CC BY
44
УДК [616.43:616.831:616-003.93]-058-091:340.6
ОСОБЕННОСТИ СОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ У ГОРОЖАН, ВЕДУЩИХ АСОЦИАЛЬНЫЙ ОБРАЗ ЖИЗНИ
© 2005 г. Д. В. Богомолов, *М. И. Лаптева,
О. В. Должанский, М. Я. Баранова
Российский центр судебно-медицинской экспертизы МЗ РФ,
*Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения г. Москвы
Исследованы 64 случая смерти мужчин в возрасте от 23 до 58 лет, которые вели асоциальный образ жизни. Выявлены морфологические признаки снижения гормональной активности органов эндокринной системы, алиментарного истощения, длительной экзогенной интоксикации. Наблюдалось поражение головного мозга с гипергидратацией мозговой ткани и отеком ствола, особенно при острых алкогольных отравлениях, а также запаздывание сосудисто-мезенхимальных реакций на повреждение и нарушение регенераторных механизмов. Объяснение обнаруженных особенностей соматической патологии можно видеть как в социальном статусе изученной популяции, так и в стрессорном воздействии урбанизации на характер адаптивных механизмов человека. Ключевые слова: асоциальный образ жизни, эндокринопатии, поражение головного мозга, нарушение регенерации.
Изучение условий обитания в больших городах имеет не только экологическое, но и сугубо медицинское значение. Так, известна роль урбанизации в динамике заболеваемости и смертности населения. Особенно большое антропогенное влияние оказывает городская среда обитания при различных социально-экономических катаклизмах. Важным индикатором этих влияний является постмортальная оценка заболеваний тех или иных категорий горожан.
Изучение особенностей реакции на повреждение у различных групп населения, равно как и изучение эволюции со временем течения различных заболеваний, составляет одну из важных задач экологии, патологии и судебной медицины [7]. За последние годы ввиду издержек реформирования социального устройства России (шире — бывшего СССР) появился достаточно большой контингент населения, ведущего асоциальный образ жизни [4]. Именно эти люди в наибольшей степени подвержены травматизму, и с их трупами приходится нередко иметь дело как патологу, так и судебному медику. У этих людей наблюдается ряд плохо еще изученных особенностей реакции на повреждение [2]. Нам представляется, что для суждения о природе патоморфоза в таких случаях нужно исследовать спектр патологии данных лиц, имеющий несомненное значение для заключения об их реактивности.
В связи с вышеизложенным мы исследовали 64 случая смерти мужчин в возрасте от 23 до 58 лет, с тем чтобы показать наиболее типичные изменения, происходящие во внутренних органах людей, ведущих асоциальный образ жизни.
Материалы и методы исследования
Использованы данные судебно-медицинского и патологоанатомического исследования трупов лиц, которые вели асоциальный образ жизни. Применялись стандартные методики секционного и последующего гистологического исследования.
Также была использована модифицированная схема определения содержания воды в тканях головного мозга, предложенная сотрудниками Российского научно-исследовательского нейрохирургического института имени А. Л. Поленова (Санкт-Петербург) [1, 3, 6]. Чтобы определить содержание воды, кусочки свежего нефиксированного мозга массой 100—300 мг взвешивались до и после высушивания для определения сухой массы. По разнице между массой влажного и массой сухого вещества определялось абсолютное содержание воды в пробе, которое в дальнейшем рассчитывалось в процентах к массе влажного вещества. Такому исследованию подвергались танатогенетически значимые отделы головного мозга: кора затылочной доли, гипоталамус, средний мозг, мост, нижняя часть ствола с продолговатым мозгом и частью спинного мозга, мозжечок [3, 6].
Во всех случаях смерть нетравматическая: отравление алкоголем 13 случаев, отравление суррогатами алкоголя — 4, алкогольная кардиомиопатия — 20, цирроз печени — 5, прогрессирующий легочный туберкулез — 7, отравление угарным газом — 1, общее переохлаждение (температура в прямой кишке до 22 °С) — 7, артериальная гипертензия — 6, флегмона бедра — 1 случай.
В 14 случаях смерть наступила на улице, в остальных 50 — в стационарах г. Москвы в сроки от 30 мин до
1 сут. 35 мин после госпитализации. У умерших имелись единичные кровоподтеки и ссадины конечностей. У 19 умерших в стационарах в графе социальное положение истории болезни отмечено — отсутствует прописка (бомж). Этих людей бригады скорой помощи доставили в стационары с улиц (15 человек) и из подземного перехода (4 человека). У остальных умерших социальный статус не был указан, но обстоятельства их обнаружения (на улице, в подъездах домов) и данные катамнеза (не работали, несмотря на трудоспособный возраст, бродяжничали, нищенствовали; плохое санитарное состояние при поступлении в больницу
— как у пострадавших, отнесенных к категории лиц, не имеющих постоянного места жительства) свидетельствовали, что и тут мы имеем группу лиц, ведущих асоциальный образ жизни.
У всех пациентов этой группы грязная, не соответствующая погоде, не подходящая им по размеру одежда, истощение, антисанитарное состояние тел (педикулез, следы расчесов на коже туловища, конечностей).
Результаты исследования
Трофические язвы конечностей были установлены у четырех пациентов. Также отмечались признаки отечности кожи лица, кистей и стоп. У умершего от флегмоны бедра имелись следы ее несовершенной хирургической обработки. В 17 случаях в крови и моче был обнаружен этиловый спирт — (6,0 ± 0,7) и (8,9 ± 0,2) %о соответственно. В одном случае в крови было установлено наличие ацетона и изопропанола при отрицательной реакции на алкоголь. Со слов умершего перед смертью, на протяжении месяца он находился в состоянии запоя.
В головном мозге у всех умерших был той или иной степени склероз мягкой мозговой оболочки. Кроме того, у одного из них отмечен арахноидит, а в ткани коры — мезоглиальный рубец, у шестерых
— склероз и гиалиноз артерий и артериол ствола, а в подкорковой области больших полушарий — признаки гипертензии.
Количественная оценка гидратации головного мозга проводилась в четырех случаях отравления суррогатами алкоголя. Содержание этанола в крови и моче в данных случаях колебалось от 2,4 до 4,1 %о Средняя степень гидратации (СГ) мозговой ткани при этом составила (80,9 ± 11,3) % (63,4; 90,7). В двух случаях наблюдалась гипергидратация (СГ 90,7 и 90,1 %), по одному случаю — нормогидратация с тенденцией к гипогидратации (СГ 78,6 %) и гипогидратация (СГ 63,4 %) вещества мозга (таблица).
Оценка гидратации головного мозга при отравлении суррогатами алкоголя
Признак 1-й случай 2-й случай 3-й случай 4-й случай
СГ коры затылочной доли, % 93,4 83,3 80,0 56,3
СГ гипоталамуса, % 86,6 95,5 77,1 78,6
СГ среднего мозга, % 94,4 95,0 77,8 57,1
СГ моста, % 80,3 50,0 72,0 55,0
СГ продолговатого мозга, % 85,7 84,4 75,0 66,7
СГ мозжечка, % 93,6 96,7 89,7 66,7
Общая СГ головного мозга, % 90,7 91,0 78,6 63,4
Тип гидратации Гипергид- ратация Гипергид- ратация Нормогид-ратация с тенденцией к гипогидратации Гипогидра- тация
Тип распределения жидкости Смешанно- стволовой Смешанно- стволовой Иррегуляр- ный Иррегуляр- ный
Кровоизлияния в 4-й желудочек Петехиаль- ные Отсутству- ют Петехиаль- ные Петехиаль- ные
Кровоизлияния в гипоталамус Отсутству- ют Отсутству- ют Очаговые Отсутству- ют
Кровоизлияния в черное вещество Отсутству- ют Отсутству- ют Очаговые Отсутству- ют
Гиперазотемия + Нет данных + +
Водный баланс 0 Нет данных 0 Отрицательный 600 мл
Использование диуретиков + - + +
Случаи гипергидратации характеризовались смешанно-стволовым типом распределения тканевой жидкости с отеком всех отделов ствола. Интересно отметить, что длительность терминального периода в этих случаях составила 3—4 сут., креатинин крови в одном из случаев незадолго до смерти превышал верхнюю границу нормы в 1,7 раза (167 мкмоль/л), в моче отмечалось большое количество кетоновых тел ( + + + + ), глюкоза ( + + ), белок до 1 г/л. Также отмечался выраженный палочкоядерный сдвиг влево в формуле крови (палочек 25), возможно, вследствие наличия у больного гнойного бронхита и очаговой абсцедирующей пневмонии. Все эти факторы могли способствовать развитию гипергидратации головного мозга с отеком его стволовых отделов.
При оценке смешанно-стволового типа распределения жидкости во 2-м случае гипергидратации необходимо учитывать, что больной длительное время употреблял наркотики, однако при судебнохимическом исследовании наркотические вещества в органах и тканях трупа выявлены не были. Поскольку больной умер не в стационаре и подвергался судебно-медицинскому вскрытию, к сожалению, данные о содержании мочевины и креатинина в крови, а также состояние водного баланса выяснить не представлялось возможным.
В 3-м и 4-м случаях отравления суррогатами алкоголя отмечался иррегулярный тип распределения тканевой жидкости в веществе головного мозга: на фоне гипогидратации коры затылочной доли (СГ
80.0 и 56,3 % соответственно) — нормальное или пониженное содержание тканевой жидкости в гипоталамусе (СГ 77,1 и 78,6 %) и нижней части ствола (СГ продолговатого мозга 75,0 и 66,7 %) без признаков отека (см. табл.). Возможно, обезвоживание коры головного мозга было связано с активным использованием больным диуретиков незадолго до смерти. Кроме того, за сутки до смерти у больного имел место отрицательный водный баланс — около 600 мл (см. табл.). При этом в общем анализе мочи содержание белка составило 0,036 г/л, выявлена глюкоза (+). Отмечалось незначительное увеличение мочевины сыворотки крови до 10,5 ммоль/л. Необходимо также учитывать, что, по данным анамнеза, больной длительно употреблял наркотики (героин), хотя в последний раз это было четыре года назад.
В 3-м случае отравления суррогатами алкоголя при неправильном типе распределения тканевой жидкости отек ствола также отсутствовал, хотя у больного имелись признаки нарастающей почечной недостаточности (гиперазотемия по мочевине до
18.1 ммоль/л, некротический нефроз). Тем не менее в дне 4-го желудочка были выявлены петехиальные кровоизлияния, а в эпендиме гипоталамуса и в черном веществе среднего мозга — очаговые (см. табл.). Нормогидратацию головного мозга с незначительной гипогидратацией коры мы также объясняем активным использованием в стационаре диуретических средств.
Помимо изучения случаев отравления суррогатами алкоголя была проведена оценка гидратации головного мозга в девяти случаях острого отравления этиловым спиртом. Содержание этанола при этом колебалось от 3,8 до 6,0 %% в крови и от 4,3 до 8,9 %о — в моче. Средняя степень гидратации головного мозга составила (83,1 ± 15,4) % (68,6; 95,6). При этом в четырех случаях наблюдалась гипергидратация мозговой ткани (СГ 87,0—95,6 %), в четырех — нормогидратация (СГ 76,7—80,1 %), один раз — гипогидратация (СГ 68,6 %).
Случаи гипергидратации характеризовались отеком стволовых отделов (2 раза — диффузный отек,
2 раза — очаговый в области промежуточного мозга с СГ гипоталамуса 91,9—92,8 %). Нормогидратация головного мозга сочеталась с классическим типом распределения тканевой жидкости в двух случаях и отеком нижних отделов ствола также в двух случаях (СГ продолговатого мозга 81,8—82,4 %). Гипогидратация головного мозга характеризовалась иррегулярным типом распределения жидкости на фоне гипогидратации коры больших полушарий (СГ коры 70,0 %).
Интересно отметить некоторую корреляцию степени гидратации с содержанием этилового спирта в крови и моче. Так, гипергидратация головного мозга в трех случаях из четырех сочеталась с умеренным
(3,8—4,8 %0) содержанием этанола. При нормо-гидратации количество этилового спирта возрастало (5,4—6,5 % ) Гипогидратация сочеталась с содержанием 6,0 %о спирта в крови и 8,9 %о — в моче.
В органах дыхания 43 исследуемых умерших отмечены признаки диффузного катарально-гнойного бронхита, шести — очаговая сливная бронхопневмония и семи — признаки прогрессирующего фиброзно-кавернозного туберкулеза с развитием отсевов во все отделы легких и формированием очагов казеозной пневмонии, которая в сочетании с интоксикацией явилась ближайшей причиной смерти.
В сердце у шести умерших в возрасте 45—50 лет были признаки артериальной гипертензии в виде гипертрофии и диффузного фиброза. У остальных умерших отмечена картина той или иной степени развития алкогольной кардиомиопатии, причем в 20 случаях она явилась причиной смерти.
В почках у четырех умерших констатирована картина хронического пиелонефрита вне обострения. В шести случаях обнаружена картина очагового гло-мерулосклероза и гломерулогиалиноза гипертензивно-го генеза. В той или иной степени выражен склероз артерий и артериол коры. Выделительный нефроз типа пигментного был отмечен в 12 случаях.
В печени у 19 умерших наблюдалась картина хронического персистирующего гепатита при отсутствии ожирения гепатоцитов. У четырех — формирующегося портального цирроза печени на фоне диффузного ожирения паренхимы с жировыми кистами, в пяти случаях цирроз был сформирован и привел к смерти через кровотечение из вен пищевода. Картина очагового перипортального стеатоза имелась в пяти случаях, диффузного ожирения гепатоцитов с мезенхимальной реакцией — во всех остальных наблюдениях.
В двух случаях отмечено обострение хронического индуративного панкреатита с очагами стеатонекрозов. Во всех случаях выражены неравномерно резко склероз и ожирение стромы поджелудочной железы.
Надпочечники у всех погибших с атрофичной корой, в которой видны многочисленные светло- и темноклеточные узелковые пролифераты, а в 17 случаях дополнительные дольки типа аденом видны и в фиброзной капсуле органов. Также во всех случаях отмечена у умерших картина коллоидного зоба, преимущественно микрофолликулярного с явлениями застоя коллоида. В трех случаях отмечены элементы тиреодита Хошимото.
Обращает на себя внимание атрофия фолликулов селезенки, гиалиноз артерий и трабекул органа, та или иная степень обеднения лимфоидной красной пульпы. В одном случае (флегмона бедра) была миелоидная гиперплазия красной пульпы.
В предстательной железе у 13 умерших наблюдалась картина железисто-стромальной гиперплазии. Во всех случаях отмечены признаки угнетения сперматогенеза, отек и вакуольная дистрофия эпителия выносящих канальцев яичек.
Обсуждение
Указанные морфологические изменения в совокупности при разных нетравматических причинах смерти свидетельствуют о длительной экзогенной интоксикации (вероятно, алкоголем и его суррогатами) и о недостаточном в качественном и количественном отношении питании. Также во всех случаях отмечены морфологические признаки снижения гормональной активности основных органов эндокринной системы (микрофолликулярный коллоидный зоб, атрофия коры надпочечников и ее очаговая гиперплазия в виде аденом, атрофия паренхимы и склероз, ожирение стромы поджелудочной железы, морфологические эквиваленты азооспермии).
Очевидно, что у умерших, отнесенных к категории лиц, ведущих асоциальный образ жизни, описанные выше признаки алиментарного истощения, длительной экзогенной интоксикации и снижения активности органов эндокринной системы выражены значительнее, чем у лиц обычного гражданского состояния, что, вероятно, обусловлено асоциальным образом жизни умерших.
Судебно-медицинское исследование у лиц с асоциальным образом жизни имеет свои особенности, и прежде всего необходимо учитывать особую реактивность организма на повреждения, что вносит несомненные коррективы в представления о реакции на повреждения, согласно которой определяется их давность. Так, например, у лиц этого социального статуса имеется значительное запаздывание сосудисто-мезенхимальных реакций на повреждение и извращение регенерации в виде ее несовершенства, что заметно отличает эту группу лиц от граждан обыкновенного состояния [2, 5].
Вопреки сложившемуся мнению о развитии отека головного мозга с мозговым вариантом танатогенеза при отравлении суррогатами алкоголя в некоторых наблюдениях отмечалась нормо- и даже гипогидратация мозга без отечных изменений ствола благодаря терапевтическим факторам воздействия. Эти особенности необходимо учитывать при танатологическом анализе и выборе непосредственной причины смерти.
По сравнению с отравлением суррогатами алкоголя при отравлении этиловым спиртом отек головного мозга был несколько более выражен (СГ выше на 2,2 %). Однако при этом необходимо учитывать, что больным с суррогатными отравлениями проводилось терапевтическое лечение, в том числе и диуретическими средствами, в то время как лица с острыми отравлениями этиловым спиртом в исследуемой группе терапевтическому воздействию не подвергались.
Объяснение обнаруженных особенностей соматической патологии можно видеть как в социальном статусе изученной популяции, так и в том, что выборка произведена в условиях крупного города, что накладывает отпечаток на протекание как возрастных, так и патологических изменений в органах изученных лиц. Известно стрессорное воздействие урбанизации на характер адаптивных механизмов человека. В вы-
явленной нами эндокринопатии можно видеть именно морфологическое выражение этого воздействия. Выявленные признаки иммунодефицита и снижения неспецифической резистентности могут быть связаны как с длительной экзогенной интоксикацией, так и с алиментарными факторами, дефицит питания городских низов, равно как и его несбалансированность, может играть роль в этих феноменах.
Список литературы
1. Ган О. А., Гладилина И. И. // Анестезиология и реаниматология. — 1996. — № 2. — С. 63—65.
2. Горностаев Д. В. Эпидемиология и патоморфоз тупой механической травмы (на материале одного из московских судебно-медицинских танатологических отделений) / Д. В. Горностаев, М. И. Лаптева, А. М. Потемкин и др. // Проблемы экспертизы в медицине (Ижевск). — 2003.
— Т. 3, № 2. — С. 8—10.
3. Должанский О. В. Методика выявления распределения отечной жидкости в головном мозге в судебно-медицинской практике / О. В. Должанский, Д. П. Калашников, Д. В. Богомолов (Принято к печати в журнал «Судебномедицинская экспертиза» в декабре 2003 г.).
4. Зюганов Г. А. Россия — родина моя, идеология государственного патриотизма / Г. А. Зюганов. — М. : Информпечать, 1996. — С. 149—157, 287—312.
5. Касьянов М. И. Очерки судебно-медицинской гистологии / М. И. Касьянов. — М. : Медгиз, 1954. — 212 с.
6. Пиголкин Ю. И. Возможности количественной оценки гидратации головного мозга при оценке темпа смерти и типа танатогенеза в судебно-медицинской практике / Ю. И. Пиголкин, Д. В. Богомолов, О. В. Должанский (Принято к печати в журнал «Судебно-медицинская экспертиза» в январе 2004 г.).
7. Серов В. В. Общепатологические подходы к познанию болезни / В. В. Серов. — М. : Медицина, 1999. —
C. 226—234.
PECULIARITIES OF SOMATIC PATHOLOGY IN TOWNSPEOPLE WITH ASOCIAL MODE OF LIFE
D. V. Bogomolov, *M. I. Lapteva, O. V. Dolzhansky,
M. Ya. Baranova
Russian Center for Forensic Medical Examinations MoH RF,
*Bureau of Forensic Medical Examinations Department of Healthcare, Moscow
There have been studied 64 cases of deaths of men at the age 23—58 y.o. with asocial mode of life. There have been revealed the morpholologic characters of lowering of the endocrine system organs’ hormonal activity, alimentary inanition, long exogenous intoxication. There were observed brain lesions with hyperhydration of brain tissue and trunk edema, especially by acute alcohol intoxications, as well as delays in vascular-mesenchymal reactions to injured and disturbed regenerative mechanisms. Explanation of the revealed peculiarities of somatic pathology can be found both in the social status of the studied population and in the stress impact of urbanization on the nature of human adaptive mechanisms.
Key words: asocial mode of life, endocrinopathies, brain lesion, disturbance of regeneration.
