CC BY
27Особенности структурно-функциональных изменений сердечно-сосудистой системы и их коррекция у пациентов с хронической сердечной недостаточностью в сочетании с кардиопульмональной патологией
В.В.Евдокимовв1, Е.В.Коваленко1, А.Г.Евдокимова1, Т.А.Комиссарова2, К.И.Теблоев1, Г.В.Воронина1 'ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.Евдокимова» Минздрава России. 127473, Россия, Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1; 2ГБУЗ Городская клиническая больница №52 Департамента здравоохранения г. Москвы. 123182, Россия, Москва, ул. Пехотная, д. 3 нvvevdokimov@ramЫer.ru
В статье обсуждаются вопросы лечения сочетанной патологии сердечно-сосудистой и респираторной систем, приводятся результаты собственного исследования по оценке структурно-функциональных изменений миокарда левых и правых отделов сердца у больных с хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких и возможности их коррекции с применением небиволола и эналаприла или лозартана в составе комплексной терапии.
Ключевые слова: кардиопульмональная патология, хроническая сердечная недостаточность, хроническая обструктив-ная болезнь легких, небиволол, эналаприл, лозартан.
Для цитирования: Евдокимов В.В., Коваленко Е.В., Евдокимова А.Г. и др. Особенности структурно-функциональных изменений сердечно-сосудистой системы и их коррекция у пациентов с хронической сердечной недостаточностью в сочетании с кардиопульмональной патологией. Са^юСоматика. 2018; 9 (1): 32-39.
Features of structural and functional changes in the cardiovascular system and their correction in patients with chronic heart failure in combination with cardiopulmonary pathology
V.V.EvdokimovH1, E.V.Kovalenko1, A.G.Evdokimova1, K.l.Tebloev1, T.A.Komissarova2, G.V.Voronina1 'A.I.Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Health of the Russian Federation. 127473, Russian Federation, Moscow, ul. Delegatskaia, d. 20, str. 1;
2City Clinical Hospital №52 of the Department of Health of Moscow. 123 182, Russian Federation, Moscow,
ul. Pekhotnaia, d. 3
Hvvevdokimov@rambler.ru
The article discusses the treatment for combined pathology of cardiovascular and respiratory systems, contains the results of authors own study on structural and functional changes in the myocardium of the left and right parts of the heartin patients with chronic heart failure and concomitant chronic obstructive pulmonary disease and results of their correction with the use of nebi-volol and enalaprilor losartan in the complex therapy.
Key words: cardiopulmonary disorders, chronic heart failure, chronic obstructive pulmonary disease, nebivolol, enalapril, losar-tan.
For citation: Evdokimov V.V., Kovalenko E.V., Evdokimova A.G. et al. Features of structural and functional changes in the cardiovascular system and their correction in patients with chronic heart failure in combination with cardiopulmonary pathology. Car-diosomatics. 2018; 9 (1): 32-39.
В последние годы остро стоит вопрос о взаимосвязи ишемической болезни сердца (ИБС) и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), которые представляют собой коморбидные заболевания [1-3]. Согласно эпидемиологическим исследованиям сочетание ИБС и ХОБЛ, особенно у курильщиков, в структуре заболеваемости старших возрастных групп составляет 62,5%, и число больных продолжает расти [4-7].
По мнению ряда авторов, сочетание ИБС и ХОБЛ приводит к синдрому взаимного отягощения и требует особого подхода в лечении этой кардиопульмо-нальной патологии, конечным этапом которой является развитие хронической сердечной недостаточности (ХСН), приводящее к смертности более чем в 50% случаев [8-11]. Прогрессирование гипок-
семии, приводящей к активации симпатоадренало-вой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем (РААС), способствует развитию эндотелиальной дисфункции, нарастанию легочной гипертензии. Наряду с этим развиваются расстройства легочно-сердеч-ной гемодинамики и процессы ремоделирования сердца, которые в свою очередь влияют на неблагоприятный прогноз больных ХСН с кардиопульмо-нальной патологией [11-14].
В настоящее время не представляется полноценной медикаментозная терапия ХСН у пациентов с ИБС в сочетании с ХОБЛ без оценки структурно-функционального состояния сердца [15, 16].
Однако на современном этапе структурно-функциональные изменения сердца, развивающиеся у больных с кардиопульмональной патологией, недо-
статочно изучены и не определено их место в общем процессе ремоделирования при развитии ХСН.
Лечение ИБС и ХОБЛ в отдельности рассматривалось в международных клинических исследованиях, поэтому у клиницистов имеются четкие представления о принципах терапии указанных заболеваний. Но наличие взаимоотягощающих заболеваний создает определенные трудности, так как лекарственные препараты, применяемые при терапии ХОБЛ, могут оказывать негативное воздействие на течение ИБС.
Известно, что ингибиторы ангиотензинпревра-щающего фермента (ИАПФ) и ß-адреноблокаторы (ß-АБ) являются базисной терапией ХСН (степень доказанности А) [17]. Однако существует мнение, что ИАПФ приводят к блокаде разрушения брадикинина, и его накопление может приводить к развитию тра-хеобронхиальной дискинезии [18]. Применение ß-АБ при ХОБЛ также ограничено из-за возможного снижения объема форсированного выдоха за 1 -ю секунду (ОФВ1) у больных с ХСН и ХОБЛ [19]. Однако ряд пульмонологов и кардиологов считают необходимым применять селективные ß-АБ у пациентов с ХСН и ХОБЛ, начиная с минимальных доз с постепенным титрованием и обязательным контролем функции внешнего дыхания (ФВД) по данным спирометрии [20, 21].
Таким образом, в современной литературе нет убедительных данных о влиянии ß-АБ в сочетании с бло-каторами РААС на клиническую эффективность, структурно-функциональные особенности правых и левых отделов сердца, состояние легочной вентиляции у больных с кардиопульмональной патологией и ХСН. В этой связи представляется актуальным изучение данного вопроса.
Цель работы: оценка структурно-функциональных изменений миокарда левых и правых отделов сердца у пациентов с ХСН II—III функционального класса (ФК) ишемического генеза в сочетании с ХОБЛ 2-3-й степени и возможности их коррекции с применением небиволола и эналаприла или лозартана в составе комплексной терапии.
Характеристика обследованных больных
В исследование включали мужчин и женщин в возрасте 45-75 лет, имеющих ХСН II-III ФК на фоне ИБС и постинфарктного кардиосклероза, страдающих ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого течения с дыхательной недостаточностью 1-2-й степени. Легочный процесс был вне обострения. Фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) по данным эхокардио-графии (ЭхоКГ) у всех больных была менее 45%.
Для оценки тяжести ХСН использовали классификацию Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (New Ybrk Heart Association - NYHA).
Диагноз ХОБЛ ставился на основании рекомендаций международной программы «Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease» (GOLD, 2013) и отечественных стандартов по диагностике и лечению больных ХОБЛ (2013 г.).
Количественную оценку выраженности дыхательной недостаточности определяли с помощью шкалы диспноэ Medical Research Council Dyspnea Scale (MRC) - модификация шкалы Флетчера.
В исследование не включали пациентов с ХСН IV ФК по NYHA, диабетической нефропатией III стадии, острым инфарктом миокарда в течение 6 мес, предшествовавших включению в исследование; врожденными или приобретенными пороками сердца; дила-тационной и гипертрофической кардиомиопатией;
артериальной гипотензией (систолическое артериальное давление - САД. менее 90 мм рт. ст.); артериальной гипертензией (АГ) 3-й степени, обострением ХОБЛ; бронхиальной астмой без формирования ХОБЛ; стенозом почечных артерий; выраженными нарушениями функции печени и почек.
Всего обследованы 158 больных, средний возраст которых составил 63,5±2,5 года. Из них 128 (78,8%) мужчин и 30 (21,2%) женщин. Средний балл одышки по шкале MRS составил 1,9±0,4. Средний ФК ХСН (по NYHA) - 2,6±0,8. Курильщиками были 125 (79%) больных. Стенокардию II-III ФК определили у 43 (27,2%) пациентов. АГ была у 106 (67%) больных. Сердечные гликозиды по поводу тахисистолической формы мерцательной аритмии получали 52 (33%) больных. Ингаляционные кортикостероиды в стабильно низких дозах получали 36 (23%) пациентов.
Исследование проводилось в несколько этапов.
На первом этапе, проходившем в условиях стационара, проводили терапию, направленную на прекращение приступов сердечной астмы, уменьшение отеков и одышки, достижение положительного диуреза и появления возможности эффективной перо-ральной и ингаляционной терапии.
После подписания информированного согласия пациентов распределяли случайным образом на 3 группы.
Больные всех групп наблюдения получали базисную терапию ХСН с использованием диуретиков, пролонгированных нитратов, дезагрегантов (по показаниям), сердечных гликозидов (при наличии у больных тахисистолической формы мерцательной аритмии) и ХОБЛ - тиотропиума бромид 18 мкг/сут однократно и ингаляционные кортикостероиды (ИГКС) в стабильно низкой дозе, по меньшей мере, в течение 3 мес, предшествовавших исследованию.
В 1-ю группу вошли 60 пациентов (48 мужчин;
12 женщин), средний возраст составил 64,4±3,3 года, из них 81% являлись курильщиками. Больные этой группы в дополнение к указанной терапии получали ИАПФ эналаприл и ß1-AE небиволол (Берлиприл и Небилет, Берлин-Хеми АГ/Менарини Групп, Фар-маГмбх, Италия-Германия). Средняя доза эналаприла составила 8,1±1,8 мг/сут, небиволола - 4,4±1,3 мг/сут. Сердечные гликозиды назначались 22 (36,7%) больным с тахисистолической формой мерцательной аритмии в дозе 250 мкг/сут 5 дней в неделю. Стенокардия II-III ФК была определена у 21 (35%) больного, АГ 1-2-й степени - у 43 (70%) больных. ИГКС в низких дозах получали 13 (22%) больных.
Вторая группа состояла из 40 больных (30 мужчин;
10 женщин), средний возраст составил 63,7±4,2 года, из них 79,7% - курильщики. Все пациенты этой группы получали Ь1-АБ небиволол в средней дозе 4,5±1,1 мг/сут и блокатор рецепторов ангиотензина
11 - лозартан (Козаар, MSD, Нидерланды) в средней дозе 44,5±3,5 мг/сут. Дигоксин в дозе 250 мкг/сут 5 дней в неделю назначался 14 (32,5%) больным с тахисистолической формой мерцательной аритмии. Стенокардию II-III ФК имели
13 (32,5%) человек. АГ 1-2-й степени была у 30 (75%) больных. ИГКС получали 10 (25%) пациентов.
Больные 3-й группы - 58 человек (50 мужчин; 8 женщин), средний возраст составил 62,9±4,2 года, из них 45 (77,6 %) пациентов - курящие, получали стандартную терапию ХСН без добавления небиволола, средняя доза эналаприла составила 8,4±2,4 мг/сут. Необходимость в приеме дигоксина была у 17 (29,3%) больных. Стенокардия II-III ФК определена у
Таблица 1. Клиническая характеристика групп наблюдения (n=158)
Признак 1 -я группа (n=60) 2-я группа (n=40) 3-я группа (n=58)
Возраст, лет 64,4±3,3 63,7±4,2 62,9±4,2
Пол, мужчины/женщины 48/12 30/10 50/8
Курильщики, n (%) 48 (80%) 31 (77,5%) 45 (75,9%)
Индекс курящего человека 17,5±4,5 18,3±4,9 16,7±6,3
ХСН II ФК, n (%) 38 (63%) 24 (60%) 37 (63,7%)
ХСН III ФК, n (%) 22 (37%) 16 (40%) 21 (36,3%)
Средняя величина ФК 2,7±0,5 2,6±0,4 2,6±0,5
Одышка 1-й степени, n (%) 21 (35%) 14 (35%) 21 (36,2%)
Одышка 2-й степени, n (%) 39 (65%) 26 (65%) 37 (63,8%)
Средняя величина одышки 1,9±0,5 1,8±0,4 1,9±0,3
Мерцательная аритмия, n (%) 22 (36,7%) 14 (35%) 20 (34,5%)
Стенокардия II ФК, n (%) 14 (23,3%) 9 (22,5%) 13 (22,4%)
Стенокардия III ФК, n (%) 7 (11,7%) 4 (10%) 7(12,1%)
Прием ИГКС, n (%) 13 (21,7%) 10 (25%) 13 (22,4%)
Проба с 6-минутной ходьбой, м 314±35 322±38 318±47
Средний балл по MLHFQ 57,6±6,2 58,3±5,1 57,7±5,3
Средний балл по SGRQ 68,6±5,4 70,2±6,4 71,1±5,2
ХОБЛ II стадии, n (%) 35 (58%) 24 (60%) 36 (62%)
ХОБЛ III стадии, n (%) 25 (42%) 16 (40%) 22 (38%)
Длительность ХСН, лет 28,3±6,8 30,5±5,7 29,1±4,6
ФВЛЖ, % 36,2±4,2 37,2±1,9 37,1±4,1
ШОКС 6,6±1,1 6,8±1,2 6,7±1,4
20 (34,5%) пациентов. АГ 1-2-й степени была у 43 (74%) человек. ИГКС получали 13 (22,4%) больных.
Таким образом, группы наблюдения исходно не отличались по основным клиническим характеристикам, что позволило сравнивать их в дальнейшем.
Подбор дозы изучаемых препаратов проводился методом титрования. Так, небиволол назначался в условиях стационара в начальной дозе 1,25 мг/сут под тщательным контролем клинического состояния больного, показателей ФВД. Этапы титрования составляли 2 нед. Целевой была доза 5 мг/сут.
Эналаприл назначался по 2,5 мг/сут (в случае исходной артериальной гипотонии начальная доза была снижена до 1,25 мг/сут). При этом оценивалась динамика клинического состояния больных с учетом уровня артериального давления (АД) и суточного диуреза. В процессе титрования достигалась наибольшая переносимая доза; максимально переносимая доза составила 20 мг/сут.
Подбор дозы лозартана также проводился в стационарных условиях методом титрования. Начальная доза составила 12,5 мг/сут; максимальная доза -50 мг/сут.
В ходе титрования дозы препаратов удваивались каждые 2 нед после клинического осмотра больных. При этом учитывалась динамика самочувствия пациентов за истекший период, выраженность одышки, слабости, утомляемости, суточный диурез, кратность приема диуретиков, появление или нарастание отеков, масса тела больного, динамика уровня АД, частоты сердечных сокращений (ЧСС) и т.д. Во время подбора дозы препаратов контрольные явки больных после выписки из стационара назначались каждые 2 нед, в дальнейшем - 1 раз в месяц.
Больные наблюдались в течение 6 мес. После окончания исследования пациенты, нуждавшиеся в госпитализации, проходили обследование в стационаре, остальные - в амбулаторных условиях.
Методы исследования
Всем больным проводили комплексное клинико-инструментальное обследование. Оценку клинической эффективности терапии проводили по динамике симптомов ХСН и ХОБЛ с определением наличия и степени выраженности застойных явлений по малому и большому кругам кровообращения, явлений бронхообструкции. Ключевыми моментами в оценке клинического состояния были определение ФК ХСН (по NYHA), степени выраженности одышки по MRS, степени выраженности ХОБЛ. Толерантность к физической нагрузке изучали с помощью пробы с 6-минутной ходьбой. Оценка качества жизни пациентов проводилась с использованием опросника Минне-сотского университета (Minnesota Livingwith Heart Failure Questionnaire - MLHFQ) для больных с ХСН, шкалы оценки клинического состояния (ШОКС; модификация В.Ю.Мареева) и анкеты госпиталя Святого Георгия (ST-George Respiratory Questionnaire -SGRQ). Исследование параметров внутрисердечной гемодинамики, функционального состояния миокарда, степени легочной гипертензии оценивали с помощью ЭхоКГ с применением допплерографии по стандартной методике. Для сравнения использовали индексированные показатели массы миокарда, систолического и диастолического объемов, представляющие собой отношение соответствующего показателя к площади поверхности тела. Исследование ФВД проводилось на спирометре открытого типа. Для оценки профиля АД и выявления эпизодов ишемии миокарда применяли суточное мониторирова-ние АД (СМАД) с одновременной регистрацией электрокардиограммы (ЭКГ). Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета программ Sta-tistica 6,0 (StatSoft, США). Использовали модуль описательной статистики: средние арифметические показатели, стандартные отклонения и др.; модуль непараметрического статистического анализа с ис-
Таблица 2. Динамика клинических показателей у больных с ХСН II-III ФК на фоне разных схем комплексной терапии (А, %)
Показатель 1-я группа (n=60) 2-я группа (n=40) 3-я группа (n=58) Pl-2 Р2-3
Средняя величина ФК ХСН -25,9** -26,5** -20,4** >0,05 <0,05
Средний балл по шкале одышки MRS -21,3* -23,5* -15,3* >0,05 <0,05
Проба с 6-минутной ходьбой, м +38,9** +37,8** +276* >0,05 <0,05
Средний балл качества жизни по MLHFQ -39,8** -44,2** -31,6* >0,05 <0,05
Средний балл по шкале ШОКС -46,0** -48,1** -35,4* >0,05 <0,05
Средний балл качества жизни по SGRQ -8,8* -12,2* -11,8* <0,05 >0,05
*р<0,05; **р<0,01 - достоверность различий относительно исходных показаний.
Таблица 3. Исходные показатели СМАД с одновременной регистрацией ЭКГ у больных с ИБС и ХОБЛ с ХСН II-III ФК (n=158)
Показатель 1 -я группа (n=60) 2-я группа (n=40) 3-я группа (n=58)
Среднесуточное САД/ДАД, мм рт. ст. 142,5/81,7±15,1/12,4 138,3/82,5±14,3/10,8 139,7/82,2±14,9/11,4
Временной гипертонический индекс САД/ДАД, % 64,6/53,3±17,3/8,4 63,2/48,5±21,2/12,4 59,7/47,8±19,3/12,5
Вариабельность САД/ДАД, мм рт. ст. 14,1/12,2±2,5/2,3 13,7/9,1±2,8/2,6 11,8/8,6±2,6/2,7
Суточный индекс САД/ДАД, % 3,9/3,2±2,3/0,8 4,4/3,8±2,9/3,2 3,9/3,3±3,4/3,1
Среднесуточная ЧСС, уд/мин 87,4±8,6 84,9±4,1 86,0±3,2
Пациенты с ББИМ, % (п) 63% (38) 55% (22) 57% (33)
Количество эпизодов ББИМ, % 14,7±7,5 15,8±6,2 16,9±5,4
Длительность ББИМ, мин 37,1 ±11,2 36,7±15,2 38,4±16,3
пользованием критериев Манна-Уитни, Уилкоксона. За величину значимости различий принято р<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
В исследование были включены 158 больных с ХСН II-III ФК с ИБС и постинфарктным кардиосклерозом, имевших низкую (менее 45%) ФВЛЖ в сочетании с ХОБЛ II-III стадии (по GOLD, 2013). Клиническая характеристика групп наблюдения представлена в табл. 1.
У больных всех групп на фоне комплексной терапии отмечалось улучшение клинического течения заболевания, качества жизни, что выражалось в уменьшении ФК ХСН, степени выраженности одышки и увеличении толерантности к физической нагрузке.
При сравнении динамики средней величины ФК ХСН как интегрального показателя улучшения клинического состояния больных ХСН с кардиопульмо-нальной патологией, а также среднего балла одышки по шкале MRS, качества жизни по опроснику MLHFQ, шкале ШОКС и результатам пробы в тесте с 6-минутной ходьбой статистически значимых различий в 1 и 2-й группах наблюдения нами получено не было (р>0,05), что указывает на одинаковую эффективность применения небиволола с эналаприлом или лозартаном. Различия между изменениями во 2-й группе и 3-й (контрольной, где пациенты в составе комплексной терапии не получали небиволол) в пробе с 6-минутной ходьбой и среднего балла качества жизни по SGRQ не достигли статистической значимости (р<0,05), что указывает на повышение эффективности лечения при включении в схему терапии небиволола. Динамика изучаемых клинических показателей представлена в табл. 2.
Максимально позитивные изменения в клиническом статусе в 1 и 2-й группах наблюдения, по-видимому, получены не только благодаря базисной терапии ХСН и ХОБЛ, но и при включении небиволола с эналаприлом (1-я группа) или небиволола с лозарта-ном (2-я группа). За счет их вазопротективных, орга-нопротективных эффектов, приводящих к уменьшению эндотелиальной дисфункции, благоприятной
реакции сердечно-сосудистой системы, уменьшению холинергического тонуса дыхательных путей. Конечным результатом является улучшение клинического статуса больного с кардиопульмональной патологией, проявляющееся уменьшением одышки, повышением толерантности к физической нагрузке и улучшением качества жизни больных.
Динамика показателей СМАД с одновременной регистрацией ЭКГ на фоне разных схем терапии ХСН II-III ФК с ИБС в сочетании с ХОБЛ
Исходные показатели СМАД с одновременной регистрацией ЭКГ у больных с ИБС и ХОБЛ с ХСН II-IlI ФК представлены в табл. 3.
Динамика показателей СМАД с одновременной регистрацией ЭКГ у больных с ХСН II-III ФК на фоне ИБС и ХОБЛ в конце 6-месячной терапии представлена в табл. 4.
Снижение уровня САД и диастолического АД (ДАД) при изучаемых схемах лечения требует определенной осторожности в подборе оптимальных доз препаратов. Однако путем постепенного увеличения дозы исследуемых препаратов и медленного титрования доз небиволола, эналаприла и лозартана во всех случаях удалось избежать клинически значимой гипотонии, а средние цифры АД не снизились ниже нормальных значений, что и было подтверждено при проведении СМАД. У всех больных проводилось СМАД с одновременной регистрацией ЭКГ с целью оценки суточного профиля АД и выявления эпизодов ишемии миокарда, характерных при сочетанной патологии ИБС и ХОБЛ [10]. По результатам СМАД было отмечено исходное повышение АД до 1-2-й степени у 106 больных. На фоне терапии улучшился исходно нарушенный профиль АД во всех трех группах, произошло уменьшение среднесуточного АД, ЧСС, индекса времени гипертензии (ВГИ), суточного индекса (СИ) и вариабельности АД (ВАД). Во всех трех группах наблюдения на фоне разных схем лечения отмечалось достоверное уменьшение частоты и общей длительности эпизодов ишемии на 47,1% и 45,2% в 1-й группе, на 46,9% и 47,1% - во 2-й группе, на
Таблица 4. Динамика показателей СМАД с одновременной регистрацией ЭКГ у больных с ХСН II-III ФК на фоне ИБС и ХОБЛ в конце 6-месячной терапии (n=158)
Показатель 1 -я группа (n=60) 2-я группа (n=40) 3-я группа (n=58) Р1-2 Р2-3
Среднесуточное АД САД/ДАД, мм рт. ст. -16,5/-12,3 -16,4/-12,3 -7,8/-5,8 >0,05>0,05 <0,05<0,05
ВГИ САД/ДАД, % -52,4/-53,5 -47,0/-51,5 -39,5/-48,1 >0,05>0,05 >0,05>0,05
ВАД САД/ДАД, мм рт. ст. -19,8/-12,5 -20,5/-9,9 -12,1/-8,9 >0,05>0,05 <0,05>0,05
СИ САД/ДАД, % -15,8/-12,1 -9,3/-10,8 -7,7/-3,8 <0,05>0,05 >0,05<0,05
Среднесуточная ЧСС, уд/мин -23,9 -18,0 -12,4 <0,05 >0,05
Пациенты с ББИМ, % (п) -63,5 -58 -38 >0,05 <0,05
Эпизоды ББИМ, % -47,1 -46,9 -29,9 >0,05 <0,05
Длительность ББИМ, мин -45,2 -47,1 -34,8 >0,05 <0,05
Таблица 5. Исходные средние показатели центральной и внутрисердечной гемодинамики по группам у больных с ХСН и ИБС в сочетании с ХОБЛ (M±sd)
Показатель 1 -я группа (n=60) 2-я группа (n=40) 3-я группа (n=58)
Левое предсердие, мм 43,5±1,4 42,5±1,2 44,3±0,9
КДРЛЖ, мм 54,7±2,21 55,2±1,8 55,4±2,14
КСРЛЖ, мм 42,4±0,23 42,8±0,18 43,1±0,25
ИКДОЛЖ, мл/м2 121,3±7,2 123,7±7,6 121,8±7,6
ИКСОЛЖ, мл/м2 84,1±8,3 82,9±5,4 83,4±5,5
ФВЛЖ, % 36,2±4,2 37,2±1,9 37,3±4,1
ИММЛЖ, г/м2 134,2±8,3 132,8±9,2 129,9±8,1
Индекс сферичности, ед. 0,84±0,02 0,82±0,06 0,84±0,03
Миокардиальный стресс, дин/см2 225,1 ±51, 1 218,4±52,3 226,5±39,1
ИОТ, ед. 0,36±0,05 0,42±0,06 0,36±0,07
MV IVRT, мс 72±6,1 74,2±4,2 75,2±2,4
MV DТ, мс 177,2±18,3 176,1±16,5 169,3±18,5
MV Е/А 1,78±0,02 1,83±0,03 1,85±0,01
ОПСС, динхсхсм-5 1590±181 1654±167 1680±89
Правое предсердие, мм 43,2±0,6 42,4±0,3 43,2±0,4
КДРПЖ, мм 30,7±0,8 29,2±0,8 29,8±0,7
КСРПЖ, мм 23,9±0,3 22,6±0,6 18,7±0,4
Толщина передней стенки, мм 5,2±0,7 4,85±0,3 5,3±0,1
ФВ ПЖ, % 50,2±3,1 52,1±2,4 47,7±4,4
S, % 23,3±2,4 23,2±2,1 25±2,2
СрДЛА, мм рт. ст. 25,6±0,8 24,8±0,7 23,9±0,6
КДР правого предсердия, мм 35,3±1,3 34,8±1,5 36,2±1,2
PV Vmax, м/с 0,73±0,01 0,69±0,02 0,72±0,01
TV DT, м/с 234±4,4 221 ±3,4 219±3,7
^ IVRT, мс 118,7±1,75 116,2±2,7 109,6±1,8
TV Е/А 1,56±0,01 1,73±0,02 1,69±0,01
Примечание. ИКДОЛЖ - индекс конечно-диастолического объема ЛЖ. ИКСОЛЖ - индекс конечно-систолического объема ЛЖ. IVRT - время изоволюмического расслабления. MV - митральный клапан. DT (deceleration time) - время замедления кровотока раннего диастолического наполнения. PV - клапан легочной артерии. Vmax - максимальная линейная скорость. TV - трикуспидальный клапан. ИОТ -
29,9% и 34,8% - в 3-й, что можно расценивать как более выраженное проявление антиишемического действия небиволола в сочетании с эналаприлом или лозартаном. Достоверных различий между 1 и 2-й группами наблюдения не получено (р>0,05). При сравнении с результатами, полученными в 3-й группе больных, принимавших только эналаприл без р-АБ, достоверно эффективнее контролируется безболевая ишемия миокарда (ББИМ) в 1 и 2-й группах как по количеству эпизодов, так и по длительности (р<0,05).
Таким образом, по сравнению с контрольной группой (3-я группа, пациенты которой получали энала-прил), комбинированная терапия блокатора РААС (эналаприла или лозартана) с селективным р-АБ неби-
вололом достоверно лучше (р<0,05) контролирует эпизоды ишемии как по количеству эпизодов, так и по их длительности. Подобные результаты исследования подтверждают ранее полученные данные [11, 21].
Исходное состояние структурно-функциональных показателей сердца у больных с ХСН II-III ФК и ИБС в сочетании с ХОБЛ
У больных всех трех групп наблюдения при II ФК ХСН наблюдались изменения в процессах ремодели-рования сердца, обусловленные в основном адекватным ремоделированием с вовлечением компенсаторных механизмов поддержания сердечной деятельности и относительно сохранной ФВЛЖ Однако по ме-
Таблица 6. Динамика структурно-функциональных параметров левых и правых отделов сердца (, %) у больных с ХСН II-III ФК с ИБС и ХОБЛ на фоне терапии
Показатели 1-я группа (n=54) 2-я группа (n=35) 3-я группа (n=48) P1-2 Р1-3 р2-3
Левое предсердие, мм -7,4* -6,2* -5,8* >0,05 >0,05 >0,05
КДРЛЖ, мм -7,8** -7,9* -5,8* >0,05 >0,05 >0,05
КСРЛЖ, мм -6,7** -7,5* -9,5* >0,05 >0,05 >0,05
ИКДОЛЖ, мл/м2 -17,5** -15,4** -11,4* >0,05 <0,05 <0,05
ИКСОЛЖ, мл/м2 -23,7** -22,5** -14,5* >0,05 <0,05 <0,05
ФВЛЖ, % +22,5** +20,6** +16,2* >0,05 <0,05 <0,05
ИММ, г/м2 -15,8* -16,2* -8,2 >0,05 <0,05 <0,05
Индекс сферичности, ед. -19,3* -14,6* -7,8* >0,05 <0,05 <0,05
Миокардиальный стресс, дин/см2 -13,1** -14,3** -10,9* >0,05 >0,05 <0,05
ИОТ, ед +16,3** +20,1** +11,6* >0,05 <0,05 <0,05
им №Т, мс +8,4* +7,6 +3,2 >0,05 >0,05 <0,05
им DТ, мс +9,3* +8,6 +3,1 <0,05 <0,05 >0,05
Е/А -21,6** -28,7** -13,1** <0,05 <0,01 <0,01
ДS, % +6,8* +8,3** +5,1* >0,05 >0,05 >0,05
ОПСС, дин с см-5 -18,4* -17,3* -11,4* >0,05 <0,05 <0,05
Правое предсердие, мм -4,4 -5,1* -2,7 >0,05 >0,05 <0,05
КДРПЖ, мм -17,2* -18,0** -13,1* >0,05 <0,05 <0,05
КСРПЖ, мм -32,1** -30,6** -19,2* >0,05 <0,05 <0,05
Толщина передней стенки ПЖ, мм -10,8* -8,3* -5,9* >0,05 <0,05 <0,05
ФВПЖ, % +6,2* +6,3* +5,7* >0,05 >0,05 >0,05
ДS, % + 17,2** +18,1** +7,4* >0,05 <0,05 <0,05
СрДЛА, мм рт. ст. -22,8** -25,2** -16,4* >0,05 <0,05 <0,05
КДР правого предсердия, мм -16,8** -18,2* -11,6* >0,05 <0,05 <0,05
PV Vmш¡, м/с +1,5 +4,3* +2,8 >0,05 <0,05 <0,05
™ DТ, мс -11,2* -12,4* -8,4* >0,05 <0,05 <0,05
™ №Т, мс -29,1* -28,4* -5,5* >0,05 >0,05 >0,05
™ Е/А -19,4* -32,0* -18,1* <0,05 >0,05 <0,05
*р<0,05; **р<0,01 - достоверность различий относительно исходных показаний.
ре ухудшения течения ХСН (при III ФК) развивается стадия дезадаптивного ремоделирования; прогрессирует систолодиастолическая дисфункция как ЛЖ, так и правого желудочка (ПЖ). Эти изменения касаются особенно конечно-диастолического (КДР) и конечно-систолического размеров (КСР), индекса массы миокарда (ИММ) ЛЖ, индекса сферичности, миокарди-ального стресса, которые достоверно увеличиваются при ХСН III ФК. Отмечено более выраженное снижение ФВЛЖ, по средним данным до 34,2±1,8%, тогда как при II ФК ХСН ФВЛЖ составила 42,4±2,6% (р<0,01). При III ФК ХСН у больных с кардиопульмональной патологией развивается наиболее тяжелый, прогностически неблагоприятный «рестриктивный» тип диасто-лической дисфункции, о чем свидетельствует увеличение отношения Е/А, как основного интегрального признака диастолической дисфункции, наблюдающейся при значительном снижении податливости желудочков и их объемных перегрузках [15]. Было отмечено, что увеличение соотношения Е/А у больных с кардиопульмональной патологией достоверно коррелировало (р<0,05) с величиной миокардиального стресса в систолу (р=0,48-0,б7), ФВЛЖ (р=0,5б), конечным диастолическим объемом (КДО) ЛЖ (0=0,39-0,51), ИММЛЖ (р=0,3б-0,40), размером левого предсердия (0=0,42-0,58). При анализе ЭхоКГ-по-казателей правых отделов получено снижение систолической функции ПЖ по мере прогрессирования ХСН, которое сочеталось с диастолической дисфункцией ПЖ по «рестриктивному» типу.
В результате проведенного исследования исходного состояния больных было установлено, что при II и III ФК ХСН происходили однонаправленные изменения в процессах ремоделирования ЛЖ и ПЖ с увеличением их размеров, толщины стенки и ИММ со снижением насосной функции и прогрессировани-ем диастолической дисфункции при прогрессирова-нии ХСН. Исходя из этого, мы сочли целесообразным в дальнейшем проводить сравнительный анализ эффективности разных схем терапии по средним значениям изучаемых показателей. Исходные средние показатели структурно-функционального состояния сердца представлены в табл. 5.
По результатам ЭхоКГ исследования правых отделов сердца отмечены значительное увеличение толщины передней стенки ПЖ, КДРПЖ, КСРПЖ, уменьшение ФВПЖ, дилатация правого предсердия и изменение диастолической функции ПЖ по «рестриктивно-му» типу с увеличением значений максимальной скорости раннего диастолического наполнения (пик E) и уменьшением скорости предсердного наполнения (пик А), при этом отношение Е/А увеличивалось.
Динамика структурно-функциональных параметров сердца у больных с ХСН II-III ФК с кардиопульмональной патологией на фоне разных схем терапии
Включение небиволола с эналаприлом или лозар-таном в комбинированную терапию способствовало улучшению структурно-функциональных показате-
Таблица 7. Показатели ФВД (M±sd) у больных с ХСН II-III ФК и ИБС в сочетании с ХОБЛ (n=158)
Показатель 1 -я группа (n=60) 2-я группа (n=40) 3-я группа (n=58)
% от должного А, % % от должного А, % % от должного А, %
ФЖЕЛ 63,8±3,2 +7,7 64,2±3,9 +9,2* 62,8±4,4 +6,8
ОФВ, 48,1±3,2 +9,3* 47,6±1,3 + 10,4* 47,1 ±1,3 +8,8*
МОС25 64,2±2,4 +11,3* 62,2±2,9 + 12,4* 63,2±2,8 +10,5*
МОС50 52,2±3,4 +12,1* 53,3±3,1 + 13,4* 50,5±2,8 +11,5*
МОС75 42,3±2,2 +22,8* 41,1±2,3 +30,4** 42,4±2,4 +25,6**
ОФВуфЖЕЛ 64,3±3,2 +19,1* 65,2±3,4 + 13,2* 64,2±4,2 +9,5*
лей правых и левых отделов сердца на фоне применения тиотропиума бромида, улучшающего бронхиальную проходимость, уровень вентиляции легких и, как следствие, уменьшающего гипоксию. Данные об изменениях основных ЭхоКГ показателей левых и правых отделов сердца, позволяющих оценить эффективность включения в состав терапии препаратов, применяемых в настоящем исследовании, представлены в табл. 6.
На основании полученных результатов можно сделать вывод об отсутствии достоверных различий между 1 и 2-й группами изучаемых схем терапии с включением эналаприла с небивололом или лозарта-на с небивололом на гемодинамические и морфо-функциональные характеристики в процессе 6-месячной терапии ХСН II-III ФК у больных с кардио-пульмональной патологией. К концу 6-месячного наблюдения в 1 и 2-й группах по сравнению с контрольной группой выявлены более выраженные положительные изменения гемодинамических и структурно-функциональных параметров по сравнению с исходными данными: уменьшение передне-заднего размера левого предсердия, правого предсердия, КДО и конечно-систолического объема (КСО), КДР и КСР, индекса сферичности, прирост ФВ, значительное снижение общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС), среднего давления в легочной артерии (СрДЛА). Улучшались систолическая и диастолическая функции ЛЖ и ПЖ, приостанавливались процессы патологического ремоделирования сердца.
Изменение параметров ФВД у больных с ХСН II-III ФК и ИБС в сочетании с ХОБЛ
Нарушение показателей ФВД выявлялось исходно у всех больных: хроническое ограничение воздушного потока, в большей степени выраженное на уровне мелких бронхов (что характерно для ХОБЛ), умеренное снижение жизненной емкости легких (ЖЕЛ), характеризующее рестриктивные процессы в легочной ткани, на фоне пневмосклероза и застойных явлений в малом круге кровообращения.
На фоне разных схем терапии изменения изучаемых параметров носили однонаправленный положительный характер. По-видимому, улучшение показателей ФВД в большей степени обусловлено включением селективного М3-холинолитика в комплексную терапию. Прирост показателей ОФВ1 и мгновенной объемной скорости (МОС) 75, отражающих наличие ХОБЛ и, в особенности, состояние мелких бронхов, указывает на бронхолитические действия проводимой терапии в результате снижения легочной гипертензии, застойных явлений в малом круге кровообращения, что также способствовало улучшению альвеолярно-капиллярных взаимоотношений и повышению эластичности бронхолегочной ткани.
Однако ни в одной из групп наблюдения величины форсированной ЖЕЛ (ФЖЕЛ) и ОФВ1 не достигли нормальных значений, что свидетельствует о необратимых изменениях бронхиальной стенки и паренхимы легкого у больных ХОБЛ средне-тяжелого и тяжелого течения.
Заключение
Установлена прямая взаимосвязь между клиническим течением ХСН у больных с кардиопульмональ-ной патологией, качеством жизни и структурно-функциональными изменениями сердца, отражающими процессы ремоделирования, систолическую и диастолическую функции сердца. Наиболее ранними информативными показателями являются: миокар-диальный стресс, ИММ, индекс сферичности, кСр, КДР ЛЖ и ПЖ, отношение Е/А и степень выраженности легочной гипертензии. При III ФК ХСН определяется наиболее тяжелый «рестриктивный» тип диа-столической дисфункции.
Включение небиволола с эналаприлом или лозар-таном в комплексную терапию больных с ХСН II—III ФК с кардиопульмональной патологией повышает эффективность лечения, улучшая клиническое состояние, показатели бронхиальной проходимости, умеренно уменьшая степени выраженности одышки. Сочетание применения этих препаратов превышает эффективность эналаприла.
Применение небиволола с эналаприлом или ло-зартаном в равной степени приводит к замедлению процессов структурно-геометрической перестройки сердца, улучшает функциональное состояние миокарда, преимущественно за счет улучшения систолической и диастолической функций обоих желудочков, снижая степень выраженности легочной гипер-тензии и замедляя прогрессирование ХСН, повышению толерантности к физической нагрузке и улучшению качества жизни. По результатам СМАД нормализуется суточный профиль АД и уменьшается его вариабельность, не приводя к развитию гипотонии; достоверно уменьшается частота (на 47,1% и 46,9%) и общая длительность (на 45,2% и 47,1%) эпизодов ишемии миокарда.
Литература/References
1. Кароли НА, БородкинАВ, Лукьянова ЛВ, Ребров АЛ. Особенности структурно-функционального ремоделирования миокарда у больнъх хронической обструктивной болезнью легких и ХСН. Журн. сердечная недостаточность. 2015; 16 (5): 279-87./ Karoli NA, Borodkin AV, Lukyanova LV, RebrovAP. Oso-bennosti strukturno-funkcional'nogo remodelirovanija miokarda u bol'nyh hronicheskoj obstruktivnoj bolezn'ju legkih i HSN. Zhurn. serdechnaja nedostatochnost'. 2015; 16 (5): 2 79-87. [in Russian]
2. Campo G, Pavasini R, Malagu M, Mascetti S et al. Chronic obstructive pulmonary disease and ischemic heart disease comorbidity: overvim of mechanisms and clinical management. Cardiovascular Drugs Ther2015; 29 (2): 147-57-
3. Козиолова НА, Масалкина ОВ, Козлова Е.В. Закономерности формирования хронической сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца и хронической обструктивной болезнью легких на фоне множественной коморбидной патологии. Журн. сердечная недостаточность. 2016; 3: 151-63. /Koziolova NA, Masalkina O.V., Kozlova EV. Zakonomernosti formirovanija hronicheskoj serdechnoj nedostatochnosti u bol'nyh ishemicheskoj boleznju serdca i hronicheskoj obstruktivnoj boleznju legkih na fone mnozhestvennoj komorbidnoj patologii. Zhurn. serdechnaja ne-dostatochnost'. 2016; 3:151-63. [in Russian]
4. Rabinovich Ra, MacNee W. Chronic obstructive pulmonary disease and its comorbidities. Br J Hosp Med (London) 2011; 72 (3): 137-45.
5. Чучалин АГ, Горелик ИЛ, Калманова ЕН, Айсанов ЗР. Функционально-структурные изменения сердца при хронической обструктивной болезни легких в сочетании с ише-мической болезнью сердца. Пульмонология. 2010; 1:100-5. / Chuchalin AG., Gorelik IL., Kalmanova EN., Ajsanov Z.R Funk-cional'no-strukturnye izmenenija serdca pri hronicheskoj obstruktivnoj bolezni legkih v sochetanii s ishemicheskoj boleznju serdca. Pul'monologija. 2010; 1:100-5. [in Russian]
6. Итоги проекта GARD. Справочник поликлинического врача. 2014; 10: 40./Itogiproekta GARD. Spravochnikpoliklinic-heskogo vracha. 2014; 10: 40.Handbook for Practitioners Doctors. 2014; 10:40. [in Russian]
7. Карпов Р.С., Дудко В А, Кляшев СМ. Сердце - легкие. Томск: STT, 2004./KarpovR.S., Dudko VA,KlyashevSM. Serdce - legkie. Tomsk: STT, 2004. [in Russian]
8. Huiart L, Emst P, Sussa S. Cardiovascular morbility and mortality in COPD. Chest2005; 128 (4): 2640-6.
9. Овчаренко СИ,, Литвинова ИВ, Маколкин ВИ. Применение суперселективного ¡-адреноблокатора небиволола у пациентов с сердечно-сосудистой патологией в сочетании с бронхообструктивным синдромом. Рос. кардиол. журн. 2006; 2: 78-82. / Ovcharenko S.I, Litvinova IV., Makolkin VI Primenenie superselektivnogo b-adrenoblokatora nebivolola u pacientov s serdechno-sosudistojpatologiej v sochetanii s bron-hoobstruktivnym sindromom. Ros. kardiol. zhurn. 2006; 2: 7882. [in Russian]
10. Авдеев СН, Баймаканова ГЕ. Стратегия ведения кардиологического пациента, страдающего ХОБЛ. Кардиопуль-мональные взаимоотношения. Сердце. 2007; 6 (6): 305-9./ Avdeev SN, Bajmakanova GE. Strategija vedenija kardiologic-heskogo pacienta, stradajushhego HOBL. Kardiopul'monal'nye vzaimootnoshenija. Serdce. 2007; 6 (6): 305-9. [in Russian]
11. Евдокимова АГ, Коваленко ЕВ, Евдокимов ВВ, Клевцова ЕЮ. Применение небиволола в комплексной терапии ХСН у больных с кардиопульмональной патологией. Consilium Medicum. 2009; 13 (1): 1-7./ Evdokimova A.G., Kovalenko EV, Evdokimov VV, Klevcova E.Yu. Primenenie nebivolola v kom-pleksnoj terapii HSN u bol'nyh s kardiopul'monal'nojpatologiej. Consilium Medicum. 2009; 13 (1): 1-7- [in Russian]
12. O Kelly N, Robertson W, Smith J et al. Short-term outcomes in heart failure patients with chronic obstructive pulmonary disease in the community. WorldJCardiol2012; 4 (3): 66-71.
13. Федотов ПА, Ситникова МЮ, Шапорова НЛ, Марченко ВН. Течение хронической обструктивной болезни легких в сочетаниж ХСН на фоне лечения с применением небиволола. Пульмонология. 2011; 5: 53-6./Fedotov PA, Sitnikova MYu, Shaporova NL, Marchenko VN. Techenie hronicheskoj obstruktivnoj bolezni legkih v sochetaniic HSN na fone lechenija s primeneniem nebivolola. Pul'monologija. 2011; 5: 53-6. [in Russian]
14. Hansell AL, Walk JA, Soriano JB. What do chronic obstructive pulmonary disease patients die from? A multiple cause coding analysis. EurRespir J2003;22 (5): 809-14.
15. Струтынский АВ, Глазунов АБ., Сивцева АИ. и др. Особенности ремоделирования правых и левых отделов сердца у больных ХОБЛ и легочным сердцем. Журн. сердечная недостаточность. 2007; 8 (6): 284-8./Strutynskij AV, Glazunov A.B., Sivceva AI. i dr. Osobennosti remodelirovanija pravyh i levyh otdelov serdca u bol'nyh HOBL i legochnym serdcem. Zhurn. serdechnaja nedostatochnost'. 2007; 8 (6): 284-8. [in Russian]
16. Жук ОА, Титова ОН, Кубузова НА и др. Структурно-функциональные и электрофизиологические особенности ремоделирования камер сердца у пациентов с ХОБЛ, влияющих на тяжесть течения заболевания. Сердце. 2017; 16 (1): 20-5./Zhuk OA, Titova ON, Kubuzova NA i dr. Struk-turno-funkcional'nye i jelektrofiziologicheskie osobennosti re-modelirovanija kamer serdca u pacientov s HOBL, vlijajushhih na tjazhest' techenija zabolevanija. Serdce. 2017; 16 (1): 20-5. [in Russian]
17. Мареев ВЮ, Агеев Ф.Т., Арутюнов ГП. и др. Национальные рекомендации ОССН, РКО, РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (4-й пересмотр). М., 2013./ Mareev VYu, AgeevF.T., Arutyunov G.P. i dr. Nacional'nye rekomendacii OSSN, RKO, RNMOTpo diagnostike i lechenijuHSN (4-jperesmotr).M, 2013. [in Russian]
18. Hanneke J, van der Woudeet et al. Detrimental Effects of B-blo-cers in COPD: A Concern for Nonselective B-blocers. Chest 2005; 127:818-24.
19. Hawkins NM, Macdonald MR, Petri MC et al. Bisoprolol in patient with heart failure and moderate to severe chronic obstructive pulmonare disease: a randomizet controlled trial. Eur J Heart Fail2009; 11 (7): 684-90.
20. Хроническая обструктивная болезнь легких. Клин. рекомендации. М., 2016./ Hronicheskaja obstruktivnaja bolezn' legkih. Klin. rekomendacii.M.,2016. [inRussian]
21. Евдокимов В В, Евдокимова АГ, Федорова ТВ, Теблоев КИ. Особенности лечения ХСН у больных с кардиопульмональной патологией.Мед. алфавит. 2016; 2 (16): 46-50./Evdo-kimov V.V., Evdokimova A.G., Fedorova T.V., Tebloev K.I. Osoben-nosti lechenija HSN u bol'nyh s kardiopul'monal'noj patologiej. Med. alfavit. 2016;2 (16): 46-50. [inRussian]
Сведения об авторах
Евдокимов Владимир Вячеславович - канд. мед. наук, доц. каф. госпитальной терапии №2 лечебного фак-та ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И.Евдокимова». Е-таУ: vvevdokimov@rambler.ru
Коваленко Елена Викторовна - канд. мед. наук, доц. каф. госпитальной терапии №2 лечебного фак-та ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И.Евдокимова» Евдокимова Анна Григорьевна - д-р мед. наук, проф. каф. госпитальной терапии №2 лечебного фак-та ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И.Евдокимова» Комиссарова Тина Алекандровна - врач функциональной диагностики ГБУЗ ГКБ №52
Теблоев Константин Иналович - д-р мед. наук, зав. каф. госпитальной терапии №2 лечебного фак-та ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И.Евдокимова» Воронина Галина Васильевна - сотрудник каф. госпитальной терапии №2 лечебного фак-та ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И.Евдокимова»
*
