CC BY
12
УДК 616-007.17:612.17
Е.Ю. ИСАКОВА, Т.Ю. АТАМАНОВА
ООО «Центр семейной медицины», г. Челябинск
Особенности состояния сосудов у детей с соединительнотканной дисплазией сердца
Контактная информация
Исакова Елена Юрьевна — кандидат медицинских наук, врач функциональной и ультразвуковой диагностики Адрес: 454048, г. Челябинск, ул. Воровского, 15 б, тел: +7-919-339-76-72, e-mail: [email protected]
В статье представлены результаты исследования артерий и вен верхних и нижних конечностей методом ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) у 68 детей с соединительнотканной дисплазией сердца. Для исследовании вен проводились также функциональные пробы: Вальсальвы и с компрессией датчиком. У детей с соединительнотканной дисплазией сердца и сопутствующей артериальной гипертензией чаще встречается несостоятельность клапанов подкожных вен, и выявляются, кроме того, хроническая венозная недостаточность, ангиодисплазии, врожденные гипоплазии и аплазии глубоких вен нижних конечностей. При исследовании артерий выявлен спазм артерий верхних и нижних конечностей при неизменной толщине интима-медиа, синдром Рейно. У пациентов снижается линейная скорость кровотока приемуще-ственно в глубоких артериях верхних и нижних конечностей. Следует применять ультразвуковую допплерографию для раннего выявления изменений артерий и вен верхних и нижних конечностей с целью профилактики и лечения сосудистых заболеваний.
Ключевые слова: ультразвуковая допплерография (УЗДГ), линейная скорость кровотока, соединительнотканная дис-плазия сердца, несостоятельность клапанов вен, ангиодисплазия.
(Для цитирования: Исакова Е.Ю., Атаманова Т.Ю. Особенности состояния сосудов у детей с соединительнотканной дисплазией сердца. Практическая медицина. 2020. Т. 18, № 6, С. 101-105)
DOI: 10.32000/2072-1757-2020-6-101-105
E.Yu. ISAKOVA, T.Yu. ATAMANOVA
Family Medicine Center, Chelyabinsk
Features of blood vessels in children with connective tissue dysplasia of heart
Contact details:
Isakova E.Yu. — PhD (nedicine), doctor of functional and ultrasonic diagnosis
Address: 15b Vorovsky St., Russian Federation, Chelyabinsk, 454048, tel.: +7-919-339-76-72, e-mail: [email protected]
The article presents the results of a study of Doppler ultrasound (USDG) of arteries and veins of the upper and lower extremities of 68 children with connective tissue dysplasia of heart. When examining the veins, functional tests were carried out: Valsalva's test and a test with compression by a sensor. In children with connective tissue dysplasia of heart and concomitant arterial hypertension, the failure of the valves of saphenous veins is more common. Also, the following pathologies are revealed: chronic venous insufficiency, angiodysplasia, congenital hypoplasia and aplasia of the deep veins of the lower extremities. Examination of the arteries revealed a spasm of the arteries of the upper and lower extremities with a constant thickness of intima-media, Raynaud's syndrome. In such patients, the linear blood flow velocity decreases, mainly in the deep arteries of the upper and lower extremities. Doppler ultrasound should be used for early detection of changes in the arteries and veins of the upper and lower extremities in order to prevent and treat vascular diseases.
Key words: ultrasound Doppler, linear blood flow velocity, connective tissue dysplasia of heart, venous valve failure, angiodysplasia.
(For citation: Isakova E.Yu., Atamanova T.Yu. Features of blood vessels in children with connective tissue dysplasia of heart. Practical medicine. 2020. Vol. 18, № 6, P. 101-105)
При дисплазии соединительной ткани в сердечно-сосудистой системе выделяют ряд нарушений: расширение восходящего отдела аорты, пролапс митрального клапана, малые аномалии сердца (пролапсы трикуспидального и аортального клапанов, малая аневризма межпредсердной перегородки — АМПП), открытое овальное окно, асимметрия трехстворчатого аортального клапана (АТАК), ложные хорды (ЛХЛЖ) и множественные аномальные трабекулы (АТЛЖ) левого желудочка. Отмечаются также расширение ствола легочной артерии при отсутствии клапанного или периферического легочного стеноза или любой другой очевидной причины, обызвествление митрального кольца, расширение либо расслоение стенки грудной или брюшной аорты, варикозная болезнь вен, развившаяся в юношеском возрасте, варикоцеле, легкое образование гематом при незначительных ударах [1].
Диспластическое сердце (синдром дисплазии соединительной ткани сердца) — структурно-функциональный континуум, обусловленный дефектами соединительнотканного каркаса сердца, нарушениями межтканевых соотношений, а также пространственным несоответствием между размерами сердца и грудной клетки.
Вопрос о распространенности диспластического сердца (ДС) сегодня остается неясным, поскольку не разработаны критерии его диагностики. Отдельные аномалии развития соединительной ткани (СТ) сердца, так называемые малые аномалии сердца, встречаются чрезвычайно часто [2]. Самыми частыми изменениями в сердце среди малых аномалий сердца являются: ложные хорды, пролапсы митрального и трикуспидального клапанов [3].
Органические изменения в сосудах являются основной причиной, определяющей стабилизацию артериального давления (АД) на высоких уровнях [4]. Нарушения гемодинамики, выявляемые у больных гипертонической болезнью, в значительной мере определяются влиянием изменений в механизмах регуляции кровообращения. К их числу следует отнести изменения нейрогенных факторов, значение дисфункции эндотелия и инсулинорезистентности, важность изменения почек и микроциркуляторных нарушений. Острые нарушения артериального кровоснабжения, как правило, возникают в результате тромбозов и эмболий. Хронические нарушения обусловлены атеросклеротическими стенозами или окклюзиями магистральных артерий, неспецифическим аорто-артериитом, компрессией сосудисто-нервного пучка (синдром передней лестничной мышцы), феноменом Рейно.
Среди неатеросклеротической патологии артериальной системы верхних конечностей преобладает феномен Рейно. Феномен Рейно — это особая форма ангиодистонии, характеризующаяся приступообразной локальной ишемией кистей (обычно пальцев), иногда стоп, приводящей в ряде случаев к ишемическим некрозам, образованию трофических язв, гангрене. Если приступы локальной ишемии не связаны с каким-либо определенным заболеванием, эта клиническая форма называется болезнью Рейно. Синдром Рейно является лишь одним из проявлений некоторых заболеваний (системная красная волчанка, дерматомиозит, ревматоидный артрит, атеросклероз, некоторые профессиональные заболевания и др.). Патогенез феномена Рейно в настоящее время недостаточно изучен. Его ведущим звеном является ангиоспазм периферических мелких сосудов, как правило при холодовом воз-
действии, с появлением симптомокомплекса ишемии. Предполагается также, что развитию ишемии способствует снижение синтеза эндотелиальных вазодилататоров и повышение вязкости крови. Ишемические проявления при синдроме Рейно возникают в результате гипоперфузии при органическом поражении периферических артерий [5].
Важнейшим афферентным вводом в регуляции кровообращения является информация о «собственных» рефлексогенных зонах сердечно-сосудистой системы. Наиболее значимыми в отношении регуляции АД являются рецепторы, локализованные в дуге аорты, синокаротидных зонах, сердце и сосудах малого круга кровообращения. Воспринимая пульсовые колебания сосудистой стенки (артериальные механо- или барорецепторы) или изменения центрального венозного давления кровенаполнения правых отделов сердца (рецепторы низкого давления), эти рецепторы реагируют на деформацию (или растяжение) сосудистой стенки или камер сердца. Слабость сосудистой стенки и недостаточность клапанного аппарата вен проявляется варикозным расширением вен и геморроем [6].
В литературе практически отсутствуют данные о применении ультразвуковой допплерографии периферических сосудов у детей с соединительнотканной дисплазией сердца (СТД сердца). Поэтому было важно оценить востребованность этого метода у данных групп пациентов, что и послужило основой настоящего исследования.
Цель исследования — оценить состояние артерий и вен верхних и нижних конечностей у детей с СТД сердца при ультразвуковой допплерографии.
Материал и методы
Исследование проведено у 28 условно здоровых детей 6-17 лет (1б девочек и 12 мальчиков), 29 пациентов с СТД сердца (19 девочек и 10 мальчиков), 24 пациента с СТД сердца и с сопутствующей артериальной гипертензией (15 девочек и 8 мальчиков) на фоне антигипертензивной терапии; средний возраст обследованных 12 (1,5) лет. Обследование включало: эхокардиография (ЭХОКГ) и ультразвуковая допплерография артерий и вен верхних и нижних конечностей на ультразвуковом аппарате GE Healthcare Vivid E9 (США). Группу с СТД сердца составили пациенты со следующими эхокардиографическими признаками: пролапс митрального клапана (ПМК) I степени без нарушения гемодинамики — 58%, ПМК I степени с регургита-цией I степени и пролапс трикуспидального клапана I степени с регургитацией II степени — 2%, ПМК II степени без нарушения гемодинамики — 2%, ПМК I степени без нарушения гемодинамики и ложная хорда левого желудочка — 16%, ПМК I степени с регургитацией I степени — 12%, ПМК I степени с регургитацией I степени и ложная хорда левого желудочка — 10%. Данные группы пациентов отбирались в течение трех лет. Сравнивали показатели: 1) ЛСК (Vmax) в ПКлА (линейная скорость кровотока в подключичной артерии); 2) ЛСК (Vmax) в ПлА (плечевой артерии); 3) ЛСК (Vmax) в ЛкА (локтевой артерии); 3) ЛСК (Vmax) в ЛчА (лучевой артерии); ЛСК (Vmax) в НПА (наружной подвздошной артерии), ЛСК (Vmax) в ОБА (общей бедренной артерии); ЛСК (Vmax) в ПБА (поверхностной бедренной артерии); ЛСК (Vmax) в ПА (подколенной артерии); ЛСК (Vmax) в ПББА (передней большеберцовой артерии); ЛСК (Vmax) в ЗББА (задней большеберцовой артерии). Сравнивали 3 группы пациентов:
Примечание: статистическая значимость между группой пациентов с СТД сердца и группой сравнения * — p < 0,05.
Note: statistical significance between the groups of patients with connective tissue dysplasia of heart and comparison group * — p < 0,05.
Таблица 1. Показатели УЗДГ артерий верхних конечностей у детей
Table 1. Indices of ultrasound Doppler of the arteries of upper extremities in children
Показатель Группа сравнения (n = 37) Пациенты с СТД сердца (n = 39) Пациенты с СТД сердца и сопутствующей Аг (n = 29)
M (SD) M (SD) M (SD)
Подключичная (Vps), см/с 110,15 (8,10)* 92,14 (10,30) 85,20 (9,35)
Плечевая (Vps), см/с 69,14 (9,15)* 62,18 (6,14) 60,25 (5,44)
Локтевая (Vps), см/с 50,10 (3,14)* 32,16 (4,26) 31,28 (3,40)
Лучевая (Vps), см/с 52,15 (7,20)* 30,40 (3,05) 30,14 (3,16)
условно здоровых, с СТД сердца и СТД сердца и сопутствующей АГ. Оценивали частоту патологии вен верхних и нижних конечностей при наличии и отсутствии несостоятельности клапанов вен у детей с СТД сердца. Статистический анализ проведен с использованием стандартных пакетов программ SPSS Statistics 16.0. Показатели с нормальным распределением представлены в виде средних арифметических и стандартных отклонений M (SD). Различия считали статистически значимыми при p < 0,05.
Результаты и их обсуждение
При УЗДГ артерий верхних конечностей в группе сравнения изменения артерий не выявлены. У пациентов с СТД сердца при УЗДГ артерий верхних конечностей выявлены следующие нарушения: спазм ПКлА — 10,4%; спазм ПлА — 24,5%, спазм ЛкА — 33,9%; спазм ЛчА — 31,2%, а в группе с СТД сердца и сопутствующей АГ: спазм ПКлА — 11,8%; спазм ПлА — 24,8%, спазм ЛкА — 33,0%; спазм ЛчА — 30,4%.
У пациентов с СТД сердца и сопутствующей АГ на ЭХОКГ — признаки диастолической дисфункции (45%), гипертрофии левого желудочка (30%), увеличения левого предсердия (18%).
При УЗДГ артерий верхних конечностей выявлен феномен Рейно. У пациентов с СТД сердца 9% (у мальчиков 2% и у девочек 7%), с СТД сердца и сопутствующей АГ 12% (у мальчиков 4% и у девочек 8%).
В В-режиме артерии верхних конечностей в группе сравнения, СТД сердца, СТД сердца и со-
путствующей АГ имеют однородный гипоэхогенный просвет, четкие и ровные контуры, комплекс интима-медиа нитеобразной структуры на всем протяжении сосудов, толщина интима-медиа менее 0,7 мм. При допплеровском исследовании в артериях регистрируется магистральный тип кровотока, типичный трехфазный спектр кровотока с четким спектральным окаймлением.
При УЗДГ артерий нижних конечностей в группе сравнения изменения не выявлены. У пациентов с СТД сердца при УЗДГ артерий верхних конечностей выявлены следующие нарушения: спазм НПА — 8,2%; спазм ОБА — 10,4%, спазм ПБА — 11,3 %; спазм ПА — 19,6%, спазм ПББА — 24,8%; спазм ЗББА — 25,7%, а в группе с СТД сердца и сопутствующей АГ: спазм НПА — 8,0%; спазм ОБА — 10,3%, спазм ПБА — 11,0%; спазм ПА — 20,0%, спазм ПББА — 25,0 %; спазм ЗББА — 25,7%.
При сравнительном анализе ЛСК артерий верхних конечностей отмечается снижение ЛСК в группе с СТД сердца и сопутствующей АГ преимущественно в глубоких артериях.
При проведении УЗДГ вен верхних и нижних конечностей использованы функциональные пробы: проба Вальсальвы и проба с компрессией датчиком у детей с СТД сердца и сопутствующей АГ чаще встречается несостоятельность клапанов вен, чем с СТД сердца и в группе сравнения. УЗДГ вен проводилось в положении лежа и в вертикальном положении. Наиболее информативно исследование перфорантного сброса в вертикальном положении пациента. Рефлюкс крови проявляется сменой цве-
Таблица 2.Показатели УЗДГ артерий нижних конечностей у детей
Table 2. Indices of ultrasound Doppler of the arteries of lower extremities in children
Показатель Группа сравнения (n = 37) Пациенты с СТД сердца (n = 39) Пациенты с СТД сердца и сопутствующей Аг (n = 29)
M (SD) M (SD) M (SD)
НПА ЛСК, см/с 120,2 (18,8)* 88,2 (15,3) 83,5 (12,5)
ОБА ЛСК, см/с 104,5 (20,7)* 79,1 (18,4) 75,4 (15,2)
ПБА ЛСК, см/с 84,0 (10,6)* 83,2 (9,2) 77,6 (9,0)
ПА ЛСК, см/с 58,0 (12,5)* 51,3 (10,6) 47,2 (8,2)
ПББА ЛСК, см/с 46,0 (15,4) 44,3 (12,4) 42,16 (9,4)
ЗББА ЛСК, см/с 47,0 (12,8) 45,16 (9,5) 40,5 (7,6)
Рисунок 1. Несостоятельность клапанов вен у детей с СТД сердца
Figure 1. Insufficiency of veins valves in children with connective tissue dysplasia of heart
товой гаммы потока крови, говорящей о его обратном направлении. В большинстве случаев (80%) ствол большой подкожной вены расширен на бедре и верхней трети голени до места впадения крупного притока (вены Леонардо), в которую дренируются перфорантные вены.
При УЗДГв группе сравнения редко встречается несостоятельность клапанов (рис. 1). В группе с СТД сердца и сопутствующей АГ чаще всего встречается несостоятельность клапанов подкожных вен (46%).
В группе пациентов с СТД сердца чаще всего встречается ХВН, варикозная болезнь, врожденные гипоплазии и аплазии глубоких вен нижних конечностей и ангиодисплазии, в группе с СТД сердца и сопутствующей АГ преобладают пациенты с ХВН, посттромботической болезни, ангиодисплазий, врожденных гипоплазий и аплазий глубоких вен нижних конечностей и врожденной недостаточности клапанного аппарата (табл. 3). В 32% случа-
ев у пациентов с ангиодисплазией присутствовали пигментные пятна на кожном покрове конечностей, появление расширенных подкожных вен (40%) и атипично расположенных подкожных вен (18%), возникновение трофических изменений тканей конечностей (10%). Формируются подкожные колла-терали, которые несут основную гемодинамическую нагрузку (64%).
При анализе групп пациентов с СТД сердца, СТД сердца и сопутствующей АГ при наличии и отсутствии несостоятельности клапанов вен верхних и нижних конечностей отмечается увеличение патологии вен при наличии несостоятельности клапанов вен в группе с СТД сердца и сопутствующей АГ. Чаще встречается ХВН (51,7%) и врожденные гипоплазии и аплазии глубоких вен нижних конечностей (45,2%).
Дополнительно выявлено, что при пролапсе митрального клапана 1 степени чаще встречается хроническая венозная недостаточность (хВн) I сте-
Таблица 3.Частота и характер изменений вен верхних и нижних конечностей у детей Table 3. Frequency and character of changes in veins of upper and lower extremities in children
Патология вен верхних и нижних конечностей Группы пациентов
Условно здоровые (n = 37) СТД сердца (n = 39) СТД сердца и сопутствующая АГ (n = 29)
Абс. % Абс. % Абс. %
Острый венозный тромбоз 1 3,6 3 10,3 6 25,0
ХВН - - 18 62,0 20 83,3
Варикозная болезнь - - 14 48,3 17 10,8
Посттромботическая болезнь - - 2 6,9 5 20,8
Ангиодисплазии - - 10 34,5 15 62,5
Врожденные гипоплазии и аплазии глубоких вен нижних конечностей - - 2 6,9 3 12,5
Врожденная недостаточность клапанного аппарата - - 1 3,4 2 8,3
пени (42,5%), при пролапсе митрального клапана 2 степени — ХВН I степени (48,3%) и ХВН II степени (18,9%).
Сравнительный анализ свидетельствует о большой диагностической ценности параметров УЗДГ вен верхних и нижних конечностей у детей с СТД сердца, с СТД сердца и с сопутствующей артериальной гипертензией.
Выводы
1. У детей с СТД сердца, СТД сердца и сопутствующей АГ чаще встречается спазм глубоких артерий верхних и нижних конечностей.
2. У детей с СТД сердца, СТД сердца и сопутствующей АГ встречается феномен Рейно, чаще у девочек.
3. При УЗДГ вен верхних и нижних конечностей необходимо проводить функциональные пробы: проба Вальсальвы, проба с компрессией датчиком.
4. При увеличении степени пролапса митрального клапана наблюдается увеличение степени венозной недостаточности и частоты выявляемости.
5. У детей с СТД сердца и сопутствующей артериальной гипертензией при наличии несостоятельности клапанов вен чаще встречаются: хроническая венозная недостаточность, ангиодисплазии, врожденные гипоплазии и аплазии глубоких вен нижних конечностей.
6. Для адекватного прогнозирования состояния сосудов верхних и нижних конечностей у детей с СТД сердца, СТД сердца и с сопутствующей АГ целесообразно применять УЗДГ для выявления ранних изменений органических изменений сосудов.
Исакова Е.Ю.
https://orcid.org/0000-0002-0976-1725
Атаманова Т. Ю.
https://orcid.org/0000-0002-3512-4287
ЛИТЕРАТУРА
1. Российские рекомендации ВНОК. Наследственные дисплазии соединительной ткани. — М., 2012. — 76 с.
2. Перепеча Н.Б., Рябова С.И. Кардиология: руководство для врачей. В 2 т. — СПб.: СпецЛит, 2008. — Т. 2 . — 432 с.
3. Земцовский Э.В., Малев Э.Г. Малые аномалии сердца и дис-пластические фенотипы: монография. — СПб.: Изд-во «ИВЭСЭП», 2012. — 160 с.
4. Куликов В.П. Ультразвуковая диагностика сосудистых заболеваний: руководство для врачей. 2-е изд. — М.: ООО «Фирма СТРОМ», 2011. — С. 237.
5. Берестень Н.Ф., Сандриков В.А., Федорова С.И. Функциональная диагностика: национальное лидерство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 784 с.
6. Малев Э.Г., Реева С.В., Земцовский Э.В. Пролапс митрального клапана // Кардиология. — 2016. — № 1 (8). — С. 44.
7. Хатчинсон Стюарт Дж., Холмс Кэтрин К. Ультразвуковая диагностика в ангиологии и сосудистой хирургии / пер. с англ. под ред. А.И. Кириенко, Д.А. Чурикова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 400 с.
НОВОЕ В МЕДИЦИНЕ. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ
ВИТАМИН D - СЕКРЕТНОЕ ОРУЖИЕ ПРОТИВ КОРОНАВИРУСА?
«Швейцарское общество питания рекомендует принимать повышенную дозу витамина D в качестве профилактики коронавируса», — сообщает швейцарское издание TagesAnzeiger.
Витамин D упоминается в документе и отдельно в связи в заболеванием Covid-19: «современные исследования доказывают, что у пациентов с тяжелым течением заболевания и повышенной смертностью был установлен низкий уровень содержания витамина 0 в крови», — передает издание. В качестве научного доказательства документ ссылается на различные исследования, в которых была изучена польза витамина D. Так, исследование, проведенное в десяти странах ЕС, свидетельствует о «сильной корреляции между распространенностью сильной нехватки витамина D и уровнем смертности от Covid-19». В Великобритании и Бельгии авторы исследования обнаружили нехватку витамина D среди большой части населения, при этом в этих странах также наблюдается наибольшее число умерших от Covid-19. Среди десяти государств меньше всего людей умерло от коронавируса в Дании, Финляндии и Норвегии, где нет нехватки витамина D.
Немецкий центр исследования рака ссылается на исследование, проводившееся в течение 15 лет в земле Саар и показавшее, что 41% смертей от заболеваний дыхательных путей могут быть связаны с нехваткой витамина D. По словам ученых, витамин D оказывает противовоспалительное действие, и поэтому прием витамина при заболевании Covid-19, а также во время сезонного подъема заболеваемости гриппом, вероятно, может помочь.
Источник: www.inopressa.ru
