CC BY
20
86
Вестник АГИУВ №3-4, 2010
лидировали повреждения поперечно-ободочной кишки - 8, сигмовидной кишки - 3 и слепой - 1 случая. Отделы лежащие мезоперитонеально повреждались реже - нисходящий и восходящие отделы у 3 и 4 больных соответственно. У 6 человек травма носила сочетанный характер, у 2 -комбинированный и только у 4 - изолированный характер. Повреждения ободочной кишки преимущественно сочетались с ранениями тонкой кишки (5 человек), на втором месте - печень (3 больных), повреждение других органов брюшной и грудной полости встречалось значительно реже.
Всем больным была выполнены операции с формированием колостомы. У 2 больных потребовалось выполнение резекции ободочной кишки. После резекции этим больным сформированы раздельные двуствольные колостомы. Всем остальным 10 больным резекция кишки не выполнялась, и были сформированы петлевые двуствольные колостомы.
На втором этапе хирургической реабилитации всем больным выполнены внутрибрюшинные закрытия ко-лостом. Пациентам с двуствольными петлевыми и раздельными стомами операции выполнялись из локального окаймляющего доступа. Больным с одноствольными колостомами операции выполняли через срединную лапаротомию.
Результаты и их обсуждение. На первом этапе лечения умер 1 больной. Однако причиной смерти послужило внутрибрюшное кровотечение при ранении нижней полой вены с развитием геморрагического шока 3 степени. Летальность, связанная с травмой ободочной кишки отсутствует. Число послеоперационных осложнений не зависело от способа формирования колостомы. Послеоперационный койко-день так же не зависел от способа формирования колостомы и составил при неосложненном течении - 12, а при осложненном - 17,3 дня. У 56% больных с дву-
ствольными (петлевыми и раздельными) колостомами, они были закрыты в течение первых трех месяцев, в то же время у пациентов с одноствольной стомой только у 3%, а у большинства (43%) не ранее чем через 6 месяцев. Летальность на втором этапе реабилитации отсутствовала. Послеоперационные осложнения, не связанные с операцией у больных с двуствольными колостомами, мы не наблюдали, а с одноствольными составили 14,7%. Число осложнений связанных с операцией равнялось 11,7% при одноствольных и 7,14% при двуствольных колостомах. Средний послеоперационный койко-день у пациентов с одноствольными и двуствольными стомами составил при неосложненном течении 16,9% и 12,09%, а при осложненном - 27% и 20,5% соответственно.
Заключение. Формирование колостомы является безопасным методом лечения больных с травмами ободочной кишки и позволяет максимально снизить летальность за счет исключения такого послеоперационного осложнения, как несостоятельность швов анастомоза. Наиболее рациональными видами колостом являются двуствольные (петлевые и раздельные). Обоснованный выбор метода формирования колостомы и применение ее закрытия из локального окаймляющего доступа позволили сократить срок стомоносительства, снизить число осложнений и послеоперационный койко-день, и как следствие повысить качество реабилитации пациентов.
Литература
1. Бочаров А.А. Повреждения живота. М.: Медицина, 1977.
2. Горшков С.З., Волков В. С. Закрытые повреждения живота. М.: Медицина, 1988.
3. Гостищев В.К. Общая хирургия. М.: Медицина, 1997.
4. Караванов А.Г., Данилов И.В. Ошибки в диагностике и лечении травм живота. Киев: Здоровье, 1997.
Особенности тактики хирургического лечения при острых гастродуоденальных кровотечениях
Тилепалдиев Г. ЦРБ Байзакского района Жамбылской области Проблема острых гастродуоденальных кровотечений до кровотечений, это:
настоящего времени остается наиболее сложной в связи со значительными трудностями в диагностике и низкой эффективностью лечения. По сводным литературным данным это тяжелое осложнение развивается у 15-20 % больных язвенной болезнью и является одной из главных причин высокой летальности.
Нами проанализированы непосредственные результаты лечения больных гастродуоденальными кровотечениями язвенной этиологии.
На таблице №1 приведены структура госпитализированных больных в ЦРБ в период с 2007-2010 VI. с острыми гастродуоденальными кровотечениями различного генеза.
Основными жалобами пациентов при поступлении были рвота «кофейной гущей» по нашим данным это 370 случаев из 426 т.е.(87%), затем мелена 336 случаев который составляет (79%) всех поступивших, головокружение 200 случаев т.е. (47%), кратковременный коллапс 72 (17%).С анамнезом язвенной болезни более 5 лет был 232 (54%)случаев, а от 1 до 5 лет был 45 (10.7%), а у 23 пациентов из поступивших установить язвенный анамнез не удалось. Острое гастродуо-денальное кровотечение, как осложнение язвенной болезни желудка и ДПК, нами отмечено у 277 больных, доля мужчин 70%, женщин 30%.
На основании накопленного опыта и литературных данных мы выделили 3 наиболее важных задач в проблеме хирургического лечения острых гастродуоденальных
1.
2. 3.
Ранняя диагностика и верификация источника кровотечения.
Определение тактики лечения. Выбор метод и способа оперативного вмешательства. Выбор метода диагностики определяется состоянием больных, интенсивностью лечения и технической оснащенностью. В большинстве случаев диагностика источника кровотечения определялась на основании клинических данных
Таблица № 1.
Нозологические группы Количество больных (в %) Оперированные (оперативная активность%) Умерло (летальность %)
Эрозивный эзофагит 1.4% - 6 - -
Эрозивный гастрит 4.69% - 20 - 0.23% -1
Синдром меллори-вейса 20.6% - 88 - 0.7% -3
Язвенная болезнь желудка 30.28% - 129 5.39% - 23 1.4% - 6
Язвенная болезнь дпк 34.7% - 148 9.15% - 39 1.17% - 5
Рак желудка 0.7% - 3 0.7% - 3 -
Врв пищевода 7.5% - 32 - 3.28% - 14
Итого: 426 15% - 64 6.8% - 29
Журнал Алматинского государственного института усовершенствования врачей
87
и эндоскопического исследования.
Второй задачей явилось определение тактики лечения, как известно, в последние годы стали формироваться 3 основных направления в выборе тактики хирурга:
• Активная тактика - раннее оперативное лечение при профузном кровотечений впервые 24-48 часов.
• Активно-выжидательная тактика - начало лечения с консервативных мероприятий и лишь при возобновлении кровотечении - оперативное лечение.
• Выжидательная тактика - остановка кровотечении консервативными методами, операции выполнялись лишь после прекращения кровотечении, в межуточном периоде.
В соответствии с предложенной тактикой оперативное лечение нами проведено 64 больным. Хирургическая активность при этом составила 15%, п/о умер 8, п/о летальность составляет 1.8%.
По срокам выполнения операции подразделяем на три вида:
Экстренные - выполняются в сроки от нескольких минут до 12 часов от момента поступления.
Срочные - выполняются в сроки до 72 часов от момента поступления.
Отсроченные - выполняются через 3 недели от момента остановки кровотечения, когда компенсируется последствия острой кровопотери.
Нами выработаны следующие показания к операции при острых гастродуоденальных кровотечениях:
• Профузное кровотечение.
• Рецидив кровотечения.
• Продолжающиеся кровотечение.
• Ненадежная остановка кровотечения.
В последнее время при язвенных гастродуоденальных кровотечениях мы используем классификацию Форреста (1998):
Классификация 1 Рогге8^1998):
Р-1-А - струйное (артериальное) кровотечение из язвы.
Р-1-В - капельное (венозное ) кровотечение из язвы.
Р-11-А - тромбированные сосуды в дне язвы.
Р-11-В - сгусток крови, закрывающий язву.
Р-11-С - язва без признаков кровотечения.
Р-111 - источников кровотечения не обнаружено.
После ЭФГДС исследования и выяснения причины кровотечения всех пациентов, у которых была угроза повторного кровотечения, соответственно классификации Форреста госпитализировали в реанимационное отделение, Пациентам со струйным артериальным кровотечением из язвы естественно произвели экстренную операцию. При наличии капельного венозного кровотечения проводили гемостати-ческую терапию, как общую, так и местную эндоскопическую коагуляцию. При неэффективном консервативном лечении в течение 2-6 часов и продолжающемся кровотечении при контрольной ЭФГДС произвели экстренную операцию. Если через сутки интенсивной терапии сохранялась угроза кровотечения, пациентам с длительным язвенным анамнезом рекомендовали срочную операцию.
По результатам ЭФГДС ЯБЖ обнаружена у 129(30.5%)
Таблица №2
Сроки выполнения Количество Умерли П/о леталь-
операции больных ность
Экстренные 7.74% - 33 5 1.17%
Срочные 4.46% - 19 2 0.4%
Позднее 3-х суток 0.7% - 3 1 0.2%
Отсроченные 2.11% - 9 - -
Локализация язв Консервативное лечение Оперативное лечение
Абс.число % Абс.число %
Желудок 106 24.8 23 5.3
Дпк 109 26.7 39 9.1
Всего: 215 51.6 62 14.5
пациентов, ЯБДПК - у 148(34.7%), в том числе с локализацией язвы на задней стенке - у 89, на передней стенке - у 59.
Учитывая накопленный опыт и литературных данных мы пришли к такому выводу:
1. Госпитализация и необходимое кишечно-инструментальное исследование больных с острыми желудочно-кишечными кровотечениями должно проводится в условиях реанимационного отделения не зависимо от тяжести состояния больного и темпа кровотечения.
2. Решающее значение в диагностике размера и локализации источника кровотечения, его характера и темпа кровотечения принадлежит эндоскопическому методу.
3. Единой и безусловной тактикой лечения больных с гастродуоденальными кровотечениями язвенной этиологии должна стать активная индивидуализированная тактика, суть которой заключается в проведении срочной операции больным с высоким риском рецидива кровотечения.
4. Операцией выбора при язвах желудка и необратимых анатомических дефектах при язве ДПК должна стать резекция желудка.
5. Ушивание кровоточащей язвы не гарантирует надежного гемостаза, и может быть рекомендована только в исключительных случаях, у крайне тяжелых больных с нестабильной гемодинамикой.
Список литературы
1. Гастроэнтерология/Под ред. J. H. Baron и F. G. Moodi - М., Ме дицина, 1998.
2. Короткевич А. Г., Меньшиков В. Ф, Крылов Ю. М. Оперативная эндоскопия при желудочно-кишечных кровотечениях (метод. рекомендации) - Ленинск-Кузнецкий, 1998.
3. Луцевич Э. В., Астапенко В. Г., Белов И. H. Руководство по гастроинтестинальной эндоскопии.-Мн.: Выш.шк, 1990.
4. В. М. Панцырев, Ю. И. Галлингер Оперативная эндоскопия желудочно-кишечного тракта - М., Медицина, 1994
5. Петров В. П., Ерюхин И. А., Шемякин И. С. Кровотечения при заболеваниях пищеварительного тракта.-М.: Медицина, 1987.
Опыт лечения пациентов с ХОБЛ в амбулаторно-поликлинической практике
Бижигитова С. К. СВА «Думан», г.Алматы Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - легких на табачный дым или пылевые частицы. медленно, но неуклонно прогрессирующее заболевание,
поддающееся профилактике и лечению, характеризующее- Введение
ся снижением проходимости дыхательных путей, которое В настоящее время ХОБЛ наряду с артериальной ги-частично обратимо, связанное с воспалительной реакцией пертонией, ИБС, сахарным диабетом входит в группу ве-
