CC BY
10УДК: 612.821-7+616-008.9+618-2
ОСОБЕННОСТИ СОМНОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА ЖЕНЩИН
с метаболическим синдромом и их влияние на
ТЕчЕНИЕ БЕРЕмЕННОСТИ
Н. В. Палиева, Т. Л. Боташева, Е. Б. Гудзь, В. А. Линде, В. В. Баринова, Е. М. Александрова
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии» Министерства здравоохранения Российской Федерации Адрес переписки: 344013, г. Ростов-на-Дону, ул. Мечникова, 43. E-mail: [email protected]
Проведены полисомнографические исследования у 135 беременных с нормальным метаболизмом и 132 - с метаболическим синдромом. Сомнологический статус при метаболическом синдроме характеризовался множественной сегментацией фаз сна, большим количеством пробуждений и увеличением числа движений во сне, большей представленностью медленноволновой фазы во всех циклах сна, статистически значимо большим количеством эпизодов апноэ и гипопноэ сна, что сопровождалось повышением вероятности формирования дистресса плода. К числу основных видов нарушений сна у женщин с метаболическим синдромом можно отнести расстройства инициации и поддержания сна (инсомнии), патологические феномены, возникающие в процессе сна (парасомнии), а также вегетативные нарушения во время сна, которые способствуют формированию неблагоприятных показателей биофизического профиля плода и акушерских осложнений.
Ключевые слова: беременность, метаболический синдром, сомнологический статус, нарушения сна, дистресс плода.
the features of immunological status of women with metabolic syndrome and its
influence on the pregnancy
N. V. palieva, T. L. Botasheva, E. B. Gudz, V. A. Linde, V. V. Barinova, E. M. Alexandrova
Rostov Scientific-Research Institute of Obstetrics and Pediatrics, Ministry of Health of Russian Federation
We conducted polysomnography study in 135 pregnant women with normal metabolism and in 132 women with metabolic syndrome. Somnological status in case of metabolic syndrome is characterized by multiple segmentation of sleep phases, large number of awakenings, and a large increase in the number of movements during sleep. Slow-wave phase is greater represented in all cycles of sleep. There are statistically significantly greater number of episodes of apnea and hypopnea of sleep, which is accompanied by the risk of fetal distress formation. The main types of sleep disorders in women with metabolic syndrome include disorders of initiating and maintaining sleep (insomnia), pathological phenomena occurring during sleep (parasomnias), as well as vegetative disturbances during sleep, which promote the formation of unfavorable fetal biophysical profile and obstetric complications.
Keywords: pregnancy, metabolic syndrome, somnological status, sleep disorders, fetal distress.
Расстройства сна являются фактором, влияющим на качество жизни человека, и представляют важную социальную и медицинскую проблему [1]. При нарушении сна снижается его основная функция как восстановительного процесса, позволяющего организму максимально адаптироваться к меняющимся условиям внешней и внутренней среды. Нарушения сна, распространенные среди беременных женщин, рассматриваются в настоящее время в ряду важнейших факторов, определяющих исход беременности. При этом все более очевидной становится необходимость тщательного исследования особенностей сна, связанных с беременностью [2]. Важность проведения исследований сомнологического статуса определяется прежде всего тем, что в последние годы возросло количество сведений о существенном влиянии условий перинатального периода на жизнеспособность плода и дальнейшее развитие ребенка. Хотя одним из важнейших условий нормального
развития организма в перинатальном периоде и признается здоровый сон матери, расстройствам сна, распространенным среди беременных женщин, не уделяется должного внимания [3, 4]. Только в последние годы нарушения сна стали рассматривать в ряду важнейших факторов риска возникновения определенных болезненных состояний во время беременности [5]. Согласно данным литературы, наиболее выраженные нарушения сна выявляются у детей и взрослых с метаболическим синдромом и ожирением [6]. Представляет значительный интерес изучение структуры сна при беременности, т.к. на фоне возникающих при этом эпизодов обструктив-ных апноэ высока вероятность изменения газового состава крови матери, нарушение трансплацентарного обмена и возникновение дистресса плода.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Проведены полисомнографические исследования у 135 беременных с нормальным метаболизмом и
132 женщин с метаболическим синдромом. Диагноз «метаболический синдром» (МС) устанавливали согласно классификации Всемирной организации здравоохранения [7] на основании данных объективного осмотра, результатов биохимических и лабораторных исследований.
Для объективизации нарушений сна у беременных в зависимости от характера обмена было проведено полисомнографическое исследование (с 22 часов до естественного пробуждения) на по-лисомнографе-электроэнцефалографе «Энцефалан - ЭЭГР-19/26» (№ по реестру центра сертификации медицинских изделий 17829-03) с параллельной регистрацией электрокардиограммы, частоты дыхания, ороназального потока, пульсоксиметрии, актиграфии, электромиограммы подъязычной мышцы, а также электроокулограммы. Структура сна определялась по международным стандартам. При этом оценивалась общая длительность сна, количество пробуждений, время бодрствования внутри сна на всем его протяжении. Эффективность сна оценивалась по формуле, предложенной А.М. Вейн и К. Хехт (1989) [8]. Кроме того, определялись сегментарные характеристики сна [9]. Анализ электроэнцефалографии (ЭЭГ) осуществлялся в отставленном режиме на эпохах в 20 секунд с
При этом средняя частота сердечных сокращений за весь период сна оказалась достоверно выше у женщин с МС. При сравнении этих данных с результатами, зарегистрированными в спокойном бодрствовании, обнаружена также тенденция к
определением амплитудно-частотных характеристик методом быстрого преобразования Фурье и выделением событий сна кластерным методом. Колебания ЭЭГ анализировались в состоянии релаксированного бодрствования с закрытыми глазами до, во время сна и после пробуждения.
результаты и обсуждение
Анализ деятельности кардиореспираторной системы в ночное время показал, что в медленно-волновой фазе ночного сна у всех обследованных отмечалось снижение частоты и уменьшение амплитуды дыхательных движений, а также падение частоты сердечных сокращений (табл. 1). Характерной для глубокого сна являлась брадикардия с достижением минимальной для всего ночного периода частоты сердечных сокращений, более выраженная при отсутствии МС. В парадоксальной фазе ночного сна увеличивались частота и амплитуда дыхательных движений, а также частота сердечных сокращений. Наиболее выражено это проявлялось в периоды сновидческой активности, идентифицируемой по возникновению быстрых движений глаз и формированию тета- и альфа-веретен. Во время эпизодов такого сна фиксировалась наибольшая за весь период сна частота сердечных сокращений.
более высоким значениям у женщин с МС. Другая сомнологическая особенность была связана с особенностями вегетативной реактивности в течение ночного сна. Она характеризовалась, прежде всего, наличием повторяющихся периодов повышенной
таблица 1
Показатели деятельности кардиореспираторной системы беременных во время сна в зависимости от характера метаболизма
Показатели нормальный метаболизм n=135 Метаболический синдром n=132 р
Средняя ЧСС в бодрствовании, уд./мин. 83,3±4,4 89,0±4,0 0,0670
Средняя ЧСС во сне, уд./мин. 72,2±3,4 78,1±3,2 0,0746
Минимальная ЧСС, уд./мин. 49,9±2,5 59,7±4,9 0,0632
Максимальная ЧСС, уд./мин. 128,8±7,7 133,0±2,4 0,0771
Средняя ЧСС в поверх. эде (1st+2st), уд./мин. 68,2±2,1 73,0±1,7 0,2372
Средняя ЧСС в дельта-сне (3st+4st), уд./мин. 62,7±2,6 68,8±4,3 0,2411
Средняя ЧСС в поверх. фазе сна, уд./мин. 72,3±1,4 78,6±4,1 0,4358
индекс апноэ 0,7±0,01 2,6±0,9 0,0446
индекс апноэ/гипопноэ 4,1±0,3 12,5±5,0 0,0377
Минимальное насыщение крови кислородом, % 92,5±0,7 84,9±0,9 0,0251
длительность десатураций, сек. 41,7±4,6 151,2±138,2 0,0066
Количество эпизодов храпа 236,5±21,5 833,8±75,3 0,0082
Примечание: р<0,05 - статистически значимые различия между группами; ЧСС - частота сердечных сокращений.
вариабельности кардиоритма, что чаще всего наблюдалось в 1 и 2 стадиях медленноволновой фазы сна, а также в начале фазы парадоксального сна. Помимо этого, были зарегистрированы периоды с относительно стабильной частотой сердечного ритма. Указанные эпизоды, отличающиеся низкой вариабельностью ритма сердечных сокращений, наблюдались в большинстве случаев во 2 и 4 стадиях медленного сна при нарушенном метаболизме. Приведенные особенности кардиоритма отражали характер симпатической активации у беременных с метаболическими нарушениями в динамике ночного сна.
Дыхание у женщин с МС существенно отличалось от дыхания женщин с нормальным метаболизмом. В частности, установлено, что сон у женщин с МС по сравнению с контрольной группой отличался значительным количеством эпизодов храпа. Согласно данным сомнологического анализа, наличие храпа являлось признаком нарушений дыхания во сне у женщин анализируемых групп. В частности, у женщин с МС отмечалось достоверно большее количество эпизодов апноэ и гипопноэ сна. На это указывали высокие значения индексов апноэ и апноэ/ гипопноэ, а также большее количество десатураций в течение сна при МС по сравнению с контрольной группой. При этом самые низкие значения сатурации артериальной крови также отмечались у женщин с МС. Приведенные данные в сочетании со значительной продолжительностью десатураций на фоне снижения среднего уровня сатурации во сне свидетельствовали о развитии ночной гипоксемии у женщин с МС.
Причина этого, вероятно, кроется в нарушениях дыхания (по типу синдрома обструктивного апноэ сна), которые были выявлены у 17% пациенток с нормальным метаболизмом и у 53,2% женщин с его нарушениями. Как уже отмечалось, множественные обструктивные апноэ во сне приводят к нарушению структуры ночного сна. При этом развивается хроническая депривация глубоких стадий сна, в связи с чем в дальнейшем нарушается секреция гормонов, которые непосредственно ассоциированы с фазами сна. При таких особенностях ночного сна у беременных можно было бы ожидать ухудшения и других полисомно-графических показателей и, прежде всего, общей продолжительности ночного сна. Однако, согласно результатам полисомнографического анализа, достоверных различий по средней продолжительности ночного сна между группами в зависимости от характера метаболизма не наблюдалось, поскольку средняя продолжительность ночного сна у всех обследованных женщин находилась в диапазоне 7,2-7,9 часа. Несмотря на то, что в деятельности кардиореспираторной системы женщин с нормальным метаболизмом в зависимости от срока бере-
менности статистически достоверных различий обнаружено не было, отмечалась тенденция к ухудшению показателей дыхания (увеличение индексов апноэ, апноэ/гипопноэ и количества эпизодов храпа) по мере прогрессирования беременности. У пациенток с метаболическим синдромом, по мере приближения срока родов, отмечалось достоверное увеличение индексов апноэ и апноэ/гипопноэ на фоне снижения сатурации крови. Таким образом, данные указывают на развитие ночной гипоксемии преимущественно у женщин с МС.
Анализ биоэлектрической активности мозга у женщин групп обследования показал наличие закономерных изменений, характерных для различных стадий сна. Так, в первой фазе отмечалось уменьшение альфа-ритма и увеличение мощности тета-ритма. Во второй стадии увеличивалась мощность тета-ритма при наличии «сонных веретен» и формировании к-комплексов, а в стадии медленного сна отмечалось преобладание мощности дельта-ритма. При этом характер пространственного распределения и соотношения мощности частот различных ритмов в ЭЭГ у женщин обеих групп соответствовал возрастной норме.
Детальный анализ структуры ночного сна у беременных обследуемых групп выявил характерные различия в представленности дельта-сна и поверхностных стадий сна (табл. 2). В частности, отличительной особенностью развития сна у женщин с МС явился более длинный латентный период развития дельта-сна и быстрого сна. Несмотря на то, что длительность латентного периода стадии медленного сна в исследуемых группах достоверно не отличалась, латентный период развития парадоксальной фазы сна оказался более выражен у женщин с МС. Одновременно на фоне общего снижения эффективности сна у женщин этой группы отмечалось увеличение продолжительности I и
II стадии на фоне уменьшения продолжительности
III и IV стадий медленного сна (по сравнению с контролем), при этом фаза быстрого сна также уменьшалась. По мере приближения срока родов в обеих группах ухудшалась эффективность сна, увеличивалось количество пробуждений и движений во время сна, а также время бодрствования. Одновременно при увеличении срока гестации отмечалось увеличение продолжительности 1 стадии сна на фоне укорочения 4 стадии медленного сна и снижение времени быстрого сна. Причем улучшение указанных показателей во втором триместре беременности имело место как при нормальном, так и нарушенном метаболизме.
При анализе удельного веса различных фаз в общей структуре сна в обеих группах обнаружено уменьшение представленности фазы быстрого сна на фоне увеличения общей продолжительности эпизодов бодрствования в течение ночи.
таблица 2
Показатели ночного сна у беременных женщин в зависимости от характера метаболизма
Показатели триместр нормальный метаболизм n=135 Метаболический синдром n=132 р
Эффективность сна % I 85,2±2,1 76,2±4,1 0,0352
II 89,5±3,1 82,0±4,7 0,0111
III 79,3±2,5 74,6±3,2 0,0022
латентное время сна (мин.) I 17,1±11,3 22,5±15,1 0,0561
16,2±12,0 22,8±16,6 0,1755
III 17,8±12,6 29,0±16,7 0,0721
латентное время REM- сна (мин.) I 111,3±38,2 120,6±61,4 0,0518
126,0±40,0 133,2±52,0 0,0676
III 123,5±41,8 132,0±37,2 0,0541
Количество пробуждений I 14,4±3,3 19,2±5,1 0,0530
12,2±3,1 17,3±4,0 0,0710
III 17,3±2,1 24,2±4,9 0,0021
Продолжительность бодрствования (мин.) I 42,4±11,0 54,4±20,2 0,0735
46,7±14,2 57,6±21,4 0,0911
III 51,2±11,3 62,7±23,1 0,0655
Количество движений I 5,3±2,1 14,7±3,3 0,0029
7,5±2,1 12,1±4,5 0,0852
III 12,7±2,2 19,1±4,1 0,0012
Продолжительность медленного сна (мин.) I 326,3±26,3 321,8±32,5 0,3774
349,1±22,6 336,3±30,4 0,2302
III 313,0±23,7 302,4±26,1 0,1771
Продолжительность 1 стадии (мин.) I 31,8±12,5 44,2±20,6 0,0559
28,2±10,8 36,6±16,3 0,0819
III 35,1±14,0 41,0±22,7 0,0932
Продолжительность 2 стадии (мин.) I 158,3±32,5 150,8±44,6 0,4263
163,1±33,4 161,6±46,5 0,0732
III 160,6±22,0 156,2±30,2 0,2099
Продолжительность 3 стадии (мин.) I 85,4±30,0 77,6±42,1 0,3198
78,6±29,3 73,8±30,3 0,1522
III 66,8±30,1 62,1±33,6 0,1046
Продолжительность 4 стадии (мин.) I 61,1±23,4 49,7±33,2 0,3381
78,4±21,5 65,1±30,6 0,3723
III 52,5±19,3 42,2±29,5 0,1649
Продолжительность REM-сна (мин.) I 64,1±14,2 57,3±24,4 0,0768
II 75,0±18,1 67,4±22,3 0,0834
III 62,3±16,2 55,1±20,2 0,1235
Примечание: р<0,05 - статистически значимые различия между группами.
Вместе с тем, в общей продолжительности медленноволновой фазы сна достоверных отличий в анализируемых группах обнаружено не было. По количеству циклов достоверных отличий в группах обследования выявлено не было (р>0,05). При этом у большинства женщин регистрировалось по 5 циклов сна, что соответствовало среднестатистическим показателям в популяции. Вместе с тем, у беременных с нормальным метаболизмом наиболее продолжительным
(затянутым) являлся третий цикл, тогда как при МС - второй цикл сна.
Анализ соотношения фаз во всех циклах сна показал, что при нормальном метаболизме в первых трех циклах сна (в первой половине ночи) превалировала медленноволновая фаза ночного сна, а четвертом и пятом циклах сна (во второй половине ночи) - парадоксальная фаза сна. У женщин, имевших нарушения метаболизма во всех циклах сна в большей мере была представлена медленноволновая фаза сна с преоб-
ладанием I и II ее стадий. При этом в четвертом и пятом циклах сна у этих женщин представленность медленноволновой фазы сна (преимущественно за счет поверхностного сна) оказалась больше, а парадоксальной фазы меньше, чем в норме. Анализ соотношения поверхностного (Г+П стадии) и глубокого (Ш+ГУ стадии) сна в медленноволновой фазе показал, что у женщин с нормальным метаболизмом в первых трех циклах сна преобладали его глубокие стадии, а в четвертом и пятом циклах сна - поверхностные стадии. В результате анализа сегментации ночного сна обследуемых было установлено увеличение сегментации медленноволновой и быстроволновой фаз сна у женщин с метаболическими нарушениями.
Поскольку проведение настоящих исследований в конечном итоге направлено на снижение частоты
неблагополучных состояний в период гестации и рождение здорового потомства, одним из фрагментов последующих исследований явилось сравнительное изучение особенностей течения беременности и исходов родов у беременных с учетом наличия или отсутствия метаболического синдрома и их со-мнологического статуса. Повышение вероятности обнаружения неблагоприятных признаков биофизического профиля плода у женщин с нарушением сомнологического статуса при МС можно объяснить нарушением структуры сна, сопровождающимся увеличением эпизодов апноэ/гипопноэ и снижением показателей сатурации, что способствует усилению процессов гипоксии в маточно-плацентарно-плодо-вом комплексе и приводит к ухудшению состояния плода (табл. 3).
Таблица 3
Оценка параметров биофизического профиля плода в зависимости от характера сна и метаболизма у беременных
Признак Нормальный метаболизм у беременных Метаболический синдром у беременных
Баллы
0 2 0
Умеренные нарушения сна
нет 8,3% 91,7% 14,3% 85,7%
ООВ 6,8% 93,2% 11,1% 88,9%
ДДП 11,9% 88,1%* 16,4% 83,6%
ДАП 16,1% 83,9% 22,3% 77,7%
ТП 4,2% 95,8% 12,4% 87,6%
Выраженные нарушения сна
нет 38,6% 61,4% 73,3% 26,7%
ООВ 61,8% 38,2% 67,6% 32,4%
ДДП 29,4% 70,6% 33,1% 66,9%
ДАП 25,8% 74,2% 38,2% 61,8%
ТП 11,4% 88,6% 13,7% 86,3%
Примечание: НСТ - нестрессовый тест; ООВ - объем околоплодных вод; ДДП - дыхательные движения плода; ДАП - двигательная активность плода; ТП - тонус плода.
Было обнаружено, что при МС на фоне нарушений в сомнологическом статусе у беременных чаще (в 1,5 раза) развивалась преэклампсия средней степени тяжести. Ультразвуковые признаки много- и мало-водия у женщин с МС регистрировались также в 1,7 раза чаще по сравнению с пациентками, имевшими нормальный метаболизм. Также в этой группе в 1,4 раза чаще беременность сопровождалась развитием плацентарной недостаточности, в 1,8 раза чаще задержкой развития плода, в 3,3 раза чаще анемией и в 2,1 раза чаще развитием гестационного пиелонефрита. При этом важно отметить, что при нормальном метаболизме у беременных анемия и болезни мочеполовой системы наблюдались только в субклинических формах. Таким образом, частота акушерских осложнений у беременных с МС оказалась в 2,5 раза выше по
сравнению с группой контроля. Срочные роды чаще имели место у беременных без нарушений метаболизма, а преждевременные роды, наоборот, в 1,7 раз чаще наступали при МС. Наиболее благоприятные исходы родов регистрировались при умеренных нарушениях сна без нарушений метаболизма.
ВЫВОДЫ
1. Изменения структуры ночного сна при метаболическом синдроме характеризуются множественными сегментациями фаз сна, большим количеством пробуждений и увеличением числа движений во сне по сравнению с женщинами, имевшими нормальные показатели метаболизма.
2. Одной из основных характеристик развития сна у женщин с МС являлась большая представленность медленноволновой фазы во всех циклах сна.
При нормальном метаболизме в первых трех циклах сна превалировала медленноволновая фаза ночного сна, в четвертом и пятом - парадоксальная фаза сна.
3. К числу основных видов нарушений сна у женщин с метаболическим синдромом необходимо отнести расстройства инициации и поддержания сна (инсомнии), патологические феномены, возникающие в процессе сна (парасомнии), а также вегетативные нарушения во время сна, которые способствуют формированию акушерских осложнений.
4. У беременных с МС отмечается увеличение числа эпизодов храпа, апноэ и гипопноэ, что способствует изменению у них структуры ночного сна и, как следствие, развитию неблагоприятных показателей биофизического профиля плода.
литература
1. Левин Я.И., Ковров Г.В., Полуэктов М.Г. Ин-сомния, современные диагностические и лечебные подходы. М.: ИД Медпрактика; 2005.
2. Botasheva TL, Linde VA, Gudz EB, Palieva N, Zavodnov OP. Somnological status and melatonin metabolism in women in the dynamics of physiological pregnancy and in case of metabolic syndrome. J Physiol Pharmacol (formerly Acta Physiologica Polonica). 2014;65(S3.4):61.
3. Гудзь Е.Б., Боташева Т. Л., Радыш И.В.,
Авруцкая В.В. Особенности суточного цикла «сон-бодрствование при физиологической и осложненной беременности. Экология человека. 2012;1:33-38.
4. Гудзь Е.Б., Боташева Т.Л., Гимбут В.С., Па-лиева Н.В., Эльжорукаева Ж.А. Сомнологический статус женщин при физиологической и осложненной беременности в зависимости от стереофункциональ-ной организации системы «мать-плацента-плод». Медицинский вестник юга России. 2013;4:54-60.
5. Okun ML, Roberts JM, Marsland AL, Hall M. How disturbed sleep may be a risk factor for adverse pregnancy outcomes. Obstet Gynecol Surv. 2009 Apr;64(4):273-280.
6. Постельная О.А. Особенности клинико-гор-монального и сомнологического статуса у мальчиков с различными формами ожирения: Дис. ... канд. мед. наук. Ростов-на-Дону; 2011.
7. World Health Organization (WHO). Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Report of a WHO Consultation. Part 1: Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Geneva, Switzerland: WHO; 1999.
8. Вейн A.M., Хехт К. Сон человека. Физиология и патология. М.: Медицина; 1989.
9. Ковров Г.В., Вейн А.М. Стресс и сон у человека. М.: Нейромедиа; 2004.
