CC BY
68
УДК 612.143:612.12-008.331.1-053.3/.6:616-056.52
ОСОБЕННОСТИ СУТОЧНОГО ПРОФИЛЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У ДЕТЕЙ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ, ИМЕЮЩИХ ИЗБЫТОЧНУЮ МАССУ ТЕЛА И ОЖИРЕНИЕ
Г.И.Образцова1, Т.В.Черемных2, Н.И.Витина2, Е.А.Комарова2, С.П.Рублева2
1 ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава
2 Санкт-Петербургское государственное учреждение здравоохранения «Консультативно-диагностический центр для детей», Россия
CHARACTERISTICS OF 24-HOUR AMBULATORY BLOOD PRESSURE MONITORING VALUES IN OVERWEIGHT HYPERTENSIVE CHILDREN AND ADOLESCENTS
G.I.Obraztsova1, T.V.Cheremnych2, N.I.Vitina2, E.A.Komarova2, S.P.Rubleva2
1 St. Petersburg Medical Academy of Postgraduate Studies, 2 State Health Care Agency Children Advisory, Russia
© Коллектив авторов, 2007 г.
Обследовано 410 детей и подростков с повышенным уровнем артериального давления (АД). У 98 (24%) детей отмечена избыточная масса тела, у 64 (16%) — ожирение. У всех детей и подростков проведено суточное мониторирование АД для подтверждения наличия артериальной гипертензии и уточнения ее выраженности. У детей с ожирением и избыточной массой тела по сравнению с детьми с нормальными весовыми показателями регистрируются более высокие среднеинтервальные показатели систолического и диастолического АД, на протяжении всего периода обследования у них отмечены высокая вариабельность АД и тенденция к тахикардии. У детей с ожирением выявлено учащение случаев повышения АД (11%) во время ночного сна. Ключевые слова: артериальная гипертензия, ожирение, суточное мониторирование артериального давления, дети.
410 children and adolescents, from 7 to 18 years old with elevated level of blood pressure registered during at least 3 visits to the doctor were studied. 248 (60%) of the children examined had normal body weight; increased body mass was found in 98 (24%) children, obesity was diagnosed in 64 (16%) cases. All the children underwent 24 hour ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) to confirm the presents of arterial hypertension (AH) and to determine its severity.
The analysis of the data obtained showed that overweight subjects had greatly increased mean values of BP (during the whole 24 hours, the waking period, and the sleeping period). It was found out that 60% children with obesity had stable (blood pressure load during 24 hour ABPM was >50%) systolic and diastolic AH throughout the whole monitoring period. The variability of blood pressure values of those children was also found to be high and they showed a tendency to tachycardia. Nocturnal blood pressure increase (night-peaker type) was recorded in 11% of the children examined and in adolescents with obesity.
Keywords: arterial hypertension, blood pressure, obesity, blood pressure monitoring, children.
Артериальная гипертензия (АГ) наряду с атеросклерозом является основной причиной преждевременной смертности и инвалидизации населения. Хорошо известно, что значительная часть взрослого контингента больных эссенци-альной гипертензией формируется из детей и подростков с повышенным артериальным давлением. Одним из основных факторов риска развития и прогрессирования АГ является ожирение, широкая распространенность которого превращается в эпидемиологическую проблему во всем мире. Высока распространенность ожирения и в детской популяции. В настоящее время в развитых странах мира до 25% подростков имеют избыточную массу тела, а 15% страдают ожирением [1]. В Российской Федерации ожирение отмечают у 20-22% детей школьного возраста [2]. Ожирение в детском возрасте, как и у взрослых больных, ассоциировано с АГ. Полагают, что в формировании артериальной ги-пертензии при ожирении имеют существенное
значение инсулинорезистентность в сочетании с гиперинсулинемией [3].
Не подлежит сомнению факт более высокой эффективности профилактики и лечения АГ на ранних этапах ее становления, т.е. в детстве, а не на стадии стабилизации и органных повреждений. В связи с этим определение АД в течение суток является высоко информативным методом в изучении хронобиологических показателей, оценка которых необходима для точной интерпретации клинических проявлений болезни, установления характера функционирования вегетативной нервной системы, и определения эффективности терапевтических мероприятий. Актуально проведение этого исследования и у детей с избыточной массой тела и ожирением, поскольку эти состояния, как известно, способствуют наиболее тяжелому течению сердечно-сосудистых заболеваний у взрослых. Цель проведенного нами исследования заключалась в выявлении особенностей суточного профиля АД у детей
О р и г и ы а дь ы ы е научим® исследования
с увеличенным индексом массы тела, страдающих АГ.
Материалы и методы
Обследовано 410 детей и подростков в возрасте от 7 до 18 лет с АГ. Диагноз АГ ставили в тех случаях, когда при случайном измерении АД
Результаты и обсуждение
Среди обследованных нами детей с повышенным уровнем АД 248 человек (60%) имели нормальную массу тела, у 98 детей (24%) отмечена избыточная масса тела, у 64 детей (16%) — ожирение.
Таблица
Показатели суточного мониторирования АД у детей
Показатели Группы детей
с ожирением (п=64) с избыточной массой тела (п=98) с нормальной массой тела (п=248)
Период бодрствования
САД максимальное 172,52+12,93 166,18±16,27 161,89=! Ы9,09*
САД среднее 135,67±Ю,1 130,67±9,5 127,48±11,19*
ДАД 98,07±Ю,69 95,21+9,52 94,79=! Ь11,57
ДАД среднее 72,63+7,57 71,58+5,59 73,42+6,16
ЧСС среднее 83,9±7,42 79,62+8,17 81,47±9,25**
Период ночного сна
САД максимальное 137,54±16,87 131,35±13,8 128,34± 15,44*
САД среднее 117,65±И,77 112,56±Ю,02 109,42+10,87*
ДАД максимальное 78,46±11,15 74,14±9,78 74,83±10,23***
ДАД среднее 61,64+7,49 59,8±6,35 59,73±7,55
ЧСС среднее 68,23+10,6 63,85+8,57 63,51+9,1**
* — р<0,001, *** — р<0,02, **** — р<0,04 — достоверность различий между обследованными группами детей (метод ANOVA one-way)
у ребенка неоднократно (не менее 3 раз при отдельных визитах к врачу) отмечался повышенный уровень артериального давления (показатель ситолического или диастолического АД был равен или превышал значение 95-го процентиля с учетом пола, возраста и длины тела [4]. Реналь-ный характер АГ исключали в ходе комплексного клинического обследования.
У всех детей были измерены антропометрические показатели, на основании которых определяли индекс массы тела (ИМТ). Значение ИМТ в пределах 85-95 процентилей оценивали как избыточную массу тела, выше 95-го процентиля — как ожирение [5].
У всех детей было проведено суточное мони-торирование АД (СМАД) при помощи мониторов ТМ-2421 и ТМ-2430 фирмы AND по стандартной методике. Для оценки результатов анализировали показатели: средние и максимальные значения АД (в периоды бодрствования и ночного сна), вариабельность АД, нагрузку давлением и степень снижения АД в ночное время. При оценке среднего уровня АД и гипертонической нагрузки в качестве границ использовали значение 95-го процентиля, соответствующего полу и длине тела. Определение выраженности АГ (гипертензия «белого халата», лабильная АГ, стабильная АГ) проводили на основании величины нагрузки давлением [4].
Статистическая обработка данных проведена с помощью пакета программ STATISTICA 6.0.
В таблице представлены максимальные, сред-неинтервальные (среднедневные, средненочные) значения АД и показатель ЧСС у обследованных детей.
Из приведенных в таблице данных следует, что в период бодрствования у детей с ожирением и избыточной массой тела в сравнении с детьми с нормальной массой тела отмечено достоверное увеличение значений максимального и среднего САД. У детей с ожирением были зарегистрированы наиболее высокие значения всех показателей САД за период бодрствования. У отдельных пациентов максимальное значение САД в дневное время составляло 200-216 мм рт. ст., а ДАД достигало 150 мм рт. ст.! Наиболее высокий показатель средней ЧСС также отмечен у детей с ожирением.
Анализ тех же параметров за период ночного сна показал, что и ночью у детей с ожирением и избыточной массой тела значения максимального и среднего САД достоверно выше в сравнении с детьми, имеющими нормальную массу тела. При этом максимальное ДАД в ночное время было также наиболее высоким у детей с ожирением. У этих детей сохранялась и тенденция к повышению ЧСС в ночное время. Таким образом, у детей с избыточной массой тела и особенно — ожирением выявлены более значительные нарушения АД в сравнении с детьми с нормальной массой тела.
Далее мы рассмотрели полученные данные с точки зрения гипертонической нагрузки, т.е. в зависимости от количества измерений АД, пре-
вышавших значения 95-го процентиля. Считается, что у здоровых людей этот показатель не должен превышать 25%, при лабильной АГ доля превышения составляет 25-50%, а при стабильной — 50% и более в дневное и ночное время [4]. В группе детей с ожирением стабильная артериальная гипертензия отмечена в 60% случаев, в группе детей с избыточной массой тела — в 36%, а в группе детей с нормальной массой тела — в 27% (ч2=9,258, р=0,01). Нарушения, расцениваемые как «гипертензия белого халата» (гипертоническая нагрузка менее 25% за сутки) отмечены в группе детей с ожирением всего лишь в 7% случаев, тогда как в группе детей с нормальным весом тела — у 31% (ч2=10,977, р=0,004). Таким образом, дети с ожирением достоверно чаще, чем дети с нормальной массой тела, страдали стойкой АГ.
Представляет интерес анализ форм повышения АД в обследованных группах детей. По данным литературы, при СМАД у детей и подростков наиболее часто отмечается систолическая АГ, регистрируемая в дневное время [6, 7]. По нашим данным, преобладающей формой АГ у детей с ожирением была систоло-диастолическая АГ, отмечаемая в течение всего периода мониториро-вания. Данная форма АГ отмечена у 37% детей с ожирением, у 28% детей с избыточной массой тела и у 25% детей с нормальной массой тела. Другой распространенной формой нарушения регуляции давления была изолированная систолическая АГ, регистрируемая на протяжении суток. У детей с ожирением она встречалась в 33% случаев, у детей с избыточной массой тела — в 26% и у детей с нормальной массой тела — в 15% (ч2=7,13, р<0,03). Таким образом, у 70% детей с ожирением при проведении СМАД артериальная гипертензия регистрировалась как в период бодрствования, так и во время ночного сна, и преобладала систолодиастолическая форма АГ.
В литературе имеются указания на то, что у больных артериальной гипертензией нередко регистрируется повышенная вариабельность АД [8]. Ряд исследований свидетельствует о тесной положительной корреляции вариабельности АД со степенью поражения органов-мишеней [9, 10]. В педиатрической литературе отсутствуют сведения об особенностях вариабельности АД у детей с избыточным весом. Мы проанализировали этот показатель у обследованных детей и подростков. Оказалось, что как в период бодрствования, так и в период ночного сна у детей с ожирением в сравнении с детьми с нормальной массой тела отмечена достоверно большая вариабельность систолического (р<0,001), и диастолическо-го давления (р<0,001).
Известно, что в норме в ночное время активность симпатоадреналовой и ренинангиотензино-вой системы снижается, уменьшаются общее пе-
риферическое сосудистое сопротивление и минутный объем кровообращения. Вследствие этого АД ночью у большинства здоровых людей на 10?20% ниже, чем днем (тип dipper). В настоящее время доказано, что недостаточное снижение АД ночью у больных с АГ напрямую связано с поражением органов-мишеней [11].
Мы также проанализировали виды ночного изменения АД у обследованных нами детей и подростков. Снижение АД (типы dipper + over-dipper) в ночное время отмечено у 56% детей с ожирением, у 65,5% детей с избыточной массой тела и у 71,5% детей с нормальной массой тела. Недостаточное снижение АД (тип non-dipper) зарегистрировано, примерно, у 30% детей в каждой группе. Однако у детей с ожирением достоверно чаще, чем у детей с нормальной массой тела, отмечено повышение АД в ночное время (тип night-peaker) (11% и 1,5% соответственно; p<0,001). В этой связи представляются интересными сведения литературы о том, что наиболее высокий показатель массы миокарда левого желудочка у больных эс-сенциальной гипертензией (ЭГ) регистрируется именно при типе night-peaker. По мнению некоторых авторов [11], больные ЭГ, у которых не происходит ночного снижения АД, имеют удвоенный риск развития сосудистых осложнений, у них значительно чаще возникает мозговой инсульт.
С другой стороны, аналогичные нарушения снижения ночного АД отмечаются и при синдроме обструктивного апноэ-гипопноэ во сне, связанном преимущественно с обструкцией верхних дыхательных путей. Установлено, что данный синдром чаще встречается при ожирении, и одним из осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы при этом нарушении является развитие системной АГ [10]. Наряду с этим существуют данные о том, что две трети детей с ожирением имеют нарушения сна. При этом у половины детей отмечается апноэ во сне, у 5% детей с ожирением оно характеризуется как тяжелое [5].
Таким образом, у детей с ожирением зарегистрированы нарушения циркадного ритма АД, связанные, по данным литературы, с высоким риском сосудистых осложнений, таких как инсульт, развитием поражения органов-мишеней и синдромом обструктивного апноэ-гипопноэ сна. Полученные данные свидетельствуют о необходимости комплексного обследования детей с ожирением и АГ, в ряде случаев с включением в комплекс обследования и полисомнографичес-кого исследования.
В заключение следует подчеркнуть, что течение АГ у детей на фоне увеличенной массы тела имеет ряд особенностей. Так, у этих детей по сравнению с детьми с нормальной массой тела регистрируются более высокие среднеинтер-вальные показатели как систолического, так и диастолического АД. У 60% детей с ожирением
О р и г и ы а дь ы ы е научим® исследования
АГ носит стойкий характер и отмечается на протяжении суток. Также на протяжении всего периода мониторирования у них отмечается тенденция к тахикардии. Анализ максимальных значений и вариабельности АД показал, что для детей с ожирением характерна высокая вариабельность АД не только в дневное время, но и ночью. Оценка видов ночной динамики АД у детей
с ожирением выявила в этой группе учащение случаев, когда АД в ночное время не снижалось, а повышалось. Необходимо также отметить, что сформулированные выше положения в большинстве случаев относятся и к детям с избыточной массой тела (ИМТ в пределах 85-95-го процен-тилей), что необходимо учитывать при обследовании и лечении таких детей.
Литература
1. Livingstone В. Epidemiology of childhood obesity in Europe // Eur J Pediatr.— 2000.— Vol. 159 (Suppl 1).— P. 14-34.
2. Шабалов Н.П. Детские болезни. Учебник. Практическая медицина.— СПб.— 1999.
3. Reaven J.M. Banting lecture. Role of insulin resistence in human disease // Diabetes.— 1988.— Vol. 37.— P. 1595-1607.
4. Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков. Методические рекомендации // Приложение 1 к журналу «Педиатрия имени Г.Н.Сперанского».— 2003.— № 2.— 10 с.
5. Петеркова В.А., Ремизов О.В. Ожирение в детском возрасте // Ожирение и Метаболизм.— 2004.— № 1.— С. 45-51.
6. Петров В.И., Ледяев М.Я. Суточное мониторирование артериального давления у подростков // Вестник аритмологии.— 1999.— № 11.— С. 11-13.
7. Образцова Г.И., Черемных Т.В., Ковалев Ю.Р., Спецакова О.А., Витина Н.И., Ивашикина Т.М., Петровцева В.Л. Результаты суточного мониторирования артериального давления у детей и подростков с повышенным уровнем артериального давления при случайных измерениях // Артериальная гипертензия.— 2005.— Т. 11.— № 1.— С. 25-32.
8. Горбунов В.М. Значение исследования различных видов вариабельности артериального давления у больных с артериальной гипертензией // Кардиология.— 1997.— Т. 37.— № 1.— С. 66-69.
9. Мазур Е.С., Колязина В.В. О клиническом значении ваpиабельности аpтеpиального давления пpи гипеpтони-ческой болезни // Тер. архив.— 1999.— № 1.— С. 22-25.
10. Олъбинская Л.И., Хапаев Б.А. Нарушения сна у больных с артериальной гипертензией — возможный фактор риска и предиктор сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений. // Кардиология.— 1999.— № 6.— С. 18-22.
11. Verdecchia P., Porcelatti C., Schilattci G. et al. Ambulatory blood pressure is an independent predictor of prognosis in essential hypertension // J. Hypertens 1994.— Vol. 24.— P. 793-801.
Адрес для контакта: galinaobraz@mai.ru Телефон: 8 901 375-09-88.
Принята к печати 22.11.2006 г.
