CC BY
0
DOI: 10.24412/2071-5315-2024-13115
Особенности структурно-функционального ремоделирования левого предсердия
у пациентов с ишемическо сердца
и фибрилляцией предсердий по данным рутинной и speckle tracking эхокардиографии
^ А.И. Кочетков1, В.А. Дё1, О.Д. Остроумова1, 2, М.В. Клепикова1, М.В. Лопухина3, Н.В. Орлова4, Т.В. Пинчук4, Г.В. Лепехин1
1 Кафедра терапии и полиморбидной патологии им. акад. М.С. Вовси ФГБОУДПО "Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования " Минздрава России, Москва 2 Кафедра клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского ФГАОУВО "Первый Московский медицинский университет им. И.М. Сеченова" Минздрава России (Сеченовский университет)
3ГБУЗ "Городская клиническая больница им. Е.О. Мухина" Департамента здравоохранения города Москвы 4 Кафедра факультетской терапии Педиатрического факультета ФГАОУ ВО "Российский научно-исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова"Минздрава России, Москва
В последние годы смертность от ишемической болезни сердца (ИБС) продолжает возрастать, в основном среди лиц трудоспособного и пожилого возраста. Фибрилляция предсердий (ФП) нередко сопутствует ИБС, значительно ухудшая состояние пациента. Целью исследования явился сравнительный анализ структурно-функциональных особенностей ремоделирования левого предсердия (ЛП) и показателей его жесткости по данным эхокардиографии у пациентов с ИБС в зависимости от наличия сопутствующей ФП. В исследование было включено 108 пациентов: 1-я группа — 54 пациента с ИБС (медиана возраста 64 года), 2-я группа — 54 пациента с сочетанием ИБС и ФП (медиана возраста 69 лет). Всем пациентам была проведена рутинная трансторакальная эхокардиография, а также 2D speckle tracking эхокардиография. У пациентов с сочетанием ИБС и ФП переднезадний размер ЛП был статистически значимо больше, чем у пациентов без сопутствующей ФП (медиана 4,2 и 3,8 см соответственно; р = 0,007). Минимальный и максимальный объемы ЛП, а также индекс объема ЛП были статистически значимо больше у пациентов 2-й группы по сравнению с пациентами 1-й группы (медианы 31,8 и 24,3 мл, 65,4 и 51,6 мл и 32,3 и 27,1 мл/м2 соответственно; р = 0,001 для всех сравнений). Показатели стрейна и скорости стрейна ЛП в группе ИБС + ФП были статистически значимо ниже (19,7 и 24,0% и 2,1 и 2,6 с-1 соответственно; р = 0,002 для обоих сравнений), а индекс жесткости ЛП — статистически значимо выше (0,48 и 0,37 соответственно; р = 0,028), чем в группе ИБС без ФП. В условиях наличия сопутствующей ФП у пациентов с ИБС имеют место статистически значимо большие параметры линейных и объемных характеристик полости ЛП, а эхокардиографические данные (стрейн ЛП и его скорость, индекс жесткости ЛП) указывают на более высокую жесткость миокарда ЛП, чем у пациентов с ИБС без ФП.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, фибрилляция предсердий, speckle tracking эхокардиография, левое предсердие, стрейн, деформация, ремоделирование, фиброз.
Контактная информация: Остроумова Ольга Дмитриевна, ostroumova.olga@mail.ru
Введение
Сердечно-сосудистые заболевания, включая ишемическую болезнь сердца (ИБС) и фибрилляцию предсердий (ФП), остаются ведущей причиной заболеваемости и смертности во всем мире [1]. В частности, вклад ИБС в показатели смертности за последние десятилетия увеличился с 27,3 до 31,4%; подобный тренд в виде всё возрастающей ассоциированности этого заболевания с фатальными событиями наблюдается как в развитых, так и в развивающихся странах и, по прогнозам, будет лишь увеличиваться в своих масштабах [2]. В настоящее время известно, что при наличии ИБС чаще регистрируется ФП, особенно впервые возникшая, за дебютом которой, в свою очередь, может развиваться инфаркт миокарда с соответствующим ухудшением прогноза в дальнейшем [2]. Известна также еще одна взаимосвязь — после перенесенного острого инфаркта миокарда повышается вероятность развития ФП, так, по имеющимся данным, частота встречаемости впервые возникшей ФП у пациентов, перенесших острое коронарное событие, может превышать 50% [2].
В то же время ФП является наиболее распространенной аритмией в общей популяции, и за последние полвека заболеваемость ею увеличилась в 4—5 раз [2]. Как и ИБС, ФП относится к числу возраст-ассо-циированных заболеваний [2]. Встречаясь у 2% населения в целом, ФП имеет существенные различия по распространенности в зависимости от возраста: у лиц моложе 50 лет она присутствует в 0,14% случаев, в возрастной категории от 60 до 70 лет встречается уже в 4% случаев и достигает распространенности 14% у лиц старше 80 лет [3]. Показано, что с учетом полигенных и клинических факторов риск возникновения ФП у пациентов старше 55 лет достигает 37,1% [2]. Одновременно с этим при наличии ФП чаще выявляются поражения коронарных артерий, а распространенность ИБС варьирует от 17 до 46,5%, а по неко-
торым данным, даже превышает 50%, тогда как в общей популяции этот показатель в зависимости от возраста и пола колеблется от 4 до 14% [2-4].
На сегодняшний день в исследованиях доказано, что ФП служит независимым фактором риска ИБС, а последняя в условиях сопутствующей ФП имеет более тяжелое течение с более выраженным атеро-склеротическим поражением коронарных артерий [3, 4]. Закономерным итогом подобного фенотипа полиморбидности является значительное возрастание смертности и повышение риска больших неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, сердечной недостаточности, а также желудочковых нарушений ритма [3, 4].
Одной из причин ассоциированности ИБС и ФП служит наличие общих факторов риска, таких как возраст, артериальная гипертония, ожирение, сахарный диабет, которые содружественно создают структурные основы на уровне миокарда для сосуществования двух этих заболеваний и затрудняют установление причинно-следственных связей [4]. К числу важных микроструктурных нарушений, объединяющих механизмы развития ИБС и ФП, относятся фиброз миокарда и вялотекущее воспаление, приводящие к электрической неоднородности на уровне миокарда предсердий, создающие плацдарм для развития и прогрессирования атерогенеза, а также формирующие предпосылки для снижения коронарного резерва кровотока [2].
Принимая во внимание изложенные факты, можно предположить, что сведения об особенностях ремоделирования миокарда левого предсердия (ЛП), включая характеристики выраженности его фиброза, у пациентов с ИБС и с сочетанием ИБС и ФП могли бы иметь значение для разработки в дальнейшем алгоритмов стратификации риска дебюта ФП в условиях ИБС и внедрения персонифицированных стратегий терапии для минимизации подобного риска и улучшения прогноза. Вместе
-Лечебное дело 2Ж|я
с тем, говоря о методиках диагностики структурных изменений миокарда, важно учитывать их доступность и возможность практического применения на уровне здравоохранения. В этом аспекте особое место занимает эхокардиография — общедоступный, недорогой, неионизирующий, неинвазивный, "прикроватный" метод исследования структурно-функциональных параметров сердца, в рамках которого на сегодняшний день доступна технология speckle tracking, позволяющая проанализировать механику работы миокарда с расчетом показателей стрейна тех или иных областей, которые среди прочего дают возможность вынести косвенное суждение о выраженности фиброза кардиального ин-терстиция [5].
Исходя из изложенного, целью исследования явился сравнительный анализ структурно-функциональных особенностей ремоделирования ЛП и показателей его жесткости по данным эхокардиогра-фии, в том числе с применением методики speckle tracking (speckle tracking эхокардиография в 2D-режиме, 2D-STE), в группах пациентов с ИБС без ФП и с ИБС в сочетании с ФП.
Материал и методы
Протокол исследования одобрен этическим комитетом ФГБОУ ДПО "Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования" Минздрава России (протокол № 11 от 13.09.2022 г.).
Дизайн исследования: открытое, одномоментное, в параллельных группах.
Критерии включения: пациенты в возрасте >18 лет, с ИБС, перенесшие острый коронарный синдром (ОКС) 3—12 мес назад, получающие двойную антиагрегантную терапию клопидогрелом и ацетилсалициловой кислотой (АСК) (1-я группа); пациенты с ИБС, перенесшие ОКС 3—12 мес назад, и сопутствующей ФП, принимающие двойную антитромботическую терапию — кло-
пидогрел и ривароксабан или апиксабан (2-я группа).
Критерии невключения: возраст <18 лет, беременность, лактация, пациенты с протезированными клапанами или митральным стенозом средней/тяжелой степени, ОКС <3 мес назад, скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration — Сотрудничество в области эпидемиологии хронических заболеваний почек) <15 мл/мин/1,73 м2, клинически значимое активное кровотечение на момент включения; состояния, сопровождающиеся существенным повышением риска геморрагических событий (хирургические операции высокого риска, травмы головного и спинного мозга, переломы в течение предыдущих 3 мес; постоянный прием других ингибиторов P2Y12-рецепторов тромбоцитов (кроме клопидогрела); обильное кровотечение любой локализации; состояние после перенесенного геморрагического инсульта (или ишемический инсульт с геморрагической трансформацией) в последние 12 мес; внутричерепное кровотечение в анамнезе; пациенты c язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки в стадии обострения; анемия (гемоглобин <100 г/л) или тромбоцитопения (<100 х 109/л) любой этиологии; пациенты с известными арте-риовенозными мальформациями, аневризмами сосудов или патологией сосудов головного или спинного мозга согласно анамнезу); пациенты с системными заболеваниями соединительной ткани (вас-кулиты, антифосфолипидный синдром, системная красная волчанка и др.) по данным анамнеза; пациенты с заболеваниями крови, влияющими на гемостаз; пациенты с онкологическими заболеваниями; пациенты с выраженной печеночной недостаточностью (классы В и С по классификации Чайлда—Пью), холестатической желтухой или почечной недостаточностью (клиренс креатинина <15 мл/мин); пациенты с тяжелыми психическими расстройствами.
Всем пациентам была проведена рутинная трансторакальная эхокардиография, а также 2D-STE с использованием ультразвуковой системы Philips Epiq 7 (Philips Ultrasound, США) и широкополосного секторного датчика S5-1 (1—5 МГц). Рутинная эхокардиография и 2D-STE проводились согласно консенсусу экспертов Европейской ассоциации сердечно-сосудистой визуализации по стандартизации протокола трансторакальной эхокардиографии, рекомендациям Американского эхокардио-графического общества и Европейской ассоциации сердечно-сосудистой визуализации по количественной оценке структуры и функций камер сердца, консенсусу Европейской ассоциации сердечного ритма и Европейской ассоциации сердечно-сосудистой визуализации по мультимодаль-ной визуализации у пациентов с ФП, консенсусу по использованию существующих и внедряемых методик количественной оценки механики сердца, консенсусу рабочей группы производителей инструментов визуализации по стандартизации определения деформации ЛП, правого желудочка и правого предсердия по методу speckle tracking [6—10]. В рамках исследования на основании эхокардиографических данных рассчитывался индекс жесткости ЛП (отношение E/е' к стрейну ЛП, где Е — скорость пика Е трансмитрального кровотока (в м/с); e' — усредненная скорость пиков e' левого атриовентрикулярного кольца (в м/с) [11]) и индекс растяжимости ЛП (отношение разницы максимального и минимального объемов ЛП к минимальному объему ЛП (в мл) [12]).
Статистический анализ выполняли с использованием программного пакета IBM SPSS Statistics 26.0. Нормальность распределения данных оценивали с помощью критерия Колмогорова—Смирнова. Количественные данные представляли в виде медианы с 25-м и 75-м процентилями (Ме [Qt; Q3]), качественные показатели — в виде абсолютных значений и соответствующих им частот. Значения р рассчитывали с
помощью критерия %2/точного критерия Фишера для категориальных переменных и ^критерия Стьюдента или критерия Ман-на-Уитни для независимых выборок для количественных переменных. Различия между группами считались статистически значимыми при р < 0,05.
Результаты
В исследование было включено 108 пациентов: в 1-ю группу - 54 пациента с ИБС без сопутствующей ФП, во 2-ю группу - 54 пациента с сочетанием ИБС и ФП. Во 2-й группе большинство пациентов (4/5) имели пароксизмальную форму ФП и были обследованы на фоне синусового ритма.
При сравнении клинических параметров обнаружено, что возраст пациентов и индекс массы тела в группе ИБС + ФП были статистически значимо больше, чем у пациентов с ИБС без ФП. При сравнении частоты сопутствующих заболеваний статистически значимых различий между группами не выявлено. У пациентов 2-й группы имели место статистически значимо более высокие уровни креатинина и более низкая СКФ по сравнению с пациентами 1-й группы. В 1-й группе 8 пациентов (14,8%) принимали АСК в дозе 75 мг/сут, а 46 (85,2%) — в дозе 100 мг/сут. Среди пациентов, принимавших прямые оральные антикоагулянты (2-я группа), ривароксабан был назначен 30 пациентам (7 (13,0%) — в дозе 20 мг/сут,
23 (42,6%) — в дозе 15 мг/сут), апиксабан —
24 пациентам (14 (25,9%) — в дозе 10 мг/сут, 10 (18,5%) — в дозе 5 мг/сут). Более подробная клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование, представлена в табл. 1.
Пациенты 2-й группы по сравнению с больными 1-й группы статистически значимо чаще получали диуретики, как петлевые (21 (38,9%) против 4 (7,4%); р = 0,001), так и антагонисты минералокортикоидных рецепторов (23 (42,6%) против 11 (20,4%); р = 0,013); других статистически значимых различий между группами по характеру
-Лечебное дело 2Ж|я
Результаты исследований
Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов с ИБС, включенных в исследование
Параметр 1-я группа (n = 54) 2 я группа (n = 54) р
Возраст, годы (Ме Q3]) 64 [60,5; 71,3] 69 [61,8; 73,3] 0,041*
Женщины, абс. (%) 11 (20,4) 11 (20,4) 1,00
Мужчины, абс. (%) 43 (79,6) 43 (79,6) 1,00
Срок после ОКС, нед (Ме Q3]) 31,5 [24,0; 35,0] 32,5 [26,3; 35,0] 0,51
Индекс массы тела, кг/м2 (Ме Q3]) 27,4 [24,8; 29,5] 29,2 [25,5; 31,6] 0,037*
Итоговый балл по CHA2DS2-VASc (Ме Q3]) - 4 [3; 5] -
Пациенты с различными формами ФП, абс. (%)
пароксизмальная 43 (79,6)
персистирующая 1(1,9)
постоянная 10(18,5)
Пациенты с высоким риском ТЭО (>3 баллов для женщин и >2 баллов для мужчин по СНА^2Л^с ), абс. (%) 54 (100,0)
Итоговый балл по HAS-BLED (Ме Q3]) - 2 [2; 3] -
Пациенты с высоким риском кровотечений (>3 баллов по HAS-BLED), абс. (%) - 19(35,2) -
САД, мм рт. ст. (Ме Q3]) 125 [120; 140] 125 [120; 132,5] 0,88
ДАД, мм рт. ст. (Ме Q3]) 80 [70; 80] 80 [70; 80] 0,76
ЧСС, в 1 мин (Ме Q3]) 68,0 [63,8; 76,0] 72,5 [65,0; 78,0] 0,31
Сопутствующие заболевания, абс. (%)
артериальная гипертония 53 (98,2) 54 (100,0) 0,50
ИБС: ПИКС 35 (64,8) 43 (79,6) 0,09
стентирование и/или АКШ в анамнезе 53 (98,2) 54 (100,0) 0,50
ХСН 1-Ш ФК по NYHA 45 (83,3) 43 (79,6) 0,62
сахарный диабет 2-го типа 13 (24,1) 9 (16,7) 0,34
хроническая болезнь почек стадии С1-С4 24 (44,4) 28 (51,9) 0,44
избыточная масса тела 30 (55,6) 21 (38,9) 0,12
ожирение 1-Ш степени 9 (16,7) 15(27,8) 0,17
Лабораторные показатели (Ме [Qt; Q3])
общий холестерин, ммоль/л 4,0 [2,9; 5,1] 3,9 [3,2; 4,6] 0,54
ЛПНП, ммоль/л 1,9 [1,4; 2,8] 1,9 [1,7; 2,6] 0,44
глюкоза, ммоль/л 5,6 [4,7; 6,6] 6,0 [5,1; 7,5] 0,08
креатинин, мкмоль/л 92,0 [81,2; 103,0] 101,2 [89,9; 112,5] 0,009*
СКФ, мл/мин/1,73 м2 73,3 [62,6; 79,9] 63,9 [52,3; 74,9] 0,005*
Примечание. Здесь и в табл. 2: * - различия между группами статистически значимы (р < 0,05). Обозначения: АКШ - аортокоронарное шунтирование, ДАД - диастолическое артериальное давление, ЛПНП - липо-протеиды низкой плотности, ПИКС - постинфарктный кардиосклероз, САД - систолическое артериальное давление, ТЭО - тромбоэмболические осложнения, ФК - функциональный класс, ХСН - хроническая сердечная недостаточность, ЧСС - частота сердечных сокращений, NYHA - New York Heart Association (Нью-Йоркская ассоциация кардиологов).
сопутствующей медикаментозной терапии выявлено не было.
При анализе линейных размеров ЛП установлено, что у пациентов 2-й группы переднезадний размер был статистически значимо больше, чем у больных 1-й группы. Кроме того, во 2-й группе было статистически значимо больше пациентов с увеличением переднезаднего размера ЛП (>4 см) (31 (57,4%) по сравнению с 17 (31,5%) в 1-й группе; р = 0,007). Кроме того, у пациентов с ИБС + ФП были статистически значимо больше минимальный и максимальный объемы ЛП, а также медиана индекса объема ЛП, чем у больных ИБС без ФП. При оценке объемных показателей сердца также было выявлено, что во 2-й группе было статистически значимо больше пациентов с индексом объема ЛП >34,0 мл/м2, чем в 1-й группе (22 (40,7%) против 11 (20,4%); р = 0,036). Показатели стрейна и скорости стрейна ЛП в группе ИБС + ФП были статистически значимо ниже, индекс жесткости ЛП выше, а индекс растяжимости ниже, чем в группе ИБС без ФП, хотя в последнем случае различия между группами были статистически незначимыми (табл. 2).
Обсуждение
Нами обнаружено, что у пациентов с ИБС + ФП в сравнении с больными ИБС без ФП статистически значимо выше были параметры линейных и объемных характеристик ЛП — переднезадний размер, минимальный и максимальный объемы, индекс объема.
В доступной литературе удалось найти единичное специально спланированное исследование, в котором проводился сравнительный анализ эхокардиографи-ческих характеристик у пациентов с ИБС и с ИБС + ФП. В этой работе первичной целью являлся анализ взаимосвязи толщины эпикардиальной жировой ткани с наличием ФП у пациентов с ангиографически верифицированной ИБС (п = 199) [13]. Среди прочего авторы отметили, что, как и в нашей работе, у пациентов с ИБС + ФП линейный размер ЛП был статистически значимо больше, чем у пациентов с ИБС без ФП (43,1 ± 5,8 и 36,5 ± 4,5 мм соответственно; р < 0,001).
Еще в одном исследовании изучали влияние сопутствующей ИБС на клинические характеристики и исходы в течение 1 года у пациентов с ФП, проживающих на
Таблица 2. Сравнительный анализ структурно-функциональных характеристик ЛП по данным 2D-STE у пациентов с ИБС (Ме Q3])
Параметр 1-я группа (п = 54) 2-я группа (п = 54) р
Линейные размеры сердца
Переднезадний размер ЛП, см 3,80 [3,56; 4,11] 4,20 [3,71; 4,61] 0,007*
Объемные характеристики камер сердца
Минимальный объем ЛП, мл 24,30 [19,15; 33,28] 31,80 [25,15; 46,38] 0,001*
Максимальный объем ЛП, мл 51,60 [44,05; 67,43] 65,40 [54,11; 78,83] 0,001*
Индекс объема ЛП, мл/м2 27,10 [23,12; 33,32] 32,30 [27,72; 39,88] 0,001*
Стрейн, скорость стрейна и расчетные показатели жесткости ЛП
Усредненный стрейн ЛП, % 24,00 [19,30; 27,50] 19,70 [7,74; 25,73] 0,002*
Усредненная скорость стрейна ЛП, с—1 2,60 [2,10; 3,00] 2,10 [1,38; 2,83] 0,002*
Индекс жесткости ЛП 0,37 [0,24; 0,51] 0,48 [0,29; 0,94] 0,028*
Индекс растяжимости ЛП 1,20 [0,85; 1,49] 1,04 [0,54; 1,34] 0,07
Среднем Востоке (п = 2020; средний возраст 68 и 69 лет в группах ФП без ИБС и ФП + ИБС соответственно). В этой работе количество пациентов с диаметром ЛП >4,5 см оказалось статистически значимо выше в группе ФП + ИБС, чем в группе ФП без ИБС, - 64,9 и 42,8% соответственно (р < 0,0001) [14].
В доступной литературе не удалось найти работ, где сравнивались бы объемные характеристики ЛП у пациентов с ИБС и с ИБС + ФП, однако есть сведения о преди-ктивной ценности объемных и линейных размеров ЛП в отношении развития ФП после процедуры коронарного шунтирования [15]. В исследование было включено 100 пациентов с ИБС (68% мужчин; средний возраст 56,9 ± 7,8 года), в плановом порядке направленных на процедуру коронарного шунтирования и не имевших в анамнезе ФП. Для оценки показателей ЛП и левого желудочка и их предиктивной ценности в отношении развития ФП проводились стандартная 2Б-эхокардиография с допплеровским анализом и 2В-БТБ. Пациентов наблюдали в период госпитализации и на протяжении 30 сут после выписки из стационара. Авторы обнаружили, что у пациентов с зафиксированной в течение наблюдения ФП в сравнении с пациентами с сохранным синусовым ритмом были статистически значимо выше линейные размеры ЛП - переднезадний (4,9 ± 0,3 против 4,43 ± 0,2 см), поперечный (4,6 ± 0,2 против 4,4 ± 0,2 см) и продольный (6,3 ± 0,4 против 5,6 ± 0,4 см) (р < 0,001 для всех сравнений), а также объемы ЛП - максимальный (102 ± 5 против 96 ± 7 мл) и минимальный (63 ± 7 против 58 ± 9 мл) (р < 0,001 для всех сравнений) [15].
В нашем исследовании у пациентов с ИБС + ФП в сравнении с пациентами с ИБС без ФП были статистически значимо более низкими усредненный стрейн и усредненная скорость стрейна ЛП (р = 0,002 в обоих случаях). Это соотносится с данными литературы. В частности, в упоминавшейся выше работе продольный стрейн
ЛП имел статистически значимо меньшие значения у пациентов с развитием ФП в течение наблюдения после коронарного шунтирования по сравнению с теми, у кого сохранялся синусовый ритм, - 20,4 ± 1,7 против 22,1 ± 1,9% (p < 0,001) [15]. Сходные данные получены и в других работах, аналогичных по дизайну [16-18]. Иных исследований, подобных по своему дизайну настоящей работе, где изучались бы параметры деформации ЛП, в доступных публикациях найти не удалось.
Еще одним важным результатом нашего исследования явилось обнаружение статистически значимо более высоких показателей индекса жесткости миокарда ЛП у пациентов в группе ИБС + ФП по сравнению с больными ИБС без ФП. Опубликованных исследований, в которых изучался бы этот показатель у аналогичных категорий пациентов, найти не удалось. Вместе с тем как повышенный индекс жесткости, так и сниженные стрейн ЛП и его скорость указывают на увеличение жесткости миокарда ЛП в условиях сочетания ИБС и ФП [5].
Повышение жесткости миокарда ЛП при комбинации ИБС + ФП можно объяснить рядом причин [2, 4]. Во-первых, ИБС, сочетающая в себе как макрососудистые, так и микрососудистые изменения, приводит к ишемии ткани предсердий, которая, в свою очередь, предрасполагает к локальному воспалению с последующим фиброзом и увеличением времени проведения импульсов по предсердиям, что служит триггером инициальных механизмов становления ФП - фокальной эктопии (пейсмекерная импульсация, из зон миокарда предсердий, отличных от синусового узла), феномена re-entry и нейрогенной альтерации (нарушения вегетативной иннервации миокарда предсердий) [4].
Во-вторых, возникает репаративный фиброз, замещающий погибшие кардио-миоциты и нарушающий электрофизиологическую целостность ткани предсердий, что замедляет проводимость, создавая ос-
нову для возникновения очагов re-entry [2]. Согласно данным литературы, непосредственной причиной ФП на фоне ИБС может быть не только хроническая ишемия, но и развитие очагов острого ишемическо-го некроза миокарда предсердий с гибелью кардиомиоцитов и формирование рубцовых зон [2, 19]. Ишемия миокарда приводит также к локальному асептическому воспалению, которое, в свою очередь, предрасполагает к ФП [2]. Доказательством роли провоспалительных сдвигов в генезе ФП на фоне ИБС может являться факт повышения уровня ряда классических медиаторов воспаления после острых коронарных событий, в частности C-реактивного белка и интерлейкина-6, которые в значительной степени ассоциируются с ФП у пациентов с ИБС [2]. Медиаторы воспаления могут стимулировать фиброз аналогично таковому процессу при коморбидной патологии. В дополнение к этому, экспериментальные данные свидетельствуют о том, что интер-лейкин-6 может модулировать экспрессию металлопротеиназы 2-го типа и опосредовать таким образом процесс фиброобразо-вания [2].
В-третьих, врожденная иммунная система также влияет на ремоделирование тканей предсердий [2]. Сообщалось, что Toll-подобные рецепторы участвуют в инфицировании миокарда как факторы врожденного иммунитета [2]. У пациентов с острым инфарктом миокарда и ФП экспрессия Toll-подобных рецепторов 2-го и 4-го типов и их сигнальных белков значительно выше, чем у здоровых лиц или у пациентов с острым инфарктом миокарда, но без ФП [2].
Ограничения настоящего исследования. К ограничениям исследования можно отнести одноцентровой одномоментный дизайн, не позволяющий установить причинно-следственные связи; относительно небольшую выборку пациентов (по 54 человека в каждой группе); статистически значимо больший возраст пациентов во 2-й группе (р = 0,041), однако при этом аб-
солютная разница медиан возраста между группами составила лишь 5 лет; статистически значимо более высокие значения индекса массы тела во 2-й группе (р = 0,037) — абсолютная разница медиан составила 1,8 кг/м2, но вместе с тем абсолютное количество пациентов с избыточной массой тела и с ожирением 1—Ш степени между группами не различалось (р = 0,12 и р = 0,17 соответственно).
Заключение
Таким образом, согласно результатам настоящего исследования, у пациентов с ИБС при наличии сопутствующей ФП имеют место статистически значимо большие параметры линейных и объемных характеристик полости ЛП, а эхокардио-графические данные (стрейн ЛП и его скорость, индекс жесткости ЛП) указывают на статистически значимо более высокую жесткость миокарда ЛП, чем у пациентов с ИБС, но без ФП. Полученные сведения, с одной стороны, могут подтверждать мнение о том, что при сочетании ИБС и ФП в ткани предсердий более интенсивно протекают процессы фиброобразования, а с другой — диктуют необходимость дальнейшего изучения возможностей ранних терапевтических интервенций в отношении подобных механизмов ремоделирования миокарда, поскольку от этого могут зависеть прогноз и возможность модификации ассоциированных рисков у полиморбид-ных пациентов кардиологического профиля.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Characteristics of Structural and Functional Remodeling of the Left Atrium in Patients with Coronary Artery Disease and Atrial Fibrillation According to the Findings on Conventional and Speckle Tracking Echocardiography
A.I. Kochetkov, V.A. De, O.D. Ostroumova, M.V. Klepikova, M.V. Lopukhina, N.V. Orlova, T.V. Pinchuk, and G.V. Lepekhin
Over the past years the mortality due to coronary artery disease (CAD) has been growing, mainly affecting working-age and elderly patients. Atrial fibrillation (AF) often accompanies CAD and significantly deteriorates patient's clinical status. The aim of this study was to compare the structural and functional features of left atrium (LA) remodeling and indicators of its stiffness according to echocardiography in patients with CAD, depending on the presence of concomitant AF. The study included 108 patients, divided into two groups. Group 1 consisted of 54 patients with CAD (median age of 64 years) and group 2 consisted of 54 patients with CAD and AF (median age of 69 years). All patients underwent transthoracic echocardiography and 2D speckle tracking echocardiography. In patients with both CAD and AF, the anteroposterior diameter of LA was significantly greater compared to patients without concomitant AF (median 4.2 and 3.8 cm, respectively, p = 0.007). The minimum and maximum LA volumes and the LA volume index were significantly greater in the group 2 compared to the group 1 (median 31.8 and 24.3 mL; 65.4 and 51.6 mL; 32.3 and 27.1 mL/m2, respectively; p = 0.001 for all comparisons). In the group with AF, LA strain and LA strain rate were significantly lower than in the CAD group without AF (19.7 and 24.0%; 2.1 and 2.6 s-1, respectively; p = 0.002 for both comparisons), while the LA stiffness index was significantly higher (0.48 and 0.37, respectively; p = 0.028). In the presence of concomitant AF, patients with CAD had significantly greater LA linear and volumetric characteristics of LA cavity, while echocardiographic data suggested higher LA stiffness (according to LA strain, LA strain rate, and LA stiffness index) in comparison with patients suffering from CAD alone.
Key words: coronary artery disease, atrial fibrillation, speckle tracking echocardiography, left atrium, strain, deformation, remodeling, fibrosis.
