CC BY
7
Особенности системы гемостаза в оценке эффективности экстракорпорального оплодотворения
Асадова Г.А.
Ташкентский педиатрический медицинский институт, Ташкент, Узбекистан
Asadova G.A.
Tashkent Pediatric Medical Institute, Tashkent, Uzbekistan
Features of the hemostasis system in the assessment the effectiveness of in vitro fertilization
Резюме. Показаны сравнительный анализ и систематизация методов, применяемых на различных этапах программы экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов, определены оптимальные схемы и принципы, повышающие эффективность применения данного метода при лечении бесплодия у супружеских пар. Ключевые слова: экстракорпоральное оплодотворение, гемостаз, бесплодие.
Медицинские новости. - 2021. - №11. - С. 85-87. Summary. This publication shows a comparative analysis and systematization of methods used at various stages of the IVF and PE program, determines the optimal schemes and principles that increase the effectiveness of the IVF and PE method in the treatment of infertility in married couples. Keywords: in vitro fertilization, hemostasis, infertility Meditsinskie novosti. - 2021. - N11. - P. 85-87.
Все большее распространение в мире получает метод лечения абсолютного женского бесплодия путем экстракорпорального оплодотворения ооцитов и переноса дробящихся эмбрионов в полость матки (ЭКО и ПЭ) [3]. Потребность в данном методе очень высока, и внимание ученых привлекает вопрос о методах повышения эффективности программы ЭКО и ПЭ и изучение различных аспектов и осложнений данного метода.
По мере накопления опыта во многих клиниках мира исследователи приходят к выводу, что основной задачей при индукции или стимуляции овуляции должно быть создание цикла, по своим параметрам максимально приближенного к физиологическому [1].
При неадекватном проведении стимуляции суперовуляции и вследствие различной чувствительности рецептор-ного аппарата яичников к вводимым препаратам человеческих менопаузальных гормонов (ЧМГ) и фолликулостимули-рующему гормону (ФСГ), следовательно, и различной ответной реакции со стороны яичников, увеличивается риск развития серьезнейшего осложнения стимуляции суперовуляции - синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ). Проблема СГЯ и представления о причинах и механизмах его развития являются важными для оптимального моделирования менструального цикла. При ЭКО и ПЭ эта проблема важна вдвойне, так как
проводится стимуляция суперовуляции с целью получения большого количества фолликулов [2].
Цель исследования - проанализировать возможности совершенствования тактики оценки параметров системы гемостаза при стимуляции суперовуляции и переносе эмбрионов у пациенток программы ЭКО.
Материалы и методы
Основную группу составили 70 женщин. Все пациентки были подразделены на две группы: 27 эффективных и 43 неэффективных циклов ЭКО и ПЭ. Состояние системы гемостаза и гормонов оценивалось у 40 пациенток. Из них 20 женщин - с эффективными циклами ЭКО и ПЭ, 20 - с неэффективными. 30 пациенток получали противотромботическую терапию, 10 - не получали в силу различных причин. Группа сравнения - 19 женщин (здоровые беременные).
Концентрацию гормонов в плазме крови определяли методами ИФА с использованием специальных реактивов ВОЗ и коммерческих наборов реактивов различных фирм. Концентрацию гормонов в плазме крови выражали в системе СИ: ЛГ (лютеинизирующий гормон) -Е/л; ФСГ (фолликулостимулирующий гормон) - Е/л; ПРЛ (пролактин) - мг/ мл; Е2 (эстрадиол) - пмогль/л; П (прогестерон) - нмоль/л; Т (тестостерон) -нмоль/л; К (кортизол) - нмоль/л; ТТГ (тиреотропный гормон); ТЗ - нмоль/л; Т4 - нмоль/л. После оценки исходного
эндокринного статуса пациенток при необходимости проводилась предварительная гормональная коррекция.
При стимуляции суперовуляции с помощью гонадотропинов определяли концентрацию эстрадиола (Е2) и прогестерона в плазме крови на 2-3-й день менструального цикла (исходный уровень), затем в день переноса эмбрионов и на 14-й день после переноса эмбрионов. Стимуляция суперовуляции проводилась с использованием нескольких основных схем: комбинированная, схема стимуляции суперовуляции с введением только препаратов чМг или ФСГ - «чистая», схема с использованием агонистов гонадотропин рилизинг-гормонов (а-1нРГ), схема с использованием антагонистов 1нРГ.
Результаты и обсуждение
СГЯ средней и легкой степени тяжести встречался практически при всех использованных схемах стимуляции суперовуляции. Схема стимуляции с использованием препаратов а-ГнРГ приводит к частому возникновению СГЯ, потому что на фоне действия а-ГнРГ созревает значительно большее количество фолликулов различного диаметра, которые продуцируют большое количество эстрадиола - одного из ведущих факторов, способствующих развитию СГЯ. Кроме того, нами установлено, что у пациенток с СГЯ клиническая беременность диагностируется в 2 раза чаще, чем у женщин без СГЯ. Этот факт не зависит от применяемой схемы стимуляции.
№11 • 2021
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
При исследовании гемостазиоло-гических показателей концентрация фибриногена имела тенденцию к увеличению после ПЭ - 3,29±0,05 против 2,6±0,05 г/л (р<0,05). На 14-й день после ПЭ фибриноген еще более возрастал -3,73±0,1 против 2,6±0,05 г/л (р<0,05). Протромбиновое время (ПВ) существенно не изменялось. Уровень фибрин-мономерных комплексов (РФМК) достоверно увеличивался на 14-й день ПЭ - 3,8±0,1 мг/% против отрицательного значения в исходных данных (р<0,05). При исследовании ХПа-зависимого фибринолиза нами отмечено его достоверное торможение на 14-й день ПЭ - 24,6±0,8 минуты против 17,4±0,37 (р<0,05).
У пациенток программы ЭКО показатели протеина С, антитромбина III, ПСТ и этанолового теста в динамике стимуляции и ПЭ существенно не изменялись. Таким образом, при изучении состояния некоторых гемостазиологиче-ских показателей при стимуляции суперовуляции у пациенток программы ЭКО и ПЭ (суммарные данные) нами выявлено увеличение концентрации фибриногена. Фибриноген увеличивался после ПЭ и на 14-й день пЭ. Уровень ХПа-зависимого фактора имел тенденцию к торможению на 14-й день после ПЭ. Фибрин-мономерный комплекс РФМК незначительно увеличивался на 14-й день ПЭ.
Поскольку не все циклы стимуляции суперовуляции и ПЭ были эффективными (фертильными), нам представлялось более корректным оценить исследуемые параметры отдельно в группах неэффективных и эффективных циклов. При сопоставлении исследованных параметров гемостаза в эффективных и неэффективных циклах получены результаты, отличающиеся от суммарных данных. В эффективных циклах концентрация фибриногена увеличивалась достоверно в день ПЭ - 3,3±0,09 против 2,5±0,06 г/л (р<0,05), а на 14-й день после ПЭ уровень фибриногена достиг 3,67±0,1 г/л против 2,5±0,06 (р<0,05).Уровень РФМК достоверно увеличивался на 14-й день после ПЭ - 3,6±0,1 против 2,7±0,06 мг/% (р<0,05).
Показатели антитромбина III на 14-й день после ПЭ снижался - 78,6±1,04 против 91,6±1,17% (р<0,05). При анализе данных в эффективных циклах отмечалось отсутствие изменений ПВ, АПТВ, протеина С, ПСТ этанолового теста. Концентраты ХПа-зависимого фибриногена в день ПЭ снижалось достоверно до уровня 15,4±0,7 минуты, в контроле -
18,4±0,7 минуты (р<0,05). На 14-й день после ПЭ отмечалось незначительное достоверное увеличение ХПа-зависимого фибринолиза - 21,6±0,06 минуты, в контроле - 18,4±0,7 минуты (р<0,05). Таким образом, у пациенток программы ЭКО в эффективных циклах стимуляции отмечалось увеличение концентрации фибриногена, РФМК, антитромбина III и ХПа-зависимого фибринолиза. В неэффективных циклах концентрация фибриногена увеличивалась достоверно в день ПЭ - 3,21±0,062 против 2,5±0,06 г/л (р<0,05). На 14-й день уровень фибриногена достоверно увеличивался до 3,5±0,1 г/л (р<0,05). РФМК имел тенденцию к увеличению в неэффективных циклах в день ПЭ - 3,5±0,2 мг%, в контроле - 3,0±0,1 мг/% (р<0,05). На 14-й день после ПЭ концентрация достигала уровня 4,2±0,94 мг/% (р<0,05).
Антитромбин III снижался в день ПЭ - 77,9±0,62 против 3,0±0,1% (р<0,05). На 14-й день он имел тенденцию к увеличению - 89,2±0,94 против 85,1±1,24% (р<0,05). Концентрация протеина с достоверно снижалась в день ПЭ - 0,69±0,062 против 0,86±0,099 н.к. (р<0,05). На 14-й день после ПЭ его уровень становился 0,68±0,09 против 0,86±0,009 н.к. (р<0,05). ХПа-зависимый фибринолиз имел тенденцию к торможению в день ПЭ и на 14-й день после ПЭ - 21,6±1,19 против 15,97±0,4 минуты (р<0,05) и 27,6±0,93 против 15,97±0,4 минуты (р<0,05) соответственно.
При исследовании ПВ, АПТВ, ПСТ этаноловый тест у пациенток программы ЭКО в неэффективных циклах в динамике стимуляции и ПЭ существенно не изменялись.
Таким образом, у женщин программы ЭКО в неэффективных циклах отмечалось увеличение концентрации фибриногена, РФМК, снижение уровня антитромбина III в день ПЭ. Протеин С снижался в день ПЭ и на 14-й день.
Уровень ХПа-зависимого фибрино-лиза тормозился.
При изучении системы гемостаза у пациенток программы ЭКО в эффективных и неэффективных циклах стимуляции сочетанное определение некоторых параметров, которые мы изучали, дает полную характеристику состояния свертывающей и противо-свертывающей систем. Обнаружение изменений в гемостазе можно своевременно откорректировать, принять решение о дополнительных исследованиях и терапии.
У каждой пациентки оценивали эндокринный статус на основании уровня PRL, ТТ17 Т3, Т4, К. У 27,5% была выявлена гиперфункция надпочечников (по уровню корти-зола), у 2,4% - гипофункция. Гипофункция щитовидной железы обнаружена у 22,5%, гиперфункция - у 7,5%. Ггерпролактине-мия установлена у 8,3%. Перед началом программы ЭКО все выявленные эндокринные отклонения были корригированы.
Высокое содержание эстрогенов у пациенток с СГЯ дает гемоконцен-трацию, которая наступает вследствие нарастания гиповолемии, как результат перераспределения жидкости в организме. Уровень эстрадиола в день ПЭ с эффективными циклами достоверно увеличивается - 9,6 (7,5-10,8) нмоль/л (р<0,05) по сравнению с неэффективными циклами - 6,4 (5,6-7,2) нмоль/л.
Концентрация прогестерона у пациенток с ЭКО с неэффективными циклами в день ПЭ в крови была значительно выше - 33,1 (30,0-39) нмоль/л, чем у женщин с эффективными циклами -23,7 (20,0-28,0) нмоль/л.
Таким образом, в день ПЭ у пациенток ЭКО стероидные гормоны имеют высокий уровень. В неэффективных циклах концентрация прогестерона имеет значительно высокий показатель.
В период раннего эмбриогенеза (14-й день после ПЭ) уровень эстради-ола в эффективных циклах оставался высоким - 7,6 (6,7-8,5) нмоль/л. В неэффективных - снижался (3,2 (2,7-4,1) нмоль/л). При исследовании уровня прогестерона в эффективных циклах отмечалось его высокое содержание -30,0 (26,3-37,3) нмоль/л. На 14-й день после ПЭ в неэффективных циклах прогестерон имел показатель 10,8 (9,3-12,2) нмоль/л, он имел тенденцию к снижению.
Таким образом, в период раннего эмбриогенеза (14-й день после ПЭ) уровень стероидных гормонов (эстрадиол и прогестерон) в эффективных циклах возрастал, а в неэффективных - снижался, являясь отражением развития беременности или ее отсутствия.
Заключение
При стимуляции суперовуляции у пациенток программы ЭКО в результате повышения концентраций стероидных гормонов и возникающих при этом нарушений гемостаза развивается тяжелое осложнение - СГЯ.
Высокое содержание эстрогенов и прогестерона у женщин с СГЯ способствует появлению тромбоэмболических осложнений как артериальных, так и
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
№11 • 2021
86
венозных. Поэтому можно сказать, что раннее появление изменений в системе гемостаза и высокий уровень стероидных гормонов могут служить указанием на неблагоприятное течение процессов имплантации и дальнейшего развития эмбрионов. Изменения в системе гемостаза и стероидных гормонов могут быть возможным индикатором в неэффективных циклах у пациенток программы ЭКО.
Нам представляются патогенетически обоснованными попытки раннего применения антикоагулянтов, потенцирующих антиагрегантные и антикоагу-лянтные резервы организма. Терапия низкомолекулярным гепарином (фракси-парином) в непрерывном режиме проводилась у 20 пациенток программы ЭКО со сроком беременности 2-4 недели.
Доза препарата соответствовала профилактической и устанавливалась в зависимости от массы тела из расчета 150 ЮМкг. Режим введения - 1 раз в сутки подкожно. В нашем исследовании патогенетическая терапия с применением НМГ у беременных программы ЭКО в 6 случаях привела к рождению живых детей.
Таким образом, несмотря на видимую большую эффективность первого этапа программы ЭКО и ПЭ, конечный результат (рождение здорового ребенка) при изменениях в системе гемостаза затруднено. Именно поэтому все усилия необходимо направить на тщательное обследование супружеской пары, поэтапную подготовку к лечению, индивидуальный подбор оптимальных схем стимуляции суперовуляции, про-
гнозирование и раннюю профилактику гемостазиологических осложнений.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Асадов Х.Д., Асадова Г.А. // Новости дерматовенерологии и репродуктивного здоровья. - 2004. - №3. - С.28-30.
2. Асадова Г.А., Курбанов Д.Д., Кузнецова Т.Г., Асадов Х.Д. Патент 1АР 20040467 «Способ проведения экстракорпорального оплодотворения».
3. Курбанов Д.Д., Асадов Х.Д., Асадова Г.А., Азизова Г.Д. Подготовка пациентов и порядок проведения экстракорпорального оплодотворения. Ведение ранних сроков беременности после ЭКО. Метод. реком. -Ташкент, 2003. - 12 с.
Поступила 13.07.2021 г. Статья размещена на сайте www.mednovosti.by (Архив МН) и может быть скопирована в формате Word.
Эпидемиологическая характеристика афтозных стоматитов и реальная клиническая практика ведения больных
Бекжанова О.Е., Алимова Д.М.
Ташкентский государственный стоматологический институт, Узбекистан
Bekjanova O.E., Alimova D.M.
Tashkent State Dental Institute, Uzbekistan
Epidemiological characteristics of afthous stomatiti and real clinical practice of patients
Резюме. Дана эпидемиологическая характеристика для пациентов с хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом (ХРАС) и частота их обращаемости в общей структуре заболеваний слизистой оболочки полости рта с 2014 по 2018 год. Взята структура клинических форм ХРАС в Республике Узбекистан (МКБ-10). Изучение динамики частоты и дебют различных клинических форм ХРАС, гендерной характеристики ХРА С привело к необходимости внедрения современных стандартов обследования, лечения и профилактики заболевания. Ключевые слова: афтозный стоматит, афта, стоматит, эпителизирующая терапия.
Медицинские новости. - 2021. - №11. - С. 87-89. Summary. Epidemiological characteristics for patients with HRAS and the frequency of their reversal in the general structure of diseases of the oral mucosa from 2014 to 2018 are given. The structure of clinical forms of HRAS in the Repubiic of Uzbekistan (ICD-10) is taken. The study of the dynamics of the frequency and the debut of various clinical forms of HRAS, the gender characteristics of HRAS led to the need to introduce modern standards of examination, treatment and prevention of the disease. Keywords: aphthous stomatitis, aphtha, stomatitis, epithelial therapy. Meditsinskie novosti. - 2021. - N11. - P. 87-89.
Хронический рецидивирующий афтозный стоматит (ХРАС) - одно из наиболее распространенных заболеваний слизистой оболочки полости рта, характеризующееся рецидивирующими высыпаниями афт и длительным течением с периодическими манифестациями. РАС - расстройство, характерным признаком которого являются рецидивирующие язвы на слизистой оболочке полости рта при отсутствии иных симптомов; представляет собой несколько патологических состояний со сходными клиническими проявлениями
[1, 2]. Он характеризуется 3 основными проявлениями:
- малые афты (афты Микулича), располагающиеся преимущественно на слизистой оболочке губ, щек, дна полости рта;
- большие афты (некротический периаденит слизистой оболочки полости рта, или болезнь Сеттона);
- герпетиформные язвы - множественные афты округлой формы [3-6].
Цель исследования - изучение частоты встречаемости ХРАС, а также реальной клинической практики ведения больных в Республике Узбекистан и ее
соответствия существующим рекомендациям.
Материалы и методы
Изучены медицинские карты пациентов, обратившихся за стоматологической помощью по поводу лечения заболеваний слизистой оболочки полости рта в стоматологическую поликлинику. Изучалась стоматологическая анкета (форма №043/у) и записи журнала консультаций больных сотрудниками кафедры терапевтической стоматологии Ташкентского государственного стоматологического института за пять лет работы (с 2014 по 2018 год).
№11 • 2021
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
