CC BY
168
62
Украгнський не^йрохгрурггчний журнал, №3, 2002
УДК 616.711.6—071—089.84
Особенности современной лучевой диагностики стеноза позвоночного канала
Педаченко Е.Г., Рогожин В.А.
Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова АМН Украины, г. Киев, Украина Научно-практический центр АМН Украины "Здоров'я лпн^х людей", г. Киев, Украина
Ключевы1еслова:тюзвсночнъш канал, стеноз, лучевая диагностика.
Стеноз позвоночного канала (узкий позвоночный канал, узкий спинномозговой канал, сужение позвоночного канала) как отдельная нозологическая форма патологии детально описан H.Verbiest в 50-х годах XX ст. Классическим в оценке проявлений поясничного стеноза признан синдром нейрогенной перемежающейся хромоты, а шейного стеноза — миелопати-ческий или миелорадикулопатический синдром.
Стеноз позвоночного канала наблюдается у 11,5—13% больных с неврологическими проявлениями остеохондроза.
Диагностика стеноза позвоночного канала во всех случаях базируется на применении лучевых методов визуализации [1, 2]. В последние десятилетия в Украине внедряются такие новые, неинвазивные и высокоинформативные технологии, как компьютерная томография (КТ), спиральная компьютерная томография (СКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ).
К сожалению, многие клиницисты рассматривают их как некую "диагностическую панацею", тем самым незаслуженно вытесняя из диагностического процесса традиционные рентгенологические методы.
Одновременно в работе радиологов преобладают схемы качественного анализа и практически не уделяется внимания вопросам рен-тгенограмметрии, КТ и МРТ — морфометрии.
Еще в конце 19 ст. лорд Кельвин писал: "Если исследователь может измерить объект, который изучает, и представить его в цифрах, то он уже о нем кое-что знает, если же нет, то знания его скудны и неудовлетворительны". Это высказывание прямо относится к лучевой диагностике стеноза позвоночного канала, поскольку обязательным условием его определения является знание физиологических показателей, получаемых при использовании различных методов визуализации.
В литературе известны различные класси-
фикации стеноза. С точки зрения радиологов, наиболее удобной для практической работы является классификация M.S. Huckman [6].
Согласно ей стеноз позвоночного канала подразделяется на первичный и вторичный. Первичный стеноз возникает в связи с идиопати-ческим сужением канала, его изменением при ахондроплазии и остеопорозе.
В свою очередь, вторичный стеноз подразделяется на дегенеративный (центральный, латеральный и сочетанный), комбинированный (дегенеративные изменения на фоне врожденного сужения), ятрогенный (после оперативных вмешательств), посттравматический и симптоматический (как проявление различных заболеваний — спондилоартрит, болезнь Педже-та, флюороз, акромегалия, субдуральные и эпидуральные эмпиемы, гематомы и пр.).
МРТ является "золотым стандартом" в диагностике всех видов стеноза позвоночного канала. Однако и этот метод не лишен своих недостатков. Примерно в 6—8% случаев МРТ не может быть проведена из-за наличия противопоказаний либо клаустрофобии пациента. Имеются определенные трудности в изучении состояния костных элементов, а наличие массивных обызвествлений мягких тканей нередко приводит к невозможности осуществления полноценной морфометрии.
В связи с этим необходимо в полном объеме использовать возможности широко доступных методов рентгенографии и КТ.
В мировой радиологической практике используется большое число методик измерений на основе различных методов визуализации. В развитых странах многие из них приняты в качестве стандартов и в обязательном порядке используются радиологами в диагностическом процессе стеноза позвоночного канала. К наиболее широко применяемым относятся следующие методики.
1. Рентгенограмметрия сагиттального размера позвоночного канала шейного отдела [13].
2. Рентгенограмметрическое определение отношения сагиттального размера позвоночного канала шейного отдела к переднезаднему размеру тела соответствующего позвонка [3, 9, 10].
3. Рентгенограмметрия сагиттального размера поясничного отдела позвоночного канала
[4].
4. Рентгенограмметрия межпозвонковых отверстий [1].
5. КТ — морфометрия площади нижнего грудного и поясничного отделов позвоночного канала [12].
6. КТ-морфометрия глубины латеральных карманов пояснично-крестцовой области [7].
7. МРТ-морфометрия площади позвоночного канала и дурального мешка на уровне шейного отдела [8].
8. МРТ-морфометрия сагиттального размера дурального мешка на уровне грудного отдела
[5].
9. МРТ-морфометрия сагиттального размера позвоночного канала на уровне поясничного отдела [11].
Обязательным условием рентгенограмметрии сагиттального размера шейного отдела является соблюдение четких правил рентгенографии с использованием фокусного расстояния не менее 180 см и расстояния стол —решетка (пленка) — 4,5 см. При этих условиях проекционное увеличение минимально и полученные рентгенограм-метрические показатели практически соответствуют истинным. Сагиттальный размер измеряют на уровне Сш—CVI от контура задней поверхности тела позвонка до основания остистого отростка. Результаты рентгенограмметрических
Таблица 1. Рентгенограмметрические показатели сагиттального размера позвоночного канала на уровне шейного отдела (Сш—СУ0 в норме
Уровень Мужчины | Женщины
Диапазон, мм
CIII 13,7—23,5 13,3—20,0
CIV 14,3—23,5 13,7—20,0
Су 14,7—23,5 14,8—19,6
CVI 15,0—23,5 15,2—20,1
Сiii—СVI (среднее) 13,7—23,5 13,3—20,4
показателей сагиттального размера шейного отдела канала в норме представлены в табл. 1.
Метод рентгенограмметрического определения отношения сагиттального размера позвоночного канала шейного отдела к переднезаднему размеру тела соответствующего позвон-
ка разработан и широко используется радиологами в связи с тем, что во многих случаях рентгенограммы производятся без учета необходимости проведения измерений и возникающие проекционные увеличения могут достигать 2 мм и более. При отсутствии информации об условиях рентгенографии относительные показатели более точны. При подсчете показателя величину сагиттального размера канала делят на величину переднезаднего размера соответствующего позвонка по его срединной линии. В табл. 2 представлены эти относительные показатели для шейного отдела в норме.
Таблица 2. Показатели отношения сагиттального размера шейного отдела позвоночного канала к переднезаднему размеру тела позвонка в норме
Уровень Мужчины | Женщины
Диапазон, абсолютное число
CIII 0,69—1,27 0,81—1,25
CIV 0,76—1,19 0,85—1,18
Су 0,80—1,17 0,89—1,15
CVI 0,80—1,23 0,87—1,26
Сщ—СVI (среднее) 0,98 (0,69—1,27) 1,02 (0,81—1,26)
В отличие от рентгенографии шейного отдела позвоночника, где большое фокусное расстояние не имеет существенного значения для получения качественных снимков, исследования поясничного отдела должно проводиться с фокусного расстояния 100 см. Это расстояние обеспечивает умеренное увеличение при высоком качестве рентгенограмм. В табл. 3 представлены рентгенограмметрические показатели сагиттального размера позвоночного канала на поясничном уровне в норме.
Рентгенограмметрию пожпозвонковых от-
Таблица 3. Рентгенограмметрические показатели сагиттального размера позвоночного канала на поясничном уровне в норме.
Уровень Диапазон (мм) Мужчины Женщины
Среднее±СД, мм
Li 16,0—27,0 22,2+3,1 21,3+2,3
Lii 16,4—27,0 22,3+2,7 21,2+2,1
Liii 17,0—26,0 21,7+2,4 21,3+2,1
LIV 17,0—26,0 21,8+2,4 21,3+1,9
Lv 16,0—27,0 22,6+2,7 20,4+2,4
верстий пояснично-крестцового отдела проводят по боковым рентгенограммам с фокусным расстоянием 100 см. Горизонтальный размер определяют от нижнего края тела позвонка до нижнего суставного отростка и в норме он составляет 13—15 мм. Вертикальный размер оп-
64
Педаченко Е.Г., Рогожин В.А.
ределяется между основаниями дужек и в норме он составляет 20—25 мм.
Обязательным условием КТ-морфометрии площади нижнегрудного и поясничного отделов позвоночного канала является ее проведение при уровне окна в режиме "костная ткань". В табл. 4 представлены физиологические показатели площади позвоночного канала в нижнем грудном и поясничном отделах.
Таблица 4. Площадь позвоночного канала на уровне нижнего грудного и поясничного отделов по данным КТ-морфометрии в норме
Уровень Диапазон площади канала, см2
Thxii 2,2—2,5
Li 2,5—3,0
lii 2,3—3,3
liii 2,3—2,8
liv 2,2—3,0
lv 2,6—4,5
В норме глубина латеральных карманов по-яснично-крестцовой области уменьшается от Ь к Бг КТ-морфометрию проводили в режиме "костного окна". Показатели глубины боковых карманов представлены в табл. 5.
Таблица 5. Показатели глубины боковых карманов по данным КТ-морфометрии в норме
Уровень Диапазон глубины, мм
Lii 13,0—15,0
liii 12,0—13,0
liv 11,0—12,0
Lv 8,0—10,0
Si 6,0—7,0
Немаловажными для клиницистов являются и такие показатели, как площадь позвоночного канала и дурального мешка на уровне шейного отдела, полученные по данным МРТ-мор-фометрии. В табл. 6 представлены эти показатели в норме.
Таблица 6. Показатели площади позвоночного канала и дурального мешка на шейном уровне в норме
Уровень Площадь дурального мешка, мм2 Площадь позвоночного канала, мм2
ciii 200,0±25,4 248,9±30
civ 193,0±21,6 236,1±29
Cv 188,0±21,2 238,8±30
CVi 191,7±25,2 248,5±30
Cvii 196,5±24,4 254,8±32
Показатели сагиттального размера дурального мешка в норме на уровне шейного и грудного отделов по данным МРТ морфометрии представлены в табл. 7.
Таблица 7. Показатели сагиттального размера дурального мешка по данным МРТ морфометрии на уровне шейного и грудного отделов в норме
Уровень Сагиттальный размер дурального мешка, мм
civ 13,3±1,4
cv 13,4±1,5
cvi 13,4±1,4
Thv 13,4±1,7
Thvi 13,2+1,8
Thxi 14,5+1,6
Thxii 16,0+1,7
Показатели сагиттального размера дураль-ного мешка на уровне поясничного отдела по данным МРТ-морфометрии представлены в табл. 8.
Таблица 8. Показатели сагиттального размера дурального мешка на уровне поясничного отдела по данным МРТ-морфометрии в норме
Уровень Диапазон измерений, мм Средние данные±СД, мм
Li 13,0—21,0 17,0+1,5
Lii 12,0—20,0 16,0+1,5
liii 12,0—20,0 16,0+1,6
liv 12,0—21,0 16,0+2,3
Lv 13,0—22,0 17,0+2,0
Сопоставление клинических данных и радиологических показателей является необходимым условием для суждения о стенозе позвоночного канала и выработки соответствующей тактики лечения.
Список литературы
1. Спузяк M.I., Шармазанова О.П. Променева диагностика стенозу хребетного каналу //Укр. радюл. журн. — 1999. — №7. — С.312—315.
2. Продан О.Н. Стеноз поперекового иддлу хребетного каналу / / Автореф. дис.......д-ра мед. наук. —
X., 1994. — 46 с
3. Bey Т., Waer A., Walter T.G. Spinal cord injury with narrow spinal canal: Utilizing Torg's ratio method of analyzing cervical spine radiographs //J. Emerg. Med. — 1998. — V.16. — P.780—782.
4. Hinck V.C., Hopkins C.E.,Kark W.M. Sagittal diameter of the lumbar spine canal in children and adults / /Radiology. — 1965. — V.85. — P.929—931.
5. Holsheimer J., der Boek J.A., Struijik J.J., Roseboom, A.R. MR assessment of the normal position of the spinal cord in the spinal canal //Amer. J. Neuroradiol. — 1994. — V.15. — P.951—959.
6. Huckman M.S. (eds. derc. C.H.N., Pettersson H.) // Neuroradiology. — 1992. — P.223—245.
7. Mikhael M.A., Ciric I., Tarkington J.A., Vier N.A. Neuroradiological evaluation of lateral recess syndrome //Radiology. — 1981. — V.140. — P.97— 107.
8. okada Y, Ikata T., Katoh S, Yamada H. Morphologic
analysis of the cervical spinal cord, dural tube and spinal canal by magnetic resonance imaging in normal adults and patients with cervical spondylotic myelopathy //Spine. — 1994. — V.19(20). — P.2331—2335.
9. Pavlov H, Torg J.S, Robie B, Jahre C. Cervical spine
stenosis: determinatuion with vertebral body ratio method //Radiology. — 1987. — V.164. — P.771— 775.
10. Torg J.S., Pavlov H., Geuario S.E. Neuropraxia of the cervical spinal cord with transient guadri plegia //J. Bone J. Surg. Am — 1986. — V.68. — P.1354— 1370.
11. Ulmer J.L., Elster A.D., Mathews V.P.,King J.C. Kistinction between degenerative and isthimic spondylolisthesis on sagittal MR images: Importance of increased anteroposterior diameter of the spinal
canal ("wide canal sign") //Amer. J. Roentgenol. — 1994. — V.163. — P.411—416.
12. Uirich C.G., Binet E.F., Sanecri M.G., Kieffer S.A. Quantitative assessment of the lumbar spinal canal by computed tomography //Radiology. — 1980. — V.134. — P.137—143.
13. Wolf B.S., Khilnani M, Malis L. Sagittal diameter of the cervical spinal canal in adults //J. Mt Sinai Hosp. — 1956. — P.283—284.
Особливост сучасно! променево! даагностики стенозу хребетного каналу
Педаченко €.Г, Рогожин В.О. В робота наведено сучаст принципи променево! д1аг-ностики стенозу хребетного каналу.
Представлено рентгенолопчш, комп'ютернотомог-раф1чт та МРТ-морфометричш показники стенозу хребетного каналу на р1зних його р1внях — шийному, грудному. поперековому.
Radiological diagnosis of narrow spinal canal
Pedachenko E, Rogozhin V. Modern principles of radiological diagnosis of narrow spinal canal are evaluated.
X-ray, CT and MRT quantitative assessment of the normal spinal canal in cervical, thoracic and lumbar spine is done.
