CC BY
98
© К.М.Сергеева, 2000 К.М.Сергеева
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА У ПОДРОСТКОВ
Санкт-Петербург_
K.M.Sergeeva
SPECIFIC FEATURES OF THE COURSE OF GLOMERULONEPHRITIS IN JUVENILES
Распространенным вариантом гломерулярного поражения в детском возрасте является мезангиопролиферативный гломерулонефрит, отличающийся относительно доброкачественным течением. У детей старшего школьного возраста, наряду с мезангиоиролиферативным, чаше встречается ме-зангиокапиллярный гломерулонефрит, а у подростков, помимо этого типа поражения почек, наблюдается и сочетание интракапиллярных изменений клубочков с экстракапиллярными (или гломерулонефрит с полулуниями). Последний тип гломерулонефрита отличается наиболее тяжелым течением и прогнозом. Фибропластический гломерулит у детей считается эволютивной формой, могущей явиться исходом любого морфологического варианта гломерулонефрита. Относительно чаще фибропластический тип встречается в возрасте 12-13 лет и старше, что связывается с большей продолжительностью почечного заболевания. У детей в пре- и пубертатный период фибропластический гломерулонефрит может развиваться и за более короткий промежуток времени от начала заболевания гломерулонефритом (6-10 мес). При фибропластичсском типе выражен тубулоинтерстици-альный компонент (ТИК). Клиническим вариантом ТИК являются прогрессирующее снижение относительной плотности мочи и лейкоцитурия; при функциональном исследовании почек отмечается снижение экскреции водородных ионов и аммония (нарушение функции ацидо- и аммонио-генеза); при ультразвуковом исследовании — наличие гипертрофированных почечных пирамид; выявляется снижение функции осмотического концентрирования. Риск развития ТИК по результатам исследований в нашей клинике можно также прогнозировать в первые недели при нефроти-ческой форме гломерулонефрита при наличии низкой реаб-сорбции фосфора в сочетании со снижением концентрационных индексов креатинина и мочевины.
При длительном проспективном наблюдении 300 больных с гломерулонефритом от начала заболевания до 2-10 лет острое течение было у 81 пациента (27%), хронический нефрит диагностирован у 214 детей (71,3%). Быстро прогрессирующий (подострый) гломерулонефрит, экстракапиллярный с летальным исходом в срок от 3 нед до 5 мес наблюдался у 5 (1,7%) больных. В клинике с первых дней были выражены активность нефротического синдрома, острая почечная недостаточность, прогрессирующее нарушение почечных функций и развития в дальнейшем терминальной уремии в сроки от нескольких недель до нескольких месяцев. У пациентов была выражена активация гемо-коагуляционного и сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза. В клинике у больных наблюдалась олигурия, отеки, стойкая артериальная гипертензия, макрогематурия, нарастающая анемия. Считается, что к быстро прогрессирующему гломерулонефриту следует относить те случаи, когда уровень клубочковой фильтрации снижается в 2 раза или наблюдается двукратный рост креатинина сыворотки крови в течение 3 мес. Отмечено, что даже небольшое повышение уровня креатинина (0,13-0,16 ммоль/л) следует рассматривать как предиктор быстрого снижения функции почек до ХПН IIA стадии.
Нами отмечена прямая зависимость между возрастом, в котором начался гломерулонефрит, и сроком появления ги-пертензии и почечной недостаточности. Особенно рано ги-
пертензия и почечная недостаточность появляются в случаях развития нефрита в возрасте 14-17 лет. Если среднее время появления гипертензии, по данным длительного ка-тамнестического наблюдения (до 20-30 лет), при хроническом гломерулонефрите у детей, заболевших в возрасте 2—6 лет, составляет 29 лет, а у заболевших в 7—11 лет — 18 лет, то при начале заболевания в 14-16-летнем возрасте гипертензия развивалась намного раньше — через 4 года, а среднее время появления почечной недостаточности, соответственно, — 35 лет, 24 года и 7,5 лет. Чем больше возраст, в котором возникло заболевание нефритом, тем более неблагоприятным было течение: короче латентный период, раньше появлялись стойкая гипертензия и почечная недостаточность, меньше была средняя продолжительность жизни с момента заболевания.
На основании длительного наблюдения за более 500 детьми разных возрастных периодов и комплексного обследования, установлено, что клиническими проявлениями, определяющими прогноз гломерулонефрита, являются симптомы первого месяца болезни и степень активности процесса в первые два года. Это особенно касается подросткового возрастного периода.
Наличие артериальной гипертензии и низкой скорости клубочковой фильтрации к концу 2-й недели достоверно влияет на исход гломерулонефрита к концу 2-го года. Макрогематурия приобретает связь с исходом гломерулонефрита к концу 2-го года только в том случае, если сохраняется более 1 мес и только в сочетании с артериальной гипертен-зией и низкой скоростью клубочковой фильтрации. Прогностически неблагоприятной является трансформация клинического течения нефрита из изолированной протеин-урической или сочетанной протеинурии с гематурией в не-фротический синдром, особенно в сочетании со стойкой гипертензией. Прогностически неблагоприятным по результатам статистической обработки клинико-лаборатор-ных данных следует считать сохранение в первый год гломерулонефрита симптомокомплекса «отеки — артериальная гипертензия — гиперхолестеринемия — зернистые цилиндры в моче».
Как показали результаты исследований с нагрузочными пробами при хроническом гломерулонефрите, гипертензия отражается на состоянии осморегулируюшей функции почек преимущественно усилением внутрипочечного транспорта натрия.
По мере нарастания тяжести заболевания меняется выраженность реакции почек на условия индуцированных сдвигов почек на нагрузочные пробы. Появляются дисфункции, которые необходимо учитывать при определении тактики лечения и прогноза заболевания. Тип функционирования нефрона при гломерулонефрите отражает индивидуальные особенности адаптации внутрипочечных и общих механизмов регуляции водно-солевого гомеостаза, связан с клиническими проявлениями первых 2-4 нед и в определенной мере сохраняется в последующем — доазотемиче-ском периоде.
На конечных этапах хронического гломерулонефрита именно нарушения водно-солевого гомеостаза во многом определяют продолжительность жизни пациента. Нарушения почечного транспорта электролитов и осмотически активных веществ сами по себе определяют прогрессирование нефрита. Использование нагрузочных проб при динамических исследованиях (через 4-6 мес от начала гломерулонефрита) позволяет выявить ранние нарушения в развитии ту-булоинтерстициального компонента.
Определенное влияние на характер течения гломерулонефрита у подростков оказывает состояние вегетативной нервной системы (ВНС), по данным результатов исследования, во взаимосвязи ВНС с показателями иммунной и свертывающей систем. По данным кардиоинтервалографии и клиноортостатической пробы, у подростков при гломеру-
лонефрите констатированы изменения адаптационных реакций ВНС, характерные для всех трех стадий реакции стресс, вплоть до истощения регуляции. На фоне стрсссор-ных реакций выявлены отклонения со стороны иммунной и свертывающей систем в состоянии напряжения в виде депрессии клеточного и активации гуморального иммунитета, в состоянии истощения — депрессия с дискорреляцией отношений ВНС и иммунной систем и признаки гиперкоагуляции с угнетением фибринолиза.
У подростков достоверно чаще в разные периоды почечного процесса, независимо от клинической формы нефрита, выявлялись дезадаптивные состояния ВНС. Наибольшая частота дезадаптивных состояний отмечалась у пациентов с хроническим гломерулонефритом, протекавшим с частыми обострениями, на фоне высокой степени активности процесса, сопровождающейся гипертензионным и отечным синдромом.
© А.М.Есаян. 2000 А. М. Есаян
СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК
Санкт-Петербург_
A.M.Essaian
CURRENT PRINCIPLES OF ANTIHYPERTENSIVE THERAPY IN DISEASES OF THE KIDNEYS
По данным VI отчета Объединенного Национального комитета по предотвращению, установлению, оценке и лечению высокого артериального давления (JNCVI) за последние 3 десятилетия в развитых странах наблюдается отчетливое снижение частоты смертности населения от инсульта на 60% и коронарной патологии — на 53%. Это объясняется лучшим выявлением и контролем артериального давления (АД). В то же время, частота терминальной почечной недостаточности за это же время возросла.
Артериальная гипертензия является важнейшим фактором прогрессирования заболеваний почек и риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Сердечно-сосудистые заболевания — одна из основных причин смертности у этих пациентов как в додиализном периоде, так и после начала заместительной терапии. Таким образом, ранняя и эффективная терапия артериальной гипертензии необходима для замедления темпов прогрессирования хронической почечной недостаточности (ХПН) и снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний почечных больных.
На основании достаточно большого числа экспериментальных работ и крупных рандомизированных клинических испытаний, показано, что при одинаковом гипотензивном эффекте различные группы препаратов отличаются по способности замедлять темпы прогрессирования ХПН.
За последние годы сделан большой прорыв в понимании механизмов ренопротективного действия тех или иных групп гипотензивных препаратов, обусловленных воздействием на неиммунные механизмы прогрессирования ХПН.
Неиммунные механизмы прогрессирования ХПН
— Нарушение почечной ауторегуляции (снижение тонуса приводящей артериолы и повреждение клубочков вследствие переноса системного АД на клубочки).
— Внутриклубочковая гипертензия/гиперфильтрация вследствие повышения тонуса отводящей артериолы.
— Нарушение проницаемости базальной мембраны для белка (поступление в мезангиальное пространство глико-лизированного альбумина и активация мезангиальных клеток).
— Стимуляция ангиотензином II (Анг II) ингибитора активатора плазминогена (ИАП I) (последний обладает анти-
фибринолитическими и антипротеолитическими свойствами, способствующими усилению процессов склероза в почечной паренхиме).
— Стимуляция ангиотензином II просклеротического цитокина — трансформирующего фактора роста РСГСР-Р).
Ингибиторы ангиотензин I конвертирующего фермента (АКФ) эффективно снижая АД, снижают также тонус эфферентной артериолы, тем самым уменьшая внутриклубоч-ковое давление. В то же время ингибиторы АКФ мало влияют на механизм почечной ауторегуляции, практически не снижая тонус приводящей артериолы.
Ренопротективный эффект ингибиторов ангиотензин-конвертирующего фермента объясняется способностью снижать тонус отводящей артериолы, что приводит к снижению внутриклубочкового давления. Повышенное внут-риклубочковое давление способствует также усилению про-теинурии. Недавние исследования показали, что прогеин-урия сама по себе является фактором, усиливающим неф-росклероз.
Аутокринный и паракринный эффекты Анг II также играют важную роль в развитии фиброза клубочков и ингер-стиция. Ингибиторы АКФ способны непосредственно подавлять не связанные с гемодинамическими эффектами воздействия Анг II на почечные клетки.
В частности, показано, что каптоприл снижает уровень ТвР-р, в сыворотке у пациентов с инсулинзависимым диабетом и диабетической нефропатией и, что более важно, существует строгая прямая корреляция между уровнем ТвР-р, и отдаленным прогнозом течения ХПН при диабетической нефропатии.
Немаловажно, что ингибиторы АКФ приводят к достоверному обратному развитию гипертрофии миокарда левого желудочка.
К нежелательным побочным эффектам ингибиторов АКФ относятся сухой кашель, ангионевротический отек, гиперкалиемия, анемия.
Антагонисты АТ¡-рецепторов блокируют действие Анг II, но не оказывают влияния на кининазную активность. Поэтому, обладая всеми вышеперечисленными терапевтическими свойствами ингибиторов АКФ, они лишены большинства нежелательных побочных эффектов, свойственных предыдущей г руппе препаратов. Кроме того, антагонисты АТ,-рецепторов подавляют активность ИАП I, что также способствует предотвращению фиброза почечной паренхимы.
Ограничивает возможности широкого применения препаратов в клинической практике лишь значительная стоимость, оставляя их в качестве резерва при возникновении осложнений терапии ингибиторами АКФ.
Б.юкаторы кальциевых каналов (БКК), относящихся к группе нифедипина (гидропиридиновые БКК), эффективно снижая АД, не влияют на интенсивность протеинурии и скорость прогрессирования ХПН. Это связано с их свойством резко снижать тонус приводящей артериолы вследствие подавления механизма почечной ауторегуляции, оставляя клубочки беззащитными от гемодинамического удара при высоком системном АД. Таким образом, для того, чтобы предотвратить отрицательное воздействие системного АД на клубочки при назначении гидропиридиновых БКК, необходимо достичь снижения систолического АД до менее или равного 110 мм рт. ст.
Напротив, негидропиридиновые БКК, такие как верапа-мил, дилтиазем практически не влияют на механизм почечной ауторегуляции, и тонус приводящей артериолы при их применении сохранен.
К положительным эффектам негидропиридиновых БКК относят также снижение протеинурии, подавление пролиферации мезангия и предотвращение фиброза клубочков и интерстиция.
Негидропиридиновые БКК снижают проницаемость гломерулярной мембраны, особенно в отношении крупных
