CC BY
43
УДК 618.146 - 006 - 085. 832. 4
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДИКИ ДИАТЕРМОХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРЕДОПУХОЛЕВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ШЕЙКИ МАТКИ
Ч.Х. Валиахметова
Кафедра онкологии с курсом последипломного образования (зав. - проф. Ш.Х. Ганцев) Башкирского государственного медицинского университета
Согласно современной концепции, комплексное лечение предопухолевых заболеваний шейки матки направлено на поиск и устранение причинного фактора с удалением измененной ткани шейки матки. Для изъятия последней применяют различные методы, в том числе диатермохирургичес-кий, крио-, лазеро-, радиохирургический, а также хирургическую ампутацию.
Более полувека в мировой практике диа-термоконизация является методом выбора при лечении локальной ВПЧ-инфекции, тяжелой дисплазии, рака in situ шейки матки [1, 3—6]. К основным достоинствам элек-троконизации относятся радикальное удаление патологически измененных тканей шейки матки в пределах здоровых тканей, что соответствует принципам онкологии. Метод позволяет за одно вмешательство реализовать диагностическую и терапевтическую цели [1, 3]. Конусовидная диатермоэк-сцизия шейки матки дает возможность свести к минимуму диагностические и лечебные ошибки в сомнительных случаях [2]. Основным недостатком электроконизации шейки матки считается большое количество осложнений, достигающее 20%, и термическое повреждение тканей, затрудняющее интерпретацию гистологической картины.
Таким образом, указанные преимущества и недостатки делают актуальным дальнейшее усовершенствование метода электроконизации.
Конусовидная диатермоэксцизия шейки матки по предложенному нами варианту проводилась с помощью модифицированной тонкой металлической петли, разновидности которой представлены на рис. 1. Разработанная нами петля обладает существенными преимуществами перед петлей Роговенко—Геймса (биопсийная петля FISCHER). В отличие от петли Роговен-ко, модифицированная петля имеет более простую конструкцию. Весь электрод-кони-
Рис. 1. Модификации активного электрода для проведения конусовидной диатермоэксцизии шейки матки: а - петля Роговенко-Геймса (FISCHER);
б-модифицированная петля (рационализаторское
предложение № 2692,
выданное БГМУ 30.12.03).
Рис. 2. Планирование объема операции диатер-моконизации шейки матки с помощью петли Роговенко-Геймса.
затор Роговенко-Геймса, кроме режущей проволоки, покрыт диэлектрическим материалом (хлорвинил, резина, фторопласт и др.). Модифицированная петля представляет собой изогнутую тонкую металлическую проволоку. Более простая конструкция облегчает антисептическую обработку.
Модифицированная нами петля Роговен-ко-Геймса универсальна. Благодаря гибкости проволоки, можно изменять форму петли в зависимости от объема планируемой операции, что показано на рис. 2.
При использовании петли Роговенко полученный конус рассечен в месте установления и выхода электрода, что видно на рис. 3. Обычно диатермоконизацию шейки матки начинают с участка 9 часов, где часто локализуются старые родовые разрывы, поэтому наибольшему механическому (место рассечения конуса) и термическому повреждению подвергается потенциальное место возникновения дисплазий и начальных форм рака шейки матки, что в последую-
Рис. 3. Планирование объема операции
диатермоконизации шейки матки с помощью модифицированной петли.
Рис. 4. Техника операции диатермоконизации шейки матки с помощью петли Роговенко-Геймса (FISCHER).
Рис. 5. Техника операции диатермоконизации шейки матки с помощью модифицированной петли (рационализаторское предложение № 2693, выданное БГМУ 30.12.03).
щем затрудняет интерпретацию гистологической картины. Предлагаемая нами петля позволяет иссечь конус целым, что показано на рис. 4.
При использовании петли Роговенко оператор вынужден делать поворот кистью на 360° (вращательное движение), что можно сделать только с остановками и затрудняет работу кисти. Модифицированная петля позволяет иссекать конус без поворота кисти, что облегчает ее работу и уменьшает длительность операции (рис. 4, 5).
31. «......•*!»,* № *6.
Рис. 6. Поступательное движение петли при конусовидной диатермоэксцизии шейки матки по предлагаемой методике.
Остановки во время иссечения конуса с помощью петли Роговенко приводят к излишнему термическому повреждению тканей в соответствующих областях. Наша методика конусовидной диатермоэксцизии позволяет иссечь конус в один этап, без остановок, что уменьшает время процедуры и термический артефакт, благодаря чему облегчается гистологическая оценка патологии и снижается риск развития посткоа-гуляционного синдрома шейки матки. При использовании петли Роговенко-Геймса зона коагуляционного некроза тканей составила 22,8±3,46 мкм, при использовании предлагаемой методики она ограничивалась 13,9±1,84 мкм (1=2,28; р<0,05). Модифицированная нами петля минимизирует время наиболее болезненного момента работы в цервикальном канале (только во время прохождения петли через эту область), благодаря этому операция менее болезненна и может быть использована не только в стационаре, но и в амбулаторных условиях.
Конусовидная диатермоэксцизия шейки матки по нашей методике производится с помощью аппарата ЭХВЧ. Один (индифферентный) электрод подкладывается под крестец пациентки, а вторым производятся разрез и коагуляция тканей. Влагалищную часть шейки матки обнажают зеркалами и вытирают сухим стерильным тампоном. Объем иссекаемого конуса определяют по выраженности кистозной гипертрофии, степени рубцовой деформации шейки матки, распространенности патологического про-
481
цесса на шейке матки относительно сводов влагалища. Устанавливают режущий режим плотности тока и индивидуально подбирают оптимальное напряжение (сила тока -от 2 до 4 А), позволяющее без усилия и грубой коагуляции рассечь шейку матки на нужную глубину. Электрод плавно передвигается от одного края шейки матки к другому, образуя по ходу движения струп и вырезая конус. Операция длится несколько секунд, вырезанный конус удаляют из влагалища и помещают в 10% раствор формалина. Далее проверяют гемостаз; при наличии обнаженных сосудов последние коагулируют при помощи пуговчатой насадки в коагулирующем режиме плотности тока и (или) прошивают. Рану обрабатывают 5% раствором КМпО4 и прикладывают гемос-татическую губку.
Стимуляция регенерации многослойного плоского эпителия назначается всем пациенткам со второго дня после операции в виде влагалищных свечей (метилурацило-вых или облепиховых) или обработки шейки матки мазями, стимулирующими репа-ративные процессы. Эпителизация после конусовидной диатермоэксцизии по предлагаемой методике происходит в течение 4-6 недель. Осложнения, возникшие в результате лечения 221 пациентки с предопухолевыми заболеваниями шейки матки с помощью вышеописанной методики, представлены в таблице.
Как видно из таблицы, осложнения оперативного вмешательства по нашей методи-
Частота осложнений конусовидной диатермоэксцизии шейки матки при использовании предлагаемой модификации формы активного электрода
Осложнения Абс. число % М±т
Эндометриоз 7 3.17 0,03±0,01
Синдром коагулиро-
ванной шейки матки,
Телеангиэктазия 4 1.81 0,02±0,009
Немая .!(-) зона 3 1.36 0,014±0,007
Лейкоплакия 2 0.9 0,009±0,006
Стриктура цервикаль-
ного канала 3 1.36 0,014±0,007
Всего 19 8.6 0,086±0,02
ке сведены до минимума.
Таким образом, предлагаемая методика конусовидной диатермоэксцизии шейки матки с помощью модифицированной петли, во-первых, имеет ряд технических преимуществ - простая конструкция и универсальность формы активного электрода, уменьшение длительности операции, возможность проведения операции в амбулаторных условиях, отсутствие необходимости в обезболивании и, во-вторых, дает возможность уменьшить частоту термического повреждения тканей (р<0,05) и снизить число осложнений после операции (р<0,001).
ЛИТЕРАТУРА
1. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. — СПб, 2002. — С. 195— 229.
2. Вишневская Е.Е., Бохман Я.В. Ошибки в онкогинекологической практике. // Мн, 1994. —С.6 —24.
3. Волков В.Г., Захарова Т.В. // Вест. новых мед. технол. — 2000.— № 2.—С. 79—81.
4. Гилязутдинова З.Ш., Михайлов М.К. Онкогинекология: Руководство для врачей. — М., 2002. — 2-е изд. — С.135—152.
5. Electrosurgical loop excision of the transformation zone in treatment of cervix neoplasia./Petzy K. V, Glaubitz M., Maschek H. et al. Geburtshilfe - Frauenheilkd. — 1996. —Vol. 56. — P. 513—516.
6. Kucera E., Sluitz G, Czervenka K. // Europ. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. — 2001. — Vol. 100 (1). — P. 72—76.
Поступила 21.03.06.
FURTHER DEVELOPMENT OF THE METHODS OF DERMATOSURGICAL TREATMENT OF PRETUMOR CERVICAL DISEASES
Ch.Kh. Valiakhmetova
S u m m a r y
It was found that results of the electrosurgical treatment of cervix uteri preneoplastic diseases depend on the form of the active electrode. The best results were obtained with an active electrode in the forms of round metallic loop.
