CC BY
12УДК:616.831-053:31-001.1
Каладзе Н. Н., Лагунова Н. В., Рыбалко О. Н., Валдхайм Т. А.
ОСОБЕННОСТИ СТРУКТУРНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ У ДЕТЕЙ, РОДИВШИХСЯ ОТ МАТЕРЕЙ, ПЕРЕНЕСШИХ СОУГО-19 ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ В РЕСПУБЛИКЕ КРЫМ
ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», Институт «Медицинская академия имени
С. И. Георгиевского», г. Симферополь
Kaladze N. N., Lagunova N. V., Rybalko O. N., Waldheim T. A.
THE FEATURES OF STRUCTURAL CHANGES IN CHILDREN BORN TO MOTHERS WITH COVID-19 DURING PREGNANCY IN THE CRIMEA REPUBLIC
FSAOU VO "V. I. Vemadsky Crimean Federal University", Institute "S. I. Georgievsky Medical Academy", Simferopol
РЕЗЮМЕ
Новорожденные и дети до 1 года более уязвимы для инфекции SARS-CoV-2, с более высокой вероятностью атипичного течения заболевания по сравнению с детьми более старшего возраста. Доступных систематических обзоров, касающихся внутриутробного воздействия инфекции на развитие детей, в настоящее время не опубликовано. Цель исследования: определить особенности органных изменений у детей, родившихся от матерей, перенесших COVID-19 во время беременности по результатам скрининга в возрасте 1 месяц. Материалы и методы: исследование выполнено на базе ГБУЗ РК Алуштинской ЦГБ и Института «Медицинская академия имени С. И. Георгиевского» ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского» в г. Симферополе в период с 2020 по 2022 годы. В исследовании приняли участие 270 детей с 2020 по 2022 годы, матери которых перенесли COVID-19 на разных триместрах беременности, который протекал бессимптомно или в легкой форме. 184 (68 %) ребенка были женского пола. Проводился ретроспективный анализ данных и УЗИ скрининг органов брюшной полости, почек, тазобедренных суставов, эхокардиография и нейросонография. Результаты: наиболее распространенными изменениями были кисты сосудистых сплетений головного мозга, наличие фетальных коммуникаций в сердце, которые присутствовали в группах детей, матери которых перенесли COVID-19 в I триместре. Во II триместре беременности зафиксированы гепатоспленомегалия и нарушения ритма сердца. Преждевременные роды и вентрикуломегалия на нейросонографии преобладали у детей, матери которых болели COVID-19 в III триместре беременности. Заключение: структурные изменения, полученные в ходе исследования, отличаются согласно триместрам воздействия COVID-19 на плод. Проблема состояния здоровья детей, родившихся от матерей, перенесших COVID-19 в разные сроки беременности, ставит перед специалистами новые задачи по выявлению особенностей патологических состояний у новорожденных и разработки алгоритмов абилитации.
Ключевые слова: COVID-19, беременность, ультразвуковой скрининг, неонатальный период, абилитация.
SUMMARY
Newborns and children under 1 year are more vulnerable to SARS-CoV-2 infection, with a higher probability of atypical course of the disease compared to older children. There are currently no available systematic reviews concerning intrauterine exposure to infection and neonatal development. The purpose of the study: to determine the features of organ changes in children born to mothers with COVID-19 during pregnancy according to the results of screening at the age of 1 month. Materials and methods: the study was carried out on the basis of the State Medical Institution of Alushta hospital and the Institute S. I. Georgievsky Medical Academy of the Federal State Educational Institution of Higher Education V. I. Vernadsky KFU in Simferopol in the period from 2020 to 2022. The study involved 270 children from 2020 to 2022, whose mothers suffered COVID-19 in different trimesters of pregnancy, which was asymptomatic or mild. 184 (68 %) children were female. Retrospective data analysis and ultrasound screening of abdominal organs, kidneys, hip joints, echocardiography and neurosonography were performed. Results: the most common changes were cysts of vascular braids of the brain, the presence of fetal communications in the heart, which were present in groups of children whose mothers suffered COVID-19 in the first trimester. In the second trimester of pregnancy, hepatosplenomegaly and the presence of cardiac arrhythmias were recorded. Premature birth and ventric-ulomegaly on neurosonography prevailed in children whose mothers had COVID-19 in the third trimester of pregnancy. Conclusion: the structural changes obtained during the study differ according to the trimesters of COVID-19 exposure to the fetus. The problem of the health status of children born to mothers who underwent COVID-19 at different stages of pregnancy poses new challenges for specialists to identify the features of pathological conditions in newborns. Key words: COVID-19, pregnancy, ultrasound screening, neonatal period.
В научных сообществах по всему миру ведется дискуссия о том, что инфекция СОУГО-19, диагностированная во время беременности, может оказывать неблагоприятное воздействие на плод. На сегодняшний день зарегистрировано сравнительно небольшое количество данных относительно причин более высокой частоты преждевременных родов среди матерей, перенесших новую коронавирусную инфекцию во время беременности, а также о случаях трансплацентарной передачи вируса от матери ребенку. Для определения степени воздействия СОУГО-19 во время беременности необходимо провести более детальный анализ состояния здоровья
локальной выборки детей, рожденных от матерей перенесших СОУГО-19 во время беременности [1].
Подавляющее большинство изменений, выявленных при скрининговом ультразвуковом исследовании у детей, родившихся от матерей, перенесших СОУГО-19 во время беременности, были характерны для периода новорожденности и не сопровождались клиническими проявлениями, за исключением редких находок у единичных пациентов. Среди клинических состояний, диагностированных у новорожденных, рожденных от матерей с СОУГО-19 преобладали дистресс плода, дыхательные нарушения, недоношенность [2].
Mark EG, McAleese S, Golden WC, et al. (2021) в рандомизированном исследовании подтвердили возможность трансплацентарной передачи вируса от матери плоду. В ряде исследований вирус SARS-CoV-2 был выявлен в единичных образцах грудного молока. Приведены данные о случаях переноса АТ класса IgG к SARS-CoV-2 от матери плоду. Было доказано, что ниже представленные 6 типов коро-навирусов: 229E, OC43, NL63, HKU1, SARS-КоВ могут передаваться вертикально через плаценту. Однако недавнее эпидемиологическое исследование показало, что 2019-nCoV более агрессивный, чем SARS-CoV, хотя его нуклеотидные последовательности были на 82 % гомологичны последовательностям SARS-CoV. Кроме того, 2019-nCoV может иметь тот же рецептор человека, ангиотензин-превращающий фермент 2 (ACE2), что и SARS-Cov, хотя его патогенный механизм может отличаться от механизма SARS по воздействию на плод. Поскольку биологические характеристики и патогенный механизм 2019-nCoV требуются дальнейшее изучение у беременных и новорожденных, механизмов передачи и воздействия, необходимы исследования в детской популяции [3, 4].
Следует отметить, что у большинства зарегистрированных во всем мире беременных женщин, инфицированных SARS-CoV-2, инфекция протекала бессимптомно. Исследование Wang S, Guo L, Chen L, et al. (2020) также показало, что заболевание у более 86 % беременных женщин, у которых во время родов был положительный результат теста на SARS-CoV-2, протекало в легкой респираторной форме. Средняя частота кесарева сечения в данной группе составила 33,7 %, в то время как срочное кесарево сечение по показаниям со стороны матери или плода была выполнена в 15 % случаев [5].
Chen D, Yang H, Cao Y, et al. (2020) изучали взаимосвязь между заболеванием COVID-19 и исходами беременности, и влияние заболевания на ребенка. Были получены данные, что инфекция SARS-CoV-2 во время беременности связана с повышенным риском преэклампсии, мертворожде-ния, преждевременных родов, преждевременного разрыва плодных оболочек и неврологических изменений у новорожденного [6].
Bohren M. A., Berger B. O., Munthe-Kaas H. et al. (2019) в исследовании показали, что у новорожденных детей, родившихся с подтвержденной инфекцией COVID-19, отмечалась одышка, лихорадка, тромбоцитопения, сопровождающаяся нарушением функции печени, тахикардия и рвота. Вертикальная передача от матери к младенцу не является распространенной, но остается возможной, судя по имеющимся сообщениям [7].
Отмечено, что при беременностях, протекавших на фоне SARS и MERS, часто регистрируется задержка внутриутробного развития плода (ЗВУР). Частота ЗВУР при беременностях, протекавших на фоне новой коронавирусной инфекции, не превышала общепопуляционные данные [8].
Vassilopoulou E., Feketea G., Koumbi L. et al. (2021) в ряде исследований выявили неспецифические ультразвуковые признаки, косвенно свидетельствующие о внутриутробном инфицировании, наиболее часто встречаемые среди них были: кисты сосудистых сплетений и стриарная васкулопатия. У
детей от матерей, перенесших COVID-19 во время беременности, отмечались функционирующие фе-тальные коммуникации в виде дефекта межпред-сердной перегородки и открытого аортального протока, без градиента давления, которые к году жизни ребенка закрывались [9].
В период пандемии в мире возросло число научных исследований, посвященных изучению клинических, морфологических и иммунологических влияний COVID-19 на детей разного возраста. Наибольший интерес представляют особенности влияния инфекции на внутриутробное развитие плода и формирование отдаленных последствий после контакта с инфекцией [10].
Следовательно, необходима разработка своевременных диагностических и скринирующих методик для профилактики отдаленных последствий влияния COVID-19 на развитие ребенка.
Цель исследования - определить особенности изменений органов у детей, родившихся от матерей, перенесших COVID-19 во время беременности, по результатам скрининга в возрасте 1 месяц.
Материалы и методы
Исследование выполнено на базе ГБУЗ РК Алуштинской ЦГБ и Института «Медицинская академия имени С. И. Георгиевского» ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского» в г. Симферополе в период с 2020 по 2022 годы. Все дети в возрасте 1 месяца проходят профилактический осмотр и УЗИ скрининг органов брюшной полости (комплексное), почек, тазобедренных суставов, эхокардиографию и нейросонографию согласно Приложению № 1 к Порядку проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 августа 2017 года № 514н [10, 15].
По результатам данных скрининга, дети от матерей, перенесших COVID-19 на разных триместрах беременности, который протекал бессимптомно или в легкой форме, были включены в наше исследования. Затем разделены на группы по триместрам: I группа - первый триместр (женщины, переболевшие COVID-19 на сроке беременности 1 неделя от зачатия - 14 неделя), II группа - второй триместр (15-27 неделя), III группа - третий триместр (28-40 неделя). Ретроспективно собран неонатальный анамнез и сопоставлены данные с результатами УЗИ скрининга, полученными в 1 месяц. Статистическую обработку данных, полученных в процессе исследования, проводили с помощью компьютерного пакета STATISTICA для Windows 6.0 (фирма StartSoft, США). Определение основных статистических характеристик: среднее (М), ошибка среднего (m) и стандартное отклонение осуществляли в разделе описательной статистики. При сравнении статистических совокупностей использовали параметрические (при нормальном распределении величин) и непараметрические (при сложном распределении величин) методы (с вычислением парного критерия Вилкоксона и U-теста Манна-Уитни). Для выявления степени взаимосвязей проводился корреляционный анализ с расчетом коэффициентов корреляции (r) Пирсона.
Результаты
В исследовании приняли участие 270 детей с 2020 по 2022 годы, матери которых перенесли COVID-19 на разных триместрах беременности, который протекал бессимптомно или в легкой форме. 184 (68 %) ребенка были женского пола. В первую группу было включено 140 (52 %) детей, матери которых перенесли COVID-19 на среднем сроке беременности 12,5±0,8 недель; вторую группу составили 30 (11 %) пациентов, матери которых перенесли COVID-19 на среднем сроке беременности 25,5±0,8 недель; в третью группу вошли 100 (37 %) детей, матери которых перенесли COVID-19 на среднем сроке беременности 29,5±0,8 недель.
По ретроспективным данным средний гестацион-ный возраст составил 38±0,8 недель. Средний вес новорожденных при рождении составил 3160±101 г. Средний балл по шкале Апгар на первой минуте составил 7,5±0,9 баллов, а через 5 минут - 8,4±0,9
баллов. 150 (55 %) детей были рождены в срок через естественные родовые пути, 90 (33 %) детей рождены раньше срока в связи с преждевременным разрывом плодных оболочек и 30 (12 %) детей были рождены путем кесарева сечения.
Проявление SARS-CoV-2 варьировало от бессимптомного состояния у 190 (70 %) беременных, диагностированного экспресс тестом по причине болезни других членов семьи, до легкого проявления у 80 (30 %) женщин. Беременные женщины не были вакцинированы.
В первую группу были включено 140 (52 %) детей, матери которых перенесли СОУГО-19 в первом триместре беременности. Для первого триместра характерна закладка органов желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной системы и формирование сосудистого русла на 4 неделе беременности. Затем на 7 - 8 неделях сердце эмбриона становится четырёхкамерным, формируются крупные кровеносные сосуды сердца, происходит развитие эндокринных желез и разделение основных структурных единиц головного мозга [11].
Дети из первой группы были рождены в срок, через естественные родовые пути, находились на грудном вскармливании. Ранний неонатальный период отягощен длительной затяжной желтухой с показателями транскутанного измерителя билирубина не более 200 ммоль/л у 42 (16 %) детей.
При скрининге в возрасте 1 месяца жизни и старше на нейросонограмме были выявлены кисты сосудистых сплетений со средними размерами 5±0,9 х 3±0,9 мм с односторонней локализацией у 75 (28 %) детей и с двусторонней локализацией у 35 (13 %) детей. На эхокардиографии у детей из первой группы зафиксированы: открытое овальное окно - у 95 (35 %) детей, дефект межжелудочковой перегородки - у 32 (12 %) детей, дефект межпред-сердной перегородки - у 18 (7 %) пациентов. Другие органы и системы на ультразвуковом исследовании были без патологических изменений.
Вторую группу составили 30 (11 %) детей, матери которых перенесли СОУГО-19 во втором триместре. Для данного периода беременности характерно завершение формирования иммунных органов на 18 неделе внутриутробного развития плода, затем активация процесса миелинизации, функционирования кровообращения плода на 20 неделе и начало продукции сурфактанта на 24 неделе развития плода [12, 13].
Все дети из второй группы были рождены путем кесарева сечения в среднем сроке 37±0,5 недель по показаниям матери, обусловленным преэклампсией и эклампсией. Ранний неонатальный период был отягощен нарушением питания, частым срыгива-нием, плохой прибавкой массы тела. На УЗИ органов брюшной полости у 27 (10 %) детей из второй
группы отмечалось увеличение печени на 1±0,5 см и селезенки на 0,5±0,8 см. На эхокардиографии у детей из второй группы зафиксированы: открытое овальное окно - у 15 (6 %) детей, открытый артериальный проток - у 3 (2 %) детей. Заключения УЗИ скрининга других органов детей во второй группе были без патологии.
В третью группу вошли 100 (37 %) детей, матери которых перенесли СОУГО-19 на третьем триместре беременности. Для этого периода беременности характерно увеличение количества извилин в головном мозге, четко обозначены большие полушария, активация ферментативной деятельности желудочно-кишечного тракта на 28 неделе беременности. К концу 34 недели лёгкие плода становятся вполне зрелыми, они смогут вырабатывать достаточное количество сурфактанта, чтобы дышать самостоятельно вне лона матери. К 35-36-й неделе накапливаются базовые отложения вита-минно-минеральных комплексов, дозревает терморегуляция [14, 15].
90 (33 %) детей рождены раньше срока в связи с преждевременным разрывом плодных оболочек в среднем сроке 35,5±1 недель, 10 (4 %) детей - через естественные родовые пути. Ранний неонатальный период отягощен синдромом ликворно-сосудистой дистензии и двигательно-рефлекторными нарушениями у 63 (23 %) детей.
У 82 (30 %) детей из третьей группы на нейросо-нограмме определялось расширение межполушар-ной щели до 9±0,9 мм. Вентрикулодилятация на 18 % от нормы отмечалась у 54 (20 %) пациентов, в то время как повышение сосудистой пульсации на 10 % от нормы на базилярной и передней мозговой артерии - у 47 (17 %) пациентов. Другие органы и системы на ультразвуковом исследовании были без патологических изменений.
Заключение
Особый интерес в настоящий момент представляет категория детей, рожденных от женщин, перенесших коронавирусную инфекцию в различные сроки беременности, отличные от предродового периода. Убедительных данных, достаточно полно отражающих особенности течения неона-тального периода, тактики ведения родов и наблюдения за новорожденными, а также терапии детей из этой группы в литературе недостаточно. Вопросы, обсуждаемые в статье, подтверждают высокую актуальность проблемы состояния здоровья детей, родившихся от матерей, перенесших СОУГО-19 в разные сроки беременности, что ставит перед учеными новые задачи по выявлению особенностей наблюдения, диагностики, терапии и профилактики патологических состояний у новорожденных.
Литерату ра/References
1. Косолапова Ю. А., Морозов Л. А., Инвияева Е. В., Макиева М. И., Зубков В. В., Дегтярев Д. Н. Влияние СОУГО-19 на исходы беременности и состояние новорожденных (обзор литературы). // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. - 2021. - Т. 9. - № 4 - С.63-70. [Kosolapova Yu. А., Morozov L. А., Ьтуаеуа Е. У., Ма-Ыеуа М. I., Zubkov У. У., Degtyarev D. N. УНуаше СОУГО-19 па is-khody beremennosti i sostoyanie novorozhdennyh (obzor ШегаШгу). ЛкияНвгяР^о 1 ginekologiya: поуояЫ, тпетуа, оЪискете. 2021;9(4):63-70. (т Й^.)] ГО1: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2021-9-4-63-70
Сугак А. Б., Гребнева О. В., Никитина И. В., Филиппова Е. А., Караваева А. Л., Тимофеева Л. А., Зубков В. В., Косолапова Ю. А., Макиева М. И., Дегтярев Д. Н. Первичное скрининговое ультразвуковое исследование новорожденных от матерей, перенесших COVID-19 во время беременности. // Неонатология: новости, мнения, обучение. -2021. - Т. 9. - №> 2 - С.7-14. [Sugak A. B., Grebneva O. V., Nikitina I. V., Filippova E. A., Karavaeva A. L., Timofeeva L. A., Zubkov V. V., Kosolapova Yu. A., Makieva M. I., Degtyarev D. N. Pervichnoe skriningovoe ul'trazvukovoe issledovanie novorozhdennyh ot materej,
10.
perenesshih COVID-19 vo vremya beremennosti. Neonatologiya: novosti, mneniya, obuchenie. 2021;9(2):7-14. (in Russ.)] DOI: https://doi.org/10.33029/2308-2402-2021-9-2-7-14
Mark EG.. McAleese S., Golden WC. et al. Coronavirus Disease 2019 11. in Pregnancy and Outcomes Among Pregnant Women and Neonates: A Literature Review. Pediatr Infect Dis J. 2021;40(5):473-478, doi: 10.1097/INF.0000000000003102, indexed in Pubmed: 33847297. Wang S., Guo L., Chen L. et al. A Case Report of Neonatal 2019 Coronavirus Disease in China. Clin Infect Dis. 2020:71(15): 853-857. doi: 10.1093/cid/ciaa225, indexed in Pubmed: 32161941. 12.
Chen D., Yang H., Cao Y. et al. Expert consensus for managing pregnant women and neonates born to mothers with suspected or confirmed novel Coronavirus (COVID-19) infection. Int J Gynaecol Obstet. 2020; 149(2): 130-136. doi: 10.1002/ijgo. 13146. indexed in Pubmed: 32196655. 13. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). The Grants Register 2021. 2020:713-721. doi: 10.1057/978-1-349-959884 760.
Bohren MA, Berger BO.. Munthe-Kaas H. et al. Perceptions and ex- 14. periences of labour companionship: a qualitative evidence synthesis. Cochrane Database Syst Rev. 2019; 3: CD012449, doi: 10.1002/14651858. CD012449.pub2, indexed in Pubmed: 30883666. Williams J., Namazova-Baranova L., Weber M. et al. The Importance of Continuing Breastfeeding during Coronavirus Disease-2019: In Support of the World Health Organization Statement on Breastfeeding 15. during the Pandemic. The Journal of Pediatrics. 2020;223:234-236. doi: 10.1016/j. jpeds.2020.05.009.
Vassilopoulou E., Feketea G., Koumbi L. et al. Breastfeeding and COVID-19: From Nutrition to Immunity. Frontiers in Immunology. 2021;12. doi: 10.3389/fimmu.2021.661806.
Reale SC., Lumbreras-Marquez MI., King CH. et al. Patient characteristics associated with SARS-CoV-2 infection in parturients admitted for labour and delivery in Massachusetts during the spring 2020
surge: A prospective cohort study. Paediatr Perinat Epidemiol. 2021;35(1):24-33. doi: 10.1111/ppe.12743, indexed in Pubmed: 33496995.
Allotey J., Stallings E., Bonet M. et al. For PregCOV-19 Living Systematic Review Consortium. Clinical manifestations, risk factors, and maternal and perinatal outcomes of coronavirus disease 2019 in pregnancy: living systematic review and meta-analysis. BMJ. 2020;370:m3320. doi: 10.1136/bmj.m3320, indexed in Pubmed: 32873575.
Zimmermann P., Curtis N., Zimmermann P. et al. Coronavirus Infections in Children Including COVID-19: An Overview of the Epidemiology, Clinical Features, Diagnosis, Treatment and Prevention Options in Children. Pediatr Infect Dis J. 2020;39(5):355-368. doi: 10.1097/INF.0000000000002660, indexed in Pubmed: 32310621. Donati S., Corsi E., Salvatore MA. et al. Childbirth Care among SARS-CoV-2 Positive Women in Italy. Int J Environ Res Public Health. 2021;18(8). doi: 10.3390/ijerph18084244, indexed in Pub-med: 33923642.
Cardona-Pérez J., Villegas-Mota I., Helguera-Repetto A. et al. Prevalence, clinical features, and outcomes of SARS-CoV-2 infection in pregnant women with or without mild/moderate symptoms: Results from universal screening in a tertiary care center in Mexico City, Mexico. PLOS ONE. 2021 ;16(4):e0249584. doi: 10.1371/journal.pone.0249584.
Белокриницкая Т. Е., Артымук Н. В., Филиппов О. С., Фролова Н. И. Клиническое течение, материнские и перинатальные исходы новой коронавирус ной инфекции COVID-19 у беременных Сибири и Дальнего Востока. // Акушерство и гинекология. -2021. - № 2 - С.48-54. [Belokrinickaya T. E., Artymuk N. V., Filippov O. S., Frolova N. I. Klinicheskoe techenie, materinskie i perinatal'nye iskhody novoj koronavirus noj infekcii COVID-19 u beremennyh Sibiri i Dal'nego Vostoka. Akusherstvo i ginekologiya. 2021;(2):48-54. (in Russ.)]
Сведения об авторах:
Каладзе Николай Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой педиатрии, физиотерапии и курортологии ФПМКВК и ДПО Института «Медицинская академия имени С. И. Георгиевского» ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», 295051, Россия, Республика Крым, г. Симферополь, бульвар Ленина, 5/7, e-mail: evpediatr@rambler.ru
Лагунова Наталья Владимировна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой педиатрии с курсом детских инфекционных болезней Института «Медицинская академия имени С. И. Георгиевского» ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского», 295051, Россия, Республика Крым, г. Симферополь, бульвар Ленина, 5/7, E-mail: natalya_lagunova@inbox.ru
Рыбалко Ольга Николаевна - кандидат мед наук, ассистент кафедры педиатрии с курсом детских инфекционных болезней Института «Медицинская академия имени С. И. Георгиевского» ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», 295051, Россия, Республика Крым, г. Симферополь, бульвар Ленина, 5/7, E-mail: zigaron@mail.ru
Вальдхайм Татьяна Александровна - Факультет последипломного образования Маиуса, Медицинский университет имени Карла Марци-новского, 61701, ул. Фреды, 10, г. Познань, Польша, E-mail: tetyana.waldheim0@gmail.com
Information about authors:
Kaladze N. N. - http://orcid.org/0000-0002-4234-880l Lagunova N. V. - https://orcid.org/0000-000l-5296-2752 Rybalko O. N. - http://orcid.org/0000-0002-0904-090l Waldheim T. A. - https://orcid.org/0000-0002-05l9-9886
Конфликт интересов. Авторы данной статьи заявляют об отсутствии конфликта Conflict of interest. The authors of this article confirmed financial or any other support with should
интересов, финансовой или какой-либо другой поддержки, о которой необходимо сообщить. be reported.
Поступила 01.06.2023 г. Received 01.06.2023
