CC BY
7
см б
О)
§
см см о см
ез о
—I
о §
£ >-
—I
3
Рубрика: хирургическом аритмология
© Л.А. БОКЕРИЯ, О.Л. БОКЕРИЯ, Л.Н. ХУБУЛОВА, И.Я. КЛИМЧУК, З.Ф. ФАТУЛАЕВ, М.К. САНАКОЕВ, Т.Н. КАНАМЕТОВ, А.Ю. ИСПИРЯН, 2022
© АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, 2022
УДК 616.12-055.2-008.313.2-089.168.1 DOI: 10.15275/annaritmol.2022.2.1
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ, ФАКТОРЫ РИСКА И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У ЖЕНЩИН
Тип статьи: оригинальная статья
Л.А. Бокерия, О.Л. Бокерия, Л.Н. Хубулова, И.Я. Климчук, З.Ф. Фатулаев, М.К. Санакоев, Т.Н. Канаметов, АЮ. Испирян
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (президент - академик РАН и РАМН Л.А. Бокерия) Минздрава России, Рублевское ш., 135, Москва, 121552, Российская Федерация
Бокерия Лео Антонович, доктор мед. наук, профессор, академик РАН; orcid.org/0000-0002-6180-2619 Бокерия Ольга Леонидовна, доктор мед. наук, профессор, чл.-корр. РАН; orcid.org/0000-0002-7711-8520 Хубулова Лейла Николаевна, клинический аспирант; orcid.org/0000-0002-4161-2244,
е-таН: Khubulovaleila@gmail.com Климчук Игорь Ярославович, канд. мед. наук, сердечно-сосудистый хирург;
orcid.org/0000-0003-2984-3311 Фатулаев Замик Фахрудинович, канд. мед.наук, сердечно-сосудистый хирург;
orcid.org/0000-0001-9279-0596 Санакоев Мераб Константинович, канд. мед.наук, сердечно-сосудистый хирург;
orcid.org/0000-0002-1422-9733 Канаметов Теймураз Нартшаович, канд. мед. наук, кардиолог; orcid.org/0000-0003-0259-0326 Испирян Артак Юрьевич, канд. мед. наук, сердечно-сосудистый хирург; orcid.org/0000-0001-6830-0411
Цель: оценить особенности течения, факторы риска и отдаленные результаты различных методов хирургического лечения фибрилляции предсердий (ФП) у женщин.
Материал и методы. Объектом научной работы стали 100 пациентов с пароксизмальной или пер-систирующей формами ФП и митральной недостаточностью различной степени выраженности, разделенные на 2 группы по методу хирургического воздействия: группа радиочастотной аблации (РЧА) и группа операции «Лабиринт 3Б». Каждая из представленных групп включила в себя по 25 мужчин и 25 женщин. В ходе исследования оценивались результаты хирургического лечения в двух независимых группах: группе РЧА и группе операции «Лабиринт 3Б» между мужчинами и женщинами. Результаты. Наличие синусового ритма после РЧА на госпитальном этапе у женщин свидетельствует, что результаты вмешательства уступают результатам у мужчин и составляют 88% против 96% соответственно. Также у женщин отмечается большее число нелетальных интраопера-ционных осложнений. Непосредственные результаты операции «Лабиринт 3Б» у женщин также уступают таковым у мужчин по таким параметрам, как удержание синусового ритма (у мужчин 92% и 88% у женщин), потребность в имплантации постоянного водителя ритма. Женщины имели большее число нелетальных интраоперационных и послеоперационных осложнений, в том числе тромбоэмболических. Отдаленные результаты РЧА свидетельствуют, что отсутствие аритмии через 6 мес отмечено у 64% мужчин и 56% женщин; через 12 мес — у 72% мужчин и 64% женщин. Отдаленные результаты в группе «Лабиринт 3Б» подтверждают, что отсутствие ФП через 6 мес отмечалось у 72% мужчин и 60% женщин; через 12 мес — у 80% мужчин и 64% женщин. Заключение. Наше исследование, выполненное в НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева, приводит доказательство того, что эффективность как хирургических, так и интервенционных методов лечения у женщин ниже, чем у мужчин, а число повторных госпитализаций по поводу аритмии у женщин выше, что обязует практикующего врача активно обследовать женщин, определять исходную тяжесть и выявлять факторы риска развития и рецидива ФП, исходя из полученной клинической картины и анализа своевременно направлять пациентов на хирургическое лечение, а также контроли-
ровать прием как антиаритмической, так и антикоагулянтной терапии на до- и послеоперационном этапах.
Ключевые слова: фибрилляция предсердий, женский пол, инсульт, гендерныеразличия, антикоагулянты
FEATURES OF APPEARANCE THE COURSE, RISK FACTORS AND LONG-TERM RESULTS OF VARIOUS METHODS OF SURGICAL TREATMENT OF ATRIAL FIBRILLATION IN WOMEN
L.A. Bockeria, O.L. Bockeria, L.N. Khubulova, I.Y. Klimchuk, Z.F. Fatulaev, M.K. Sanakoev, T.N. Kanametov, A.Yu. Ispiryan
Bakoulev National Medical Research Center for Cardiovascular Surgery, Moscow, 121552, Russian Federation
Leo A. Bockeria, Dr. Med. Sci., Professor, Academician of RAS, President; orcid.org/0000-0002-6180-2619 Olga L. Bockeria, Dr. Med. Sci., Professor, Corresponding Member of RAS, Chief Researcher;
orcid.org/0000-0002-7711-8520 Leyla N. Khubulova, Resident Physician; orcid.org/0000-0002-4161-2244, е-mail: Khubulovaleila@gmail.com Igor' Ya. Klimchuk, Cand. Med. Sci., Cardiovascular Surgeon; orcid.org/0000-0003-2984-3311 Zamik F. Fatulaev, Cand. Med. Sci., Cardiovascular Surgeon; orcid.org/0000-0001-9279-0596 Merab K. Sanakoev, Cand. Med. Sci., Cardiovascular Surgeon; orcid.org/0000-0002-1422-9733 Teimuraz N. Kanametov, Cand. Med. Sci., Cardiologist; orcid.org/0000-0003-0259-0326 Artak Yu. Ispiryan, Cand. Med. Sci., Cardiovascular Surgeon; orcid.org/0000-0001-6830-0411
Objective: to evaluate the features of the course, risk factors and long-term results of various methods of surgical treatment of atrial fibrillation in women.
Material and methods. The object of the scientific work was 100 patients with paroxysmal or persistent forms of AF(Atrial Fibrillation) and mitral insufficiency of varying severity, who were hospitalized in the Department of Surgical Treatment of Interactive Pathology from 2017 to 2020. Patients were divided into 2groups according to the method of surgical intervention: the group of radiofrequency ablation and the group of the "Maze III" operation. Each of the presented groups included 25 men and 25 women.. The study evaluated the results of surgical treatment in two independent groups: the group of radiofrequency ablation (RFA) and the group of the operation " Maze III" between men and women . Comparison between RFA and " Maze III"groups was not carried out. The study assessed the immediate results of surgical interventions, as well as results 6, and 12 months after the performed surgical interventions
Results. The presence of sinus rhythm after RFA at the hospital stage in women is inferior to the results of intervention in men and is 88% versus 96%, respectively. Women also have a greater number of non-lethal intraoperative complications. The number of thromboembolic complications in the two groups did not differ. The immediate results of the "Maze III" operation in women are are less in magnitude, then in men. For parameters such as maintaining sinus rhythm (92% in men and 88% in women), the need for implantation of a permanent rhythm driver. Women had a greater number of non-lethal intraoperative and postoperative complications, including thromboembolic. Long-term results of RFA show that after 6 months 64% of men and 56% of women were free from Arrhythmia. after 12 months — 72% of men and 64% of women. The long-term results of "Labyrinth 3B" show that after 6 months in this group 72% of men and 60% of women were free from arrhythmia; after 12 months — 80% of men and 64% of women. ^
Conclusion. Our study, carried out at the Bakulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery, reports on the 2
inhomogeneous results of various methods of treating AF (interventional and cardiac surgery) in women and ^
men. The effectiveness of both surgical and interventional methods of treatment is lower in women, than in men, and the number of repeated hospitalizations for arrhythmia in women is higher, which obliges the medical practitioner to actively examine women, determine the initial severity and identify risk factors for the см development and recurrence of AF, when possible- modify them. Based on the obtained clinical picture and о analysis, timely refer them to surgical treatment, as well as closely monitor the intake of both antiarrhythmic
and anticoagulant therapy at the pre- and postoperative stage. И
И
Keywords: atrial fibrillation, female sex, stroke, gender differences, anticoagulants ^ - §
Введение вития и течения ФП. Основным положением §
данного исследования является факт более тя- g
На сегодняшний день фибрилляция предсер- желого клинического течения аритмии у паци- ч дий (ФП) является наиболее часто встречаю- ентов женского пола в сравнении с мужским.
щейся аритмией [1]. Настоящее исследование Несмотря на то что ФП чаще встречается у муж- :с
посвящено изучению гендерных аспектов раз- чин, женщины чаще испытывают симптомы ч
данной аритмии, при этом реже обращаются за медицинской помощью. Пациентки имеют значительно более высокий риск кардиоэмболиче-ских инсультов [2]. Существует множество причин, объясняющих данные гендерные различия: анатомические, электрофизиологические, психологические, социальные.
Наиболее значимыми факторами риска развития ФП являются: более высокая базовая частота сердечных сокращений, быстрое атриовен-трикулярное проведение у женщин, больший объем левого предсердия (ЛП) и его сниженная сократительная способность, значительно более высокая степень фиброзного ремоделирования, высокая частота развития диастолической дисфункции и повышенные значения систолического артериального давления [3, 4]. Женщины более склонны к гиперкоагуляции, гипокалие-мии [5, 6]. Малый диаметр сосудов мозга приводит к более проксимальным эмболиям, в связи с чем возникают более тяжелые, инвалидизиру-ющие осложнения [7]. Важная роль принадлежит гормональному статусу у женщин и гормональным колебаниям во время различных фаз менструального цикла, а также в постменопау-зальном периоде [8].
Таким образом, проблема гендерных различий в определении предикторов возникновения аритмии, ее течении, осложнениях, рецидивах после интервенционных и хирургических методов лечения представляется актуальной задачей для врача-клинициста. Женский пол является немодифицируемым фактором риска развития инсульта и тромбоэмболии, связанных с ФП, что подтверждено современными исследованиями и показано в современных шкалах модификации риска тромбоэмболий, активно использу-<м ющихся в клинике [9].
^ Целью нашего исследования явилась оценка особенностей течения, факторов риска и отда-2 ленных результатов различных методов хирур-[о гического лечения ФП у женщин.
^ Материал и методы
В исследование вошли 100 пациентов, прохо-^ дивших лечение в отделении ОХЛИП в НМИЦ § ССХ им. А.Н. Бакулева в период с 2017 г. по О 2020 г., оперированных по поводу ФП. Из 100 § включенных в исследование пациентов 50 (50%) ££ выполнена эндоваскулярная коррекция ФП — радиочастотная аблация (РЧА) устьев легочных § вен (ЛВ), 50 (50%) больным проведено хирурги-ч ческое лечение в условиях искусственного кро-
вообращения (ИК) в объеме операции «Лабиринт 3Б». В каждой из представленных групп по 25 мужчин и 25 женщин. Группы сопоставимы по возрасту, тендерным, антропометрическим данным, длительности ФП.
Критериями включения являлись: 1) возраст мужчин и женщин от 50 до 75 лет; 2) наличие медикаментозно устойчивой ФП; 3) направление пациентов на хирургическое лечение ФП и коррекцию митрального клапана (МК).
Критериями исключения являлись: 1) наличие у пациентов фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) менее 50%; 2) ФП, ассоциированная с иной кардиальной патологией, требующей хирургической коррекции; 3) нерегулярная антикоагулянтная терапия; 4) тяжелая сопутствующая патология.
Средний возраст пациентов составил Ме = 60 (55; 63) лет у мужчин и Ме = 64 (59; 68) года у женщин. Индекс массы тела (ИМТ) составил Ме = 27,0 (25; 30) кг/м2 у мужчин и Ме = 29 (26; 38) кг/м2 у женщин. Медиана площади поверхности тела (BSA) составила Ме = 2,1 (1,9:2,2) м2 у мужчин и Ме= 1,8 (1,7: 1,9) м2 у женщин.
Длительность анамнеза ФП до оперативного лечения в группе РЧА в среднем составила Ме = 54 (24; 96) мес: Ме = 40 (24; 120) у мужчин, Ме = 60 (36; 96) у женщин, при р = 0,0497; в группе «Лабиринт 3Б» составила Ме = 74 (24;
120) мес: Ме = 48 (24; 84) у мужчин и Ме = 96 (28;
121) у женщин, при р = 0,0305.
При обследовании пациентов выявлено, что в структуре сопутствующей патологии у 7% (n = 7) пациентов был сахарный диабет, в том числе у 10% (n= 5) женщин и у 4% (n = 2) мужчин. Гипертоническая болезнь встречалась в 62% (n = 62) случаев, в том числе у 76% (n=38) женщин и 48% (n = 24) мужчин; дисфункция щитовидной железы — в 22% (n = 22), в том числе у 30% (n= 15) женщин и 14% (n = 7) мужчин. Большинство (90%) (n = 45) женщин находились в стадии менопаузы, при этом в группе РЧА число женщин в менопаузе составило 88% (n = 22), в группе «Лабиринт» — 92% (n = 23). Алкогольная зависимость наблюдалась в 8% (n= 8) случаев, при этом в 7% случаев — у мужчин, в 1% случаев — у женщин. Курили до оперативных вмешательств 20% (n= 10) мужчин и 4% (n = 2) женщин. Интересно, что наследственный характер аритмии гораздо чаще отмечался у женщин — в38% (n=19) случаев против всего 16% (n = 8) у мужчин.
Поскольку является бесспорным факт, что на возникновение пароксизмов ФП большое влия-
ние оказывают электролитные нарушения, у всех пациентов до операции оценивали уровни натрия и калия в венозной крови. Средний уровень калия составил Ме = 4,4 (4,1; 4,7) ммоль/л у женщин, и Ме = 4,7 (4,3; 5,0) ммоль/л у мужчин, что являлось статистически значимым (р = 0,032). Средний уровень натрия в крови составил Ме=141 (140; 142) ммоль/л у женщин и Ме=142 (140; 143) ммоль/л у мужчин, статистически значимой разницы выявлено не было.
С помощью трансторакальной эхокардиогра-фии (ЭхоКГ) оценивались основные параметры сердца по стандартному протоколу исследования, принятому в отделении: размер ЛП, конечный диастолический объем (КДО), конечный систолический объем (КСО), ФВ, регургитация на МК и трикуспидальном клапанах (ТК), размер фиброзных колец (ФК) МК и ТК, расчетное систолическое давление в правом желудочке (ПЖ). Пациенты, направленные на операцию на открытом сердце, имели приобретенные пороки МК: выраженную митральную недостаточность и в большинстве случаев — значительную трикуспидальную недостаточность. Сравнение между собой групп РЧА и «Лабиринт 3Б» не проводилось.
При оценке данных, полученных посредством трансторакальной ЭхоКГ, выявлено, что средний размер ЛП составил 46,3 ±7,6 мм, в том числе у женщин 47,5 ±8,7 мм, у мужчин 45 ±6,3 мм. ФВ ЛЖ - 61% (58; 63) у мужчин, 61,5% (60; 65) у женщин. КДО ЛЖ у мужчин Ме=123 (103; 141) мл; у женщин - Ме = 107 (88; 123) мл; КСО у мужчин Ме = 46 (41; 58) мл; у женщин Ме = 41 (35; 47) мл.
Группы эндоваскулярного лечения и открытой хирургии отличались по тяжести митральной регургитации, размерам ФК, наличию легочной гипертензии. Размер ФК МК в группе РЧА составил 35,3 ±2,6 мм у мужчин и 33,3 ±2 мм у женщин, размер ФК МК в группе «Лабиринт 3Б» — 38 ±4 мм у мужчин и 37 ±4,2 мм у женщин. Степень регургитации на МК в группе РЧА в среднем у мужчин и у женщин составила Ме = 1,5, степень регургитации на МК в группе «Лабиринт 3Б» в среднем составила Ме = 2,5 (2,5; 3). Размер ФК ТК в группе РЧА — 35 ± 2,6 мм у мужчин, 32,9 ±2,6 мм у женщин, ФК ТК в группе «Лабиринт 3Б» — 40,5 ± 5,2 мм у мужчин, 36,7 ± 4 мм у женщин. Степень регургитации на ТК в группе РЧА в среднем у мужчин и у женщин составила Ме=1,5; степень регургитации
на ТК в группе «Лабиринт 3Б» в среднем Ме = 2,5 (2,5; 3) у мужчин и у женщин. Расчетное систолическое давление в ПЖ — Ме = 35 (31; 38) мм рт. ст. в группе РЧА у мужчин, Ме = 35 (30; 37) мм рт. ст. у женщин; в группе «Лабиринт 3Б» Ме = 40 (35; 45) мм рт. ст. у мужчин, Ме = 44 (36; 50) мм рт. ст. у женщин (табл. 1).
Всем пациентам, направленным на РЧА устьев ЛВ, перед операцией выполняли мультиспи-ральную компьютерную томографию ЛП и ЛВ с контрастированием с 3Б-реконструкцией. В представленной работе у пациентов до операции оценивали объем ЛП с учетом ушка, наличие тромбозов ушка ЛП. Тромбозов выявлено не было. Объем ЛП у женщин перед оперативным вмешательством оказался больше, чем у мужчин: Ме= 116 (101; 127) мл против Ме=101 (86; 114) мл соответственно.
Пациентам, направленным на хирургическое лечение в условиях ИК, — операцию «Лабиринт 3Б», перед оперативным вмешательством выполняли магнитно-резонансную томографию сердца с целью уточнения его анатомических особенностей, оценки структуры миокарда, его гипертрофии и/или дилатации, изменения трабекулярности, наличия участков отека, гиперемии миокарда, наличия фиброза и/или кардиосклероза. Учитывая то, что фиброз ЛП является важнейшим элементом в развитии и реци-дивировании ФП, в данной работе оценивается объем фиброза ЛП до операции в процентах. У женщин процент фиброза ЛП был выше, чем у мужчин, что являлось статистически значимым: Ме= 12 (8; 14)% у мужчин против Ме= 15 (6; 22)% у женщин.
Большинству пациентов, направленных на операцию «Лабиринт 3Б» в качестве предоперационной подготовки, и всем пациентам, на- ^ правленным на эндоваскулярную коррекцию ^ нарушений ритма, одномоментно с операцией ^ РЧА выполняли электрофизиологическое исследование. В ходе исследования синдром слабости синусового узла выявлен в 8% (п = 8) слу- см чаев в общей группе; в группе РЧА у мужчин 4% ^ (п= 1), у женщин — в 4% (п= 1); в группе «Лаби- ^ ринт 3Б» в 1% (п = 1) случаев — у мужчин и в 24% 2 (п = 6) — у женщин, что подтверждалось данны- с; ми суточного мониторирования ЭКГ. После § тщательного обследования пациентам по пока- РИТ заниям, согласно клиническим рекомендациям, ч выполняли либо эндоваскулярное пособие в объеме РЧА ЛВ, либо открытую операцию :с в условиях ИК — «Лабиринт 3Б». Значительная ч
Таблица 1
Сравнительная характеристика параметров ЭхоКГ в двух исследуемых группах больных до операции
Данные трансторакальной ЭхоКГ Мужчины (n = 50) Женщины (n = 50)
Размер ЛП парастернально, мм, М+8Б 45± 6,3 47,5 ± 8,7
ФВ ЛЖ, %, Ме (25%; 75%) 61 (58; 63) 61,5 (60; 65)
КДО, мл, Ме (25%; 75%) 123 (103; 141) 107 (88; 123)
КСО, мл, Ме (25%; 75%) 46 (41; 58) 41 (35; 47)
ФК МК, мм, М+8Б
группа РЧА 35,3±2,6 33,3 ± 2
группа «Лабиринт 3Б» 38 ±4 37 ±4,2
ФК ТК, мм, М+8Б
группа РЧА 35±2,6 32,9 ±2,6
группа «Лабиринт 3Б» 40 ± 5,2 36,7 ± 4
Степень недостаточности МК
группа РЧА 1,5 1,5
группа «Лабиринт 3Б» 2,5 2,5
Степень недостаточности ТК
группа РЧА 1,5 1,5
группа «Лабиринт 3Б» 2,5 2,5
Расчетное давление в ПЖ, мм рт.ст., Ме (25%; 75%)
группа РЧА 35 (31; 38) 35 (30; 37)
группа «Лабиринт 3Б» 40 (35; 45) 44 (36; 50)
Размер ЛП, апикально, мм, Ме (25%; 75%)
горизонтальный 45 (42; 50) 46,5 (44; 49)
вертикальный 54,5 (50; 62) 57 (53; 59)
см о
г
О)
о см
GII
O L O
RI
A
Y L A
Примечание. ЭхоКГ — эхокардиография.
митральная и трикуспидальная регургитация, длительно персистирующая форма ФП, значительная легочная гипертензия являлись показаниями к выполнению операции в условиях ИК. Напротив, пароксизмальная форма ФП, отсутствие значимой патологии клапанного аппарата, отсутствие значительной легочной гипертен-зии, а также сопутствующие ожирение и некоторые другие факторы побуждали лечащего врача, либо консилиум врачей к принятию тактики эн-доваскулярного хирургического пособия. Однако ив тех, и в других случаях определение тактики лечения производили индивидуально для каждого пациента.
Все пациенты на дооперационном этапе принимали антикоагулянты. В качестве антикоагу-лянтной терапии 31% (п=31) пациентов получали варфарин, а 69% (п=69) пациентов — новые пероральные антикоагулянты.
Антиаритмическую терапию получало абсолютное большинство пациентов (97%). Из антиаритмической терапии 8% (п=8) пациентов использовали препараты 1С класса (аллапинин, пропафенон, этацизин), 31% (п=31) пациентов — антиаритмические препараты II класса (бета-адреноблокаторы: бисопролол, метопро-
лол), 27% (n=27) получали препараты III класса (соталол, амиодарон), в незначительном числе случаев использовались препараты IV класса (верапамил) (в 1% (n=1) случаев) и V класса (ди-гоксин) (в 3% (n=3) случаев). Нередко были использованы комбинации антиаритмических препаратов — в 27% (n=27) случаев. Наиболее часто встречающимися оказались комбинации бета-адреноблокаторов+амиодарона, бета-адре-ноблокаторов+дигоксина (табл. 2).
В ходе исследования оценивали результаты хирургического лечения в двух независимых группах: группе РЧА и группе операции «Лабиринт 3Б» между мужчинами и женщинами. Сравнение между собой групп РЧА и «Лабиринт 3Б» не проводилось. Производили оценку непосредственных результатов оперативных пособий, а также через 6 и 12 мес после выполненных хирургических вмешательств. На момент выписки из стационара оценивали: ритм сердца по данным ЭКГ и холтеровского мониторирования (ХМ) ЭКГ, данные ЭхоКГ (ФВ, КДО), средний койко-день в отделении после выполненной операции, необходимость в имплантации электрокардиостимулятора (ЭКС), наличие осложнений, летальность — для пациентов обеих групп.
Таблица 2
Медикаментозная терапия до операции в группе мужчин и женщин
Значение (п = 100)
Назначенные препараты мужчины (п = 50) женщины (п = 50)
Варфарин, % (п) 30 (15) 32 (16)
Новые антикоагулянты, % (п) 70 (35) 68 (34)
1С, % (п) 6 (3) 10 (5)
II класс, % (п) 36 (18) 26 (13)
III класс, % (п) 32 (16) 22 (11)
IV класс, % (п) 0 (0) 2 (1)
V класс, % (п) 2 (1) 4 (2)
Комбинации антиаритмических препаратов, % (п) 32 (16) 22 (11)
Дополнительно для пациентов после операции «Лабиринт 3Б» оценивали длительность кардио-тонической поддержки, длительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ), средний кой-ко-день в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).
Обязательный контроль пациентов осуществляли через 6 и 12 мес после операции. Конечными точками являлись: летальность после операции, рецидивы ФП, повторные госпитализации по поводу данной аритмии, имплантация ЭКС, наличие инсультов и транзиторных ише-мических атак (ТИА) в послеоперационном периоде, потребность в медикаментозной либо электроимпульсной кардиоверсии. Проведен статистический анализ полученных данных.
Результаты
Анализ данных после интервенционных методов лечения (операция РЧА), сравнительная характеристика результатов в группах мужчин и женщин
Для объективной оценки результатов в динамике нами проведен сравнительный анализ клинических и инструментальных данных на доопе-рационном этапе, непосредственно после операции, через 6 мес, а также через 1 год после операции.
Выявлено, что на момент выписки из стационара после выполненной РЧА, по данным ЭКГ и ХМ ЭКГ, 94% (п = 47) пациентов имели синусовый ритм, в 6% (п = 3) случаев РЧА оказалась неэффективной, пациенты выписаны с нормо-формой ФП. Узлового ритма в раннем послеоперационном периоде зафиксировано не было,
имплантация ЭКС не потребовалась ни одному пациенту. При сравнении результатов лечения у мужчин и женщин выявлено, что на момент выписки из стационара синусовый ритм сохранялся у 88% (п = 22) женщин и 96% (п = 24) мужчин.
Осложнения после РЧА встречались в 2% (п= 1) случаев. Осложнением явилась тампонада сердца в 1 случае в исследуемой группе (группа женщин) с значимым нарушением гемодинамики, что потребовало экстренной пункции перикарда и наблюдения пациентки в ОРИТ. В контрольной группе мужчин серьезных осложнений не встречалось.
Средний койко-день в стационаре после выполненной операции РЧА больше у женщин: 2,8 против 2,6 у мужчин при р = 0,0784. Госпитальных тромбоэмболических осложнений не отмечено. Госпитальная летальность в обеих группах составила 0%. Летальности в течение 1 года наблюдения в обеих группах также зафиксировано не было.
За весь период наблюдения 19 ± 2,6 мес зарегистрированные посредством ЭКГ либо ХМ ЭКГ пароксизмы ФП более 30 с были зафиксированы у 64% (п=16) мужчин и 76% (п=19) женщин. В среднем срыв ритма после выполненной операции отмечался через Ме=3 (1; 7) мес в группе мужчин и Ме=4 (3; 6) мес в группе женщин. Свобода от левопредсердной аритмии через 6 мес после выполненной РЧА отмечена у 64% (п= 16) мужчин и у 56% (п= 14) женщин. Через год после оперативного вмешательства свобода от левопредсердной аритмии составила 72% (п= 18) у мужчин и 64% (п= 16) у женщин.
Также оценивалось наличие пароксизмов трепетания предсердий по данным представленных ХМ ЭКГ. Отмечено, что трепетание пред- ^ сердий через 6 мес после РЧА встречалось в 8% ^ (п = 2) случаев у мужчин и в 16% (п = 4) случаев ^ у женщин. Через год после операции трепетание предсердий в группе мужчин выявлено не было (0% случаев), в группе женщин встречалось см однократно (п=1), что составило 4% от всех ^ случаев. ^
Повторные госпитализации по поводу арит- ГИ мии встречались в 52% (п = 13) случаев у мужчин с; и в 52% (п= 13) случаев у женщин. Количество § повторных госпитализаций у мужчин в среднем РИТ 1,1 ±0,4; у женщин — 1,6 ±0,6. Потребность ч в медицинской либо электроимпульсной кар-диоверсии возникала в 28% (п = 7) случаев :с у мужчин и в 36% (п = 9) случаев у женщин. ч
Повторные вмешательства (РЧА ЛВ) по поводу рецидива ФП встречались чаще в группе мужчин — в 36% (п = 9) случаев против 28% (п = 7) случаев у женщин, что свидетельствует о более низкой приверженности к РЧА последних. Повторные РЧА правого перешейка по поводу трепетания предсердий встречались в 8% (п = 2) случаев у мужчин и в 12% (п = 3) случаев у женщин.
Анализ данных после хирургического вмешательства у пациентов с ФП (операция «Лабиринт 3Б»); сравнительная характеристика результатов в группах мужчин и женщин
Исследуемые пациенты в группе открытого хирургического вмешательства (группа «Лабиринт 3Б») также были разделены на 2 подгруппы по гендерному признаку: группа мужчин, включившая 25 пациентов, и группа женщин, также включившая 25 пациенток.
Производили оценку госпитального этапа (непосредственных результатов) хирургического лечения на момент выписки из стационара, а также через 6 и 12 мес после выполненных открытых хирургических вмешательств. Результаты в группе РЧА и «Лабиринт 3Б» между собой не сравнивались, так как группы не сопоставимы: пациенты, направленные на хирургическое лечение, имели тяжелую митральную недостаточность, персистирующие и длительно персис-тирующие формы ФП.
На момент выписки из стационара после операции «Лабиринт 3Б» оценивали: ритм сердца, данные ЭхоКГ (ФВ, КДО), средний койко-день в ОРИТ, средний койко-день в отделении после выполненной операции, необходимость см в имплантации постоянного ЭКС, наличие ос-^ ложнений, госпитальную летальность.
Проведен сравнительный анализ клиничес-2 ких и инструментальных данных на доопераци-[о онном этапе и непосредственно после операции на основании данных ЭхоКГ, ЭКГ, суточного с^ мониторирования ЭКГ, лабораторных анализов. сч Выполнялся обязательный контроль через 6, ^ 12 мес после операции. Производили оценку ос-§ новных параметров: летальность после опера-О ции, рецидивы ФП, появление трепетания § предсердий (типичного и атипичного), повтор-££ ные госпитализации по поводу данной аритмии, имплантация постоянного ЭКС, наличие ин-§ сультов и ТИА в послеоперационном периоде, ч потребность в медикаментозной либо электро-
импульсной кардиоверсии, в случае неэффективности консервативных методов лечения — повторные эндоваскулярные вмешательства (по поводу трепетания предсердий).
Свобода от ФП на момент выписки из стационара в общей группе составила 90% (п = 45): в группе женщин — 88% (п = 22), в группе мужчин — 92% (п = 23). Синусовый ритм отмечен у 48% (п=12) женщин и 64% (п=16) мужчин. У 40% (п = 10) женщин и 28% (п = 7) мужчин отмечался узловой ритм. С постоянной формой ФП были выписаны 12% (п = 3) женщин и 8% (п = 2) мужчин.
Средний койко-день в отделении реанимации и интенсивной терапии после выполненной операции «Лабиринт 3Б» был больше у женщин: 1,8 ±1,5 против 1,3 ±0,7 у мужчин при р = 0,0354.
Средний койко-день, проведенный в стационаре после оперативного вмешательства, также был больше у женщин: 13,8 ±6,1 против 11 ±4,9 соответственно при р = 0,045.
Длительность ИВЛ составила Ме=23 (20; 24) ч у мужчин и Ме=22 (20; 46) ч у женщин при р=0,0631. Время ИК составило Ме=139 (130; 170) мин в группе мужчин и Ме=151 (130; 173) мин в группе женщин при р=0,0432.
Среднее время пережатия аорты Ме=64 (56; 72) мин у мужчин и Ме=70 (59; 85) мин у женщин при р=0,067. Длительность кардиотоничес-кой и вазопрессорной поддержки в группе мужчин составила Ме=5 (4; 5) дней; у женщин показатель был незначительно выше — Ме=5 (4; 7) дней при р=0,0884.
Потребность в постоянной кардиостимуляции за весь период наблюдения 19 ±2,6 мес составила 36% (п=18), учитывая исходный синдром слабости синусового узла, подтвержденный по результатам дооперационных обследований в 8% случаев. Таким образом, истинная необходимость в имплантации постоянного ЭКС после операции составила 30%. В тендерном соотношении 44% (п= 11) женщин и 32% (п = 8) мужчин нуждались в постоянном водителе ритма.
Общая госпитальная летальность составила 0%. В течение года наблюдения выявлен 1 случай послеоперационной летальности в группе женщин через 8 мес после операции, что составило 2% от всей группы наблюдения и 4% от группы женщин соответственно. Непосредственной причиной смерти явилась декомпенсация хронической сердечной недостаточности.
В контрольной группе мужчин летальность в течение одного года после операции составила 0%. Все пациенты принимали пероральные антикоагулянты.
За весь период наблюдения 19 ±2,6 мес как минимум 1 пароксизм ФП был зафиксирован у 68% (п=17) мужчин и 76% (п=19) женщин. Свобода от левопредсердной аритмии через 6 мес после выполненной операции отмечена в общем у 68% пациентов: у 72% (п= 18) мужчин и у 60% (п= 15) женщин. Через год после оперативного вмешательства свобода от левопред-сердной аритмии в общей группе 76%: 80% (п = 20) у мужчин и 64% (п = 16) у женщин.
Отдельно оценивалось наличие пароксизмов трепетания предсердий по данным представленных ХМ ЭКГ. Отмечено, что трепетание предсердий через 6 мес после «Лабиринта 3Б» встречалось в общем в 12% (п = 3) случаев у мужчин и в 16% (п = 4) случаев у женщин. Через год после операции трепетание предсердий в группе мужчин выявлено чаще: 20% (п = 5) случаев, в группе женщин — в 12% (п = 3) случаев.
В послеоперационном периоде срыв ритма отмечался через Ме=3 (1; 6) мес в группе мужчин и Ме=1 (1; 4) мес в группе женщин, данные достоверно не отличались, при р=0,056. Из представленных данных можно сделать вывод, что наиболее часто срыв ритма отмечался в первые 3 мес после операции. Учитывая, что в период первых 3 мес после криовоздействия («слепой» период) продолжается воспалительный процесс с развитием отека, с чем ассоциируется рецидивирование ФП (а также появление иных аритмий), оценка отдаленной эффективности операции в данный период, по нашему мнению, считается нецелесообразной. С течением времени частота пароксизмов аритмии значительно уменьшается.
Повторные госпитализации по поводу аритмии встречались в 60% (п = 15) случаев у мужчин и в 56% (п= 14) случаев у женщин. Количество повторных госпитализаций у мужчин в среднем 1,2±0,3, у женщин — 1,7±0,4. Потребность в медицинской либо электроимпульсной кардио-версии возникала в 28% (п = 7) случаев у мужчин и в 40% (п= 10) случаев у женщин.
В случае неэффективности консервативного лечения РЧА правого перешейка по поводу симптомного трепетания предсердий выполнялась в общем в 16% (п = 8) случаев; из них в 12% (п = 3) случаев у мужчин и в 20% (п = 5) случаев у женщин.
Обсуждение
Несмотря на то что ФП чаще встречается у мужчин, женщины чаще испытывают симптомы данной аритмии, при этом реже обращаются за медицинской помощью, имеют значительно более высокий риск инсультов, связанных с ФП, у них отмечены более высокая степень инвали-дизации ввиду осложнений аритмии и, соответственно, более низкое качество жизни [10].
В настоящее время женский пол широко изучается как немодифицируемый фактор риска развития инсульта и тромбоэмболии, связанных с ФП, и в большом количестве современных исследований данный факт подтверждается [11]. Установленные факторы и механизмы вероятных осложнений у женщин с ФП были использованы для построения нескольких схем стратификации риска и правил клинического прогнозирования тромбоэмболий. Наиболее распространенной является шкала стратификации риска тромбоэмболических осложнений у пациентов с ФП — шкала CHA2DS2-VASc, широко использующаяся для определения показаний к антикоагулянтной терапии.
При проведении нами сравнительного анализа данных объективного обследования возраст обращения за медицинской помощью был старше у женщин, длительность ФП в женской популяции оказалась большей, чем у мужчин. Наличие сопутствующей патологии — гипертонической болезни, сахарного диабета, дисфункции щитовидной железы — статистически значимо превалировало у женщин, как и повышенный ИМТ.
Наследуемый характер аритмии в нашем исследовании гораздо чаще наблюдался в женской популяции — в 38% (n= 19) случаев, против все- ^ го 16% (n = 8) случаев у мужчин. Наличие вред- ^ ных привычек ожидаемо превалировало в груп- ^ пе мужчин.
Доказано, что женщины имеют более низкий уровень калия в сыворотке, чем мужчины. Аме- см риканские исследователи D.K. Wysowski et al. в ^ научной работе «Sex and age differences in serum s potassium in the United States» отметили, что u примерно у 4,3 (4,3%) млн женщин в США вы- с; явлена гипокалиемия, тогда как среди мужчин — § в 1,6 (1,7%) млн случаев [5]. Известно, что нали- g чие гипокалиемии удлиняет интервал QT, что ч увеличивает склонность к различным видам нарушений ритма. Важнейшую роль калия в фор- :с мировании электромеханической стабильности ч
миокарда подтверждает то, что риск возникновения послеоперационных аритмий и потребность в сердечно-легочной реанимации имеют обратную корреляцию с уровнем калия в сыворотке крови.
Электролитный состав крови в нашем исследовании также отличался. Биохимический анализ крови, включая определение уровня натрия и калия, назначали всем пациентам перед оперативным лечением. Особенностью явилась большая склонность женщин к гипокалиемии. Средний уровень калия, по результатам нашего исследования, составил Ме = 4,4 (4,1; 4,7) ммоль/л у женщин, и Ме = 4,7 (4,3; 5,0) ммоль/л у мужчин, что являлось статистически значимым. Концентрация натрия в венозной крови статистически значимо не отличалась.
Женщины с ФП, как правило, имеют больший объем ЛП и сниженную сократительную способность предсердий по сравнению с мужчинами, что может увеличить риск развития тромбообразования. В крупном исследовании, посвященном гендерным различиям риска инсультов у пациентов с ФП, D. Poli et al. сообщали о значительно больших размерах ЛП у женщин, разница являлась статистически значимой (44,0 ± 6,5 мм против 40,6 ± 6,3 мм соответственно, р = 0,0026) [12].
В нашем исследовании подавляющее большинство показателей Эхо КГ, таких как ФВ, КДО, КСО, клапанная регургитация, статистически не отличались. Размер ФК МК и ТК был больше у мужчин, ввиду анатомически большего размера сердца у последних. Размеры ЛП были больше у женщин: средний размер ЛП, по данным ЭхоКГ, составил 46,3 ± 7,6 мм, в том числе у женщин 47,5 ± 8,7 мм, у мужчин 45 ± 6,3 <м мм, что подтверждалось данными компьютерной томографии (КТ). По данным КТ, объем ЛП у мужчин составил Ме =101 (86; 114) мл, у жен-2 щин Ме= 116 (101; 127) мл при р = 0,0347. [о Расчетное давление в ПЖ в группе РЧА статистически не различалось между мужчинами и женщинами, а в группе «Лабиринт 3Б» было выше у женщин: Ме = 44 (36; 50) мм рт. ст. против Ме = 40 (35; 45) мм рт. ст. у мужчин. OG Пациенты, направленные на операцию на OL открытом сердце, имели приобретенные поро-TM ки МК: выраженную митральную недостаточ-££ ность и в большинстве случаев — значительную YL трикуспидальную недостаточность, сравнение § между собой групп РЧА и «Лабиринт 3Б» не ч проводилось.
Как показали К. Тапака й а1. в своей научной работе, при гистологическом исследовании ЛП у пациентов с ФП выявляются неоднородные участки фиброза, чередующиеся с нормальными и патологически измененными соединительнотканными волокнами, что способствует неоднородности предсердной рефрактерности [13]. Увеличение синтеза и осаждения белков внеклеточного матрикса происходит либо в виде репа-ративного фиброза, либо в виде реактивного фиброза. В частности, интерстициальный реактивный фиброз, обнаруженный в миокарде предсердий у пациентов с ФП, является основным морфологическим субстратом ее развития. Накопление фиброзной ткани во внеклеточном пространстве увеличивает время проведения между кардиомиоцитами и создает благоприятные условия для инициации и поддержания патологических волн риентри [13].
Пациентам, направленным на операцию «Лабиринт 3Б», перед оперативным вмешательством выполняли магнитно-резонансную томографию сердца с целью уточнения его анатомических особенностей, оценки структуры миокарда, его гипертрофии и/или дилатации, изменения трабекулярности, наличия участков отека, гиперемии миокарда, наличия фиброза и/или кардиосклероза. У женщин процент фиброза ЛП был выше, чем у мужчин: Ме= 12 (8; 14)% у мужчин против Ме= 15 (6; 22)% у женщин. Можно сделать вывод, что больший процент фиброза ЛП является важным фактором в более частом рецидивировании аритмии у женщин и худших отдаленных результатах хирургического лечения в сравнении с мужчинами.
В последние годы все чаще обсуждаются ген-дерные различия в лечении ФП, например, в частоте назначения антиаритмических препаратов по поводу данной аритмии.
В нашем исследовании существенных различий в приеме антиаритмических препаратов выявлено не было, однако их комбинации у женщин использовались достоверно чаще, что может свидетельствовать о более резистентных формах аритмии у последних, требующих назначения нескольких групп препаратов одновременно. Наиболее часто для поддержания стратегии контроля ритма выступали комбинации амиодарона с бета-адреноблокаторами, либо бета-адреноблокаторов с препаратами группы 1С. Для поддержания стратегии контроля частоты чаще использовалась комбинация бета-адреноблокаторов и дигоксина. У части пациен-
тов имелась необходимость в добавлении к пульсоурежающей терапии блокаторов кальциевых каналов.
Ограниченные возможности современной антиаритмической терапии, значительное количество побочных эффектов у большинства антиаритмических препаратов, их проаритмогенный эффект побудили исследователей искать пути развития интервенционных и хирургических методов лечения ФП.
Согласно международным рекомендациям ЛССР/ЛИЛ/ИЯ8 (2011 г.), РЧА ФП следует рассматривать как возможную альтернативу фармакологическому лечению для предупреждения рецидивов ФП у симптомных пациентов с нормальными или немного увеличенными размерами ЛП [14].
По данным исследований МЛМТЯЛ-РЛР и КЛЛРТ, проведение РЧА позволило осуществлять более эффективный контроль синусового ритма у пациентов с пароксизмальной ФП в сравнении с антиаритмической терапией. В ранние сроки после операции (от 3 мес до полугода) в группе РЧА достоверно значимых различий в частоте рецидивов аритмии не наблюдалось в сравнении с группой медикаментозной терапии. Тенденция к повышению эффективности катетерной аблации по сравнению с консервативным лечением начала прослеживаться через год после операции, а через 2 года различие в показателях эффективности в группе РЧА приобрело статистически достоверную значимость. Исследования показали, что в течение 2 лет наличие эпизодов симптоматической ФП отмечали 10 (6,8%) из 146 пациентов в группе РЧА по сравнению с 24 (16%) из 148 участников в группе антиаритмического лечения (р = 0,012) [15].
Современные достижения в РЧА и электрической кардиоверсии при ФП часто имеют положительный эффект в лечении ФП, однако эти два метода лечения значительно реже используются у женщин, чем у мужчин, что связано с более поздним их обращением, чаще при неэффективности медикаментозной терапии [16].
Женщины, направляемые на РЧА, как правило, старше, имеют более крупные индексированные размеры ЛП и более длительный анамнез аритмии.
В нашем исследовании, проведенном в НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева, также было показано, что женщины в меньшей степени, чем мужчины, привержены к РЧА и обращаются к эндоваскулярному лечению позже и реже
последних. Длительность анамнеза ФП до оперативного лечения в группе РЧА в среднем составила — Ме 54 (24; 96) мес: Ме 40 (24; 120) мес у мужчин, Ме 60 (36; 96) мес у женщин при р = 0,0497. Больший стаж ФП у женщин приводит к развитию более запущенных форм аритмии у них с выраженным ремоделированием ЛП и, как следствие, более частым рецидивам ФП.
Помимо различий в частоте выполнения ка-тетерной аблации ФП, существуют также ген-дерные различия в эффективности и безопасности эндоваскулярного лечения ФП. В многочисленных исследованиях женщины страдали от более высокого риска осложнений после абла-ции ФП. В нашем исследовании осложнения после РЧА левопредсердной аритмии встречались в 2% (п= 1) случаев. Осложнением явилась тампонада сердца в 1 случае в исследуемой группе (группа женщин) с нестабильностью гемодинамики, что потребовало экстренной пункции перикарда и наблюдения пациентки в ОРИТ. В контрольной группе мужчин серьезных осложнений не встречалось.
В общенациональном анализе осложнений аблации ФП, в целом, у женщин частота внут-рибольничных осложнений была выше, чем у мужчин (7,51% против 5,49% соответственно) [17]. В более позднем исследовании сообщалось, что женщины, перенесшие аблацию ФП, имели более высокий риск сосудистых осложнений, кровоизлияний, перфорации или тампонады, и что в целом женщины имели повышенный риск госпитализации по всем причинам по сравнению с мужчинами (9,4% против 8,6% соответственно) [18]. Более высокие показатели сосудистых и геморрагических осложнений у женщин могут быть объяснены несколькими причинами. Пациентки женского пола, как пра- ^ вило, имеют меньший калибр сосудов по срав- ^ нению с мужчинами, что может увеличить риск ^ повреждения сосудов. В исследованиях по абла-ции ФП было показано, что у женщин активированное частичное тромбопластиновое время см выше, чем у мужчин, даже при введении более ^ низких доз гепарина [19]. ^
И
Б. Ра1е1 й а1. в исследовании, включившем и 3265 пациентов с медикаментозно устойчивой ЛО ФП, оценивали отдаленные результаты катетер- § ной аблации [21]. Исследование показало, что ^ у женщин, перенесших катетерную аблацию, ч чаще наблюдалась персистирующая ФП, присутствовала более высокая доля триггеров, :с не связанных с ЛВ, оказались более низкие ч
показатели успешности аблации и значительно более высокие показатели осложнений.
После 24 мес наблюдения у женщин положительные результаты были ниже, чем у мужчин (68,5% против 77,5% соответственно, р< 001). Кроме того, у женщин чаще встречались непосредственные осложнения: у них было больше гематом (2,1% против 0,9% соответственно, р = 026) и псевдоаневризм (0,6% против 0,1% соответственно, р = 031), чем у мужчин. Повышенный ИМТ (более 30), артериальная гипертония и сахарный диабет 2-го типа являлись предикторами осложнений в женской когорте [20].
В исследовании, проведенном нами в НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева, было показано, что на момент выписки из стационара после выполненной РЧА 94% (п = 47) пациентов имели синусовый ритм, в 6% (п = 3) случаев РЧА оказалась неэффективной, пациенты выписаны с нормоформой ФП. При сравнении между полами выявлено, что на момент выписки из стационара синусовый ритм сохранялся у 92% (п = 23) женщин и 96% (п = 24) мужчин. Более высокая частота процедурных неудач у пациенток женского пола, вероятно, может быть объяснена более высокой распространенностью пер-систирующих форм ФП и более длительным анамнезом ФП до рассмотрения вопроса об аблации.
Свобода от левопредсердной аритмии через 6 мес после выполненной РЧА отмечена у 64% (п= 16) мужчин и у 56% (п= 14) женщин. Через год после оперативного вмешательства свобода от левопредсердной аритмии составила 72% (п= 18) у мужчин и 64% (п= 16) у женщин.
Таким образом, в настоящий момент в литературе представлены весьма противоречивые <м данные о различиях эффективности катетерной ^ аблации ФП между полами. Несомненным остается тот факт, что женщины привержены 2 к РЧА в меньшей степени, чем мужчины, и об-[о ращаются к хирургическому лечению гораздо позже. Несмотря на то что на сегодняшний день с^ существует большое количество достаточно интересных гипотез, объясняющих эти различия, ^ основные механизмы, приводящие к более вы-§ сокой частоте осложнений ФП у женщин после О катетерной аблации, еще предстоит изучить. § В случае неэффективности антиаритмичес-££ кой терапии и РЧА ЛВ, а также при наличии длительно персистирующих форм ФП и тяжелой § недостаточности МК современная медицина мо-ч жет предложить операцию «Лабиринт» и ее мо-
дификации. НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева МЗ РФ обладает богатым опытом в хирургическом лечении аритмии: на настоящий момент времени выполнено более 800 операций «Лабиринт 3Б», эффективность которых составляет 83%.
Учитывая, что хирургическую аблацию обычно выполняют пациентам с персистирующей ФП, линейные поражения ЛП, модифицирующие аритмогенный субстрат вместе с изоляцией ЛВ, показали лучшие результаты, чем устранение триггеров с чисто электрической изоляцией ЛВ [21].
В современной литературе представлено недостаточно данных о гендерных различиях в эффективности кардиохирургического лечения ФП.
В ходе исследования, проведенного нами в НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева, выявлена тенденция к худшим результатам открытого оперативного вмешательства в группе женщин по сравнению с мужчинами.
Ранние послеоперационные осложнения после операции «Лабиринт 3Б» включили в себя сердечную недостаточность в 18% (п=9) случаев, дыхательную недостаточность в 10% (п=5) случаев, из них 4% на фоне инфекционной пневмонии; неврологические осложнения в 4% (п=2) случаев, пневмоторакс в 2% (п=1) случаев, кровотечения в 4% (п=2) случаев, перикардиты в 10% (п=5) случаев. Глубокой стерналь-ной инфекции в представленных группах отмечено не было.
Частота встречаемости послеоперационных осложнений между полами оказалась неоднородной. Так, сердечная недостаточность гораздо чаще встречалась в группе женщин и составила 28% (п = 7) случаев против всего 8% (п = 2) в группе мужчин. Все 6% (п = 3) случаев дыхательной недостаточности пришлись на женский пол. Инфекционные осложнения в виде пневмонии одинаково часто, в 4% случаев отмечались у мужчин (п=1) и у женщин (п=1). На группу женщин также пришлись 4% (п = 2) неврологических осложнений. Единственный случай пневмоторакса выявлен в группе мужчин. Кровотечения с одинаковой частотой встречались в обеих группах и составили по 4% (п= 1) в каждой группе. Перикардиты также чаще отмечались у женщин — 16% (п = 4) случаев против 4% (п=1) у мужчин. В 1 (4%) случае в группе женщин потребовалась инвазивная манипуляция под рентгеновским контролем — пункция полости перикарда.
В исследовании Л. Со1ак е1 а1. уровень поддержания синусового ритма составил 71% через год после операции в группе хирургического лечения [22]. Свобода от левопредсердной аритмии в нашем исследовании через 6 мес после выполненной операции отмечена в общем у 68% пациентов: у 72% (п=18) мужчин и у 60% (п= 15) женщин. Через год после оперативного вмешательства свобода от левопредсердной аритмии в общей группе составила 76%: 80% (п = 20) у мужчин и 64% (п = 16) у женщин. В послеоперационном периоде срыв ритма в среднем отмечался в среднем через 3 (1; 6) мес в группе мужчин и 1 (1; 4) мес в группе женщин, данные достоверно не отличались, при р = 0,056. Из представленных данных можно сделать вывод, что наиболее часто срыв ритма отмечался в первые 3 мес после операции. Учитывая, что в период первых 3 мес после криовоздействия («слепой» период) продолжается воспалительный процесс с развитием отека, с чем ассоциируется рецидивирование ФП (а также появление иных аритмий), оценка отдаленной эффективности операции в данный период, по нашему мнению, считается нецелесообразной. С течением времени частота пароксизмов аритмии значительно уменьшается, что обратно пропорционально улучшению качества жизни у данной группы пациентов.
Повторные госпитализации по поводу аритмии встречались в 60% (п = 15) случаев у мужчин и в 56% (п= 14) случаев у женщин. Количество повторных госпитализаций у мужчин в среднем 1,2, у женщин — 1,7. Потребность в медицинской либо электроимпульсной кардиоверсии возникала в 28% (п = 7) случаев у мужчин и в 40% (п= 10) случаев у женщин.
Как известно, самым грозным осложнением ФП является острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу, которое может служить первым проявлением данной аритмии. Именно церебральная эмболия является ведущей причиной ишемического инсульта в 25—30% всех наблюдений. Ишемиче-ские инсульты при ФП обычно являются результатом кардиогенной эмболии крупной мозговой артерии, поэтому они более обширны, является более тяжелыми, и следовательно, исход их, как правило, характеризуется более стойкой инвалидизацией, повышенной летальностью, в сравнении с ишемическими инсультами, возникшими по некардиальным причинам [23]. Женский пол является немодифи-
цируемым фактором риска тромбоэмболичес-ких осложнений.
Австралийскими учеными были исследованы 74435 пациентов с ишемическим инсультом в период с марта 2003 г. по январь 2016 г. ФП отмечалась у 28% исследуемых, а инсульты у пациентов с данной аритмией носили более злокачественный характер, чем у лиц без ФП. Таким образом, ассоциированный ФП инсульт является крайне актуальной клинической проблемой, так как каждый 4-й пациент с ОНМК по ишемичес-кому типу имеет ФП. Авторы данного исследования отметили, что ОНМК чаще встречалось у женщин, а также у них в большей степени отмечались такие негативные последствия, как дисфазия, нарушения зрения и потеря сознания, а через 3 мес оставались более значимыми физические и умственные нарушения [24].
В нашем исследовании одной из важнейших конечных точек стало наличие тромбоэмболиче-ских осложнений как в интраоперационном, так и в отдаленном послеоперационном периодах.
Четких гендерных различий в частоте тром-боэмболических осложнений в группе РЧА выявлено не было: госпитальных тромбоэмболиче-ских осложнений не наблюдалось ни в группе мужчин, ни в группе женщин. В течение года наблюдения выявлен 1 случай тромбоэмболиче-ских осложнений в виде ОНМК в группе мужчин через 5 мес после РЧА и 1 случай в группе женщин через 8 мес после РЧА, что составило по 4% в каждой из групп.
Однако прослеживаются четкие гендерные различия в частоте тромбоэмболических осложнений у пациентов после кардиохирургическо-го метода лечения: госпитальные тромбоэмбо-лические осложнения после выполненной операции «Лабиринт ЗБ» встречались в 4% (п = 2), ^ оба случая пришлись на группу женщин. В по- ^ слеоперационном периоде тромбоэмболичес- ^ кие осложнения в виде ОНМК либо ТИА наблюдались у 6% (п= 3) исследуемых, все 3 случая пришлись на группу женщин, что составило см 12% в популяции женщин и 0% в популяции ^ мужчин. Все пациенты, перенесшие ОНМК, ^ находились на постоянной антикоагулянтной ГИ терапии. ЛО
Анатомические и физиологические особен- МО ности сердечно-сосудистой системы могут спо- РИТ собствовать половым различиям в частоте воз- А никновения и степени тяжести инсульта у пациентов с ФП. Более высокая распространенность :с синдрома полного нарушения кровоснабжения ч
см о
СЛ
£
CM CM
о
CM
G
O
L
O
ITMO
RI
A
Y L A
передних отделов головного мозга у женщин с ФП в сравнении с мужчинами указывает на более частое окклюзионное поражение проксимальных сосудов у первых. К возможным механизмам относится тот факт, что внутричерепные и экстракраниальные сосуды значительно меньше в диаметре у женщин, и поэтому кардиоген-ные эмболы одинакового размера могут привести к более проксимальной окклюзии сосудов у женщин по сравнению с мужчинами [7].
У женщин с ФП, как правило, объем ЛП больше, чем у мужчин, а сократительная способность предсердий ниже, что повышает риск тромбоза левого предсердия и его ушка. Также показатели диастолической дисфункции у пожилых женщин в постменопаузе выше, чем у мужчин, как и повышенные цифры систолического артериального давления, что приводит к более раннему развитию ремоделирования сердечно-сосудистой системы и эндотелиаль-ной дисфункции, что, в свою очередь, повышает риск развития ОНМК.
Нарушение расслабления левого желудочка обусловливает снижение резервуарной функции и уменьшение внутрижелудочкового объема крови, повышение сосудистого тонуса. Возникающее в результате этого повышение давления в ЛП вызывает чрезмерное напряжение его стенки, что и определяет эндотелиальную дисфункцию предсердия и нарушение его сократимости. Таким образом, доказано, что диастоли-ческая сердечная недостаточность (сердечная недостаточность с сохранной фракцией выброса) является независимым фактором риска развития ОНМК при ФП [25].
Заключение
Результаты нашего исследования, выполненного в НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева, подтверждают данные о неоднородных результатах различных методов лечения ФП (интервенционных и кардиохирургических) у женщин и мужчин. Эффективность как хирургических, так и интервенционных методов лечения у женщин ниже, чем у мужчин, а количество повторных госпитализаций по поводу аритмии у женщин выше, что обязует практикующего врача активно обследовать женщин, определять исходную тяжесть и выявлять факторы риска развития и рецидива ФП; исходя из полученной клинической картины и анализа своевременно направлять пациентов на хирургическое лечение, а также пристально контролировать прием
как антиаритмическои, так и антикоагулянтнои терапии на до- и послеоперационном этапах.
Конфликт интересов. Конфликт интересов не заявляется.
Библиографический список [References]
1. Wattigney W.A., Mensah G.A., Croft J.B. Increased atrial fibrillation mortality: United States, 1980-1998. Am. J. Epidemiol. 2002; 155 (9): 819-26. DOI: 10.1093/aje/155.9.819
2. Fang M.C., Singer D.E., Chang Y., Hylek E.M., Henault L.E., Jensvold N.G., Go A.S. Gender differences in the risk of ischemic stroke and peripheral embolism in atrial fibrillation: the AnTicoagulation and Risk factors In Atrial fibrillation (ATRIA) study. Circulation. 2005; 112 (12): 1687-91. DOI: 10.1161/CIRCULATI0NAHA.105.553438
3. Caplan L.R. Atrial Fibrillation, past and future: from a stroke non-entity to an over-targeted cause. Cerebrovasc. Dis. 2018; 45 (3-4): 149-53. DOI: 10.1159/000488063. Epub 2018 Mar 27. PMID: 29587270.
4. Wang T.J., Massaro J.M., Levy D., Vasan R.S., Wolf P.A., D'Agostino R.B. et al. A risk score for predicting stroke or death in individuals with new-onset atrial fibrillation in the community: the Framingham Heart Study. JAMA. 2003; 290 (8): 1049-56. DOI: 10.1001/jama.290.8.1049. PMID: 12941677.
5. Wysowski D.K., Kornegay C., Nourjah P., Trontel A. Sex and age differences in serum potassium in the United States. Clin. Chem. 2003; 49: 190-2.
6. Olesen J.B., Lip G.Y., Hansen M.L., Hansen P.R., Tolstrup J.S., Lindhardsen J. et al. Validation of risk stratification schemes for predicting stroke and thromboembolism in patients with atrial fibrillation: nationwide cohort study. BMJ. 2011; 342: d124. DOI: 10.1136/bmj.d124. PMID: 21282258; PMCID: PMC3031123.
7. Yamauchi K., Furui H., Taniguchi N., Sotobata I. Plasma beta-thromboglobulin and platelet factor 4 concentrations in patients with atrial fibrillation. Jpn. Heart J. 2018; 27 (4): 481-7. DOI: 10.1536/ihj.27.481. PMID: 2946878.
8. Pappa T., Alevizaki M. Endogenous sex steroids and cardio- and cerebro-vascular disease in the postmenopausal period. Eur. J. Endocrinol. 2012; 167 (2): 145-56. DOI: 10.1530/EJE-12-0215. Epub 2012 May 18. PMID: 22609494.
9. Lip G.Y., Nieuwlaat R., Pisters R., Lane D.A., Crijns H.J. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the euro heart survey on atrial fibrillation. Chest. 2010; 137 (2): 263-72. DOI: 10.1378/chest.09-1584. Epub 2009 Sep 17. PMID: 19762550.
10. Юркулиева Г.А., Абдулкеримов Ш.М., Испирян А.Ю., Аверина И.И., Шварц В.А., Биниашвили М.Б. и др. Сравнительная оценка качества жизни пациентов с фибрилляцией предсердий после хирургического и интервенционного методов лечения. Анналы аритмологии. 2020; 17 (2): 84-96. DOI: 10.15275/annaritmol.2020.2.2
Yurkulieva G.A, Abdulkerimov S.M., Ispiryan A.Y., Averina I.I., Shvartz V.A., Biniashvili M.B. et al. Comparative assessment of quality of life of patients with atrial fibrillation after surgical and interventional treatment methods. Annaly Aritmologii. 2020; 17 (2): 84-96 (in Russ.). DOI: 10.15275/annaritmol.2020.2.2
11. Westerman S., Wenger N. Gender differences in atrial fibrillation: a review of epidemiology, management, and outcomes. Curr. Cardiol. Rev. 2019; 15 (2): 136-44. DOI: 10.2174/ 1573403X15666181205110624. PMID: 30516110; PMCID: PMC650576
12. Poli D., Antonucci E., Grifoni E., Abbate R., Gensini G.F., Prisco D. Gender differences in stroke risk of atrial fibrillation patients on oral anticoagulant treatment. Thromb. Haemost. 2009; 101: 938e942.
13. Tanaka K., Zlochiver S., Vikstrom K.L., Yamazaki M., Moreno J., Klos M. et al. Spatial distribution of fibrosis governs fibrillation wave dynamics in the posterior left atrium during heart failure. Circ. Res. 2007; 101: 839-47.
14. Wann L.S., Curtis A.B., January C.T., Ellenbogen K.A., Lowe J.E., Estes N.A. et al. 2011 ACCF/AHA/HRS focused update on the
management of patients with atrial fibrillation (Updating the 2006 Guideline): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2011; 123 (1): 104-23.
15. Morillo C.A., Verma A., Connolly S.J., Kuck K.H., Nair G.M., Chanpagne J. et al. Radiofrequency Ablation vs. Antiarrhythmic drugs as First-line Treatment of symptomatic atrial fibrillation: (RAAFT 2): a randomized trial. Heart Rhythm Society 2012 Scientific Sessions. JAMA. 2014; 311 (7): 692-700.
16. Ковалев А.С., Филатов А.Г., Бокерия О.Л., Бокерия Л.А. Этапный подход к интервенционному лечению идиопати-ческой персистирующей формы фибрилляции предсердий (результаты пилотного исследования). Анналы аритмоло-гии. 2019; 16 (1): 42-6. DOI: 10.15275/annaritmol. 2019.1.6 Kovalev A.S., Filatov A.G., Bockeria O.L., Bockeria L.A. Stepwise approach in treatment of idiopathic persistent atrial fibrillation (a pilot study). Annaly Aritmologii. 2019; 16 (1): 42-6 (in Russ.). DOI: 10.15275/annaritmol.2019.1.6
17. Deshmukh A., Patel N.J., Pant S., Shah N., Chothani A., Mehta K. et al. In-hospital complications associated with catheter ablation of atrial fibrillation in the United States between 2000 and 2010: analysis of 93 801 procedures. Circulation. 2013; 128: 2104-12.
18. Kaiser D.W., Fan J., Schmitt S., Than C.T., Ullal A.J., Piccini J.P. et al. Gender differences in clinical outcomes after catheter ablation of atrial fibrillation. JACC Clin. Electrophysiol. 2016; 2: 703-10.
19. Winkle R.A., Mead R.H., Engel G., Patrawala R.A. Safety of lower activated clotting times during atrial fibrillation ablation
using open irrigated tip catheters and a single transseptal puncture. Am. J. Cardiol. 2011; 107: 704-8.
20. Patel D., Mohanty P., Di Biase L., Shaheen M., Lewis W.R., Quan K. et al. Outcomes and complications of catheter ablation for atrial fibrillation in females. Heart Rhythm. 2010; 7: 167-72.
21. Gaita F., Riccardi R., Gallotti R. Surgical approaches to atrial fibrillation. Card. Electrophysiol. Rev. 2002; 6 (4): 401-5. DOI: 10.1023/a:1021184324825. PMID: 12438820.
22. Colak A., Kaya U., Ceviz M., Becit N., Kocak H. The mid-term results of patients who underwent radiofrequency atrial fibrillation ablation together with mitral valve surgery. Braz. J. Cardiovasc. Surg. 2016; 31 (4): 304-8.
23. January C.T., Wann L.S., Alpert J.S., Calkins H., Cigarroa J.E., Cleveland J.C. Jr et al.; American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J. Am. Coll. Cardiol. 2014; 64 (21): e1-76. DOI: 10.1016/j.jacc.2014.03.022
24. Lang C., Seyfang L., Ferrari J., Gattringer T., Greisenegger S., Willeit K. et al.; Austrian Stroke Registry Collaborators. Do women with atrial fibrillation experience more severe strokes? Results from the Austrian Stroke Unit Registry. Stroke. 2017; 48 (3): 778-80. DOI: 10.1161/STR0KEAHA.116.015900
25. Gage B.F., van Walraven C., Pearce L., Hart R.G., Koudsta-al P.J., Boode B.S., Petersen P. Selecting patients with atrial fibrillation for anticoagulation: stroke risk stratification in patients taking aspirin. Circulation. 2004; 110 (16): 2287-92. DOI: 10.1161/01.CIR.0000145172.55640.93
Поступила 07.01.2022 Принята к печати 18.05.2022
см
S
СЛ
см см о см
ОГИИ
О
ОЛО ТМО РИТ
А
s
А
