и отрицательная - между TSG и показателями кислотности в стимулированную фазу секреции: общей HCl (r= -0,600, р=0,039), свободной HCl (r= -0,669, р=0,017) и часовым напряжением свободной HCl (r= -0,583, р=0,047). Наличие пилорического геликобактериоза (НР) (r= -0,586, p=0,044) и атрофии СОЖ (r= -0,684, р=0,051) также имели обратную корреляционную связь с тироксинсвязывающим глобулином.
В наших исследованиях сывороточная концентрация Т3 и Т4 была выше в периоде обострения, а тиреоглобулина и тиреотропного гормона - в ремиссии ХГДЗ, хотя разница в этих показателях не была статистически достоверной. Количество TSG и отношение Т3/Т4 в различные периоды заболевания изменялось незначительно (таблица 1).
Таблица 1. Показатели тиреостата в периоде обострения и ремиссии ХГДЗ
Тиреоидные показатели Период обострения Период ремиссии (полной и неполной)
n Mim n M+m
T3 (нмоль/л) 51 2,52+0,16 23 2,06+0,18
T4 (нмоль/л) 49 129,82+6,86 23 124,37+7,20
TG (пмоль/л) 48 27,66+7,23 22 29,80+6,166
TSG (нмоль/л) 34 18,65+0,83 20 18,12+0,97
TSH (мЕ/мл) 31 2,05+0,14 18 2,45+0,36
T/T4 49 0,022+0,001 23 0,019+0,003
Тиреоидные показатели в фазе полной и неполной ремиссии в сравнении с периодом обострения изменялись следующим образом: Т3 и Т4 были выше у пациентов, находящихся в периоде обострения, чем в неполной ремиссии. В полной ремиссии уровень тиреоидных гормонов увеличивался, причем тироксин был выше, чем в периоде обострения гастродуоденальных заболеваний. Количество
тиреотропного гормона было больше как в периоде неполной, так и полной ремиссии в сравнении с острым периодом заболеваний. Величина TSG изменялась незначительно. Динамика отношения Т3/Т4 была схожей с изменением концентрации трийодтиронина (рисунок 1, 2, 3, 4).
шш
T3
TSH
□ Обострение
□ Неполная ремиссия
□ Полная ре миссия
Рис. 1. Показатели Т3 (нмоль/л) и TSH (мЕ/мл) в различные периоды гастродуоденальных заболеваний
30-,
20
10
ггп
TG
TSG
□ Обострение
□ Неполная ремиссия
□ Полная ремиссия
Рис. 2. Показатели TG (нмоль/л) и TSG (нмоль/л) в различные периоды гастродуоденальных заболеваний
.Л
ПО
□ Обострение
□ Неполная ремиссия
□ Полная ремиссия
Рис. 3. Показатель T4 (нмоль/л) в различные периоды гастродуоденальных заболеваний
0,02-| ^ 0,015-/ 0,01-/ 0,005-/
™
□ Обострение
□ Неполная ремиссия
□ Полная ремиссия
Рис. 4. Показатель отношения Т/Т в различные периоды гастродуоденальных3заб4олеваний
снабжение органа является наибольшим, что создаёт предпосылки для более интенсивного функционирования щитовидной железы и, соответственно, снижает её адаптационные возможности. Интенсификация кровотока приводит к активации ти-реоцитов, повышенной резорбции коллоида, усилению накопления йода щитовидной железой, что создаёт риск аутоиммунной и другой тиреопато-логии [14]. Актуальность нашего интереса связана также с сообщениями последних лет о частой встречаемости тиреоидной гипоплазии (ТГ) у детей Беларуси и России, облученных в результате Чернобыльской катастрофы. Частота ТГ зависит от средней поглощенной дозы (в 1,5 раза выше, чем у детей с нормальным и увеличенным объемом). При эхосканировании у детей с гипоплазией ЩЖ в тиреоидной ткани несколько чаще (у трети) обнаруживаются структурные нарушения в виде мелких множественных гипоэхогенных очагов, чем в случаях нормального объёма ЩЖ [1,14]. В соответствии с объёмом щитовидной железы дети были распределены на три группы. В первую вошли пациенты с уменьшенным объемом ЩЖ (-I), во вторую - с нормальным (0), и в третью - с увеличенным (+1).
Величина ЩЖ существенно не отличалась у детей с ХГДП в разные стадии заболевания и не изменялась в процессе лечения. Это вполне объяснимо, так как стадия обострения длится, как правило, не более 10-14 дней и за этот промежуток времени объем щитовидной железы не может измениться значительно. Однако пациентов с уменьшенным объемом (Уо1= -1) в стадии обострения было все-таки больше, чем с нормальным (\Ы=0) и увеличенным (\Ы=1) (таблица 2).
Таблица 2. Объем ЩЖ в различные периоды хронических гастродуоденальных заболеваний
Объем ЩЖ Периоды заболевания
Обострение (45 чел) Неполная ремиссия (18 чел) Полная ремиссия (45 чел)
Vol= -1 33,33 % 16,67 % 26,67 %
Vol=0 55,56 % 66,66 % 62,22 %
Vol=1 11,11 % 16,67 % 11,11 %
Мы сравнили показатели тиреоидного гомеос-таза у детей, имеющих хроническую гастродуо-денальную патологию и разные размеры ЩЖ и установили, что уровень трийодтиронина и тироксина был выше у детей I и II, а ТSH - II и III групп соответственно (таблица 3).
Таблица 3. Стандартизированные показатели тиреостата у детей, имеющих хроническую гастродуоденальную патологию
0
0
Пальпаторное исследование щитовидной железы выявило её гиперплазию у 30% детей. Использование ультразвукового метода диагностики позволило внести коррективы в эти результаты: увеличение тиреоидного объёма (Vol strum, см3) нами отмечено лишь у 7 (11,67%) детей. Ультразвуковой объём щитовидной железы 36 детей (60%) был в норме, а у 17 пациентов (28,33%) величина ЩЖ оказалась ниже возрастных параметров. Данные литературы свидетельствуют, что у детей с уменьшенным тиреоидным объемом удельное крово-
Показатели I группа II группа III группа P
n M+m n M+m n M+m
S T3 12 0,663+0,292 28 0,835+0,273 6 -0,993+0,440 р2-3<0,05
S T4 13 0,682+0,201 29 0,458+0,224 6 -0,588+0,494 -
S_TSH 13 0,160+0,370 24 1,555+0,519 4 1,134+0,296 -
Проанализировав состояние желудочной секреции у детей с ХГДП и различными объемами ЩЖ, мы обнаружили достоверную отрицательную корреляционную связь между объёмом щитовидной железы и кислотообразующей функцией желудка (общая и свободная соляная кислота) в тощако-
вую и базальную фазы секреции. Корреляционных связей между объёмом щитовидной железы и показателями последовательной секреции не выявлено (таблица 4).
Таблица 4. Значение коэффициента корреляции Spearman (г) и их достоверность (p) при анализе связи между объемом щитовидной железы и кислотностью желудочного сока
Кислотность желудочного сока Объем щитовидной железы
n r p
Общая HCl 1 41 -0,42 0,007
Свободная HCl 1 41 -0,34 0,031
Общая HCl 2-5 41 -0,30 0,045
Свободная HCl 2-5 41 -0,42 0,006
Объём желудочного сока больше у детей I группы в базальную, II - в тощаковую, а III - в последовательную фазы секреции, однако эта разница не была статистически достоверной. Дебит-час свободной соляной кислоты выше у детей с уменьшенным объемом ЩЖ, чем с нормальным и увеличенным (таблица 5).
Таблица 5. Дебит-час свободной HCl (ммоль/л) у детей с ХГДП при различных объемах щитовидной железы
Фазы секреции Щитовидная железа P
-I 0 +I
I группа II группа III группа
n Mim n Mim n Mim
базальная 11 2,36i0,55 26 0,99i0,18 7 1,18i0,44 р1-2<0,05
стимулированная 11 6,85i1,86 26 5,61i0,70 7 7,64i1,83 -
При анализе размеров щитовидной железы и данных морфологического исследования слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки установлено, что объём щитовидной железы с отрицательной направленностью ассоциирован с наличием атрофии (г= -0,469, р=0,023) и эрозивными изменениями в слизистой оболочке (г= -0,475, р=0,013).
Согласно литературным данным, Т3 и Т4 оказывают выраженное трофическое действие на слизистую оболочку желудка, а тироксин, кроме того, повышает концентрацию гастромукопротеина [4]. Тиреотропный гормон не только обладает общебиологическим действием, непосредственно связанным с активацией щитовидной железы, но также способен усиливать желудочную секрецию и повышать "агрессивные" свойства желудочного сока [6,7]. В наших исследованиях выявлены высоко достоверные положительные корреляционные связи между уровнем TSH и объёмом желудочного сока (мл) в тощаковую фазу (г=0,919, р=0,028) и в фазу последовательной секреции (г=0,351, р=0,009), наличием атрофии слизистой оболочки желудка и уровнем тироксина в сыворотке крови (г=0,643, р=0,0009). Разнонаправленные корреляционные связи существуют также между наличием НР и показателями тиреоидного гомеостаза: положительная (г=0,377, р=0,024) с уровнем тироксина и отрицательная (г = -0,375, р=0,041) с объёмом щитовидной железы.
Особую значимость представляют результаты анализа сывороточных концентраций тиреоглобу-лина (TG), величина секреции которого в кровь является своеобразным "зеркалом" интенсивности пролиферативных процессов в щитовидной железе. Прогрессирующее разрастание тиреоидной па-
ренхимы сопровождается усиленной элиминацией тиреоглобулина и увеличением продукции антити-реоидных антител, что повышает риск развития аутоиммунных заболеваний ЩЖ [15]. Сывороточная концентрация TG (пмоль/л) была недостоверно выше у детей с уменьшенной щитовидной железой (25,43±7,84), чем с нормальной (20,19±3,56) и увеличенной (23,10±6,21). В фазу полной клинической ремиссии имеются частые и достоверные разнонаправленные корреляционные связи между показателями кислотообразующей функции желудка и уровнем тиреоглобулина (таблица 6), а также показателями тощаковой кислотности и Т3 (г=0,392, р=0,047), стимулированной и ТСГ (г= -0,493, р=0,013).
Таблица 6. Значение коэффициента корреляции Spearman (г) и их
достоверность (p) при анализе связи между сывороточной концентрацией тиреоглобулина и показателями кислотообразующей функции желудка
Фазы секреции Общая HCl (титр. ЕД) Свободная HCl (титр. ЕД) Дебит-час св. HCl (ммоль/л)
Тощаковая фаза r=-0,460 p=0,048 r=-0,414 p=0,078
Базальная фаза r=-0,494 p=0,032 r=-0,399 p=0,091 r=-0,329 p=0,018
Стимулированная фаза r=-0,566 p=0,012 r=-0,564 p=0,012 r=-0,447 p=0,072
Полученные результаты исследований позволили обосновать использование такого метода лечения, который бы оказывал влияние на патогенетические нарушения как со стороны органов пищеварения, так и щитовидной железы. Таким препаратом был выбран "Boragoglandina 100", получаемый из семян бурачника лекарственного (Borago officinalis), производства фирмы "Betuland Sp." (Польша) (Патент РБ №8322 заявл. 14.04.2003, зарегистр. 20.04.2006). Мы назначали его по 2 капсулы 3 раза в день в течение 2-х месяцев.
Повторное исследование проводилось через 60125 дней. Комплексная терапия с использованием "Boragoglandina 100" привела к более быстрому купированию болевого, диспептического и астено-вегетативного синдромов, трофических нарушений, сокращению периода обострения хронической га-стродуоденальной патологии на 4-5 дней. При сравнении показателей желудочной секреции до и после лечения у наших пациентов отмечалось увеличение объема желудочного сока во все фазы секреции и снижение кислотности в базальную и последовательную фазы (таблица 7).
У детей с эрозивными поражениями слизистой оболочки желудка отмечались аналогичные изменения показателей желудочной секреции, статистически достоверные в базальную фазу (рис. 5, 6, 7, 8, 9, 10), состояние которой, как известно, в большей мере зависит от нейро-гуморальной регуляции [6, 7].
Под влиянием "Boragoglandina 100" показатели тиреостата изменялись менее значительно: отмечено некоторое снижение сывороточной концентрации тиреоглобулина, тиреотропного гормона, Т3, Т4 и увеличение объема ЩЖ, но эта разница не была статистически значимой (таблица 8).
Таблица 7. Показатели желудочной секреции до и после лечения npenapaTOM"Boragoglandina 100"
Таблица 8. Показатели тиреоидного гомеостаза до и после лечения препаратом "Boragoglandina 100"
Показатели желудочной секреции N До лечения После лечения P
M+a M+a
Объем желуд. сока 1 24 19,50+13,39 23,71+17,65 0,18
Общая HCl 1 24 40,83+19,15 42,08+18,75 0,67
Свободная HCl 1 24 20,33+14,91 22,33+15,49 0,41
Объем желуд. сока 2-5 24 45,75+28,81 42,87+24,09 0,58
Общая HCl 2-5 24 48,76+21,77 40,56+19,43 0,03
Свободная HCl 2-5 24 29,94+21,62 22,35+17,02 0,05
Объем желуд. сока 6-9 24 79,63+35,36 85,79+33,86 0,33
Общая HCl 6-9 24 88,05+26,74 84,40+27,69 0,43
Свободная HCl 6-9 24 69,43+27,39 65,29+25,59 0,32
Дебит-час св. HCl 2-5 24 1,47+1,42 1,02+0,99 0,06
Дебит-час св. HCl 6-9 24 6,48+3,80 6,73+4,09 0,78
Рис. 5. Дебит-час свободной HCl
Рис. 6. Дебит-час общей HCl
N до лечения после лечения P
M+a M+a
T3 (нмоль/л) 47 1,92+0,67 1,87+0,76 0,66
T4 (нмоль/л) 45 123,79+33,19 122,41+57,91 0,88
TG (пмоль/л) 38 30,41+44,69 21,46+17,15 0,22
TSH (мЕ/мл) 36 2,78+1,33 1,95+1,08 0,22
T3/T4 45 0,02+0,01 0,02+0,01 0,19
Vol strum (см3) 41 4,69+2,77 4,74+2,61 0,83
Рис. 8. Максимальная общая HCl
Рис. 9. Минимальная свободная HCl
Рис. 10. Максимальная свободная HCl
Рис. 5-10. Динамика показателей базальной фазы желудочной секреции у детей с эрозивными изменениями СОЖ на фоне лечения препаратом"Boragoglandina 100"
Рис. 7. Минимальная общая HCl
1 ии
4,0
2,5
2,0
10
1,5
1,0
0,5
0,0
0,5
10
10
10
10
Таким образом, анализ тиреоидного гомеоста-за у детей в различные стадии хронических гаст-родуоденальных заболеваний показывает существенную заинтересованность щитовидной железы. Изменения тиреоидных показателей имеют, вероятно, неспецифический характер, являясь компенсаторно-адаптационной реакцией организма на дистрофические изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
Выводы
♦ В стадии обострения гастродуоденальных заболеваний происходит повышение в крови тирео-идных гормонов и снижение тиреотропного гормона гипофиза, в неполной клинической ремиссии -снижение уровня Т3 и Т4 и повышение ТТГ, а в полной ремиссии концентрация тиреоидных гормонов вновь возрастает на фоне дальнейшего увеличения тиреотропина.
♦ Дети с уменьшенным объёмом щитовидной железы имеют более высокие показатели кислотности желудочного сока, у них выше степень инфицирования Helicobacter ру1ой и чаще встречаются эрозивные и атрофические изменения в слизистой желудка, в связи с чем они должны быть отнесены к группе риска по развитию хронической гаст-родуоденальной патологии и требуют наибольшего внимания при динамическом наблюдении.
♦ У детей с высоким уровнем тиреоглобулина на фоне хронической гастродуоденальной патологии ниже показатели кислотности во все фазы желудочной секреции, а-стойкое увеличение содержания тиреоглобулина в сыворотке крови можно рассматривать как один из маркеров обострения и рецидивирования хронических гастродуоденальных заболеваний.
♦ Препарат "Boragoglandina 100" положительно влияет на клинико-лабораторные показатели при
гастродуоденальной патологии у детей, способствует эпителизации эрозивных изменений слизистой, не оказывая существенного влияния на функцию щитовидной железы.
Литература
1. Гипоплазия щитовидной железы у детей / Э. П. Касаткина [и др.]
// Ультразвуковая диагностика. - 1997. - № 4. - С. 19-20.
2. Детская гастроэнтерология (избранные главы) / Под ред. А.А. Баранова, Е.В. Климанской, Г.В. Римарчук. - М., 2002, С.122-131, 209-232..
3. Дрозд, В.М. Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы у детей: учеб. пособие. - Мн.: БПТУ, 2005. -104 с
4. Запруднов, А.М. Патогенетические аспекты нарушения гормонального равновесия у детей с гастродуоденитом / А.М. Зап-руднов // Педиатрия. - 1987. - №6. - С.4-11.
5. Козловский, А.А. Основы детской гастроэнтерологии: учеб. пособие / А.А. Козловский. - Мн.: Технопринт, 2002. - 180с.
6. Липовский, С.М. Эндокринные железы и желудок. - М., Медицина, 1969. - С.107-129.
7. Мосин, В.И. Щитовидная железа и желудок // Клинич. медицина. - 1973. - Т.51. - №1. - С.15-20.
8. Петренко, Л.Л. Клинико-параклинические особенности хронических заболеваний гастродуоденальной зоны и усовершенствование их лечения у детей с патологией щитовидной железы: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 10.01.10. - Киев, 2003. -21 с.
9. Состояние здоровья детей и подростков с патологией щитовидной железы / Е.Б. Кравец [и др.] // Рос. педиатр. журн. - 2000. - № 1. - С.14-16.
10.Состояние щитовидной железы у детей с тяжелым течением хронического гастродуоденита / Е.А.Кониченко [и др.] // Гастроэнтерология. - 2002. - №2-3. - С.96-100.
11.Хронический гастрит у детей с сопутствующими заболеваниями щитовидной железы / В.П. Новикова [и др.] // Гастроэнтерология. - 2003. - №4. - С.48-53.
12.Шмакова О.В. Хронический гастродуоденит у детей с диффузным нетоксическим зобом: автореф.дис. ... канд. мед. наук: 10.00.09 / О.В. Шмакова.- Томск, 2003. - 24с.
13.Щитовидная железа. Фундаментальные аспекты / Под ред. проф. А.И. Кубарко и проф. S.Yamashita. - Минск-Нагасаки, 1998. -368с.
14.Якимович Н.И. Функция щитовидной железы у детей при не-фротическом синдроме и аномалиях конституции: автореф. дис. канд. мед. наук: 10.00.09 / Н.И. Якимович. - Мн., 1998. -20с.
15.Galperin C. Immunopathogenesis of gastrointestinal and hepatobiliary diseases / C.Galperin, M.E.Gershwin // JAMA. 1997. Vol.278. N22. P. 1946.
Поступила 19.10.06
