CC BY
129
ИНФЕКЦИИ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ _________________
Особенности течения хронического аденоидита у часто болеющих детей, инфицированных герпесвирусами и атипичными патогенами
С.И.Тюркина1, В.С.Минасян1, М.С.Савенкова2
Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова, кафедра оториноларингологии педиатрического факультета, Москва (зав. кафедрой — чл.-кор. РАМН, проф. М.Р.Богомильский);
2Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова, кафедра клинической функциональнойдиагностики факультетадополнительного профессионального образования, Москва (зав. кафедрой — проф. М.П.Савенков)
~\ Изучены особенности течения хронического аденоидита у 143 часто болеющих детей, инфицированных герпесвирусами и внутриклеточными патогенами. Предрасполагающим фактором было наличие острой инфекции у матери (13,3%) или, в более поздние сроки, у членов семьи (71,3%). Выявлено преобладание рецидивирующих экссудативных отитов (52,4%), подтвержденных данными тимпанометрии; лимфаденитов шейной группы (58%); гипертрофии глоточной миндалины III степени (57,3%) с преобладанием гнойных форм обострения хронического аденоидита (73,4%), обусловленных смешанной флорой.
_1 Ключевые слова: хронический аденоидит, диагностика, герпесвирусы, внутриклеточные возбудители
Peculiarities of Chronic Adenoiditis in Recurrently Respiratory Infected Children with Herpes Viruses and Atypical Pathogens
S.l.Tyurkina1, V.S.Minasyan1, M.S.Savenkova2
Pirogov Russian National Research Medical University,
Pediatric Faculty, Department of Otorhinolaryngology, Moscow
(Head of the Department — Corr. Member of RAMS, Prof. M.R.Bogomilskiy);
2Pirogov Russian National Research Medical University,
Faculty of Additional Professional Education,
Department of Clinical Functional Diagnostics, Moscow (Head of the Department — Prof. M.P.Savenkov)
~\ The peculiarities of chronic adenoiditis in 143 recurrently respiratory infected children with herpes viruses and intracellular pathogens were studied. A predisposing factor was the presence of an acute infection in the mother (13.3%), or in family members (71.3%) later. The prevalence of recurrent exudative otitis (52.4%), confirmed by tympanometry, lymphadenitis of cervical group (58%); hypertrophy of the pharyngeal tonsil III degree (57.3%) with a predominance of purulent forms of acute exacerbation of chronic adenoiditis (73.4%), caused by a mixed flora, was identified.
_l Key words: chronic adenoiditis, diagnostics, herpes viruses, intracellular pathogens
Исследованию аденотонзиллярной проблемы в последние десятилетия посвящены многочисленные работы [1-5]. Интерес специалистов к данной теме объясним зна-
Для корреспонденции:
Савенкова Марина Сергеевна, доктор медицинских наук, профессор кафедры
клинической функциональной диагностики ФДПО Российского национального
исследовательского медицинскогоуниверситета им. Н.И.Пирогова
Адрес: 119049, Москва, 4-й Добрынинский пер., 1
Телефон: (499) 940-9003
E-mail: [email protected]
Статья поступила21.11.2014, принята к печати 24.12.2014
чительной распространенностью и неуклонным ростом заболеваемости детей хроническим аденоидитом (ХА) [6].
По мнению зарубежных специалистов [7, 8], качество жизни детей с хронической патологией лимфоглоточного кольца подобно таковому при бронхиальной астме или ювенильном ревматоидном артрите.
В группе часто болеющих детей (ЧБД) хронический аденоидит отмечают в 2 раза чаще, чем у здоровых [9]. В связи с этим некоторые авторы, помимо общепринятых критериев включения, выделяют особую категорию ЧБД оториноларингологического типа, так называемые «истинно» часто болеющие дети [3].
34
Особенности течения хронического аденоидита у часто болеющих детей инфицированных герпесвирусами и атипичными патогенами
Как известно, одно из важнейших условий успешного лечения любой патологии — это установление причин возникшего заболевания. Изучению этиологии воспалительных заболеваний глоточной миндалины посвящено большое количество научных исследований [10-12]. Особое значение имеет выявление вирусов герпетической группы и атипичных патогенов, формирующих хроническую патологию лимфоглоточного кольца.
Цель исследования — изучение особенностей течения хронического аденоидита у часто болеющих детей, инфицированных вирусами группы герпеса и внутриклеточными патогенами.
Пациенты и методы
В период с 2008 по 2013 г. на базе 13-го оторинола-рингологического отделения Морозовской ДГКБ были обследованы 174 ребенка с хроническим аденоидитом, относящихся к диспансерной группе ЧБД. Исследование пациентов проводили в разное время года как в момент посещения школьных и дошкольных учреждений, так и во время каникул.
Основными критериями включения детей в исследование были наличие хронического аденоидита (проявление клинических признаков воспаления глоточной миндалины длительностью более 2 мес, более 3 эпизодов в год), а также: возраст от 4 до 14 лет; количество острых респираторных заболеваний более 6 в год для всех возрастных групп; отсутствие тяжелой сопутствующей патологии (врожденные пороки сердца, сахарный диабет, пороки развития), аллергического ринита, бронхиальной астмы в анамнезе, хронического отита и риносинусита, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и/или хронического гастродуоденита, аномалий строения полости носа (искривления перегородки носа, атрезии хоан); применение менее чем за 3 нед до исследования системных и топических антибактериальных препаратов, растворов антисептиков, противовирусных препаратов.
Обследование больных включало сбор анамнеза, клинический оториноларингологический осмотр, эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки, тимпанометрию, микробиологическое исследование посевов из носоглотки, серологическое исследование крови методом иммуноферментного анализа и полимеразную цепную реакцию мазков из носоглотки. Лабораторная диагностика была направлена на выявление вируса Эпштейна-Барр, цитомегаловируса, вируса простого герпеса 1 и 2 типов, вируса герпеса человека 6 типа, Chlamydia pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae.
В основную группу вошли 143 ребенка с положительными маркерами герпетической и/или атипичной инфекции. Группу контроля составил 31 ребенок с ХА без маркеров атипичных и герпесвирусных инфекций.
Статистический анализ результатов проводили с использованием медицинских статистических пакетов «Statistica for Windows v. 5.0» и «Microsoft Excel», позволяющих проводить сравнение организованных пользователем групп данных с применением статистических непараметрических критериев, не зависящих от характера распределе-
ния, — точного метода Фишера (критерий, непосредственно применяемый для сравнения дискретных переменных) иу2 Пирсона с поправкой Йетса.
Возраст обследуемых детей составлял 4-14 лет, всего было 96 (55%) мальчиков и 78 (45%) девочек. Большинство наблюдаемых нами детей с хроническим аденоидитом и гипертрофией глоточной миндалины были в возрасте 4-6 лет — 100 (57%) человек и 6-9 лет — 45 (26%), тогда как в возрасте 11-14 лет таких детей было значительно меньше — 29 (17%) человек.
Результаты исследования и их обсуждение
Статистически значимые различия между группами были выявлены при анализе анамнестических данных (табл. 1). В основной группе детей с ХА, инфицированных вирусами герпеса и внутриклеточными возбудителями, преобладали: патологическое течение беременности у матерей; случаи острой первичной или обострение хронической герпесвирусной и/или атипичной инфекции у матерей во время беременности; высокая частота инфицирования лиц ближайшего окружения среди родителей, сибсов. У матерей пациентов основной группы чаще отмечено патологическое течение родов; также в большем числе семей детей основной группы выявлены случаи хронических ЛОР-инфекций (хронические тонзиллит, гайморит, отит) у ближайших родственников.
Основными жалобами и клиническими симптомами в изучаемых группах пациентов (табл. 2) были: затруднение носового дыхания, выявленное практически у всех детей с одинаковой частотой в обеих группах, наличие отделяемого из носа, храп во время сна. Реже диагностировали симптомы ночного апноэ, а также слабость, головокружение и головные боли. У большинства детей основной группы с ХА отмечен длительный субфебрилитет, нехарактерный для детей контрольной группы. Аналогичная закономерность была и с наличием такого симптома, как периодический кашель. Статистически значимые различия у детей основной и контрольной групп выявлены в наличии таких жалоб и симптомов, как увеличение патологии среднего уха (кондуктивная тугоухость, рецидивирующие средние отиты), а также увеличение лимфатическихузлов шейной группы.
Таблица 1. Данные акушерского и семейного анамнеза у детей с хроническим аденоидитом
Данные анамнеза Контрольная группа, л = 31 Основная группа, п= 143
Патологическое течение беременности 3 (9,7%) 40 (28,0%)*
Наличие герпесвирусных и/или атипичных инфекций во время беременности 0 19 (13,3%)*
Патологическое течение родов 3 (9,7%) 20 (13,9%)
Наличие герпесвирусных и/или атипичных инфекций в семье 2 (6,5%) 102 (71,3%)**
Наличие хронических ЛОР-инфекций в семье 5 (16,1%) 39 (27,3%)
* — р <0,05; ** — р <0,01 при сравнении с соответствующим показателем контрольной группы
35
С.И.Тюркина и др. / Вестник РГМУ, 2015, №1,с. 34-37
Таблица 2. Основные клинические симптомы у детей с хроническим аденоидитом
Симптомы Контрольная группа, л = 31 Основная группа, п= 143
Затруднение носового дыхания (постоянное или периодическое) 30 (96,8%) 139 (97,2%)
Отделяемое из носа 22 (70,9%) 106 (74,1%)
Храп во время сна 15 (48,4%) 97 (67,8%)
Симптомы ночного апноэ 2 (6,5%) 15 (10,5%)
Периодический кашель 6 (19,4%) 40 (27,9%)
Снижение слуха в анамнезе, рецидивирующие и экссудативные отиты 6 (19,4%) 75 (52,4%)**
Слабость, головокружение, головные боли 9 (29,0%) 46 (32,2%)
Длительный субфебрилитет 1 (3,2%) 20 (14,0%)
Увеличение лимфоузлов шейной группы 3 (9,7%) 83 (58,0%)*
* — р <0,05; ** — р <0,01 при сравнении с соответствующим показателем контрольной группы
Таблица 3. Результаты тимпанометрии в группах исследования
Тип тимпанометрической Контрольная группа, л = 31 Основная группа, п= 143
кривой
Бинауральный тип А 22 (71,0%) 60 (42,0%)
Односторонний тип С 5 (16,1%) 21 (14,6%)
Бинауральный тип С 3 (9,7%) 16(11,2%)
Односторонний тип В 0 20 (14,0%)*
Бинауральный тип В 0 18 (12,6%)*
Тип В и тип С 1 (3,2%) 8 (5,6%)
— р <0,05 при сравнении с соответствующим показателем контрольной группы
Таблица 4. Видовой состав микрофлоры у детей с заболеваниями лимфоглоточного кольца при первичном обращении
Возбудители Контрольная группа, л = 31 Основная группа, п= 143
Смешанная флора 4 (12,9%) 34 (23,8%)
S.aureus 6 (19,3%) 40 (28,0%)
S.pneumoniae 4 (12,9%) 29 (20,3%)
H.influenzae 6 (19,3%) 27(18,9%)
S.epidermidis 1 (3,2%) 5 (3,5%)
S.pyogenes 1 (3,2%) 9 (6,3%)
S.saprophyticus 1 (3,2%) 7 (4,9%)
M.catarrhaiis 2 (6,5%) 39 (27,3%)*
Neisseria spp. 7 (22,6%) 5 (3,5%)**
Candida spp. 2 (6,5%) 4 (2,8%)
Другая микрофлора 2 (6,5%) 4 (2,8%)
Роста нет 5 (16,1%) 10 (7,0%)
* — р <0,05; ** — р <0,01 при сравнении с соответствующим показателем контрольной группы
У детей основной группы также чаще отмечали респираторные заболевания —до 10-14 раз и более в год (59%), тогда как в серонегативной группе частота встречаемости подобных заболеваний составляла 6-9 эпизодов за год (61%).
При эндоскопическом исследовании носоглотки признаки воспаления глоточной миндалины (скопление значительного количества секрета на поверхности глоточной миндалины, отек слизистой оболочки) определялись у детей как в основной, так и в контрольной группах.
Выявлено преобладание пациентов с гипертрофией аденоидных вегетаций III степени в основной группе — 82 (57,3%), тогда как в контрольной группе доля таких детей была 42%. Гипертрофия аденоидных вегетаций II степени отмечена чаще у детей контрольной группы, чем основной (58 и 42,7% соответственно). Гнойная форма хронического аденоидита статистически значимо (р <0,05) преобладала у 73,4% серопозитивных пациентов, тогда как в контрольной (серонегативной) группе превалировала отечно-катаральная форма — у 23 (74,2%) человек, и менее значима была гнойная форма хронического аденоиди-та — у8 (25,8%).
После проведения стандартного оториноларингологи-ческого осмотра всем детям выполняли тимпанометрию (табл. 3).
По результатам проведенной тимпанометрии у серопозитивных пациентов преобладали (р <0,05) более выраженные изменения (односторонний тип В и бинауральный тип В), тогда как в группе контроля их выявлено не было. У большинства пациентов контрольной группы имело место отсутствие изменений (бинауральный тип А). С одинаковой частой у пациентов основной и контрольной групп обнаружены такие изменения, как односторонний тип С, бинауральный тип С, тип В и тип С.
При микробиологическом исследовании патогенная флора выделена у большинства детей обеих групп (табл. 4). Всего было исследовано 169 штаммов в основной группе и28 — в контрольной.
У пациентов с герпетическим и/или атипичным инфицированием имела место ассоциация возбудителей — у 23,8%, выделена монокультура — у 69,2%, у 7% больных роста микрофлоры получено не было. В контрольной группе ассоциация микробов определялась реже (12,9%), преобладала монокультура (71,3%). У большего числа пациентов контрольной группы роста флоры не получено (16,1%). Для детей основной группы преобладающими патогенными возбудителями были S.aureus, M.catarrhaHs,
S.pneumoniae и H.influenzae, в контрольной группе —
S.aureus, H.influenzae и S.pneumoniae.
Основные различия касались M.catarrhaiis, которая статистически значимо (р <0,01) преобладала у детей основной группы. Анализ данных клинического осмотра и эндоскопического обследования детей основной группы, из носоглотки которых выделена M.catarrhaiis, показал, что у 71,8% пациентов в этот период была картина гнойной формы обострения хронического аденоидита (рисунок).
Частота выделения индигенной (нормальной) флоры носоглотки, представленной Neisseria spp., была статисти-
36
Особенности течения хронического аденоидита у часто болеющих детей инфицированных герпесвирусами и атипичными патогенами
Рисунок. Гипертрофия аденоидных вегетаций III степени, обострение хронического аденоидита, обсеменение M.catarrhalis.
чески значимо (р <0,05) больше у пациентов контрольной группы, чем основной (22,6 и 3,5% соответственно).
Заключение
Инфицирование вирусами герпеса и внутриклеточными возбудителями способствует развитию хронического аденоидита. По результатам комплексного обследования часто болеющих детей с хроническим аденоидитом, включавшего анализ анамнестических данных, клинический осмотр, эндоскопическое исследование носоглотки, тимпанометрию, микробиологическое исследование микрофлоры носоглотки, были выявлены следующие отличия по сравнению с серонегативными детьми контрольной группы.
1. Анамнестические данные: со стороны матери патологическое течение беременности и выявление первичного инфицирования или обострения заболевания, хронического течения герпетической и/или атипичной инфекции во время беременности; наличие инфицированных членов семьи и лиц ближайшего окружения.
2. Клинические данные: увеличение лимфатических узлов шейной группы; преобладание рецидивирующих экссудативных отитов, подтвержденных данными тимпанометрии; гипертрофия глоточной миндалины III степени с преобладанием гнойных форм обострения хронического аденоидита.
3. Эпидемиологические данные: увеличение общего количества ОРИ — более 10-14 раз в год.
4. Микробиологические данные: отсутствие индиген-ной флоры в носоглотке и наличие роста M.catarrhalis при гнойной форме обострения хронического аденоидита.
Наличие всех перечисленных выше данных у часто болеющих детей, инфицированных герпесвирусами и внутриклеточными патогенами, способствует формированию
хронического аденоидита. Следовательно, ранняя диагностика данных инфекций важна для эффективного лечения и благоприятного исхода заболевания.
Литература
1. Абдулаев А.К. Клинико-функциональное значение герпесвирусного инфицирования у детей с рецидивирующими заболеваниями респираторного тракта и ЛОР-органов: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2011.29 с.
2. Борзов Е.В. Особенности функционального состояния центральной нервной системы у детей с патологией глоточной миндалины II Вестн. оториноларингол. 2002. №2. С.28-30.
3. Джамалутдинов Ю.А., Давудов Х.Ш., Саидов М.З. и др. Новые методологические подходы к оценке состояния иммунной системы у часто болеющих детей с патологией ЛОР-органов II Вестн. оториноларингол. 2009. №6. С.40-44.
4. Козлов В.С., Шиленкова В.В., Карпов В.А. Аденоиды: консервативное и хирургическое лечение. М.: Полиграфист издатель, 2009.172 с.
5. Normann Е., Gnarpe J., Naas J. et al. Chlamydia pneumoniae in children undergoing adenoidectomy II Acta Paediatr. 2001. V.90. P.126-129.
6. Карпова Е.П., Тулупов Д.А. О роли различных этиологических факторов в развитии хронической патологии носоглотки у детей //Леч. врач. 2013. №1. С.26-29.
7. Capper R., Canter R.J. A comparison of sleep quality in normal children and children awaiting (adeno)tonsillectomy for recurrent tonsillitis II Clin Otolaryngol Allied Sci. 2001. V.26 (1). P.43-46.
8. Stewart M.G., Friedman E.M., Sulek M. et al. Quality of life and health status in pediatric tonsil and adenoid disease II Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2000. V.126 (1). P.45-48.
9. Вавилова В.П., Тарасов Н.И., Вайман O.A. Значение аденотонзиллярной патологии в развитии кашля у детей в практике врача первичного звена здравоохранения II Consilium medicum. Педиатр. 2010. №4. С.36-40.
10. Кунельская В.Я., Мачулин А.И. Применение системной и местной противогрибковой терапии в лечении грибкового аденоидита у детей II Пробл. мед. микологии. 2010. Т.12. №2. С.105-106.
11. Karlidag Т., Bulut Y., Kele§ Е. et al. Presence of herpesviruses in adenoid tissues of children with adenoid hypertrophy and chronic adenoiditis II Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg. 2012. V.22 (1). P.32-37.
12. Piacentini G.L., Peroni D.G., Blasi F. et al. Atypical bacteria in adenoids and tonsils of children requiring adenotonsillectomy II Acta Otolaryngol. 2010. V.130 (5). P.620-625.
Информация об авторах:
Тюркина Светлана Ивановна, аспирант кафедры оториноларингологии
педиатрического факультета Российского национального исследовательского
медицинскогоуниверситета им. Н.И.Пирогова
Адрес: 119049, Москва, 4-йДобрынинский пер., 1
Телефон: (495) 959-8894
E-mail: [email protected]
Минасян Вартан Сергеевич, доктор медицинских наук, профессор кафедры оториноларингологии педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И.Пирогова
Адрес: 119049, Москва, 4-йДобрынинский пер., 1 Телефон: (495) 236-5514 E-mail: [email protected]
37
