CC BY
16
Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. Часть 1 |
Особенности состояния здоровья детей, родившихся от матерей с трансплантированными органами и тканями
Девялтовская М.Г., Симченко А.В., Симаченко О.В.
Республиканский научно-практический центр«Мать и дитя», Минск, Беларусь
Devyaltovskaya M.G., Simchenko A.V., Simachenko O.V.
Republican Scientific and Practical Center«Mother and Child», Minsk, Belarus
The peculiarities of the health of children, who was born to mothers with transplants
Резюме. Статья посвящена особенностям здоровья детей, родившихся от матерей с трансплантированными органами и тканями. Обобщена новая информация о реализации репродуктивной функции у пациентов с трансплантированными органами и тканями, находящихся в детородном возрасте. Проанализировано влияние беременности на функцию материнского трансплантата, риск возникновения осложнений. Особое внимание обращено на факторы, влияющие на здоровье и рост плода, вопросы влияния сопутствующей иммуносупрессивной терапии на новорожденного младенца. В статье затрагивается вопрос возможности грудного вскармливания для матерей с трансплантатами. Ключевые слова: трансплантация, новорожденный ребенок, беременность, иммуносупрессия, грудное вскармливание.
Медицинские новости. — 2019. — №4. — С. 10-11. Summary. The article is devoted to the peculiarities of the health of children, who was born to mothers with transplants. This problem is poorly understood and requires further research. The article summarizes the new material on the possibility of the implementation of reproductive function in patients with transplanted organs and tissues who are in childbearing age. The article analyzes the effects of pregnancy on the function of the maternal graft, the risk of complications during pregnancy. Special attention is paid to the factors, affecting to the health and growth of the fetus, the effect of concomitant immunosuppressive therapy on the newborn baby. The article deals wtth the topic of breastfeeding of children born to mothers wtth organ transplants: the possibility of breastfeeding for mothers with transplants remains not fully defined. Keywords: transplantation, newborn baby, pregnancy, immunosuppression, breastfeeding. Meditsinskie novosti. - 2019. - N4. - P. 10-11.
Трансплантация органов и тканей является одним из актуальных направлений развития современной медицины. В мире количество трансплантаций ежегодно увеличивается. Большинство пациентов десятилетиями живут полноценной жизнью после пересадки сердца, почки, печени, создают семьи и имеют хорошее качество жизни. При этом одним из аспектов качества жизни у пациентов молодого возраста является возможность реализовать репродуктивную функцию. По данным литературы, первое место среди трансплантированных органов занимает почка [17, 18], второе - печень, третье - сердце и далее по убывающей встречаются трансплантация комплекса «почка - поджелудочная железа», легких [20], комплекса «сердце - легкие», поджелудочной железы [4].
Данные о наступлении беременности у женщин после пересадки органов по различным странам отличаются. По общеизвестным данным, у женщин детородного возраста с функционирующим почечным трансплантатом частота возникновения беременности достигает 2-5% от всех случаев беременности, с благоприятными исходами - в 65% случаев [2, 8]. Некоторые российские авторы указывают, что беременность наступает у 5-12% женщин
детородного возраста с трансплантированной почкой и имеет благоприятный исход в 65-92% случаев [3].
Беременность у женщин с трансплантированными органами является провоцирующим фактором для развития осложнений. Установлено, что частота материнских и фетальных осложнений у женщин с трансплантированными органами выше, чем в общей популяции [14].
Исследованы влияние беременности на функцию материнского трансплантата и риск возникновения осложнений при беременности, не связанных с пересаженным органом [1]. По результатам систематического обзора, в который вошло 50 исследований из 25 стран и проанализировано 4706 беременностей у 3570 пациенток с ренальным трансплантатом, частота рождения живых детей не ниже, чем в общей популяции [1]. Предшествующая патология, послужившая причиной трансплантации органов, сама по себе является фактором риска развития гестоза, преждевременных родов, рождения ребенка с низкой массой тела. На развитие плода влияет состояние здоровья матери, длительность геста-ции, наличие инфекционного фактора в системе «мать - плацента - плод», влияние иммуносупрессивной терапии.
По данным регистров и отчетов центров трансплантации, главными последствиями основной патологии матери являются преждевременные роды, которые наблюдаются у 50-64% женщин с трансплантированной почкой, масса тела детей при рождении ниже 2500 г. В отличие от спонтанных преждевременных родов, большинство преждевременных родов у таких женщин связаны с нарушениями состояния здоровья беременной (пиелонефрит, острое отторжение трансплантата). Кроме того, у женщин с трансплантированной почкой чаще отмечается преждевременное излитие околоплодных вод. Средний гестацион-ный возраст новорожденных от матерей с пересаженной почкой составляет 34 недели. Вследствие гестоза и постоянного приема иммуносупрессантов у 30-50% женщин с пересаженной почкой развивается задержка внутриутробного роста плода. По данным пятилетних наблюдений, до 26% детей от матерей с пересаженной почкой имеют значительные неврологические, эндокринные, кардиальные, почечные изменения [1].
При беременности пациентки с трансплантированным органом плод подвергается воздействию иммуносу-прессантов, которые в разной степени
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
№4 • 2019
10
ЦД Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. Часть 1
проникают через маточно-плацентарный барьер [15]. В настоящее время нет единых рекомендаций по режиму использования иммунодепрессантов при беременности из-за малого числа клинических наблюдений и отсутствия рандомизированных исследований. Считается, что при планировании беременности не следует снижать дозу применяемых иммуносупрессантов [1].
По данным национального реестра беременностей, после трансплантаций в США за последние 25 лет к 2015 году зарегистрировано 143 беременности у 84 реципиентов сердечного трансплантата [14]. Среди гестационных осложнений в данной группе пациентов указаны: артериальная гипертензия (до 45%), преэклампсия - 22%, гестационный сахарный диабет - 7%, острое отторжение трансплантата - 10%. По данным реестра, только в 66% случаев беременность завершилась рождением живого новорожденного. Частота неразвивающихся беременностей и самопроизвольных выкидышей составила 5% и 27% соответственно, внематочной беременности и мертворождения - по 1%. В 45% случаев пациентки были родоразрешены путем операции кесарева сечения. 40% новорожденных были недоношенными, из них у 18% гестационный возраст был меньше 34 недель. Средний вес при рождении составил 2587±680 г менее 2500 г - 38%, менее 1500 г - 8%. У 7,4% детей встречались врожденные дефекты: пороки развития лица, атрезия двенадцатиперстной кишки, тетрада Фалло, дефект AV-канала (матери получали микофенолат мофетил), синдром Денди - Уокера, удлинение интервала QI воронкообразная грудная клетка [14]. Все женщины получали двухкомпонентную иммуносупрессивную терапию.
В литературе имеются немногочисленные отрывочные сведения о снижении показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета у детей от матерей с трансплантированными органами [5, 6] и более высокой частоте госпитализаций данной категории детей в первые месяцы жизни по сравнению с контрольной группой [16]. Однако в целом состояние иммунитета и вопросы вакцинации детей от матерей, получающих иммуносупрес-сивную терапию, не изучены [5].
Имеется мнение российских специалистов Е.А. Шаталовой, Е.Е. Зубкова
о том, что грудное вскармливание не рекомендуется ввиду приема иммуно-супрессивных препаратов [5]. Согласно данным Ю.В. Давыдовой и В.И. Медведь, выявлено соотношение содержания циклоспорина в материнской крови / материнском молоке, равное 0,84, что крайне токсично для новорожденного ребенка [1]. Имеются сообщения о наличии такого же соотношения по такролимусу и некоторым другим иммуносупрессантам [7].
В более поздних исследованиях рассматривается возможность грудного вскармливания детей, рожденных от матерей с трансплантированными органами [6, 19]. В 2013 году группа из Филадельфии опубликовала статью, в которой согласно рекомендациям Американской академии педиатрии указана возможность грудного вскармливания на фоне приема кортикостероидов, так как не более 0,1% препарата определяется в грудном молоке, что не имеет терапевтического эффекта на новорожденного. Неблагоприятных воздействий кортикостероидов во время грудного вскармливания не зарегистрировано [11].
За последние 20 лет наблюдается тенденция к росту числа матерей, которые во время лечения иммуносупрес-сивными препаратами кормили детей грудным молоком. В 2014 году National Transplantation Pregnancy Registry (NTPR) опубликовал обзор случав грудного вскармливания после трансплантации и пришел к выводу о безопасности кормления грудью при приеме обычных поддерживающих доз преднизолона, азатиоприна, циклоспорина и такролиму-са [14]. Из-за отсутствия данных грудного вскармливания следует избегать при принятии микофенолатамофетила, сироли-муса, эверолимуса и белатацепта [9, 10]. Необходимо всестороннее длительное наблюдение детей, получавших грудное молоко от матерей, принимавших имму-носупрессивную терапию.
Таким образом, сегодня остается актуальным изучение клеточного и гуморального звеньев иммунной системы детей, внутриутробно подвергавшихся влиянию иммуносупрессоров [5].
Возможность грудного вскармливания для матерей с трансплантированными органами и тканями остается до конца не определенной. Долгосрочный педиатрический риск внутриутробного воздействия иммуносупрессантов неиз-
вестен [1]. Отсутствует единый алгоритм наблюдения детей, рожденных у матерей с трансплантированными органами, беременность которых протекала на фоне иммуносупрессивной терапии. Необходимы дальнейшие исследования состояния здоровья указанной категории детей с целью выработки тактики в отношении их обследования, вскармливания, медицинской профилактики заболеваний на первом году жизни и последующего наблюдения в более старшем возрасте [5].
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Давыдова Ю.В., Медведь В.И. // Женский врач.-2011. - №3. - С.9-11.
2. Журавлеева Л.Ю. // Вестник Челябинской областной клинической больницы. - 2013. - №4 (23). - С.67-71.
3. Никольская И.Г., Прокопенко Е.И., Новикова С.В., Будыкина Т.С., Кокаровцева С.Н., Якуби-на А.А., Крупская М.С. // Альманах клинической медицины. - 2015. - №37. - С.52-69.
4. Прокопенко Е.И., Никольская И.Г. // Альманах клинической медицины. - 2014. - №30. - С.99-107.
5. Шаталова Е.А., Зубков В.В., Шмаков Р.Г., Поду-ровская Ю.Л., Кравченко Н.Ф., Ванько Л.В. // Акушерство и гинекология. - 2017. - №7. - С.5-11.
6. Шаталова Е.А., Зубков В.В., Кравченко Н.Ф., Ванько Л.В., Ионов О.В., РюминаИ.И., Дегтярева А.В. // Акушерство и гинекология. - 2017. -№8. - С.126-131.
7. Armenti VT, Moritz M.J., Davison J.M. // Expert Review of Clinical Immunology. - 2014. - Vol.9, N7. -P.623-626.
8. Blume C., Pischke S.F, Versen-Hoynck H.H., Gross G.M. // Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology. - 2014. - Vol.28, N8. - P.1123-1136.
9. Bramham K. // Clinical Journal of the American Society of Nephrology. - 2013. - Vol.8. - P.563.
10. Bramham K., C. Nelson-Piercy, H. Gao // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. - 2013. - Vol.8. - Р.290.
11. Constantinescu S., Pai A., Coscia L.A., Davison J.M., et al. // Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology. - 2014. - Vol.28, N8. - P.1163-1173.
12. Deshpande N.A., et al. // Am. J. Transplant. -2011. - Vol.11. - P.2388-2404.
13. Ghassan M., Almashhrawi A.A. // World Journal of Gastroenterology. - 2013. - Vol.19, N43. - 2013. -P.7647-7651.
14. National Transplantation Pregnancy Registry (NTPR). Annual report: gift of life institute. Philadelphia, 2014.
15. Neha A., Deshpande B.A., Lisa A., Coscia R.N. // Reviews in Obstetrics and Ginecology. - Vol.3, N6. -2013. - P.116-125.
16. Ono E., Dos Santos A.M., Viana P.O., Dinelli M.I. // Am. J. Transplant. - 2015. - Vol.6, N15. - P.1654-1665.
17. Rocha A., Cardoso A., Malheiro J., et al. // Transplantation Proceedings. - 2013. - Vol.45. -P.1088-1091.
18. Shah S., Verma P. // International Journal of Nephrology. - 2016. - Р.1-7.
19. Thiagarajan K., Muñoz F, Arakali S.R., et al. // Transplant. - 2013. - Vol.2, N23. - P.137-146.
20. Vos R., Ruttens D., Verleden S.E., et al. // Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology. - 2014. - Vol.28, N8. - P.1146-1162.
Поступила 25.01.2019 г.
№4 • 2019
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
