CC BY
35
Оригинальные статьи
Особенности течения COVID-19 в сочетании с респираторным микоплазмозом у детей
Н. А. Драчева1, Л. Н. Мазанкова1, Э. Р. Самитова12, И. М. Османов2, О. И. Климова2, О. И. Демина1
1ФГБОУ ДПО Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования МЗ РФ, г. Москва, РФ
2ГБУЗ «Детская городская клиническая больница имени З. А. Башляевой ДЗМ», г. Москва, РФ
В период пандемии COVID-19 сочетание инфекций, вызванных SARS-Cov-2 и M. рneumoniae является предметом повышенного внимания клиницистов. В данной статье представлено наблюдение 37 детей с COVID-19 в сочетании с респираторным микоплазмозом (РМ), целью которого было выявить особенности течения сочетанных инфекций по сравнению с моноинфекциями. По результатам исследования достоверно установлено сходство клинической картины поражения верхних и нижних дыхательных путей в группах сочетанных инфекций и моноинфекции COVID-19, что требует актуализации плана обследования и лечения в исследуемой когорте детей. Ключевые слова: дети, SARS-CoV-2, COVID-1 9, Mycoplasma pneumoniae, респираторный микоплазмоз
Features of the course of COVID-19 in combination with respiratory mycoplasmosis in children
N. A. Dracheva1, L. N. Mazankova1, E. R. Samitova12, I. M. Osmanov2, O. I. Klimova2, O. I. Demina1
1 Russian Medical Academy of Continuing Professional Education of the Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia 2Children's City Clinical Hospital named after Z. A. Bashlyaeva, Moscow, Russia
During the COVID-1 9 pandemic, the combination of infections caused by SARS-Cov-2 and M. rheimopiae is the subject of increased attention of clinicians. This article presents an observation of 37 children with COVID-1 9 in combination with respiratory mycoplasmosis (RM), the purpose of which was to identify the features of the course of combined infections compared with monoinfections. According to the results of the study, the similarity of the clinical picture of upper and lower respiratory tract lesions in the groups of combined infections and monoinfection COVID-1 9 was reliably established, which requires updating the examination and treatment plan in the study cohort of children. Keywords: children, SARS-CoV-2, COVID-19, Mycoplasma pneumoniae, respiratory mycoplasmosis
Для цитирования: Драчева Н.А., Л.Н. Мазанкова, Э.Р. Самитова, И.М. Османов, О.И. Климова, О.И. Демина. Особенности течения COVID-1 9 в сочетании с респираторным микоплазмозом у детей. Детские инфекции. 2022; 21(4):8-14. doi.org/1 0.22627/2072-8107-2022-21-4-8-14
For citation: Dracheva N.A., L.N. Mazankova, E.R. Samitova, I.M. Osmanov, O.I. Klimova, O.I. Demina. Features of the course of COVID-1 9 in combination with respiratory mycoplasmosis in children. Detskie Infektsi = Children's infections. 2022; 21 (4):8-14. doi.org/1 0.22627/2072-81 07-2022-21 -4-8-14
Информация об авторах:
Драчева Наталья Алексеевна (N. Dracheva), аспирант кафедры детских инфекционных болезней, РМАНПО; tan 1 809@mail.ru; http://orcid.org/ 0000-0002-7557-2236
Мазанкова Людмила Николаевна (L. Mazankova, MD, Professor), д.м.н., профессор, зав. каф. детских инфекционных болезней педиатрического факультета, РМАНПО; гл. внештатный специалист по инфекционным болезням у детей; mazankova@list.ru; http://orcid.org/ 0000-0002-0895-6707 Самитова Эльмира Растямовна (E. Samitova, PhD), к.м.н., зам. главного врача по инфекциям ГБУЗ «ДГКБ им. З.А. Башляевой»; ассистент каф. детских инфекционных болезней педиатрического факультета, РМАНПО; samitova_rudn@mail.ru; http://orcid.org/ 0000-0003-0380-7515 Османов Исмаил Магомедтагирович (I. Osmanov, MD, Professor), д.м.н., профессор, главный врач ГБУЗ «ДГКБ им. З.А. Башляевой»; гл. внештатный детский специалист-нефролог; osmanovim@zdrav.mos.ru; http://orcid.org/ 0000-0003-3 181-9601
Климова Ольга Ивановна (O. Klimova, PhD), к.м.н., ассистент кафедры детских инфекционных болезней, РМАНПО; oliaklimova@gmail.com; http://orcid.org/0000-0001-7936-0399
Демина Ольга Игоревна (O. Demina, PhD), к.м.н., ассистент кафедры детских инфекционных болезней, РМАНПО; demina91 @mail.ru; http://orcid.org/0000-0002-951 1-0995
Mycoplasma pneumoniae является одним из немногих видов микоплазм, которые вызывают инфекционные заболевания у людей. M. pneumoniae преимущественно поражает дыхательные пути, однако спектр клинических проявлений инфекции достаточно широк.
Данный микроорганизм может вызывать воспаление как верхних, так и нижних дыхательных путей. Доля респираторного микоплазмоза в этиологической структуре ОРИ составляет 10—16%, достигая 30—40% в период эпидемических вспышек [1]. Согласно данным литературы, M. pneumoniae вызывает до 40% внебольничных пневмоний (ВП) у детей и в 18% случаях заболевшие нуждаются в госпитализации [2].
Заразиться M. pneumoniae могут дети любого возраста. В исследовании, проведенном в США, включающих 353 ребенка, госпитализированных с респираторным микоплазмозом (РМ) в период с 2007 по 2017 год, около 50% пациентов были в возрасте до 6 лет [3]. При популяционном наблюдении частота госпитализации по поводу микоп-лазменной пневмонии среди детей составляла 1,4 на
10 000 детей в год и была одинаковой в разных возрастных группах [3].
По данным отечественных исследователей, РМ чаще встречается у детей дошкольного и школьного возраста и регистрируется в 44,4% случаев у детей 3—6 лет и в 61,6% случаев у детей старше 7 лет. Значительно реже РМ болеют дети 1—2 лет (21,1%) и редко дети до 1 года (9,8%) [4]. Эпидемические подъемы РМ имеют определенную цикличность и наблюдаются с интервалом 3—7 лет. Вспышки РМ чаще возникают в изолированных коллективах [1, 2].
В 2020 году в России во время пандемии СОУЮ-19 наблюдался рост заболеваемости ОРИ на 11,5% по сравнению со среднемноголетним значением. В 3,5 раза возросла доля внебольничных пневмоний (ВП), преимущественно за счет СОУЮ-19. В 2020 г. лабораторно подтверждено 79,4% случаев пневмонии, из которых 98,8% были вирусной этиологии, в том числе с подтвержденным SARS-CoV-2 (68,4%) [5].
В 2021 г. заболеваемость ОРИ среди детского населения выросла по сравнению с 2021 г. еще на 15,4%, а за-
болеваемость ВП увеличилась в 2,9 раза, что преимущественно было связано с циркуляцией вируса SARS-Cov-2 Delta [5]. Бактериальные пневмонии из числа лабораторно подтвержденных составляют 1,2%, из них на пневмонии, вызванные Mycoplasma pneumoniae, приходится 37,3% [5—7]. В 2021 г. лабораторно подтверждено 51,5% случаев пневмонии. Среди этиологически расшифрованных случаев заболевания 95,6% приходится на вирусные. Бактериальные пневмонии из числа лабораторно подтвержденных составляют 4,4%, из них на пневмонии, вызванные M. pneumoniae, приходится 23,4% [5]. Возможно, данная ситуация связана с ограничением контактов в период самоизоляции во время пандемии COVID-19 в 2020 гг.
К сожалению, официальная статистика по распространенности РМ в России отсутствует. В литературе имеются указания на проводимые за рубежом (в Японии, Дании, Германии, Финляндии, странах Африки) популяционные исследования по РМ. Доля микоплазменной инфекции среди заболеваний респираторного тракта различна — от 4,9 до 67%. Респираторный микоплазмоз наблюдался у больных ОРИ (34%), бронхитом (4,4%), пневмонией (15— 27%), бронхиальной астмой (7—23%) [8].
В период пандемии COVID-19, нередко у больных ко-ронавирусной инфекцией помимо SARS-Cov-2 выявляются другие инфекционные агенты, что влияет на тяжесть и длительность течения заболевания [9—12].
Обнаружение других респираторных патогенов (например, гриппа, RSV, Mycoplasma pneumoniae) в образцах из носоглотки не исключает COVID-19 [13—17]. В систематическом обзоре COVID-19 у 1183 детей из 26 стран ко-ин-фекция была выявлена у 5,6%. M. pneumoniae была наиболее распространенной (58% ко-инфекций), за ней следовали грипп (11%) и RSV (9,7%) [18].
Большинство опубликованных исследований были сосредоточены на взрослых пациентах с коронавирусной инфекцией COVID-19 в сочетании с другими инфекционными агентами, но подобные данные в педиатрической популяции ограничены. Большинство публикаций (Китай, Индия, Финляндия, США и др.) по ко-инфекции COVID-1 9 с другими инфекционными патогенами посвящены наблюдению пациентов с тяжелой формой коронавирусной инфекции, которым требовалась госпитализация в ОРИТ. У данной когорты больных наиболее часто обнаруживались внутри-больничные инфекционные агенты, однако дифференциальная диагностика в большинстве случаев проводилась между COVID-19 и гриппом [19, 20].
В доступной литературе представлены единичные наблюдения, преимущественно у взрослых, и сообщения о тяжелом течении сочетанного поражения дыхательных путей, вызванных SARS-CoV-2 и M. pneumoniae [21, 22].
На данный момент в отечественной литературе практически отсутствуют данные о сочетанных формах COVID-19 и респираторного микоплазмоза, а зарубежные исследования по этой проблеме единичны, что и послужило поводом для проведения нашего исследования.
Цель: выявить особенности течения коронавирусной инфекции COVID-19 в сочетании с респираторным микоп-лазмозом у детей.
Материалы и методы исследования
Под наблюдением находилось 37 пациентов в возрасте от 1 месяца до 17 лет 11 месяцев 29 дней с лабораторно подтвержденной коронавирусной инфекцией COVID-19 в сочетании с РМ (далее 1 группа), у которых наблюдались признаки острого респираторного заболевания, поступивших в инфекционный стационар ГБУЗ «Детская городская клиническая больница имени З. А. Башляевой ДЗМ», в период с сентября 2021 по май 2022. Группами сравнения выступали дети, переносившие моноинфекцию (коронави-русную COVID-19 (n = 30) — 2-я группа или респираторный микоплазмоз (n = 30) — 3-я группа).
Обнаружение РНК SARS-CoV-2 в мазках из рото- и носоглотки производилось методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени (RT-PCR). Верификация РМ проводилась с использованием набора реагентов для иммуноферментного (ИФА) выявления иммуноглобулинов класса A, M, G (IgA, IgM, IgG) к Mycoplasma pneumoniae АО «Вектор-Бест».
Исследование иммунного ответа к COVID-19 осуществлялось методом ИФА с применением набора реагентов АО «Вектор-Бест» для обнаружения иммуноглобулинов класса М, G (IgM, IgG) к спайковому (S) белку SARS-CoV-2.
Статистическую обработку материалов проводили с помощью дистрибутива Anaconda, v.2-2.4.0, 2016 г. с использованием параметрических и непараметрических критериев.
Результаты и их обсуждение
При обследовании 37 пациентов с коронавирусной инфекцией COVID-19 в сочетании с РМ у всех детей общее состояние при поступлении было расценено как средней степени тяжести, что легло в основу формирования групп сравнения методом случайной выборки. Критериями невключения в исследование для всех трех групп были: наличие тяжелой коморбидной патологии в стадии декомпенсации, генетические заболевания и иммунодефицитные состояния. Следует отметить, что исследуемые группы формировались в разные эпидемические подъемы заболеваемости COVID-19 с преобладанием геновариантов вируса SARS-CoV-2 Delta и/или Omicron, однако влияние этого факта на достоверность данных не выявлено.
120 л 100806040200-
% ■ РМ + COVID-19/RM + COVID-19 □ COVID-19 ■ PM/RM
3,3 16,7
20
3,3 13,5
56,7
16.7
10.8
16,7 13,3 27
3,3 50
48,6
До 1 года 1—3 года 3—7 лет 7—14 лет 14—17 лет
Рисунок 1. Возрастная структура детей по этиологическим группам, %, (р < 0,05) (РМ — респираторный микоплазмоз ) Figure 1. Age structure of children by etiological groups, % (р < < 0.05) (RM — respiratory mycoplasmosis)
Лихорадка в разных группах (р > 0,05)
100-,% 80 60 40200
3,3
23,3
26,7 33,3 27
63,3 33,3 56,8
6,7
не было 37,1—37,5°С 37,6—38,5°С 38,6—39,5°С выше 39,5°С ■ PM + COVID-19 □ COVID-19 ■ PM
инд12
а р
о
х
1 2 3 группа PM + COVID-19 COVID-19 PM
Рисунок 2. Характеристика лихорадки в разных группах у детей, %/дни (р > 0,05). 1 — РМ + COVID-19, 2 — COVID-19, 3 — РМ (РМ — респираторный микоплазмоз)
Figure 2. Characteristics of fever in different groups in children, %/ days (р > 0.05). 1 — RM + COVID-19, 2 — COVID-19, 3 — RM (RM — respiratory mycoplasmosis)
По гендерной структуре статистических различий в исследуемых группах получено не было. COVID-1 9 в сочета-
нии с респираторным микоплазмозом достоверно чаще зарегистрирован у детей старше 7 лет и подростков (рис. 1).
Во всех 3-х исследуемых группах отмечены единичные случаи сопутствующих заболеваний (патология ЛОР-органов, нефропатология, аллергологические заболевания и др.) в стадии компенсации, в связи с чем исследуемые когорты сопоставимы по наличию фоновых состояний.
Все дети из трех исследуемых групп поступали в среднем в одинаковый период от момента начала клинических симптомов респираторного заболевания (1 группа — 6,1-е сутки [1;1 7], 2 группа — 6,0 сутки [1;7] и 3-я — 5,7 сутки [2; 12]).
При сборе эпидемического анамнеза заболевания установлено, что процент детей, контактирующих с длительно кашляющими больными с симптомами ОРИ, в 3 группе был значительно выше по сравнению с 1-й — 64,9% и 2-й — 63,3% группами и составил 96,7%. Контактов с больными ОРИ не было установлено в 1 -й группе — у 29,7%, во 2-й — у 30% детей. Наибольший удельный вес контактов с инфекционными больными в 3-х исследуемых группах представлен в учебных учреждениях и организованных коллективах (1-я группа — 91,7%, 2-я группа — 73,7%, 3-я группа — 100%). Внутрисемейные контакты были зафиксированы в 1-й группе у 8,3% детей, во 2-й группе — у 26,3%. Для 3-й группы неустановленного контакта с инфекционными больными и внутрисемейных контактов не зарегистрировано.
Обращает на себя внимание наличие катаральных проявлений в виде ринита и/или фарингита у всех больных в группах сравнения. Достоверных различий в проявлениях поражения носоглотки и длительности ринита в исследуемых группах получено не было (в большинстве случаев в 3-х группах у детей наблюдалась заложенность носа, средняя длительность ринита составляла 6—7,5 дней).
Среди клинических вариантов поражение нижних дыхательных путей (НДП) в большем количестве установлено в
Таблица 1. Клинические варианты поражения респираторного тракта по этиологическим группам (РМ — респираторный микоплазмоз) Table 1. Clinical variants of respiratory tract lesions by etiological groups (RM — respiratory mycoplasmosis)
:,1
8
6
4
2
РМ + COVID-19/ RM + COVID-19 COVID-19 РМ/ RM
% абс./abs. % абс./abs. % aбс./abs.
Поражение ВДП (всего) 19* 8 66,7* 20 36,7 11
Ринофарингит 50 4 80 16 9,1 1
Фарингит 12,5 1 10 2 — —
Ларинготрахеит — — 5 1 — —
Трахеит — — 5 1 — —
Острый бронхит 25 2 — — 9,1 1
Обструктивный бронхит 12,5 1 — — 81,8 9
Поражение НДП (всего) 81* 29 33,3* 10 63,3 19
Пневмония без ДН 86,2 25 90 9 57,9 11
Пневмония с ДН 10,4 3 — — — —
Пневмония + БОС 3,4* 1 10 1 42,1* 8
*— р < 0,05
1 -й группе — 78,3%, тогда как во 2-й и 3-й группе данный показатель составил 33,3% и 63,3% соответственно (р < <0,05), что, вероятно, может указывать на более частое развитие пневмонии у детей, переносивших СОУЮ-19 в сочетании с РМ. Поражение верхних дыхательных путей (ВДП) при моноинфекции СОУЮ-19 встречается достоверно чаще, в сравнении с 1-й и 3-й группами (табл. 1).
Достоверных различий по выраженности и длительности лихорадки в сравниваемых группах не выявлено (рис. 2).
При анализе характера кашля, его длительности и частоты встречаемости достоверных различий получено не было. Однако, достоверно реже кашель регистрировался во 2-й группе (46,7%) по сравнению с 1-й (5,4%) и 3-й (3,3%) группами. Для сочетанной инфекции более характерен сухой (45,9%) и малопродуктивный (37,8%) кашель, в сравнении с СОУЮ-19 (23,3%) и (6,7%) соответственно), а в группе пациентов, переносивших РМ, наиболее часто наблюдался малопродуктивный кашель (66,7%) (р < 0,05).
Достоверных различий при исследовании интоксикационного синдрома в 3-х группах не зарегистрировано. Одинаково часто у пациентов как с сочетанной инфекцией, так и с моноинфекциями отмечались головная боль, снижение аппетита и утомляемость.
Важно отметить, что при СОУЮ-19 аускультативные изменения в легких отсутствуют практически в 90% случаев пневмоний, тогда как при РМ в половине случаев встречаются преимущественно сухие и свистящие хрипы, из числа которых на долю пневмонии приходится до 42,2%. При сочетанных вариантах СОУЮ-19 и РМ сухие и свистящие хрипы регистрировались у 1/3 детей. Однако, и при сочетанных формах у 63,3% детей с пневмонией аускультативные изменения в легких тоже отсутствовали (табл. 2).
Таблица 2. Характеристика аускультативных изменений в легких в исследуемых группах. * — р < 0,05 (РМ — респираторный ми-коплазмоз)
Table 2. Characteristics of auscultative changes in the lungs in the study groups. * — р < 0.05 (RM — respiratory mycoplasmosis)
Показатель/ Indicator РМ + COVID-19/ RM + COVID-19 COVID-19/ COVID-19 РМ/ RM
Аускультативные данные в легких/ Auscultative data in the lungs Мин. Среднее Макс. Мин. Среднее Макс. Мин. Среднее Макс.
Длительность аускультативных изменений/ Duration of auscultative changes 2 3,6 8 4 6,8 10 3 5,3 9
Сухие хрипы, % (при пневмонии, %)/ Dry wheezing, % (for pneumonia, %) 26,3* (23,3) 6,7* (11,1) 30 (15,8)
Свистящие хрипы, % (при пневмонии, %)/ Whistling wheezes, % (with pneumonia, %) 2,6* (0)* 0 (0) 20* (26,4)*
Разнокалиберные влажные хрипы, % (при пневмонии, %)/ Various-sized wet wheezes, % (with pneumonia, %) 10,5* (10,5)* 0* (0)* 3 3
Мелкопузырчатые хрипы, % (при пневмонии, %)/ Small-bubbly wheezes, % (with pneumonia, %) 5,2 (3,3) 0 (0) 0 (0)
Проводные хрипы, % (при пневмонии, %)/ Wired wheezing, % (with pneumonia, %) 2,6 (0) 6,7 (0) 0 (0)
Отсутствуют, % (при пневмонии, %)/ Absent, % (with pneumonia, %) 42* (63,3)* 86,6* (88,9)* 46,7 (47,4)
Результаты рентгенографии ОГК
60-1
504030 20 10 0
16,7
60
3,3
6,7
21,6
■ PM + COVID-1 9 □ COVID-19
■ PM
13
16,7
0 3,3 3,3 3,3
6,7
Инфильтративные Усиление Повышенная Неравномерность изменения сосудистого пневмотизация пневмотизации рисунка
Поражение легких
46,7 М48,6
Результаты КТ легких
20
48,6
16,7 8,1
10
,1
16,2 8,1 6,76,7
Ж
■ 20
3,3 ■ И^у
I ■
КТ-0 КТ-1 КТ-2 Левостороннее Правостороннее Двустороннее
■ PM + COVID-19 □ COVID-19 ■ PM
Рисунок 3. Характеристика данных рентгенологического об-
РМ —
коплазмоз)
следования в исследуемых группах (РМ
респираторный ми-
Figure 3. Characteristics of the X-ray examination data in the study groups (RM — respiratory mycoplasmosis)
Гастроинтестинальные проявления (тошнота и/или рвота, диарея) редко отмечены нами в исследуемых группах детей. В то же время при моноинфекции СОУЮ-19 встречаются до 16,7% случаев. Аналогичная ситуация просле-
0
ИФА крови IgA на Mycoplasma pneumoniae ИФА крови IgM на Mycoplasma pneumoniae ИФА крови IgG на Mycoplasma pneumoniae ИФА на COVID-19 Ig M, ед/мл
4,0
ИФА на COVID-19 IgG, ед/мл
3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1
0,5 0
2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0
300 250 200 150 100 50 0
3 группа
3 группа
3 группа
3 группа
3 группа
Рисунок 4. Особенности иммунного ответа в исследуемых группах. 1 — РМ + COVID-19, 2 — COVID-19, 3 — РМ * — (р < 0,05) (РМ — респираторный микоплазмоз)
Figure 4. Features of the immune response in the study groups. 1 — RM + COVID-19, 2 — COVID-19, 3 — RM *— (р < 0.05) (RM — respiratory mycoplasmosis)
живалась для цереброастенического синдрома во 2-й группе (6,6%), чем в 1-й группе (5,4%).
При анализе клинического анализа крови и маркеров гуморальной активности (С-реактивный белок) достоверных различий в изменениях лабораторных показателей в 3-х групп не выявлено. Полученные данные были характерными в 80—90% случаев для течения каждой инфекции и не отличались своей специфичностью.
По данным рентгенологического исследования легких для сочетанных форм при проведении компьютерной томографии (КТ) характерно двустороннее поражение легких по типу «матового стекла». Наиболее часто встречается объем поражений КТ-1.
По данным рентгенографии легких для сочетанных форм по сравнению с моноинфекцией COVID-19 характерно наличие инфильтративных изменений, однако подобные изменения встречаются в 3 раза реже, нежели при моноинфекции РМ (р < 0,05) (рис. 3).
По результатам иммунологического обследования с определением гуморального ответа к исследуемым инфекциям в группе сочетанных инфекций COVID-19 с РМ отмечались более низкие показатели IgG к COVID-19 по сравнению с моноинфекцией COVID-19, (р < 0,05) и более высокие уровни IgG к M. рneumoniae нежели в группе РМ (р > 0,05) (рис. 4). Некоторые зарубежные авторы указывают на утяжеление течения COVID-1 9 в сочетании с РМ у взрослых, связывая данный феномен с гипериммунным ответом к обоим инфекциям, с преимущественным повышением э1дА [23].
В педиатрической практике подобные исследования единичны, однако прослеживается связь более тяжелого течения М^^ синдрома при сочетании с РМ [24].
Для демонстрации особенностей клинической картины инфекции COVID-19 в сочетании с РМ приводим клиническое наблюдение. Получено информированное согласие.
Клиническое наблюдение 1. Ребенок Г., 15 лет, поступил в приемное отделение ДГКБ им. З.А. Башляевой 19.12.2020 г. на 4-е сутки заболевания с направляющим диагнозом: и07.1 Коронавирусная инфекция COVID-19. Пневмония? С жалобами на кашель, повышение темпера-
туры тела до фебрильных значений, боль в области грудной клетки.
Из анамнеза заболевания со слов мамы 1 5.1 2.2020 отмечалось повышение температуры тела до 38°С, сухой кашель; 16—18.12.2020 — температура повышалась до 38,7°С, беспокоил частый навязчивый кашель. 16.12.2020 ребенок был осмотрен педиатром, назначен макролид (азитромицин) по 500 мг 1 раз в день внутрь; парацетамол, амброксол, ипратропия бромид + фенотерол (бероду-ал). ПЦР мазок из носо- и ротоглотки на COVID-19 — положительный от 16.12.2020 (2-е сут болезни). На фоне лечения 19.12.2020 — температура 38°С, сохранялся малопродуктивный кашель, но появилась боль в области груди, разжиженный стул 1—2 раза с 1 8.1 2.2020, что в совокупности и послужило поводом для госпитализации. В семье лабораторно подтвержденная коронавирусная инфекция COVID-19 у родителей.
Из анамнеза жизни: ребенок от 1 беременности на фоне гестоза, от 1 срочных физиологических родов. Вес 3800 г, рост 52 см. Раннее развитие по возрасту. Наследственные и аллергические заболевания отрицает. Привит по национальному календарю. Перенесенные травмы: перелом го-леностопа. Хронические заболевания: ожирение, артериальная гипертензия?, носовые кровотечения. Перенесенные заболевания: ОРВИ редко, ветряная оспа, отит. Рост — 178 см; масса тела — 120 кг; температура — 38,3 °C; ИМТ — 37,8 кг/кв.м;
Общее состояние при поступлении средней тяжести за счет синдрома интоксикации. Ребенок вялый. Аппетит снижен. Конституция гиперстеническая, повышенного питания. Кожные покровы обычной окраски, акне и фолликулит на коже рук, груди, спины. Лимфоузлы мелкие шейные, безболезненные. Умеренная гиперемия задней стенки глотки. ЧДД: 25/мин. SPO2: 94%. Аускультативно в легких дыхание ослабленное в нижних отделах с обеих сторон по задней поверхности, хрипов нет. Кашель частый, малопродуктивный. Носовое дыхание затруднено, отделяемое скудное. ЧСС: 94/мин. Тоны сердца звучные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Рвоты не было, стул разжиженный 1—2 раза в сутки.
Мочеиспускание не нарушено. Симптом поколачивания отрицательный с двух сторон.
Учитывая данные жалоб (малопродуктивный кашель, фебрильная лихорадка), анамнеза заболевания (4-е сутки заболевания, контакт по COVID-19 в семье), объективного осмотра (фебрильная лихорадка, синдром интоксикации, гипоксемия по данным сатурации, ослабление дыхания в нижних отделах легких с 2-х сторон, малопродуктивный кашель, затруднение носового дыхания) у ребенка установлен диагноз: U07.1 Коронавирусная инфекция COVID-19, вирус идентифицирован. Пневмония? Ожирение 2 степени.
По данным клинико-лабораторного обследования:
В общем анализе крови 19.12.2020: гемоглобин 149 г/л (N 120-140), эритроциты 5,17*1 012/л (N 4-5), умеренная лейкопения 3,0*109/л (N 4—9), тромбоцитопения 152*109/л, лимфоциты 45,8% (N 19—37), моноциты 4% (N 3—11), нейтрофилы 50,2% (N 27—60), СОЭ 3 мм/ч (N 2—10 мм/ч).
В биохимическом анализе крови от 20.1 2.2020: общий белок 69,7 г/л (N 63—77), мочевина 3,3 ммоль/л (2,6— 7,8), креатинин 93 мкмоль/л (28—73), АСТ 26,8 ЕД/л (0—61), АЛТ 21,7 ЕД/л (0—30), СРБ 0,1 3 мг/л (0—5), общий билирубин 8,6 мкмоль/л (2,2—22,0), КФК 328 ЕД/л (45—230), КФК-МВ 12,3 ЕД/л (0—42), ЛДГ 197 ЕД/л (0—430).
Общий анализ мочи без особенностей.
Исследование мазка из носо- и ротоглотки на корона-вирусы COVID-19 методом ПЦР от 20.12.2020 — РНК SARS-CoV-2 обнаружено, в динамике от 26.12.2020 РНК SARS-CoV-2 не обнаружено. ИФА к SARS-Cov-2 в цельной крови от 20.12.2020: IgG — 70,65 (N < 10), IgM — 3,75 (N < 2).
Исследование антител к Mycoplasma pneumoniae: IgA — 5,30 МЕ/мл (N < 0,9), IgM — 0,27 МЕ/мл (N < 0,9), IgG — 2,23 МЕ/мл (N < 0,9), что позволило верифицировать данный случай как пример сочетанной инфекции COVID-19 и респираторный микоплазмоз.
Коагулограмма 20.12.2020 — показатели в пределах референсных значений, Д-димер — 984 нг/мл (N < 500).
По данным рентгенологического обследования органов грудной клетки от 20.12.2020: В задних отделах S9— 10, S6 с обеих сторон определяются участки снижения пневматизации лёгочной ткани по типу «матового стекла» с тенденцией к консолидации, объём поражения справа до 25%, слева до 10 %. Пневмония КТ-1 -2.
ЭКГ 22.12.2020: в пределах возрастной нормы.
На основании вышеизложенных данных у ребенка выставлен заключительный клинический диагноз: U07.1 Коронавирусная инфекция COVID-19, вирус идентифицирован, двусторонняя пневмония, КТ-1 -2, ДН 1 ст., средней тяжести. A49.3 Респираторный микоплазмоз. Ожирение 2 степени (ИМТ 37,8 кг/кв.м).
Во время лечения ребенок получал противовирусную терапию умифеновир 200 мг*4 р/день внутрь (5 дней), антибактериальную терапию с учетом чувствительности Mycoplasma pneumoniae к макролидам (кларитромицин) по 250 мг*2 р/день внутрь (7 дней), антиагрегантную терапию (гепарин) и противовоспалительную терапию системными глюкокортикостероидами (дексаметазон) с постепен-
ной отменой (8 мг х 2 р/д в/в 2 дн; 6 мг х 2 р/д в/в 2 дн; 4 мг х 2 р/д в/в 2 дн; 4 мг х 1 р/д в/в 1 д.), инфузионную терапию глюкозо-солевыми растворами с целью дезинтоксикации (7 дней), муколитики, симптоматическое лечение (деконгестанты, местные антисептики).
На фоне проводимой терапии состояние ребенка с положительной динамикой. Катаральные симптомы купированы, не лихорадит. Лабораторные показатели нормализовались.
По данным контрольной КТ легких 30.12.2020: КТ картина двусторонней пневмонии, вероятно вирусной этиологии, с положительной динамикой (объем поражения по типу «матового стекла» менее 25%, усиление легочного рисунка за счет интерстициального компонента).
Таким образом, данный клинический пример демонстрирует течение сочетанной инфекции СОУЮ-19 и РМ средней степени тяжести у ребенка с коморбидной патологией (группа риска), осложненной пневмонией, которая характеризуется наличием интоксикационного синдрома, дыхательной недостаточности при отсутствии физикальных изменений в легких на фоне высокой лихорадки, что потребовало назначения системных глюкокортикостероидов и гепаринотерапии.
Все пациенты с сочетанной инфекцией СОУЮ-19 и РМ получали терапию согласно действующих на период наблюдения временных методических рекомендаций «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (СОУЮ-19)» и «Клинического протокола лечения детей с новой коронавирусной инфекции (СОУЮ-19)».
Длительность вирусовыделения SARS-CoV-2 для 1-й группы составила 11,3 [3;26] дня, для 2-й группы — 10,7 [3;22] дней.
Подавляющее большинство детей в 3-х исследуемых группах были выписаны из стационара на амбулаторное долечивание (1-я группа — 81,6%, 2-я группа — 66,7%, 3-я группа — 93,3%), с выздоровлением выписаны около 1 /3 пациентов с моноинфекцией СОУЮ-19 (30%) и около 1/6 детей в группе сочетанной инфекции (15,8%) и 6,7% — в 3-й группе. В единичных случаях во всех 3-х группах осуществлялся перевод пациентов в профильные стационары по обострению сопутствующей патологии.
Большая длительность госпитализации и заболевания отмечена для группы сочетанных инфекций СОУЮ-1 9 и РМ и составила в среднем 8,2 и 14,2 дня соответственно, тогда как для групп моноинфекций СОУЮ-19 исследуемые показатели — 6,7 и 12,7 дней, а для РМ — 5,9 и 11,6 дней.
Заключение
Таким образом, для сочетанных форм СОУЮ-19 с респираторным микоплазмозом характерны различные уровни поражения респираторного тракта у детей и преобладание удельного веса пневмоний с двусторонней локализацией и изменениями на КТ до 25%. Так же отмечено сходство клинической симптоматики поражения ВДП соче-танных форм с моноинфекцией СОУЮ-19, что затрудняет проведение дифференциальной диагностики и требует целенаправленной лабораторной верификации с применением ИФА и ПЦР- методов. При исследовании иммунного ответа при сочетанных инфекциях достоверно зарегистрированы низкие показатели IgG к СОУЮ-19 по сравнению с
коронавирусной моноинфекцией, что, вероятно, может указывать на затяжной характер течения COVID-19 и требует дальнейшего изучения.
В связи со схожестью клинической картины пневмонии при COVID-19 и сочетанных формах COVID-19 с респираторным микоплазмозом следует включить в клинический протокол исследование на M. pneumoniae с применением ИФА крови и/или ПЦР назофарингеального мазка всем детям с коронавирусной пневмонией для своевременного начала этиотропной терапии с применением макролидов и интерферонов.
Литература/References:
1. Зайцева С.В., Застрожина А.К., Муртазаева О.А. Микоплаз-менная инфекция у детей (обзор литературы). РМЖ. 2017; 5:327—334.
[Zaitseva S.V., Zastrozhina A.K., Murtazaeva O.A. Mycoplasma infection in children (literature review). RMJ. 2017; 5:327—334. (In Russ.)]
2. Waites K.B., Talkington D.F. Mycoplasma pneumoniae and its role as a human pathogen. Clin Microbiol Rev. 2004; 17(4):697— 728.
doi: 10.1128/CMR.17.4.697-728.2004
3. Gordon O., Oster Y., Michael-Gayego A., et al. The Clinical Presentation of Pediatric Mycoplasma pneumoniae Infections-A Single Center Cohort. Pediatr Infect Dis J. 2019; 38:698.
doi: 10.1097/INF.0000000000002291
4. Спичак Т.В. Респираторная микоплазменная инфекция у детей: насколько мы продвинулись в решении проблем? Педиатрия. Журнал им. Г. Н. Сперанского. 2015; 6:1 28—133.
[Spichak T.V. Respiratory mycoplasma infection in children: how far have we progressed in solving problems? Pediatria. The journal named after G. N. Speransky. 2015; 6:128—133. (In Russ.)]
5. Государственный доклад. М.: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2022:340.
[On the state of sanitary and epidemiological well-being of the population in the Russian Federation in 2021: State report. Moscow: Federal Service for Supervision of Consumer Rights Protection and Human Welfare, 2022:340. (In Russ.)]
6. Kutty P.K., Jain S., Taylor T.H., et al. Mycoplasma pneumoniae Among Children Hospitalized With Community-acquired Pneumonia. Clin Infect Dis. 2019; 68:5.
doi: 10.1093/cid/ciy419
7. Jain S., Williams D.J., Arnold S.R. Community-acquired pneumonia requiring hospitalization among US children. N Engl J Med. 2015. 372(9):835—845. doi: 10.1056/NEJMoa1405870
8. Савенкова М.С., Савенков М.П. Респираторный микоплазмоз у детей. Лечебное дело. 2008; 1:9—14.
[Savenkova M.S., Savenkov M.P. Respiratory mycoplasmosis in children. Lechebnoye Delo. 2008; 1: 9—14. (In Russ.)]
9. Чихирева Л.Н., Черкашов А.М., Ли Е.Д., Чихирев О.А., Белен-ков Ю.Н. Вирусно-бактериальная ассоциация SARS-COV-2 с микоплазмой как одна из возможных причин тяжелых форм COVID-19. ЭиКГ. 2020; 179(7): 143—151.
doi: 10.31146/1682-8658-ecg-179-7-143-151 [Chikhireva L.N., Cherkashov A.M., Li E.D., Chikhirev O.A., Be-lenkov Yu.N. Viral bacterial association of SARS-COV-2 with mycoplasma as one of the possible causes of severe forms of COVID-1 9. EiKG. 2020; 179(7): 143—151. (In Russ.) ]
10. Oliva A., Siccardi G., Migliarini A. et al. Co-infection of SARS-CoV-2 with Chlamydia or Mycoplasma pneumoniae: a case series and review of the literature. Infection. 2020; 48:871 —877.
doi: 10.1007/s15010-020-01483-8
11. Li Q, Guan X, Wu P, Wang X, et al. Early Transmission Dynamics in Wuhan, China, of Novel Coronavirus-Infected Pneumonia. N Engl J Med. 2020 Mar 26; 382(13):1199—1207.
doi: 10.1056/NEJMoa2001 316.
12. Cai X, et al. Clinical manifestations and pathogen characteristics in children admitted for suspected COVID-19. Front Med. 2020 Dec; 14(6):776—785.
doi: 10.1007/s11684-020-0820-7.
13. Wu Q, Xing Y, Shi L, Li W, Gao Y, Pan S, Wang Y, Wang W, Xing Q. Coinfection and Other Clinical Characteristics of COVID-19 in Children. Pediatrics. 2020 Jul; 146(1):e20200961.
doi: 10.1542/peds.2020-0961
14. Wanga V, Gerdes ME, Shi DS, et al. Characteristics and Clinical Outcomes of Children and Adolescents Aged < 18 Years Hospitalized with COVID-19 — Six Hospitals, United States, July-August 2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2021 Dec 31; 70(5152): 1766— 1772. doi: 10.15585/mmwr.mm705152a3
15. Gotzinger F, Santiago-García B, Noguera-Julián A, et al. COVID-19 in children and adolescents in Europe: a multinational, multicentre cohort study. Lancet Child Adolesc Health. 2020 Sep; 4(9):653— 661. doi: 10.1016/S2352-4642(20)30177-2
16. Viner RM, Ward JL, Hudson LD, Ashe M, Patel SV, Hargreaves D, Whittaker E. Systematic review of reviews of symptoms and signs of COVID-19 in children and adolescents. Arch Dis Child. 2020 Dec 17. doi: 10.1136/archdischild-2020-320972
17. Kim TY, Kim JY, Shim HJ, Yun SA, Jang JH, Huh HI, Kim JW, Lee NY. Comparison of the PowerChek SARS-CoV-2, Influenza A&B, RSV Multiplex Real-time PCR Kit and BioFire Respiratory Panel 2.1 for simultaneous detection of SARS-CoV-2, influenza A and B, and respiratory syncytial virus. J Virol Methods. 2021 Dec; 298:114304. doi: 10.1016/j.jviromet.2021.114304
18. Hoang A, Chorath K, Moreira A, Evans M, Burmeister-Morton F, Burmeister F, Naqvi R, Petershack M, Moreira A. COVID-19 in 7780 pediatric patients: A systematic review. EClinicalMedicine. 2020 Jun 26; 24:100433.
doi: 10.1016/j.eclinm.2020.100433
19. Langford BJ, So M, Raybardhan S, Leung V, Westwood D, Mac-Fadden DR, Soucy JR, Daneman N. Bacterial co-infection and secondary infection in patients with COVID-19: a living rapid review and meta-analysis. Clin Microbiol Infect. 2020 Dec; 26(12): 1622—1629.
doi: 10.1016/j.cmi.2020.07.016
20. Chotpitayasunondh T, Fischer TK, Heraud JM, Hurt AC, Monto AS, Osterhaus A, Shu Y, Tam JS. Influenza and COVID-19: What does co-existence mean? Influenza Other Respir Viruses. 2021 May; 15(3):407—412. doi: 10.1 111/irv. 12824
21. Fan BE, Lim KGE, Chong VCL, Chan SSW, Ong KH, Kuperan P. COVID-1 9 and mycoplasma pneumoniae coinfection. Am J Hema-tol. 2020 Jun; 95(6):723—724.
doi: 10.1002/ajh.25785
22. Oliva A, Siccardi G, Migliarini A, Cancelli F, Carnevalini M, D'And-ria M, Attilia I, Danese VC, Cecchetti V, Romiti R, Ceccarelli G, Mastroianni CM, Palange P, Venditti M. Co-infection of SARS-CoV-2 with Chlamydia or Mycoplasma pneumoniae: a case series and review of the literature. Infection. 2020 Dec; 48(6):871—877.
doi: 10.1007/s15010-020-01483-8
23. Fang ZF, Sun BQ, Zhu AR, Lin LC, Zhao JC, He S, Huang SK, Zhong NS, Liu ZG. Multiplexed analysis of circulating IgA antibodies for SARS-CoV-2 and common respiratory pathogens in COVID-19 patients. J Med Virol. 2021 May; 93(5):3257—3260.
doi: 10.1002/jmv.26829
24. Plebani A., A. Meini, M. Cattalini, V. Lougaris, A. Bugatti, F. Caccuri, A. Caruso, Mycoplasma infection may complicate the clinical course of SARS-Co-V-2 associated Kawasaki-like disease in children. Clinical Immunology. 2020; 221:108613.
doi: 10.1016/j.clim.2020.10861 3
Статья поступила 18.10.2022
Конфликт интересов: Авторы подтвердили отсутствие конфликта интересов, финансовой поддержки, о которых необходимо сообщить. Conflict of interest: The authors confirmed the absence conflicts of interest, financial support, which should be reported
