CC BY
212018, том 21, № 4
УДК 616.441-002:616.12-008.318
ОСОБЕННОСТИ СУТОЧНОГО ПРОФИЛЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ И ВАРИАБЕЛЬНОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СОСТОЯНИЯ ФУНКЦИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Савчук Н. О.1, Кожанова Т. А.1, Гагарина А. А.1, Савчук Е. А.2, Ушаков А. В.1
Кафедра внутренней медицины № 1 с курсом клинической фармакологии, 2кафедра нервных болезней, Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», 295051, бульвар Ленина, 5/7, Симферополь, Россия
Для корреспонденции: Савчук Никита Олегович, аспирант кафедры внутренней медицины № 1 с курсом клинической фармакологии, Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского», e-mail: SavchukNO@ gmail.com
For correspondence: Savchuk Nikita O., postgraduate student of Department of Internal Medicine №1 with Clinical Pharmacology, Medical Academy named after S.I. Georgievsky of Vernadsky CFU, e-mail:SavchukNO@gmail.com
Information about authors: Savchuk N. O. http://orcid.org/0000-0001-6489-1525 Kozhanova T. A. http://orcid.org/0000-0003-3987-7857 Gagarina A. A. http://orcid.org/0000-0001- 8512-1204 Ushakov A. V. http://orcid.org/0000-0002-7020-4442 Savchuk E. A. http://orcid.org/0000-0002- 0815-0818
РЕЗЮМЕ
Цель. Изучить особенности суточного профиля артериального давления (АД) и вариабельности сердечного ритма (ВСР) в зависимости от состояния функции щитовидной железы (ЩЖ) у пациентов с артериальной гипертензией (АГ). Материал и методы. Обследован 101 человек: 40 - с АГ в сочетании с гипотиреозом, 39 - с АГ в сочетании с гипертиреозом, 22 - с АГ без нарушений функции ЩЖ. Контрольную группу составили 20 человек без кардиальной патологии и дисфункции ЩЖ. Всем исследуемым проводилось мониторирование электрокардиограммы и артериального давления (АД) по Холтеру. Результаты: Повышение функции ЩЖ у пациентов с АГ ассоциировалось с достоверно более высокими среднесуточным (129,9±2,06 мм рт.ст.) и дневным (133,91±2,31 мм рт.ст.) систолическим АД, а также с повышением вариабельности диастолического АД днем (11,46±0,83 мм рт.ст.) по сравнению с лицами с АГ без тиреоидной дисфункции (116,40±1,08 мм рт.ст.; 124,80±1,36 мм рт.ст.; 8,08±0,50 мм рт.ст. соответственно). Ночью у таких пациентов не происходило адекватного снижения как диастолического (8,23±1,24%), так и систолического (7,86±1,14%) АД по сравнению с группой АГ без дисфункции ЩЖ (13,50±0,59% и 14,2±0,51% соответственно). ВСР в данной группе характеризовалась снижением общей мощности спектра днем, повышением общей вариабельности ночью, относительной симпатикотонией на протяжении суток. Гипофункция ЩЖ у пациентов с АГ ассоциировалась с более высокими цифрами систолического (125,65±2,76 мм рт.ст.) и диастолического (85,43±1,77 мм рт.ст.) АД ночью по сравнению с группой с АГ без нарушения функции ЩЖ (108,0±1,62 мм рт.ст. и 72,0±1,97 мм рт.ст. соответственно). Ночью в данной группе наблюдалась меньшая степень снижения как систолического (4,92±1,40%), так и диастолического (5,91 ±1,49 %) АД по сравнению с группой с АГ без дисфункции ЩЖ (20,82±2,17 и 13,70±1,35 соответственно). ВСР у таких пациентов характеризовалась резким снижением общей мощности спектра с преобладанием активности симпатического звена вегетативной нервной системы. Заключение: у пациентов с АГ как гипер-, так и гипофункция ЩЖ являются независимыми факторами развития вегетативного дисбаланса, сопровождающегося ростом вариабельности АД и недостаточным снижением АД ночью, а также специфическими изменениями показателей ВСР - гиперсимпатикотонией у пациентов с тиреотоксикозом и снижением общей мощности спектра ВСР с преобладанием тонуса симпатической нервной системы при гипотиреозе.
Ключевые слова: гипотиреоз; гипертиреоз; сердечно-сосудистая система; сердце; артериальная гипертензия; вариабельность сердечного ритма.
SPECIFICS OF 24-HOUR BLOOD PRESSURE AND HEART RATE VARIABILITY IN HYPERTENSIVE PATIENTS DEPENDING ON THYROID FUNCTION STATE
Savchuk N. O., Kozhanova T. A., Gagarina A. A., Savchuk E. A., Ushakov A. V.
Medical Academy named after S.I. Georgievsky of Vernadsky CFU, Simferopol, Russia
SUMMARY
Aim. Comparative analysis of 24-hour blood pressure (BP) profile and heart rate variability (HRV) in arterial hypertension (AH) patients with different states of thyroid gland function. Material and methods. The total of 101 arterial hypertension (AH) patients were examined. AH with hyperthyroidism group included 39 patients; AH with hypothyroidism group included 40 patients; AH without thyroid pathology group included 22 patients. Control group consisted of 20 persons without cardiovascular and thyroid pathology. All subjects underwent
electrocardiogram and blood pressure (BP) 24-hour monitoring. Results: Increased thyroid function in patients with AH was associated with significantly higher average 24-hours (129.9 ± 2.06 mm Hg) and day-time (133.91 ± 2.31 mm Hg) systolic BP, as well as diastolic BP variability in the day-time (11.46 ± 0.83 mm Hg) compared with the group of AH without thyroid dysfunction (116.40 ± 1.08 mm Hg; 124.80 ± 1.36 mm Hg.; 8.08 ± 0.50 mm Hg, respectively). At night-time, in these patients, there was no adequate decrease in both diastolic (8.23 ± 1.24%) and systolic (7.86 ± 1.14%) BP compared with the group of AH without thyroid dysfunction (13.50 ± 0.59% and 14.2 ± 0.51%, respectively). HRV in this group was characterized by a decrease in the total power of spectrum during the day-time, by an increase in the overall variability at the night-time, and by a relative increase of sympathetic tone throughout 24 hours. Thyroid hypofunction in patients with AH was associated with higher mean levels of systolic (125.65 ± 2.76 mm Hg) and diastolic (85.43 ± 1.77 mm Hg) BP at night-time compared with the group of AH without thyroid dysfunction (108.0 ± 1.62 mm Hg and 72.0 ± 1.97 mm Hg, respectively). Lesser nocturnal decrease in systolic (4.92 ± 1.40%) and diastolic (5.91 ± 1.49%) BP compared with the group of AH without thyroid dysfunction (20,82±2,17% and 13,70±1,35% respectively) was also observed in this group. HRV in hypothyroid patients was characterized by a significant decrease in the total power of spectrum with the predominance of sympathetic activity. Conclusion: Both hyper- and hypothyroidism in AH patients cause the development of autonomic nervous system dysbalance with the increase of BP variability, insufficient night BP dipping and with the adverse changes of HRV - hypersympathicotonia in hyperthyroidism and a decrease of the total power of spectrum with relative prevalence of sympathetic tone in hypothyroidism.
Keywords: hypothyroidism; hyperthyroidism; cardiovascular system; heart; arterial hypertension; heart rate variability.
Гормоны щитовидной железы (ЩЖ) играют важную роль в поддержании сердечно-сосудистого гомеостаза. Их особенность заключается в том, что они одновременно воздействуют и на сердце, и на вегетативную нервную систему, и на сосуды. Типичные клинические признаки гипертиреоза -сердцебиение, потливость, тремор указывают на гиперадренергический статус организма [1; 2; 3]. Это может быть связано с повышенной чувствительностью тканей к катехоламинам, ведь по данным исследований, их концентрация в крови у пациентов с гипертиреозом не меняется [4]. Высказываются мнения, что у пациентов с гипертиреозом изменяется количество адренергических рецепторов в тканях, а также увеличивается их сродство к катехоламинам. Принято считать, что гипотиреоз, в свою очередь, вызывает гипоадренергическое состояние. Этот вывод был сделан, в первую очередь на основании типичных клинических проявлений гипотиреоза - брадикардии, снижении сердечного выброса и клеточного метаболизма. Становится ясно, что дисфункция ЩЖ во всех своих проявлениях ассоциируется с дисбалансом автономной нервной регуляции сердечно-сосудистой системы (ССС). Однако механизмы, лежащие в основе этого дисбаланса, не вполне ясны. Так, одни исследования показывают, что гиперадренергическое состояние у больных, находящихся в состоянии тиреотоксикоза, вызвано угнетением парасимпатического отдела нервной системы с одновременным увеличением активности симпатической ее части [2; 3; 4]. В других исследованиях, напротив, высказывается мнение, что гиперадренергия у таких пациентов является относительной, и вызвана, в первую очередь, усилением активности симпатической нервной системы, тогда как активность парасимпатической ее части остаётся неизменной [5]. Те же вопросы встают и касательно состояния кардиоваскулярной системы у пациентов с
гипотиреозом. В одних публикациях сообщается о росте активности парасимпатического отдела нервной системы, и, как следствие, брадикардии у пациентов с гипотиреозом [6]. Другие исследователи, напротив, считают брадикардию следствием уменьшения прямого влияния гормонов ЩЖ на синусовый узел, отмечая при этом смещение вегетативного баланса в сторону парасимпатики из-за снижения активности симпатического отдела нервной системы. Таким образом, ваготония у таких пациентов может являться относительной [5].
Данных о результатах суточного мониториро-вания электрокардиографии у пациентов с гипотиреозом не так много. Большинство исследований сообщают о снижении показателей вариабельности сердечного ритма (ВСР), что также является проявлением вегетативного дисбаланса [3].
Еще одной проблемой в терапии пациентов с дисфункцией ЩЖ является коморбидность [7; 8]. Изменения в регуляции деятельности ССС, вызванные недостатком или избытком гормонов ЩЖ, отражаются и на уровне артериального давления (АД) [9; 10]. По данным большинства исследований тиреотоксикоз ассоциируется с развитием систолической артериальной гипертензии (АГ), уровень диастолического давления при этом или не меняется, или в ряде случаев даже снижается [10]. Для пациентов с гипотиреозом, напротив, характерно повышение диастолического АД [7]. Стоит отметить, что большинство данных об уровне АД у таких пациентов основано на результатах офисного измерения АД. Вместе с тем установлено, что недостаточный уровень снижения АД во время сна ассоциируется с большей вероятностью поражения органов-мишеней и с ухудшением прогноза. Наряду с абсолютными цифрами АД, не меньшее значение играет и вариабельность АД. В частности, исследованиеe ASCOT продемонстрировало, что повышение вариабельности АД на протяжение
суток является прогностически значимым независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с АГ. [11; 12].
Таким образом, вопросы нарушений вегетативной регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы у пациентов с дисфункцией ЩЖ остаются до конца не изученными. Также, много неразрешенных вопросов остаётся в проблеме комобрид-ности: как именно различные варианты дисфункции ЩЖ влияют на течение ранее существовавшей АГ. Изучение указанных аспектов может дать более полное понимание патогенеза рассматриваемой патологии, расширить диагностические возможности, а также оптимизировать терапевтические подходы у данной группы пациентов.
Цель работы: изучить влияние различных вариантов нарушений функции ЩЖ на суточную динамику ВСР и АД у больных с АГ в сочетании с тиреотоксикозом и гипотиреозом.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Обследован 101 пациент в возрасте от 39 до 58 лет с АГ 1 и 2 степени, 1 и 2 стадии. Пациенты были разделены на следующие группы: 39 пациентов с АГ и тиреотоксикозом (6 мужчин и 33 женщины, средний возраст 50,15±1,11 лет); 40 пациентов с АГ в сочетании с гипотиреозом (8 мужчин и 32 женщины, средний возраст 52,63±0,58 лет); 22 пациента с АГ без нарушений функции ЩЖ (5 мужчин и 17 женщин, средний возраст 51,2±0,58 лет). Контрольную группу составили 20 практически здоровых лиц без сердечно-сосудистой и эндокринной патологии (9 мужчин и 11 женщин, средний возраст 51,20±0,87 лет). Достоверных различий по возрастно-половому составу, частоте встречаемости степеней и стадий АГ между представленными группами выявлено не было.
Диагноз АГ устанавливался на основании критериев, приведенных в Российских рекомендациях (четвертый пересмотр) по диагностике и лечению артериальной гипертензии (2010) [13]. Длительность АГ варьировала от 4 до 7 лет, значимо между группами не различалась, и в среднем составила: в группе с АГ и гипертиреозом - 5,47±3,54 лет; в группе с АГ и гипотиреозом - 4,64±2,89 лет; в группе с АГ без дисфункции ЩЖ - 6,13±4,37 лет. У всех пациентов исследуемых групп диагноз АГ был установлен до появления клинических и лабораторных признаков дисфункции ЩЖ, что подтверждает изначально первичный характер АГ у всех обследованных больных.
Диагноз гипертиреоза и гипотиреоза устанавливался на основании данных клинического обследования, исследования гормонального статуса в соответствие с критериями Российской ассоциации эндокринологов и Американской тиреодоло-гической ассоциации [14; 15].
Все пациенты с тиреоидной дисфункцией на момент включения в исследование принимали L-тироксин при гипотиреозе и тиамазол при ги-пертиреозе. Анамнез нарушения функции ЩЖ составлял от 14 до 23 месяцев: при гипотиреозе в среднем 18,1±0,6 месяцев, при гипертиреозе в среднем 18,5±0,5 месяцев. На момент включения в исследование все пациенты имели клинически манифестные проявления дисфункции ЩЖ, требовавшие коррекции терапии. Пациенты с субклиническими формами дисфункции ЩЖ и с её стойкой компенсацией в исследование не включались.
Все пациенты принимали антигипертензив-ную терапию. Частота использования антигипер-тензивных препаратов различных классов между группами обследованных пациентов значимо не различалась. На момент включения в исследование все больные имели адекватный контроль АД по данным офисного измерения со средними показателями АД, не различавшимися достоверно между группами и составившими: в группе с АГ и гипер-тиреозом - 132,1±2,2 / 79,2±1,4 мм рт.ст.; в группе с АГ и гипотиреозом - 130,1±2,4 / 84,9±2,5 мм рт.ст.; в группе с АГ без дисфункции ЩЖ - 133,4±1,2 / 83,3±2,3 мм рт.ст. Пациенты с неконтролируемой АГ в исследование не включались.
Критериями исключения из исследования являлись: установка диагноза АГ после развития патологии ЩЖ; сосудистые заболевания головного мозга (ишемический и геморрагический инсульты); ишемическая болезнь сердца; некоронароген-ные заболевания сердца, не связанные с патологией ЩЖ; гемодинамически значимые пороки сердца; сахарный диабет; алкогольная и наркотическая зависимость; онкопатология; хроническая сердечная недостаточность выше I функционального класса; хроническая дыхательная недостаточность; хроническая почечная недостаточность; хроническая печеночная недостаточность; воспалительные заболевания (острые и хронические в стадии обострения); беременность.
Всем пациентам помимо стандартного общеклинического, инструментального и лабораторного обследования проводилось суточное мони-торирование электрокардиограммы и АД (аппарат КАРДИОСЕНС ЭКГ и АД, Украина). Для оценки ВСР анализировали следующие показатели: SDNNi
- стандартное отклонение NN; pNN50- количество NN интервалов, различающихся более чем на 50 мс от соседних; TP - общая мощность спектра; ULF -ультранизкочастотный компонент спектра; VLF
- очень низкочастотный компонент спектра; LF -низкочастотный компонент спектра; LFnorm - нормализованной значение LF; ОТ - высокочастотный компонент спектра; HFnorm - нормализованное значение ОТ.
Исследование было выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики и принципами Хельсинской Декларации. Оно было одобрено этическим комитетом ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского». От всех обследованных лиц было получено письменное информированное согласие на включение в исследование и на использование их демографических и медицинских данных для анализа.
Для статистической обработки полученных данных использовались: пакеты программ М1сго80Й:Ехсе1, 8ТАТКТ1СА 6. Для проверки нормальности распределения использовался коэффициент Шапиро-Уилка. Группы попарно сопоставлялись при помощи вычисления непараметриче-скогокритерия Манна-Уитни. Для установления степени связи между показателями использовался коэффициент корреляции Спирмена. Статистически достоверными различия между группами и корреляции считались при уровне Р<0,05. Все данные представлены в виде М±т.
Показатели суточного профиля АД в групг
РЕЗУЛЬТАТЫ
Уровень тиреотропного гормона (ТТГ) в среднем составлял в контрольной группе 1,94±0,09 мкМЕ/мл, в группе с АГ и гипертирео-зом - 0,03±0,01 мкМЕ/мл, в группе с АГ и гипотиреозом - 17,40±4,09 мкМЕ/мл, в группе с АГ без дисфункции ЩЖ - 2,00±0,20 мкМЕ/мл. Средний уровень Т4 свободного составил: в контрольной группе - 15,50±0,38 пмоль/л, в группе с АГ и ги-пертиреозом - 58,89±13,25 пмоль/л, вгруппе с АГ и гипотиреозом - 6,90±1,13 пмоль/л, в группе АГ без дисфункции ЩЖ - 16,90±0,54 пмоль/л. Уровень тиреоидных гормонов у пациентов в состоянии дисфункции ЩЖ достоверно отличался от соответствующих показателей группы контроля и пациентов с АГ без тиреоидной дисфункции. Достоверных различий по приведенным выше показателям между контролем и пациентами с АГ без нарушения функции ЩЖ выявлено не было.
Показатели суточного профиля АД в исследуемых группах представлены в таблице 1.
Таблица 1
больных с АГ и тиреоидной дисфункцией
Показатель Группа с АГ и гипертиреозом (п=39) Группа с АГ и гипотиреозом (п=40) Группа с АГ (п=22) Группа конт роля (п=20)
Среднесуточное САД мм рт.ст. 129,9±2,06 РКРАГ 128,53±2,65 РК 121,69±2,65 РК 116,40±1,08
Среднесуточное ДАД мм рт.ст 81,55±1,25 РГ 87,87±1,55 РК РГ 82,0±1,71 РК 77,92±1,49
Дневное САД, мм рт.ст. 133,91±2,31 РК 132,53±2,70 135,31±3,48 РК 124,80±1,36
Дневное ДАД, мм рт.ст. 83,91±2,31 РГ 90,92±1,52 РК РГ 89,38±2,17 РК 83,9±2,22
Ночное САД, мм рт.ст. 122,97±2,00 РК РАГ 125,65±2,76 РАГРК 106,85±2,49 РК 108,0±1,62
Ночное ДАД, мм рт.ст. 76,79±1,4 РГ 85,43±1,77 РАГРК РГ 75,77±1,33 РК 72,0±1,97
Вариабельность дневного САД, мм рт.ст. 14,85±1,12 16,53±1,28 РК 13,84±0,32 12,07±0,73
Вариабельность дневного ДАД, мм рт.ст. 11,46±0,83 РКРАГ 11,42±0,92 РК 9,46±0,14 8,08±0,50
Вариабельность ночного САД, мм рт.ст. 10,53±0,74 РГ 12,17±0,73 РК РГ 11,88±1,32 9,13±0,39
Вариабельность. ночного ДАД, мм рт.ст. 9,33±0,68 10,03±0,67 11,05±0,73РК 8,53±0,32
СНС САД, % 7,86±1,14 РАГРК 4,92±1,40 РК РАГ 20,82±2,17 13,50±0,59
СНС ДАД, % 8,23±1,24 РАГРК 5,91±1,49 РКРАГ 13,70±1,35 14,2±0,51
Примечания: РК-достоверность различий с группой контроля (<0,05); РАГ - достоверность различий с группой с АГ без нарушения функции ЩЖ (<0,05); РГ - достоверность различий между группой с гипотиреозом в сочетании с АГ и группой с гипертиреозом в сочетании с АГ (<0,05).
При сравнении полученных данных было установлено, что у пациентов с АГ без патологии ЩЖ регистрировалась более высокие показатели ночного, дневного, среднесуточного систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД), вариабельности ночного ДАД по сравнению с контролем.
В группе с тиреотоксикозом и АГ регистрировались более высокие цифры среднесуточного САД, дневного, ночного САД, а также вариабельности дневного ДАД по сравнению с контролем. При этом, среднесуточное и ночное САД, а также вариабельность дневного ДАД были достоверно выше и в сравнении с больными АГ без тиреоид-ной дисфункции. Также у пациентов с гипертире-озом регистрировалось недостаточное снижение САД и ДАД ночью. Оба эти показателя достоверно отличались от группы контроля и группы с АГ и в среднем были ниже допустимой нормы.
В группе пациентов со сниженной функцией ЩЖ и АГ регистрировались наиболее высокие из всех групп цифры АД на протяжении суток. Средние показатели САД и ДАД были достоверно выше по сравнению с группой контроля. Днем ДАД было достоверно выше в сравнении только с контрольной группой, ночью же САД и ДАД достоверно отличались в большую сторону также и в сравнении с группой с АГ без дисфункции ЩЖ. При изучении показателей суточной вариабельности АД у больных с гипотиреозом было выявлено достоверное увеличение вариабельности дневного САД и ДАД, ночного САД по сравнению с группой контроля. Также у этих пациентов было выявлено существенное уменьшение степени ночного снижения (СНС) САД и ДАД по сравнению как с группой контроля, так и с группой с АГ без тиреоидной дисфункции.
Таким образом, несмотря на прием антигипер-тензивной терапии наличие тиреоидной дисфункции (как гипо- так и гипертиреоза) у пациентов с АГ ассоциируется с повышением вариабельности АД на протяжение суток и недостаточным снижением АД ночью. Данный факт указывает на развитие вегетативного дисбаланса в нейрогуморальной регуляции АД - чрезмерной активацией симпатической и снижением активности парасимпатической нервной системы. Более высокие показатели АД у пациентов исследуемых групп позволяют говорить о дисфункции ЩЖ как о независимом неблагоприятном факторе, влияющем на течение АГ.
Средние показатели ВСР по данным суточного мониторирования электрокардиограммы представлены в таблице 2.
У пациентов с АГ без дисфункции ЩЖ по сравнению с группой контроля было выявлено снижение SDNNi, рост LF, LF/HF днем; снижение SDNNi, снижение ОТ, рост LF/HF ночью.
У пациентов с АГ в состоянии гипертиреоза по сравнению с группой контроля днем регистрировались достоверно более низкие цифры ТР и LF. При этом, хотя ОТ компонент в среднем был самым высоким среди всех групп, соотношение LF/HF все равно превышало норму и отличалось от группы здоровых лиц. При анализе относительных величин спектральных показателей было установлено, что LFnorm был достоверно выше по сравнению с контролем и достоверно ниже по сравнению с группой АГ без тиреоидной дисфункции как днем, так и ночью. Что касается HFnorm, то здесь наблюдались противоположные изменения: уменьшение по сравнению с группой контроля и рост по сравнению с группой АГбез тиреоидной дисфункции. Соотношение LF/HF в среднем превышало норму, было выше по сравнению с контролем и днем и ночью; ниже - днем по сравнению с группой АГ без тиреоидной дисфункции.
У пациентов с АГ и гипотиреозом днем регистрировалось достоверное снижение SDNNi, ТР, VLF, LF, ОТ, увеличение LF/HF по сравнению с контролем. При сравнении с группой АГ без тиреоид-ной дисфункции было зарегистрировано снижение ТР, LF, VLF, LFnorm, рост HFnorm. Соотношение LF/HF, хоть и достоверно отличалось в меньшую сторону, все же значительно превышало норму. Ночью у пациентов с гипотиреозом по сравнению с контрольной группой регистрировались следующие достоверные различия: снижение SDNNi, pNN50, TP, ULF, VLF, ОТ, увеличение соотношения LF/HF. Среди отличий ночных показателей ВСР группы пациентов с АГ и гипотиреозом от группы АГ без тиреоидной дисфункции следует выделить достоверно более низкие значения SDNNi, pNN50, TP, VLF, LF.
При проведении корреляционного анализа было установлено, что у пациентов с тиреотоксикозом имеется отрицательная взаимосвязь между уровнем ТТГ в крови и вариабельностью САД и ДАД днем (г=-0,39 и г=-0,38 соответственно; Р<0,05). У пациентов с гипотиреозом были выявлены взаимосвязи между уровнем ТТГ и LFnorm (г=-0,36; Р<0,05), HFnorm (г=0,36; Р<0,05), LF/HF (г=-0,36; Р<0,05).
У пациентов с дисфункцией ЩЖ уровень Т4 имел обратную взаимосвязь с среднесуточным ДАД (г=-0,37; Р<0,05), дневным и ночным ДАД (г=-0,42, г=-0,39 соответственно; Р<0,05), прямые связи ТТГ с этими же показателями (г=0,28; г=0,29; г=0,35 соответственно; все Р<0,05).
ОБСУЖДЕНИЕ
Таким образом, настоящее исследование показало, у пациентов с АГ как гипер-, так и гипофункция ЩЖ могут являться независимыми факторами
Таблица 2
Показатели ВСР в группах больных с АГ и тиреоидной дисфункции
Показатель Группа с АГ и гипертиреозом (n=39) Группа с АГ и гипотиреозом (n=40) Группа с АГ (n=22) Группа контроля (п=20)
День
SDNNi, мс 58,39±4,36 50,66±2,58 РК 46,75±3,83 РК 60,26±2,34
pNN50, % 9,56±3,24 5,84±1,45 5,68±1,66 5,39±1,42
TP, мс2 3719,24±664,46 РК 2736,95±273,61 РКРАГ 4123,76±764,10 3781,78±276,33
ULF, мс2 88,05±110,90 796,37±81,13 1071,57±151,64 865,11±61,49
VLF, мс2 1209,61±101,83 1077,42±100,05 РКРАГ 1586,33±204,24 1335,44±115,18
LF, мс2 823,05±179,35 РК 514,66±54,41 РК 1059,38±295,64 РК 935,61±124,79
LFnorm, % 70,63±2,2 РАГ РК 70,87±2,23 РКРАГ 77,50±1,59РК 56,10±2,93
HF, мс2 799,47±377,88 РК 348,37±102,03 РК 401,71±190,31 РК 645,61±47,60
HFnorm, % 29,37±2,20 РКРАГ 29,13±2,23 РК 22,50±1,59 РК 43,90±2,93
LF/HF 3,02±0,27 РК РАГ 3,05±0,24 РК 3,96±0,38 РК 1,47±0,16
ЧСС среднее днем уд./мин. 82,92±2,27 РК 81,39±1,67 79,67±2,00 76,94±1,25
Ночь
SDNNi, мс 69,27±5,49 РАГРГ 54,94±3,04 РКРАГРГ 44,43±4,32 РК 68,86±3,93
pNN50, % 16,19±3,29 10,02±1,76 РКРАГ 16,13±2,94 16,74±2,95
TP, мс2 5500,82±906,28 РГ 3285,46±345,87 РК РАГ РГ 4880,52±729,00 4672,67±395,33
ULF, мс2 827,58±113,58 633,84±83,79 РК 697,57±91,44 787,33±71,71
VLF, мс2 1980,55±272,27 РГ 1341,41±130,69 РК РАГ РГ 2115,33±261,54 2159,44±232,61
LF, мс2 1405,11±257,31 772,03±88,61 РАГ 1448,67±280,02 819,44±108,18
LFnorm, % 66,22±2,14 РК 66,10±1,93 РК 70,52±2,67 РК 47,07±1,62
HF, мс2 1287,45±472,20 РК 538,14±112,90 РК 626,24±153,82 РК 906,44±107,23
HFnorm, % 33,78±2,14 РК 33,90±1,93 РК 31,32±2,81 РК 52,93±1,62
LF/HF 2,41±0,21 РК 2,39±0,24 РК 3,30±0,58 РК 0,93±0,07
ЧСС среднее ночью уд./мин. 69,53±2,04 РК 68,19±1,66 РК 65,57±2,13 60,78±1,07
Примечания: РК - достоверность различий с группой контроля (<0,05); РАГ - достоверность различий с группой с АГ без нарушения функции ЩЖ (<0,05); РГ - достоверность различий между группой АГ с гипотиреозом и группой АГ с гипертиреозом (<0,05).
развития вегетативного дисбаланса, сопровождающегося изменениями суточного профиля АД - ростом вариабельности АД и недостаточным снижением АД ночью, а также специфическими изменениями показателей ВСР - гиперсимпатикотонией у пациентов с тиреотоксикозом и снижением общей
мощности спектра ВСР с преобладанием тонуса симпатической нервной системы у пациентов с гипотиреозом даже на фоне адекватного контроля АД по данным офисного измерения. Такие изменения могут ассоциироваться с ухудшением прогноза АГ. Это свидетельствует в пользу необходимости
использования более индивидуализированного подхода под контролем суточного мониторирова-ния электрокардиограммы и АД при проведении антигипертензивной терапии у пациентов с дисфункцией ЩЖ.
ВЫВОДЫ
1. Повышение функции ЩЖ у пациентов с предшествующей АГ ассоциируется с ростом цифр САД и ДАД вне зависимости от времени суток, а также с недостаточным снижением САД и ДАД ночью. ВСР у таких пациентов характеризуется снижением общей мощности спектра днем, повышением общей ВСР ночью и преобладанием симпатической активности на протяжении суток.
2. Гипофункция ЩЖ у пациентов с предшествующей АГ ассоциируется с развитием дневной диастолической гипертензии, ростом уровня АД ночью, повышением вариабельности дневного САД, недостаточным снижением САД и ДАД ночью. ВСР у таких пациентов характеризуется резким снижением общей мощности спектра с преобладанием активности симпатического звена вегетативной нервной системы.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors have no conflict of interests to declare.
ЛИТЕРАТУРА
1. Jabbar A, Pingitore A, Pearcs SH. Thyroid hormones and cardiovascular disease. Nat Rev Cardiol. 2017;14(1):39-55. doi: 10.1038/nrcardio.2016.174.
2. Celik A, Aytan P, Dursun H. et al. Heart rate variability and heart rate turbulence in hypothyroidism before and after treatment. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2011;16(4):344-50. doi: 10.1111/j.1542-474X.2011.00461.x.
3. Vargas-Uricoechea H, Bonelo-Perdomo A, Sierra-Torres CH. Effects of thyroid hormones on the heart. ClinlnvestigArterioscler. 2014;26(6):296-309. doi: 10.1016/j.arteri.2014.07.003.
4. Maja U, Raul H, Bhargavi P, et al. Hypothyroidism and the Heart. Methodist Debakey Cardiovasc J. 2017;13(2):55-59. doi: 10.14797/mdcj-13-2-55.
5. Syamsunder AN, Pal GK, Pal P, et al. Association of sympathovagal imbalance with cardiovascular risks in overt hypothyroidism. N Am J Med Sci. 2013;5(9):554-61. doi: 10.4103/19472714.118921.
6. Hadley DM, Dewey FE, Freeman JV. Prediction of cardiovascular death using a novel heart rate recovery parameter. Med Sci Sports Exerc. 2008;40(6):1072-9. doi: 10.1249/MSS.0b013e318167665a.
7. Inal S, Karako^ MA, Kan E. The effect of overt and subclinical hypothyroidism on the development
of non-dipper blood pressure. Endokrynol Pol. 2012;63(2):97-103. PMID: 22538747
8. Schultz M, Kistorp C, Raymond I, et al. Cardiovascular events in thyroid disease: A population based, prospective study. Horm Metab Res. 2011;43(9):653-9. doi:10.1055/s-0031-1283162.
9. Falcone C, Matrone B, Bozzini S. Timedomain heart rate variability in coronary artery disease patients affected by thyroid dysfunction. Int Heart J. 2014;55(1):33 https://doi.org/10.1536/ihj.13-198.
10. Razvi S, Jabbar A, Pingitore A, et al. Thyroid Hormones and Cardiovascular Function and Diseases. J Am Coll Cardiol. 2018;71 (16): 1781-1796. doi: 10.1016/j.jacc.2018.02.045.
11. Gupta A, Mackay J, Whitehouse A, et al. Long-term mortality after blood pressure-lowering and lipid-lowering treatment in patients with hypertension in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT) Legacy study: 16-year follow-up results of a randomised factorial trial. Lancet. 2018;392(10153):1127-1137. doi: 10.1016/S0140-6736(18)31776-8.
12. Pal GK, Pal P, Nanda N, et al. Cardiovascular dysfunctions and sympathovagal imbalance in hypertension and prehypertension: Physiological perspectives. Future Cardiol. 2013;9(11):53-69. https:// doi.org/10.2217/fca.12.80.
13. Диагностика и лечение артериальной ги-пертензии. Российские рекомендации (четвертый пересмотр). Системные гипертензии; 2010.
14. Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (диффузный токсический зоб, болезнь Грейвса-Базедова), узловым/ многоузловым зобом. Общественная организация «Российская ассоциация эндокринологов», Москва; 2014.
15. Jonklaas J, Bianco AC, Bauer AJ, et al. Guidelines for the Treatment of Hypothyroidism: Prepared by the American Thyroid Association Task Force on Thyroid Hormone Replacement. Thyroid. 2014;24(12):1670-1751. doi:10.1089/thy.2014;0028.
REFFERENCES
1. Jabbar A, Pingitore A, Pearcs SH. Thyroid hormones and cardiovascular disease. Nat Rev Cardiol. 2017;14(1):39-55. doi: 10.1038/nrcardio.2016.174.
2. Celik A, Aytan P, Dursun H. et al. Heart rate variability and heart rate turbulence in hypothyroidism before and after treatment. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2011;16(4):344-50. doi: 10.1111/j.1542-474X.2011.00461.x.
3. Vargas-Uricoechea H, Bonelo-Perdomo A, Sierra-Torres CH. Effects of thyroid hormones on the heart. ClinInvestigArterioscler. 2014;26(6):296-309. doi: 10.1016/j.arteri.2014.07.003.
4. Maja U, Raul H, Bhargavi P, et al. Hypothyroidism and the Heart. Methodist Debakey
Cardiovasc J. 2017;13(2):55-59. doi: 10.14797/mdcj-13-2-55.
5. Syamsunder AN, Pal GK, Pal P, et al. Association of sympathovagal imbalance with cardiovascular risks in overt hypothyroidism. N Am J Med Sci. 2013;5(9):554-61. doi: 10.4103/19472714.118921.
6. Hadley DM, Dewey FE, Freeman JV. Prediction of cardiovascular death using a novel heart rate recovery parameter. Med Sci Sports Exerc. 2008;40(6):1072-9. doi: 10.1249/MSS.0b013e318167665a.
7. Inal S, Karako^ MA, Kan E. The effect of overt and subclinical hypothyroidism on the development of non-dipper blood pressure. Endokrynol Pol. 2012;63(2):97-103. PMID: 22538747
8. Schultz M, Kistorp C, Raymond I, et al. Cardiovascular events in thyroid disease: A population based, prospective study. Horm Metab Res. 2011;43(9):653-9. doi:10.1055/s-0031-1283162
9. Falcone C, Matrone B, Bozzini S. Timedomain heart rate variability in coronary artery disease patients affected by thyroid dysfunction. Int Heart J. 2014;55(1):33 https://doi.org/10.1536/ihj.13-198
10. Razvi S, Jabbar A, Pingitore A, et al. Thyroid Hormones and Cardiovascular Function and Diseases. J Am Coll Cardiol. 2018;71 (16): 1781 -1796. doi: 10.1016/j.jacc.2018.02.045
11. Gupta A, Mackay J, Whitehouse A, et al. Long-term mortality after blood pressure-lowering and lipid-lowering treatment in patients with hypertension in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT) Legacy study: 16-year follow-up results of a randomised factorial trial. Lancet. 2018;392(10153):1127-1137. doi: 10.1016/S0140-6736(18)31776-8.
12. Pal GK, Pal P, Nanda N, et al. Cardiovascular dysfunctions and sympathovagal imbalance in hypertension and prehypertension: Physiological perspectives. Future Cardiol. 2013;9(11):53-69. https:// doi.org/10.2217/fca.12.80.
13. Diagnosis and treatment of hypertension. Russian recommendations (fourth revision). Sistemnye gipertenzii; 2010.
14. Clinical recommendations for diagnosis and treatment of thyrotoxicosis with diffuse goiter (diffuse toxic goiter, Graves-Bazedov disease), nodal / multinodular goiter Public organization. «Russian Endocrinology Association», Moscow; 2014.
15. Jonklaas J, Bianco AC, Bauer AJ, et al. Guidelines for the Treatment of Hypothyroidism: Prepared by the American Thyroid Association Task Force on Thyroid Hormone Replacement. Thyroid. 2014;24(12):1670-1751. doi:10.1089/thy.2014;0028.
