CC BY
775
ЛЕОНТЬЕВ Игорь Леопольдович
Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой экономики и управления здравоохранением
Уральский государственный экономический университет
620144, РФ, г. Екатеринбург, ул. 8 Марта/Народной воли, 62/45 Контактный телефон: (343) 251-96-67 е-1шН: zdravo@usue.ru
МАХИНОВА Наталья Викторовна
Старший преподаватель кафедры экономики и управления здравоохранением
Уральский государственный экономический университет
620144, РФ, г. Екатеринбург, ул. 8 Марта/Народной воли, 62/45 Контактный телефон: (343) 251-96-67 е-1шН: zdravo@usue.ru
Особенности современной системы управления здравоохранением
Ключевые слова: сфера услуг; медицинские услуги; управление здравоохранением; система управления здравоохранением; эффективность в здравоохранении; уровни управления здравоохранением.
Аннотация. В статье рассмотрены различные подходы к сущности понятий «управление», «менеджмент», «управление здравоохранением» и т. д., на их основе предложена авторская трактовка понятия «управление здравоохранением». Анализируется взаимосвязь функций и методов в зависимости от уровня управления и применяемой модели организации системы здравоохранения.
Специфика управления в здравоохранении обусловлена прежде всего тем, что это особая сфера, существенно отличающаяся от других видов деятельности. Учреждения здравоохранения имеют особые характеристики, которые требуют модификации общих принципов управления или изменения акцентов.
Во-первых, результатом деятельности медицинского учреждения является услуга, что определяет характер взаимодействия с потребителями - прямой контакт и вовлечение его в процесс оказания услуги.
Это, в свою очередь, находит выражение в многовариантности способов управления, используемых в здравоохранении.
Во-вторых, медицинские услуги относятся к социальным услугам.
Определяя сущность и содержание управления применительно к системе здравоохранения, авторы выделяют следующие структурные элементы: содержание управления, цель, задачи, объект, уровни управления, функции и методы управления.
Сущность управления в здравоохранении авторы рассматривают с трех позиций:
1) как синоним менеджмента - наука управления, регулирования и контроля финансовых, трудовых и материальных ресурсов органами и учреждениями здравоохранения [1. С. 87];
2) как воздействие на человека, процессы и объекты - система направленных воздействий на организационную структуру (ее интеллектуальные, финансовые, сырьевые, материальные ресурсы) с целью наиболее эффективного ее функционирования [2. С. 98; 3. С. 39-42];
© Леонтьев И. Л., Махинова Н. В., 2010
3) как процесс, включающий межличностные и технические аспекты, с помощью которых определяются и выполняются цели организаций здравоохранения путем использования человеческих, материальных ресурсов, а также различных технологий [4. С. 3-27].
В качестве цели управления здравоохранением отдельные авторы обозначают в основном сокращение заболеваемости и смертности населения [1; 4], однако есть и точка зрения, воспринимающая целевую функцию управления здравоохранением как поддержание и укрепление здоровья населения, сокращение заболеваемости, увеличение продолжительности жизни [3], что, на наш взгляд, более точно отражает ориентиры социального государства.
Интересным представляется разделение целевой функции управления здравоохранением в зависимости от формы собственности управляющего субъекта, предлагаемое Б. А. Райзбергом, Н. Б. Кузьминой и Ю. В. Шиленко [3. С. 39-42]: цель управления государственным сектором - обеспечение населения общественными услугами здравоохранения на началах их общедоступности; цель управления негосударственным сектором - обеспечение потребностей платежеспособной части населения, снижение нагрузки на государственный сектор при одновременном достижении безубыточности и нормативной прибыльности предпринимательских организаций.
Следует отметить, что не все авторы выделяют цель управления здравоохранением [2; 5. С. 115-119], а соответственно и задачи, среди которых большинство отмечают повышение качества и доступности услуг здравоохранения, повышение рациональности использования ресурсов [1; 4].
В качестве объектов управления здравоохранением называются как только лечебно-профилактические учреждения [1], что, на наш взгляд, представляется зауженным, так и производители медицинских препаратов и аппаратуры, предприниматели, ресурсы здравоохранения [3], что более полно отражает структуру системы здравоохранения.
Уровни системы управления здравоохранением определяются авторами по временному принципу [1; 4]: стратегическое, тактическое и оперативное, но существует и распределение по субъектам внутри процесса управления [3]: субъекты первого, второго и третьего иерархического уровня.
В соответствии с классификацией Всемирной организации здравоохранения, различают три исходных типа моделей здравоохранения: система Бевериджа, система Бисмарка и рыночная система [6. С. 41-71].
В России в настоящее время в организации и управлении системой здравоохранения применяются модели Бевериджа и Бисмарка, что реализуется в обязательном медицинском страховании и патерналистской направленности государственных расходов на здравоохранение.
Несмотря на существенные различия в организации систем управления здравоохранением, в процессе управления применяются методы, как свойственные классической теории управления, так и обусловленные функциями управления в здравоохранении.
Многие авторы выделяют четыре классические функции управления [2; 4]: планирование; организацию; мотивацию; контроль, к которым некоторые исследователи добавляют функции анализа и координации [7. С. 92-95]. Однако, на наш взгляд, такое унифицированное рассмотрение функций управления в здравоохранении влечет игнорирование специфики отрасли, ее функциональных отличий от других сфер деятельности, хотя и позволяет полностью осуществлять процесс управления.
Нам представляется целесообразным разделение функций управления здравоохранением на общие и частные. Подобный подход можно встретить в работах О. А. Зайцева, А. А. Радугина, К. А. Радугина, Н. И. Рогачевой [8] и Л. Ю. Трушкиной, Р. А. Тлепце-ришева, А. Г. Трушкина, Л. М. Демьяновой [1]. Кроме того, в работе О. А. Зайцева и др.
функции управления распределены в соответствии с рассмотренными ранее уровнями управления, что представляется более систематизированным видением системы управления здравоохранением.
Что касается методов управления, то мнения большинства российских ученых совпадают. Практически все авторы, уделяющие внимание методам управления, выделяют 3 группы методов: организационно-распорядительные (административные); социально-психологические; экономические. Исключением является выделение правовых методов в работе О. П. Щепина и Л. А. Габуевой [9. С. 115-119], что, по нашему мнению, оправданно, поскольку одним из методов, применяемых субъектом управления, является нормативное правовое регулирование на различных уровнях, которое регламентирует содержание всех остальных методов.
Принимая во внимание модели организации системы здравоохранения, основанные на степени участия государства в обеспечении населения медицинскими услугами, и подходы российских авторов в области изучения теоретических основ управления здравоохранением, можно сформулировать следующие выводы:
во-первых, в существующих определениях нечетко обозначаются цель и задачи управления;
во-вторых, отсутствует единый подход к составу объектов и субъектов управления здравоохранением;
в-третьих, дискуссионными являются функции и методы управления.
В классическом понимании управление - это «сознательное целенаправленное воздействие со стороны субъектов, органов на людей и экономические объекты, осуществляемое с целью направить их действия и получить желаемые результаты» [10. С. 552;
11. С. 256].
Как отмечает Л. И. Васильцова, «цели систем здравоохранения в современном обществе включают: улучшение состояния здоровья населения; развитие здорового образа жизни граждан; предотвращение болезней и травм, которых можно избежать при современном состоянии знаний; развитие системы здравоохранения, способной функционировать в рамках реальных финансовых ограничений и использовать ресурсы наиболее эффективным образом для достижения целей охраны здоровья» [12. С. 111].
Таким образом, управление здравоохранением должно быть подчинено основной цели - увеличению продолжительности жизни населения.
Разнообразие задач, выделяемых авторами, на наш взгляд, обусловлено охватом медицинских, социальных и экономических показателей, результирующих функционирование отрасли.
На рис. 1 представлены составляющие эффективности в здравоохранении.
Таким образом, задачи управления здравоохранением должны содержать медицинскую, социальную и экономическую составляющие.
Объектами управления в системе здравоохранения являются как сам процесс формирования и распределения фондов денежных средств отрасли, так и отношения (взаимодействие) между субъектами управления по поводу создания, распределения и потребления медицинских услуг.
Субъектами управления в здравоохранении являются государственная, муниципальная и частная системы здравоохранения с входящими в них медицинскими учреждениями, а также физические и юридические лица, осуществляющие потребление медицинских услуг через ОМС, ДМС и на рынке медицинских услуг.
На рис. 2 схематически представлены теоретические положения современной системы управления здравоохранением в федеративном государстве.
На основании вышеизложенного наиболее точным является восприятие управления как процесса, что позволяет отразить целевую направленность, последовательность действий по управлению и основывается на субъектно-объектном подходе.
Рис. 1. Составляющие эффективности в здравоохранении1
Таким образом, управление здравоохранением можно определить как процесс целенаправленного воздействия со стороны субъектов управления на создание, распределение и потребление медицинских услуг посредством решения взаимосвязанных медицинских, социальных и экономических задач здравоохранения с целью увеличения продолжительности жизни населения.
Проведенный анализ функций и методов управления здравоохранением позволил с определенной долей условности распределить классические функции управления, содержание которых учитывает особенности отрасли и методов, применяемых в данном процессе по уровням управления.
Так, для стратегического управления наиболее характерны функции прогнозирования и планирования, которые позволяют осуществлять целеполагание и устанавливать прогнозные (плановые) значения показателей, при этом основными методами на данном уровне будут правовые и организационно-распорядительные.
В процессе тактического управления осуществляются функции организации, координации и контроля, которые реализуются с помощью организационно-распорядительных и экономических методов.
Оперативное управление предполагает преимущественную реализацию функции мотивации, заключающейся в побуждении объектов управления к достижению общей цели управления, в данном случае - сохранению и укреплению здоровья граждан и повышению продолжительности их жизни. Основными на данном уровне являются методы экономического и социально-психологического стимулирования.
Независимо от уровня данные функции и методы управления применяются во всех моделях организации системы управления здравоохранением, поскольку в большинстве случаев существуют смешанные модели, предполагающие использование как платного и бесплатного медицинского обслуживания, так и элементов конкурентной рыночной модели.
На рис. 3 представлена взаимосвязь функций и методов в зависимости от уровня и применяемой модели управления здравоохранением.
1 На основании [5. С. 81-100; 13. С. 64-97; 14. С. 18-20; 15. С. 27-29].
Субъект управления
Процесс формирования и распределения денежных фондов отрасли
Отношения между субъектами по созданию, распределению и потреблению фондов денежных средств отрасли
Г осударственная система здравоохранения
Муниципальная
система
здравоохранения
Частная
система
здравоохранения
Покупатели
(потребители)
медицинских
услуг
Рис. 2. Современная система управления здравоохранением в федеративном государстве
Стратегическое управление
Уровни управления здравоохранением Тактическое управление
Оперативное управление
Прогнозирование
Планирование
Организация
Координация
Контроль
Мотивация
Правовые
Организационно-
распорядительные
Экономические
Социально-
психологические
Модель Бевериджа Модель Бисмарка Рыночная модель
Модели управления здравоохранением
Рис. 3. Взаимосвязь функций и методов управления здравоохранением в зависимости от уровня управления и применяемой модели
Государственные учреждения в течение многих лет доминируют в здравоохранении России. Через них государство осуществляет политику в области охраны здоровья граждан.
Авторы статьи считают, что было бы опрометчиво рассматривать государственную форму оказания медицинских услуг как изжившую себя, определять ее как антипод рынка. Государственный сектор - важнейшая, незаменимая область реализации особой системы социальных ценностей, присущих современному обществу, неотъемлемая составная часть системы охраны здоровья населения. Задача сегодня состоит в том, чтобы выработать такие подходы к управлению государственными организациями, которые позволят этому сектору в современных условиях реализовать свой потенциал и возможности в достижении целей, которые государство ставит в сфере здравоохранения.
В условиях формирования рыночных отношений в России рост затрат на функционирование медицинских учреждений в связи с увеличением объема их деятельности и диверсификацией запросов населения, с одной стороны, и невозможность до бесконечности увеличивать государственные ассигнования на здравоохранение, с другой стороны, неизбежно порождают новые формы организации медицинского обслуживания. Наиболее показательным проявлением новых тенденций в управлении здравоохранением выступают частные организации, финансируемые не государством, а учредителями.
Помимо источника финансирования, частные организации отличаются от государственных тем, что:
• управление ими допускает большую гибкость, в частности, руководители пользуются большей свободой в принятии решений, и процесс управления, соответственно, имеет более персонифицированный характер;
• принятие управленческих решений диктуется прежде всего экономическими параметрами, проявляется особая чувствительность к затратам, т. е. в частных организациях строго соблюдается принцип прямой взаимосвязи между доходами и расходами.
Муниципальная система здравоохранения включает в себя муниципальные органы управления здравоохранением и находящиеся в муниципальной собственности лечебно-профилактические и научно-исследовательские учреждения, фармацевтические предприятия и организации, аптечные учреждения, учреждения судебно-медицинской экспертизы, образовательные учреждения, которые являются юридическими лицами и осуществляют свою деятельность в соответствии с «Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан», другими законодательными и нормативно-правовыми актами Российской Федерации.
Финансирование деятельности предприятий, учреждений и организаций муниципальной системы здравоохранения осуществляется за счет средств бюджетов всех уровней, целевых фондов, предназначенных для охраны здоровья граждан, и иных источников, не запрещенных законодательством РФ.
Таким образом, в данной статье на основе изучения подходов российских авторов предложена авторская трактовка понятия «управление здравоохранением», которая базируется на субъектно-объектном подходе, учитывает целевую направленность и интегральные задачи функционирования отрасли и определяет управление здравоохранением как процесс целенаправленного воздействия со стороны субъектов управления на создание, распределение и потребление медицинских услуг посредством решения взаимосвязанных медицинских, социальных и экономических задач здравоохранения с целью увеличения продолжительности жизни населения.
В результате исследования существующих моделей организации системы управления здравоохранением, с учетом авторских взглядов на функции и методы управления предложена схема взаимосвязи функций и методов в зависимости от уровня управления и применяемой модели организации системы здравоохранения.
Источники
1. Трушкина Л. Ю., Тлепцеришев Р. А., Трушкин А. Г. и др. Экономика и управление здравоохранением: учеб. пособие. 2-е изд. Ростов н/Д : Феникс, 2003.
2. Зенина Л. А., Шешунов И. В., Чертухина О. Б. Экономика и управление в здравоохранении : учеб. для студ. сред. мед. учеб. заведений. М. : Академия, 2006.
3. Райзберг Б. А., Кузьмина Н. Б., Шиленко Ю. В. Российское здравоохранение: вхождение в рынок / под ред. В. З. Кучеренко, Н. Ф. Герасименко. М. : ИНФРА-М, 2000.
4. Дорошенко Г. В., Литвинова Н. И. Менеджмент в здравоохранении : учеб. пособие. М. : ФОРУМ; ИНФРА-М, 2005.
5. Чернова Т. В. Эффективность в здравоохранении : лекции по организации и экономике здравоохранения / под общ. ред. А. Б. Блохина, Е. В. Ползика, В. П. Иваницкого и др. Екатеринбург : СВ-96, 2003.
6. Скляр Т. М. Экономика и управление здравоохранением : учеб. пособие. СПб. : Изд. дом Санкт-Петербург. гос. ун-та, 2004.
7. Якобсон Л. И. Экономические методы управления в социально-культурной сфере. М. : Экономика, 1991.
8. Зайцев О. А., Радугин А. А., Радугин К. А. и др. Основы менеджмента : учеб. пособие для вузов. М., 2000.
9. Щепин О. П., Габуева Л. А. Организация и экономика предпринимательской деятельности в здравоохранении / под общ. ред. В. И. Стародубова. М. : МЦФЭР, 2006.
10. Райзберг Б. А. Современный социоэкономический словарь. М. : ИНФРА-М, 2009.
11. Стародубцева Е. Б. Современный экономический словарь. 2-е изд., испр. М. : ИНФРА-М, 1999.
12. Васильцова Л. И. Муниципальное здравоохранение: социально-экономические аспекты трансформации и развития / науч. ред. А. Б. Блохин, Е. Г. Анимица. Екатеринбург : Изд-во Урал. гос. экон. ун-та, 2004.
13. Попов Г. А. Экономика и планирование здравоохранения. М. : Изд-во Моск. ун-та, 1976.
14. Блохин А. Б. Управление экономикой больничного хозяйства // Экономика здравоохранения. 2008. № 4.
15. Редюков А. В. Экономическая эффективность здравоохранения // Экономика здравоохранения. 2006. № 2.
