CC BY
248
Особенности течения гриппозной пневмонии в современных условиях
Д.С. Михалик1, Л.И. Николаенкова1, Г.В. Жуков1, В.В. Бартенев2, Т.А. Богданова2,
В.Е. Ширяев2
Смоленская государственная медицинская академия 214019, г. Смоленск, ул. Крупской, д. 28 2Отделенческая больница на станции Смоленск ОАО «РЖД»
214025, г. Смоленск, 1-й Краснофлотский пер., д. 15
Грипп часто осложняется развитием пневмонии. В статье представлен клинический случай гриппозной пневмонии, закончившийся выздоровлением больного. Обсуждаются патогенетические механизмы развития гриппозной пневмонии и принципы современного лечения.
Ключевые слова: грипп A ^N1), гриппозная пневмония, осложнения, случай из практики
Вирусы гриппа А широко распространены в природе и поражают как людей, так и млекопитающих и птиц. В обычных условиях существует природный барьер для передачи инфекции от животных и птиц человеку, поскольку вирусы птичьего гриппа взаимодействуют преимущественно с рецепторами птичьих клеток, а вирусы гриппа человека - со специфическими рецепторами клеток дыхательной системы человека. В организме свиньи содержатся рецепторы как к птичьему, так и к человеческому типам вируса, поэтому свиньи подвержены гриппу всех трёх разновидностей (свиного, птичьего, человеческого) [1, 2]. Именно в организме свиньи вирусы гриппа адаптируются к размножению в организме других млекопитающих и птиц.
Основной причиной смерти при гриппе является геморрагическая, а также вторичная бактериальная пневмония [3]. Во время эпидемий наибольшее число летальных исходов было зарегистрировано среди маленьких детей и пожилых людей с сопутствующими заболеваниями. Чаще всего отмечались пневмонии, поражение мозга и сердца. При сезонном гриппе до 90 % тяжёлых и летальных случаев наблюдают у людей старше 65 лет (смертность 0,01-0,2 %) [4].
Клинический случай
В этой статье мы представляем клинический случай эффективного излечения пациента молодого возраста от вирусно-бактериальной пневмонии.
Больной Р., 36 лет, поступил в клинику 4 января 2010 г. с жалобами на приступообразный кашель с отделением светлой мокроты, одышку экспиратор-
ного характера, гипертермию до 40 °С, выраженную слабость. Заболел остро после переохлаждения с повышением температуры тела до 40 °С, катаральных явлений. На рентгенограмме органов грудной клетки была выявлена двухсторонняя нижнедолевая очаговая сливная пневмония, пациент был госпитализирован (рис. 1, 2). В мазке из носоглотки (методом ПЦР) выявлен Influenza virus A/H1 - swine. В связи с выраженной интоксикацией и дыхательной недостаточностью (ДН) был переведён в реанимационное отделение. В периферической гемограмме -лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. В мокроте обнаружен метициллинрезистентный штамм золо-
-Q-
журнал «Земский Врач» № 3(7)-2011
29
журнал «Земский Врач» № 3(7)-2011
СЧС«С^
Рис. 2. Рентгенограмма органов грудной клетки больного Р от 05.01.2010: отрицательная динамика - появление инфильтрации во всех лёгочных поясах
тистого стафилококка. За период с 4 по 8 января отмечалась отрицательная динамика, нарастала интоксикация, одышка - частота дыхания до 50-52 в минуту, симптомы токсической энцефалопатии. С 9 по 12 января находился на искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) для респираторной поддержки.
На рентгенограммах органов грудной клетки от 07.01.2010 и 08.01.2010 было выявлено нарастание интенсивности инфильтрации лёгочной ткани с двух сторон (рис. 3, 4).
Больному назначено следующее лечение: инфузи-онная терапия; противовирусная - осельтамивир по 75 мг 2 раза в день 5 дней, ацикловир по 0,4 г 3 раза в сутки в течение 5 дней; антибактериальная терапия: карбепенемы (имипенем + циластатин по 1,0 г 3 раза в день в/в 14 дней, гликопептиды (ванкомицин) по 2,0 г 2 раза в день в/в 14 дней, далее фторхиноло-ны (левофлоксацин) в/в по 500 мг/сут; оксигеноте-рапия через лицевую маску SpO2 80-82 %; гормональ-
Рис. 3. Рентгенограмма органов грудной клетки больного Р. от 07.01.2010: отрицательная динамика - нарастание инфильтрации с обеих сторон
ная терапия - преднизолон по 30 мг в/в 4 раза в день с последующим снижением дозы; плазмаферез ^ 4) с целью детоксикации; дренирование трахеобронхиального дерева (фенспирид) 180 мг/сут, ацетилцис-теин 600 мг/сут); аминофиллин, ингибиторы протеаз, надропарин.
В ходе лечения отмечена положительная динамика: уменьшилась одышка, симптомы интоксикации. На контрольной рентгенограмме органов грудной клетки от 11.01.2010 выявлено уменьшение инфильтрации во всех лёгочных полях, которая исчезла в дальнейшем при обследовании 14.01.2010 (рис. 5, 6). Пациент выписан под наблюдение участкового терапевта.
Клинический диагноз
Основное заболевание: грипп НШ1, тяжёлое течение.
Осложнения: внебольничная двусторонняя вирусно-бактериальная тотальная пневмония, острая дыхательная недостаточность III ст., синдром гипертермии, дисциркуляторная энцефалопатия II ст. сложного генеза, миокардиодистрофия, нефропатия токсического генеза, вторичный иммунодефицит.
Обсуждение
Клинически грипп А/Н1№ невозможно отличить от сезонного гриппа. Регистрируемая клиническая картина варьирует в широких пределах - от бессимптомной инфекции и афебрильного течения заболевания (в 8-32 % случаев) до тяжёлых форм со смертельным исходом [5-8].
К основным патогенетическим факторам, обусловливающим тяжёлое течение гриппа, относят следующие эффекты воздействия вируса: цитопати-ческий (на эпителий дыхательных путей); вазопатический (полнокровие, стазы, тромбозы, геморрагии), приводящий к нарушению функции различных органов; иммуносупрессивный (подавление функции моноцитов/макрофагов).
Рис. 5. Рентгенограмма органов грудной клетки больного Р. от 11.01.2010: положительная динамика - некоторое уменьшение инфильтрации на протяжении всех лёгочных полей. Больной находится на ИВЛ
Рис. 6. Рентгенограмма органов грудной клетки больного Р. от 14.01.2010: положительная динамика - уменьшение инфильтрации с обеих сторон
Ещё в 1959-1967 гг. Э.Е. Фридман отмечал, что наряду с поражением эпителиального покрова слизистой оболочки дыхательных путей с образованием внутриплазматических включений и последующей дегенерацией, десквамацией и метаплазией эпителиальных клеток, характерной особенностью поражения органов дыхания при гриппе являются глубокие гемодинамические расстройства в лёгких, и различал три морфологических и патогенетических типа пневмонии при гриппе:
1) первично-сегментарные пневмонии, начинающиеся с развития сегментарного отёка;
2) первично-сегментарные пневмонии, начинающиеся с развития сегментарного ателектаза;
3) вторично-сегментарные пневмонии, которые становятся сегментарными по мере роста и слияния мелких очагов.
У наблюдаемого больного клинико-рентгенологический вариант подходит больше на первично-сегментарную пневмонию.
Основное состояние, обусловливающее тяжёлое течение гриппа НШ1 и требующее интенсивной терапии - диффузный вирусный пневмонит с тяжёлой гипоксемией, острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), - характеризуется быстрым прогрессированием, чаще всего возникает на 4-5-й день болезни [9]. Может также развиваться шоковое состояние и почечная недостаточность. Клинически при таком поражении лёгких чаще всего диагностируется пневмония с мелкопузырчатыми хрипами над пораженными зонами.
К наиболее характерным особенностям гриппозных пневмоний можно отнести следующие:
• поражают чаще здоровых молодых людей трудоспособного возраста (что иногда связывают с наличием перекрёстного иммунитета у более старших больных вследствие инфицирования в прошлом родственными вирусами гриппа);
• поражают беременных женщин (особенно после 20 недель беременности) и рожениц в послеродовый период (до двух недель);
• часто поражают лиц, страдающих ожирением и сопутствующими заболеваниями (с хронической лёгочной патологией, сердечно-сосудистыми заболеваниями, иммуносупрессией и др.);
• пневмонии часто двусторонние, полисегментарные, медленно рассасывающиеся при выздоровлении;
• отличаются тяжёлым течением;
• сопровождаются повышением в крови уровня креатинкиназы и лимфопенией;
• на вскрытии выявляется геморрагическая инду-рация лёгких, вторичная бактериальная пневмония обнаруживается только у 30-50 % умерших [10-12].
Начальное поражение лёгких при гриппе, проявляющееся рентгенологически наличием сетчатого рисунка в средних и нижних долях лёгких, можно объяснить сопутствующим десквамативным бронхитом и циркуляторными изменениями в сосудах лёгких, а также уплотнением и отёчностью лёгочного интерстиция за счёт иммиграции иммунных клеток для борьбы с вирусом. Основанием для установления диагноза вирусной интерстициальной пневмонии, или вирусного пневмонита, в первые дни заболевания гриппом являются результаты рентгенологического обследования (с тщательной оценкой усиления лёгочного рисунка) [13]. Сильный кашель при этом может быть обусловлен как сопутствующим вирусным трахеобронхитом, так и возможным раздражением кашлевых хеморецепторов из-за действия воспалительных медиаторов. Над лёгкими могут выслушиваться бронхиальные хрипы или только жёсткое дыхание, но без крепитации, в большин-
журнал «Земский Врач» № 3(7)-2011
31
-О-
журнал «Земский Врач» № 3(7)-2011
стве случаев связанной с накоплением воспалительного экссудата в альвеолах. Тяжесть состояния таких больных, как правило, обусловлена гриппозной интоксикацией, а не дыхательной недостаточностью вследствие поражения лёгких, поскольку дыхательная поверхность лёгких не уменьшается и для диффузии кислорода через альвеолокапиллярную мембрану нет существенных помех.
На практике сугубо вирусную гриппозную пневмонию практически нельзя верифицировать, поэтому трудно установить, насколько часто при гриппе развивается истинная вирусная пневмония (если она не трансформируется в ОРДС или «осязаемую» бактериальную пневмонию). Гистологически без проведения дорогостоящих иммунофлуоресцентных исследований с мечеными противогриппозными антителами вирусную пневмонию можно подтвердить только косвенно: на основании выявления в единичных пневмоцитах вирусного цитопатического действия в виде цитоплазматических включений и наличия многоядерных клеток [14].
Развитие спровоцированной вирусом бактериальной пневмонии за счёт активизации к концу первой недели заболевания эндогенной микрофлоры верхних дыхательных путей (как правило, грамположи-тельных стрептококков, стафилококков) происходит в связи с подавлением вирусом факторов неспецифической и специфической антибактериальной защиты. Кроме того, бактериальная пневмония может присоединяться к развившемуся при гриппе ОРДС. Заметим, что ОРДС иногда может развиваться на фоне бактериальной пневмонии и резко ухудшает состояние больных. Действительно, причиной бактериальных пневмоний в США, Канаде, Австралии у больных с подтверждённым гриппом A/H1N1 были преимущественно Staphylococcus aureus (часто метициллинрезистентный), Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, определявшиеся у 20-24 % тяжелобольных пациентов и 26-38 % умерших [15]. У больных с хроническими обструктивны-ми заболеваниями дыхательных путей, ослабленных, часто болеющих лиц, а также при длительном безуспешном лечении в условиях стационара через 10-12 дней может активироваться и быть причиной тяжёлых пневмоний более агрессивная грамотрица-тельная бактериальная аутомикрофлора.
К основным документам, регламентирующим лечебные мероприятия при гриппе H1N1, относятся Рекомендации ВОЗ [16]. Согласно этим документам основная терапия больных гриппом H1N1 - противовирусная. Наиболее доказана эффективность применения при гриппе A/H1N1 ингибиторов нейрами-нидазы - осельтамивира и занамивира, проводятся исследования нового препарата этой группы - пера-мивира для внутривенного введения. Однако, поскольку вирус H1N1 является новым, убедительные сведения о клинической эффективности данных пре-
паратов пока отсутствуют. Большинство исследователей отмечают положительный эффект при применении указанных противовирусных препаратов, в частности более раннее выздоровление, снижение частоты тяжёлых случаев гриппа. Изучается также эффективность применения при новом гриппе амантадина и ремантадина, арбидола, рибавирина, интраназальных интерферонов, а также иммуноглобулинов (моноклональных антител) и других имму-нотропных препаратов. Достоверных данных по их клинической эффективности при новом гриппе недостаточно.
На сегодняшний день полноценного лекарственного средства против вируса гриппа штамма А/НШ1 не существует. В случае пневмонии лечение антибиотиками нужно проводить, следуя общим рекомендациям, основанным на опубликованных в руководствах доказательных данных по лечению пневмоний. Терапия ОРДС должна базироваться на рекомендациях, основанных на опубликованных в руководствах доказательных данных по лечению ОРДС. Использование антибиотиков в случае клинического диагноза пневмонии при гриппе обязательно, поскольку при этом практически невозможно отличить ОРДС от тяжёлой бактериальной пневмонии, которая при отсутствии антибиотикотерапии также может приводить к быстрому летальному исходу.
Лечение тяжёлых пациентов проводится с применением стандартной щадящей вентиляционной стратегии, при рефрактерной гипоксии соблюдается отрицательный водный баланс, при возможности - положение на животе, щадящая кислородная терапия, возможно применение окиси азота (N0), высок оча-стотные осцилляции и/или экстракорпоральная мембранная оксигенация. Кортикостероидные препараты однозначно не рекомендованы для профилактики ОРДС и в больших дозах - для его лечения, поскольку их применение способствует репликации и персистенции вируса и может приводить к непредвиденным последствиям. Есть сведения о снижении летальности от развившегося при гриппе ОРДС при применении метилпреднизолона и гидрокортизона в небольших дозах коротким курсом. Для применения других препаратов доказательная база отсутствует.
Таким образом, в настоящее время появились случаи новых контагиозных опасных вирусных заболеваний свиного А/Н1Ш гриппа, тяжёлого острого респираторного синдрома, при которых чаще, чем при других формах гриппа («азиатском» А/Н2№, «гонконгском» А/Н3№, сезонном гриппе), отмечаются преимущественные поражения лёгких (часто с тяжёлым течением) как небактериального (ОРДС), так и бактериального генеза у молодых трудоспособных лиц. Окончательно неясно, почему поражаются преимущественно молодые трудоспособные люди, беременные женщины и почему часто развиваются именно пневмонии. Вероятно, возникновению пан-
-Q-
демий новых вирусных заболеваний способствует тесный контакт человека с животным миром и птицами, циркуляция вирусов гриппа среди перелётных птиц и относительно устойчивое заражение ими водоёмов, а также рост населения, его скученность и высокая мобильность. Всё это диктует необходимость исследования причин роста патогенности новых вирусов и поиска средств эффективной защиты.
Литература
1. Болезни органов дыхания / под ред. Н.Р Палеева. М.: Медицина, 2000. 728 с.
2. Малый В.П. Грипп A/H1N1 как типичная эмерджентная инфекция (вирусологические, клинико-эпидемологические особенности, лечение и профилактика) // Клиническая иммунология. Аллергология. Инфектология,
2009. № 3 (Спецвыпуск). С. 10-22.
3. Малый В.П., Романцов М.Г, Сологуб ТВ. Грипп: пособие для врачей. СПб., 2007. 84 с.
4. Zimmer S.M., Burke D.S. Historical Perspective - Emergence of Influenza A (H1N1) Viruses // N. Engl. J. Med. 2009. V 361. P 279-285.
5. De Jong M.D., Simmons C.P, Thanh T.T. et al. Fatal outcome of human influenza A (H5N1) is associated with high viral load and hypercytokinemia // Nature Medicine. 2006. V. 12. P. 1203-1207.
6. Clinical Aspects of Pandemic 2009 Influenza A (H1N1) Virus Infection // Writing Committee of the WHO Consultation on Clinical Aspects of Pandemic (H1N1) 2009 Influenza // N. Engl. J. Med. 2010. V. 362. P 1708-1719.
7. Рекалова Е.М. Поражения лёгких в период пандемии свиного гриппа A(H1N1) 2009-2010 гг. // Клиническая иммунология. Аллергология. Инфектология. 2010. ? 3. С. 42-48.
8. James R., Sheng Z.M., Ely S.F et al. Pulmonary Pathologic Findings of Fatal 2009 Pandemic Influenza A/H1N1 Viral Infections // Arch. Pathol. Lab. Med.
2010. V. 134, №. 2. Р 235-243.
9. Leaver S.K., Evans T.W. Acute respiratory distress syndrome // BMJ. 2007. V. 335. P. 389-394.
10. Louie J.K., Acosta M., Jamieson D.J. et al. Severe 2009 H1N1 influenza in pregnant and postpartum women in California // N. Engl. J. Med. 2010. V 362 (1). P 27-35.
11. Perez-Padilla R., de la Rosa-Zamboni D., Ponce de Leon S. et al. Pneumonia and Respiratory Failure from Swine-Origin Influenza A (H1N1) in Mexico // N. Engl. J. Med. 2009. V 361. P 680-689.
12. Chen W., Calvo PA., Malide D. et al. A Novel Influenza A Virus Mitochondrial Protein That Induces Cell Death // Nature Medicine. 2001. V. 7. P 1306-1312.
13. Agarwal PP, Cinti S., Kazerooni E.A. Chest radiographic and CT findings in novel swine-origin influenza A (H1N1) virus (S-OIV) infection // American Journal of Roentgenology. 2009. V. 193 (6). P 1488-1493.
14. Chowell G., Bertozzi S.M., Colchero M.A. et al. Severe Respiratory Disease Concurrent with the Circulation of H1N1 Influenza // N. Engl. J. Med. 2009. V 361. P 674-679.
15. Mauad T, Hajjar L.A., Callegari G.D. et al. Lung pathology in fatal novel human influenza A (H1N1) infection // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2010. V 181. P 72-79.
16. Pharmacological Management of Pandemic Influenza A (H1N1) 2009. Part II: Review of Evidence // WHO Guidelines for Pharmacological Management of Pandemic Influenza A(H1N1) 2009 and other Influenza Viruses: Revised February 2010. 61 p.
Influenza pneumonia current features
D.S. Mikhalik1,L.I. Nikolaenkova1, G.V. Zhukov1, V.V. Bartenev2, T.A. Bogdanova2, V.E. Shiryaev2
Smolensk State Medical Academy
Krupskoy st. 28, Smolensk, 214019
2Smolensk Railway Station Hospital
1st Krasnoflotsky lane 15, Smolensk, 214025
Influenza in current conditions is often complicated by development of pneumonia. The article discusses a clinical case of influenza pneumonia, ending with patient's recovery. Pathogenetic mechanisms of influenza pneumonia development and current approaches to its treatment are presented.
Keywords: case report, complications, influenza A (H1N1), influenza pneumonia, treatment.
журнал ««Земский Врач» № 3(7)-2011
СЧС»С^
—ф-
33
